Utangulizi wa Uchumi wa Afya

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Fedha, wafanyakazi, na muda ni vichache. Mahitaji ya afya na utunzaji kwa vitendo hayana kikomo. Kwa hivyo chaguzi lazima zifanyike. Kila chaguo linafadhili baadhi ya wagonjwa huku halifadhili wengine. Uchumi wa afya upo kufanya chaguzi zionekane, zilinganishwe, na ziweze kutetewa.

Hatari ni kubwa. Matumizi ya afya ni miongoni mwa mistari mikubwa zaidi katika bajeti nyingi za kitaifa, yakifadhiliwa kutokana na kodi, bima ya kijamii ya lazima, malipo ya bima binafsi, au mifuko ya familia zenyewe. Maamuzi yanayoyatawala ni masuala ya uhai, ulemavu, na utu. Maamuzi hayo mara nyingi huanguka bila usawa kati ya tajiri na maskini.

Uamuzi unapofanywa vibaya — kufadhili tiba ya pembezoni huku iliyo na gharama nafuu zaidi ya matokeo ikikosa — hasara si ya kidhahania. Inapimwa kwa vifo vinavyoepukika na mateso miongoni mwa watu waliosukumwa nje, ingawa hakuna anayewahi kuona majina yao.

Kwa mkurugenzi, uchumi wa afya ni kuhusu uwajibikaji. Unakupa lugha ya pamoja ya kujadili thamani na madaktari, maafisa wa fedha, wadhibiti, na umma.

Dhana kuu

Uhaba ndio kanuni ya kuanzia. Uhaba unamaanisha kwamba rasilimali — fedha, madaktari, vitanda, saa za chumba cha upasuaji, muda wa mgonjwa mwenyewe — hazitoshi kutosheleza matakwa yote yanayoweza kudai juu yake. Uhaba si sawa na umaskini; hata mifumo tajiri zaidi ya afya ina uhaba, kwa sababu mpaka wa kile ambacho dawa inaweza kufanya daima unazidi kile ambacho bajeti yoyote inaweza kufanya.

Gharama ya fursa ni dhana inayofuata moja kwa moja. Gharama ya fursa ya uamuzi ni thamani ya mbadala bora zaidi unaoondoa. Kutumia bajeti isiyobadilika kwa dawa mpya ya saratani kuna gharama inayopimwa si kwa fedha tu bali kwa afya ambayo fedha hizo hizo zingezalisha mahali pengine — upasuaji wa nyonga, vikao vya afya ya akili, au ziara za kabla ya kujifungua zilizoachwa. Katika mfumo wa afya wenye bajeti isiyobadilika, gharama ya fursa ndiyo bei halisi ya kila kitu, na sehemu kubwa ya uchumi wa afya ni mitambo ya kuikadiria.

Ufanisi ni kufanya jema kubwa zaidi kwa rasilimali zilizopewa — lakini neno lina mawazo mawili tofauti. Ufanisi wa kiuchumi unagawanyika katika ufanisi wa kiufundi (kuzalisha pato lililopewa kwa pembejeo chache zaidi, au pato kubwa zaidi kutoka pembejeo zilizopewa) na ufanisi wa ugawaji (kuzalisha mchanganyiko wa mapato unaotoa thamani kubwa zaidi kwa jamii). Hospitali inaweza kuwa na ufanisi wa kiufundi — ikiendesha kwa ubana, bila kupoteza chochote — huku ikiwa na kosa la ugawaji, ikitoa huduma zisizo sahihi kwa ustadi. Yote mawili ni muhimu, na hayabadilishani.

Uchambuzi wa pembezoni ndio jinsi wachumi wanavyofanya hukumu hizi kweli. Marginalism haiulizi "je, huduma hii inastahili?" bali "je, kipimo kinachofuata chake kina thamani zaidi kuliko rasilimali zilezile zilizotumika mahali pengine?" Swali sahihi mara chache ni la yote-au-hakuna. Ni kama kufanya uchunguzi akiwa na miaka 50 au 55, kama miadi ya kumi ya ufuatiliaji inaongeza kama ya kwanza, kama asilimia moja zaidi ya chanjo inahalalisha gharama yake inayopanda. Thamani inapatikana pembezoni, na wastani mara kwa mara hupotosha. Bajeti zinaposogea, chombo sahihi mara nyingi ni uandaaji wa bajeti ya programu na uchambuzi wa pembezoni — kulinganisha kile ambacho pauni ya ziada inanunua kuvuka matumizi yanayoshindana.

Kwa nini huduma ya afya ni ya kipekee kiuchumi. Uchumi wa afya ni uwanja tofauti, badala ya kona ya uchumi wa kawaida wa mikro, kwa sababu huduma ya afya inavunja dhana za soko la kitabuni kwa njia za kimfumo. Kenneth Arrow alionyesha kwamba kutokuwa na uhakika kulikoenea na taarifa zisizo sawa kunafanya masoko ya matibabu kutenda tofauti na masoko ya bidhaa za kawaida. Sifa nne zinajirudia: mahitaji hayana uhakika na mara nyingi ni ya dharura; wagonjwa wanajua kidogo zaidi sana kuliko madaktari wao, na kuunda ukosefu wa ulinganifu wa taarifa na uhusiano wa uwakala ambamo muuzaji anamshauri mnunuzi; wahusika wa tatu kwa kawaida hulipa, wakififisha ishara za bei; na afya ina matokeo kwa wengine — chanjo inalinda wasiochanjwa, ukinzani wa viuadudu unadhuru wagonjwa wa baadaye — kwa hivyo chaguzi binafsi zinabeba athari za umma.

"Mchoro wa mabomba" wa Williams. Ramani moja yenye manufaa zaidi ya uchumi wa afya ni mchoro uliochorwa na mwanauchumi wa Uingereza Alan Williams. Mchoro unajulikana kama mchoro wa mabomba kwa sababu unaonyesha jinsi mada za uwanja zinavyolishana kama mabomba yaliyounganishwa. Unagawa taaluma katika masanduku manane yaliyounganishwa:

• A — Nini kinaamua afya? Ushawishi mpana zaidi — kipato, elimu, mazingira, tabia — ambao huduma ya afya ni mmoja tu, mara nyingi si mkubwa zaidi.
• B — Afya ni nini, na ina thamani gani? Kufafanua na kuthamini matokeo ya afya, ikijumuisha vipimo kama mwaka wa maisha uliorekebishwa kwa ubora (QALY) na mwaka wa maisha uliorekebishwa kwa ulemavu (DALY).
• C — Mahitaji ya huduma ya afya. Jinsi hitaji la afya linavyogeuka kuwa mahitaji ya huduma, likipatanishwa na bei, bima, na uwakala.
• D — Ugavi wa huduma ya afya. Jinsi huduma zinavyozalishwa — gharama, nguvu kazi, teknolojia, na muundo wa kiviwanda wa utoaji.
• E — Tathmini ya kiuchumi ya mikro katika ngazi ya matibabu. Kulinganisha gharama na faida ya uingiliaji mahususi; makazi ya uchambuzi wa ufanisi wa gharama.
• F — Usawa wa soko. Jinsi mahitaji na ugavi vinavyoingiliana kupitia bei, kusubiri, na mgao soko la kawaida linaposafisha kwa kutokamilika au kutosafisha kabisa.
• G — Tathmini katika ngazi ya mfumo mzima. Kuhukumu mifumo yote kwa ufanisi na usawa, na kulinganisha nchi.
• H — Kupanga, kuandaa bajeti, na kufuatilia. Vyombo — bajeti, njia za malipo, udhibiti, kuweka vipaumbele — vinavyoongoza mfumo.

Mchoro ni mifupa ya kitabu. Masanduku A–C yanalingana na Sehemu ya 1 (Misingi); masanduku B na E yanalingana na Sehemu ya 2 (Tathmini na Ushahidi, hasa Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi); masanduku F–H yanalingana na Sehemu ya 3 (Mifumo, Sera na Vipaumbele). Wakati wowote unapohisi umepotea katika hoja ya uchumi wa afya, uliza ni sanduku lipi umesimama.

Historia na taasisi za taaluma. Uchumi wa afya uliungana katika miaka ya 1960 na 1970. Arrow alitoa nadharia; mwanauchumi wa Marekani Selma Mushkin aliandaa afya kama uwekezaji katika mtaji wa binadamu; Michael Grossman aliurasimisha wazo hilo katika mfano wake wa 1972 wa afya kama akiba ya mtaji ya kudumu (iliyoendelezwa katika Mada 1.2 — Mahitaji ya Afya na Huduma ya Afya); na watu kama Anthony Culyer na Alan Williams walijenga mila ya kutumika, ya kutathmini — "extra-welfarism" — inayounga mkono sehemu kubwa ya mazoezi ya leo. Uwanja sasa una majarida yake, mbinu zake, na, muhimu zaidi, taasisi zake. Vyombo vya tathmini ya teknolojia ya afya (HTA) hutumia uchumi wa afya kwa maamuzi halisi ya ulipaji duniani kote: Taasisi ya Taifa ya Afya na Ubora wa Huduma ya Uingereza (NICE), Taasisi ya Ujerumani ya Ubora na Ufanisi katika Huduma ya Afya (IQWiG), wakala wa dawa wa Kanada, na Kamati ya Ushauri ya Faida za Dawa ya Australia miongoni mwao. Vyombo vya kimataifa kama Shirika la Afya Duniani (WHO) na Benki ya Dunia hubeba mbinu zilezile hadi mazingira ya kipato cha chini na cha kati, na mipango ya kitaifa ya bima kama Ayushman Bharat ya India inaonyesha uwanja ukifanya kazi kwa kiwango kikubwa.

Mazoea bora

1. Anza kutoka uhaba, si hitaji. Hitaji halina kikomo na, peke yake, ni mwongozo duni wa kutenda, kwa sababu kila kitu ambacho mfumo wa afya unaweza kufanya kinakidhi hitaji fulani. Anza badala yake kwa kutaja rasilimali iliyowekwa — bajeti hii, nguvu kazi hii, mwaka huu — na ukubali kwamba kufadhili jambo moja kunamaanisha kutofadhili jingine. Mpango usiosema unachoondoa bado si mpango.

2. Fanya gharama ya fursa iwe wazi katika kila pendekezo. Kwa matumizi yoyote, taja rasilimali zilezile zingefikia nini vinginevyo, kwa maneno ya afya popote iwezekanavyo. Kigezo cha kulinganisha si "kutofanya chochote" bali mbadala bora uliondolewa. Nidhamu hii moja inazuia kosa la kawaida zaidi katika maamuzi ya afya: kuhukumu uingiliaji dhidi ya sifuri badala ya dhidi ya madai yanayoshindana ya bajeti.

3. Hoji kwa pembezoni. Pinga mifumo ya yote-au-hakuna. Uliza kama kipimo kinachofuata — duru inayofuata ya uchunguzi, kitanda kinachofuata chenye wafanyakazi, asilimia inayofuata ya chanjo — kinastahili gharama yake, na utambue kwamba jibu hubadilika unavyopanua. Kufikiri kwa pembezoni kunageuza mapambano yasiyoshindika ya "fadhili au la" kuwa maamuzi yanayoweza kushughulikiwa ya "kiasi gani".

4. Tenganisha ufanisi mbili kabla ya kudai yoyote. Kuwa wazi kama unadai ufanisi wa kiufundi (huduma hii inaendeshwa kwa ubana) au ufanisi wa ugawaji (hii ndiyo huduma sahihi ya kuendesha). Kuchanganya viwili kunaruhusu programu iliyoendeshwa vizuri kuepuka swali gumu zaidi la kama inapaswa kuwepo kwa kiwango hicho kabisa.

5. Weka kila swali kwenye mchoro wa mabomba. Kabla ya kuagiza uchambuzi, tambua ni lipi kati ya masanduku manane ya Williams uliko — viamuzi, uthamini, mahitaji, ugavi, tathmini ya ngazi ya matibabu, usawa, tathmini ya mfumo, au kupanga. Kuchanganya masanduku ni chanzo cha mara kwa mara cha maelezo yaliyochanganyikiwa, ambapo tatizo la mahitaji hujibiwa kwa utafiti wa ugavi.

6. Taja mfumo wa afya pale dai ni mahususi kwa mfumo. Mazoezi, bei, na vizingiti hutofautiana kuvuka mifumo inayofadhiliwa kwa kodi, ya bima ya kijamii, ya bima binafsi, na ya malipo kutoka mfukoni. Taja dai ni la mfumo upi — "Uingereza, NICE…", "chini ya bima ya kijamii ya Ujerumani…" — badala ya kuwasilisha mpangilio wa nchi moja kama wa kila mahali. Uchumi unasafiri; taasisi hazisafiri (tazama Mada 3.1 — Mifumo ya Afya).

7. Tofautisha afya na huduma ya afya. Sanduku A la mchoro wa mabomba ni ukumbusho wa kudumu kwamba mengi ya yanayoamua afya yako nje ya zahanati — kipato, makazi, elimu, mazingira, tabia. Chukulia huduma ya afya kama pembejeo moja ya afya kati ya kadhaa, na uwe makini na mapendekezo yanayodhani kila faida ya afya lazima inunuliwe kupitia huduma.

8. Pendelea ushahidi kuliko ufasaha wa maneno, na pima popote unapoweza kwa uaminifu. Uchumi wa afya ni kinga dhidi ya maamuzi yanayotatuliwa kwa kujiamini na ukuu. Omba makadirio, kigezo cha kulinganisha, na kutokuwa na uhakika; pale namba haiwezi kupatikana, eleza mfumo kwa njia ya kiubora badala ya kubuni usahihi. Wigo wa uwazi ni bora kuliko makadirio ya nukta ya uongo.

9. Thamini matokeo katika vipimo vinavyolingana, kisha heshimu mipaka yake. Vipimo kama QALY na DALY vinaruhusu uingiliaji tofauti sana kulinganishwa kwa kipimo kimoja, ambacho ndicho kinafanya kuweka vipaumbele kuwezekane. Vitumie — na ukumbuke vinabana hukumu za kimaadili ambazo baadhi ya wadau watazikataa (tazama Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi na Mada 3.5 — Uwezo wa Kimsingi).

10. Chukulia usawa kama lengo la daraja la kwanza, si wazo la baadaye. Ufanisi unakuambia jinsi ya kupata afya kubwa zaidi; hauambii afya ya nani, au jinsi inavyoshirikiwa kwa haki. Taja lengo la ugawaji pamoja na lengo la ufanisi, na ufichue maridhiano kati yao badala ya kuyaficha (tazama Mada 3.4 — Usawa).

11. Tumia uchumi wa afya kuunda mgogoro, si kuumaliza. Mbinu mara chache huzalisha jibu moja lisilopingika; thamani yake iko katika kufanya dhana, vigezo vya kulinganisha, na hukumu za thamani kuonekana ili watu wenye busara wabishane kuhusu mambo sahihi. Mfano ambao dhana zake zimefichuliwa na kupingwa umefanya kazi yake hata uamuzi ukibaki mgumu.

12. Elekeza kwenye mada ya kitaalamu badala ya kufundisha nusu mbinu. Utangulizi huu unakupa msamiati; kina kiko mahali pengine. Uamuzi unapotegemea jinsi ya kujenga mfano, kutathmini dai la kiuchumimetria, au kuweka bei ya dawa, nenda kwenye mada inayoimiliki badala ya kubuni mbinu kutoka kanuni za msingi papo hapo.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Tunapofadhili kitu kipya mwaka huu, hasa tutaacha kufanya nini — na je, tunaweza kukitaja? Swali hili linalazimisha gharama ya fursa kutoka kauli mbiu hadi mazoezi. Mashirika mengi yanaweza kuorodhesha wanachotaka kuongeza; machache yanaweza kusema watakachoondoa, ndiyo sababu bajeti hukua na huduma zisizochunguzwa zaidi zilizopo hunusurika kwa uvivu. Jibu la uaminifu linatambua kigezo halisi cha kulinganisha ndani ya bajeti yako mwenyewe, si "akiba ya ufanisi" ya kimaneno ambayo kamwe haitimii. Chunga kukwepa kwa ishara ya kufadhili shughuli mpya kutokana na ukuaji wa baadaye unaodhaniwa au matumizi pungufu ya mara moja. Timu iliyokomaa inaweza kuelekeza kuondoa uwekezaji unaolipia kila uwekezaji, na kueleza kwa nini shughuli iliyoondolewa ilikuwa na thamani ndogo pembezoni. Ikiwa hakuna anayeweza kujibu, bado hamfanyi uchumi wa afya — mnafanya uandaaji wa bajeti wa matumaini.

2. Je, tunafuata ufanisi wa kiufundi wakati tatizo letu halisi ni la ugawaji — kuendesha mambo yasiyo sahihi vizuri? Mashirika chini ya shinikizo la kifedha huelekea kupunguza gharama: kupunguza upotevu, kubana gharama za kipimo, kufanya huduma zilezile kwa bei nafuu. Huo ni ufanisi wa kiufundi, na una sakafu. Zawadi ngumu zaidi na mara nyingi kubwa zaidi ni ya ugawaji — kuhamisha rasilimali kutoka shughuli ya thamani ndogo hadi ya thamani kubwa, ambayo inaweza kumaanisha kuacha mambo yanayoendeshwa vizuri kabisa. Swali hili linaweza kuwa lisilostarehesha kwa sababu linapinga huduma zenye watetezi wa ndani wenye nguvu na historia ndefu. Mjadala wa uaminifu unataja angalau shughuli moja ambayo shirika linaifanya kwa ufanisi lakini labda halipaswi kuifanya kabisa, na kuuliza kama programu ya akiba inalinda kimya kimya ng'ombe watakatifu huku ikikata misuli mahali pengine.

3. Tunaboresha afya ya nani, na nani anasukumwa nje ambaye hatumwoni kamwe? Kila uamuzi uliofadhiliwa una walioshindwa wasioonekana — wagonjwa ambao utunzaji wao uliondolewa na fedha zilizotumika mahali pengine. Kwa sababu ni wa kitakwimu badala ya waliotambuliwa, hawatoi shinikizo la kisiasa, wakati wanufaika wa programu mpya wanaonekana, wana shukrani, na mara nyingi wamepangwa. Ukosefu huu wa usawa unapendelea kwa utaratibu maamuzi kuelekea yanayoonekana na mbali na yenye gharama nafuu ya matokeo. Swali linaiomba timu kufikiri waziwazi kuhusu waliosukumwa nje, na kuamua kama lengo lolote la ugawaji — kuwapendelea walio hali mbaya zaidi, kanda iliyonyimwa, hali iliyopuuzwa — linahalalisha kuachana na ufanisi safi. Jibu la uaminifu linataja mantiki ya ufanisi na mantiki ya usawa, na kukiri mahali yanapovutana, badala ya kujifanya yanalingana daima.

4. Ni zipi kati ya mabishano yetu makubwa kwa kweli ni maswali ya "kiasi gani" tunayoyapigania kama "ndiyo au hapana"? Maamuzi ya afya hupangwa kwa mazoea kama yote-au-hakuna — fadhili huduma au iache, chunguza idadi ya watu au usifanye — wakati swali halisi karibu daima ni la pembezoni: kiasi gani, kwa nani, na hadi kiwango gani. Mpangilio huo ni muhimu kwa sababu thamani inapatikana pembezoni, na kipimo cha kumi cha shughuli mara chache hutoa kile cha kwanza kilitoa; programu inayostahili kuendeshwa kwa kiwango cha wastani inaweza kuwa ya upotevu ikisukumwa hadi ufikiaji wa jumla. Mvutano ni kwamba mifumo ya yote-au-hakuna ni rahisi kisiasa — inakusanya wafuasi na kurahisisha kura — wakati mifumo ya pembezoni inalazimisha majadiliano magumu zaidi, ya uaminifu zaidi juu ya kipimo, kizingiti, na ufikiaji. Pembe thabiti ni pamoja na kutaja kigeugeu mahususi cha uamuzi (umri wa uchunguzi, idadi ya vitanda vyenye wafanyakazi, asilimia ya ufikiaji) na kuuliza kipimo kinachofuata kinaacha kuhalalisha gharama yake wapi. Jibu la uaminifu linageuza angalau mzozo mmoja uliokwama wa "fadhili au la" wa timu kuwa swali linaloweza kushughulikiwa kuhusu kiasi sahihi, na kukiri kwamba jibu hubadilika unavyopanua. Pale hoja ya pembezoni inapoleta matokeo, chombo sahihi mara nyingi ni uandaaji wa bajeti ya programu na uchambuzi wa pembezoni — kulinganisha kile ambacho pauni ya ziada inanunua kuvuka matumizi yanayoshindana (tazama Mada 3.3 — Mgao wa Huduma).

5. Je, tunafikia huduma ya kitabibu wakati faida ya afya tunayoitaka inafanywa zaidi nje ya zahanati? Sanduku A la mchoro wa mabomba wa Williams ni onyo la kudumu kwamba mengi ya yanayoamua afya — kipato, makazi, elimu, mazingira, tabia — yako nje ya ufikiaji wa huduma ya afya, hata hivyo mashirika hujibu kwa mazoea kila tatizo la afya kwa huduma mpya. Mvutano ni wa kweli: mifumo ya afya inafadhiliwa, inapewa wafanyakazi, na kuwajibishwa kwa shughuli za kitabibu, kwa hivyo uingiliaji unaotegemea viamuzi unaweza kuwa na ufanisi zaidi wa gharama na bado kuanguka katikati ya nyufa kwa sababu hakuna anayeumiliki au kwa sababu faida zake zinafika miaka baadaye na nje ya bajeti ya afya. Swali hili linaiomba timu kujaribu kama matumizi ya kitabibu yanayopendekezwa ndiyo ununuzi bora kweli, au kama njia isiyo ya kitabibu — au mshirika nje ya mfumo wa afya — ingezalisha afya zaidi kwa kila pauni. Pembe thabiti ni pamoja na kutenganisha "afya" na "huduma ya afya" katika lengo, na kukagua kama zana za kawaida za mapato ya uwekezaji za mwaka mmoja zinapunguza faida ya polepole ya kinga. Jibu la uaminifu linataja angalau uingiliaji mmoja wa mgombea ambao si huduma, na kukabili pengo la uwajibikaji linalofanya chaguzi kama hizo kuwa rahisi kupuuza (tazama Mada 1.5 — Vigezo Vinavyoamua Afya).

6. Tunapotofautiana, nini kinatatua hapa — ushahidi, au sauti ya juu zaidi na ya kujiamini zaidi chumbani? Uchumi wa afya upo kwa sehemu kama kinga dhidi ya maamuzi yanayofanywa kwa ukuu na madai, hata hivyo chini ya shinikizo la muda mashirika mengi hurudi kwa hilo hasa, yakiruhusu mtetezi mwenye sauti kubwa au mkuu zaidi abebe siku. Mvutano ni kwamba kudai makadirio, kigezo cha kulinganisha, na kutokuwa na uhakika ni polepole zaidi na kunaweza kuhisi kama tusi kwa wenzake wenye uzoefu "wanaojua tu" — wakati ufasaha usiodhibitiwa kwa kuaminika hufadhili mambo yasiyo sahihi. Swali hili linaiomba timu kuchunguza utamaduni wake wa kufanya maamuzi: je, dhana na vigezo vya kulinganisha vimefichuliwa kwa changamoto, au vinadaiwa na kupitishwa tu? Pembe thabiti ni pamoja na kuuliza, kwa uamuzi wa hivi karibuni, kama yeyote angeweza kutaja kigezo cha kulinganisha na wigo kuzunguka makadirio, na kama mchambuzi mdogo angeweza kupinga kwa usalama dai la mkurugenzi. Jibu la uaminifu linakiri mahali shirika limekuwa likitatua mabishano kwa kujiamini badala ya ushahidi, na kukubali kwamba wigo wa uwazi ni bora kuliko makadirio ya nukta ya uongo hata unaporidhisha kidogo kimaneno. Lengo si kumaliza mgogoro bali kuuunda kuzunguka dhana zinazoweza kupingwa, ili watu wenye busara wabishane kuhusu mambo sahihi.

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Wizara ya Afya ya Solmara — nchi ya kubuni ya kipato cha kati ya takriban watu milioni 30, inayofadhili afya kutokana na mchanganyiko wa kodi ya jumla na mpango unaokua wa bima ya kijamii — inakabili mbano wa kawaida. Bajeti yake imepanda, lakini mahitaji yamepanda kwa kasi zaidi: idadi ya watu inayozeeka, mzigo unaokua wa kisukari na ugonjwa wa moyo, na kundi jipya lililoidhinishwa hivi karibuni la dawa ghali ambazo watengenezaji wake wanapiga kampeni kwa nguvu ya kufunikwa. Waziri anataka "thamani bora zaidi kwa afya ya taifa," na anaomba kitengo kidogo cha uchambuzi kuleta utaratibu kwa zabuni zinazoshindana.

Kitengo kinapinga kishawishi cha kutathmini kila zabuni peke yake dhidi ya "kutofanya chochote," ambacho kingefanya karibu kila pendekezo lionekane linastahili. Badala yake kinaweka kikwazo: bajeti ya nyongeza iliyofafanuliwa kwa mwaka ujao, ambayo kinaichukulia kama rasilimali adimu ambayo gharama ya fursa ya kila zabuni lazima iishinde. Swali la kuandaa linakuwa si "je, dawa hii ni yenye ufanisi?" bali "je, kipimo cha ziada cha matumizi hapa kinazalisha afya zaidi kuliko kipimo kilekile kilichotumika kwa mbadala unaofuata bora?" — uchambuzi wa pembezoni uliotumika kwa bajeti halisi.

Ili kuweka mjadala thabiti, kitengo kinachora kila zabuni kwenye mchoro wa mabomba wa Williams. Dawa mpya ghali ni swali la tathmini ya ngazi ya matibabu (sanduku E) na hutumwa kwa uchambuzi wa ufanisi wa gharama dhidi ya tiba zilizopo, ulioonyeshwa kwa gharama kwa kila QALY. Pendekezo shindani la kupanua uchunguzi wa shinikizo la damu unaotegemea jamii lipo kwa sehemu katika sanduku A — ni uingiliaji wa kiamuzi cha afya ambao faida zake zinakusanyika polepole na kwa sehemu nje ya mfumo wa afya — na kitengo kinaashiria kwamba zana za kawaida za mapato ya uwekezaji za mwaka mmoja zitapunguza, kwa sababu kiharusi kilichoepukwa kinatokea miaka baadaye. Zabuni ya tatu, ya kujadili upya jinsi hospitali zinavyolipwa, ni swali la kupanga la sanduku H, si swali la matibabu kabisa, na hupelekwa kwa timu tofauti.

Uchambuzi hauridhishi kwa njia hasa inayopaswa. Dawa mpya zinatoa faida ya kweli lakini kwa gharama kwa kila QALY mara kadhaa juu kuliko programu ya shinikizo la damu; kuzifadhili kikamilifu kungeondoa shughuli za kutosha za huduma ya msingi kuzalisha hasara halisi ya afya kuvuka idadi ya watu, ingawa kila mgonjwa anayetibiwa anafaidika kwa kuonekana. Programu ya uchunguzi ina ufanisi zaidi wa gharama lakini imejikita katika wilaya tajiri zenye zahanati bora, ikiibua wasiwasi wa usawa ambao namba za ufanisi hazinasi. Kitengo hakijifanyi mfano unamaliza suala. Kinawasilisha kwa waziri chaguo wazi: ugawaji wenye ufanisi, ugawaji wa usawa zaidi, na gharama ya fursa ya kuhama kati yao — kikitaja, kadiri kinavyoweza, wagonjwa wasioonekana ambao kila chaguo linawasukuma nje. Uwazi huo, si jibu moja "sahihi," ndio uchumi wa afya ukifanya kazi yake.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kampuni changa ya afya ya kidijitali inahisi uhaba kama njia ya kukimbia badala ya bajeti, na kikwazo chake cha kufunga mara nyingi ni ushahidi badala ya fedha. Kishawishi chake ni kuhoji thamani dhidi ya "kutofanya chochote" — hali ya sasa ambayo bidhaa inabadilisha — wakati mfanya uamuzi anayejalisha, mlipaji au mfumo wa afya, atahukumu dhidi ya mbadala bora uliopo na gharama yake ya fursa. Hatua ya nidhamu ni kutambua, mapema na kwa uaminifu, bidhaa inakaa sanduku lipi la mchoro wa mabomba na ni matokeo gani inayoboresha kwa maneno yanayolingana, ili tathmini nzito inapofika (tazama Mada 5.2 — Uchumi wa Afya ya Kidijitali) waanzilishi wasishangazwe na maswali ambayo wangeweza kujiuliza wenyewe.

Biashara ndogo

Mtoa huduma mdogo aliyeimarika — ushirikiano wa madaktari wa jumla, zahanati moja, nyumba ya utunzaji, au msambazaji mdogo — anaishi uchumi wa uhaba kwa karibu, lakini kama mwendeshaji wa hali thabiti anayetumia fedha zake mwenyewe badala ya njia ya kukimbia ya wawekezaji wa kampuni changa. Bajeti yake ni isiyobadilika na ya wastani, kwa hivyo kila uamuzi wa kuongeza huduma, kikao, au mfanyakazi unaondoa kwa kuonekana matumizi mengine ya fedha zilezile, ukifanya gharama ya fursa kuwa dhahiri badala ya ya kinadharia. Kishawishi hapa ni kuhukumu kila ununuzi dhidi ya kutofanya chochote na kufikiri kutoka gharama ya wastani, wakati swali la uaminifu ni la pembezoni: je, kikao kinachofuata cha zahanati, kipande kinachofuata cha vifaa, mgonjwa anayefuata aliyesajiliwa vinapata zaidi ya madai yake yanayoshindana kwenye mfuko mdogo? Kwa sababu mtoa huduma kama huyo kwa kawaida hufanya kazi ndani ya kanuni za mfumo mkubwa zaidi — ushuru wa kitaifa, mkataba wa mwagizaji wa huduma, ratiba ya ada ya bima — nidhamu yake ya kipekee ni kuweka maamuzi yake kwenye mchoro wa mabomba na kukubali mfumo wa afya ambao bei na vizingiti vyake haiwezi kuviweka yenyewe (tazama Mada 3.1 — Mifumo ya Afya). Uwajibikaji wake ni wa moja kwa moja na wa kibinafsi: kwa wagonjwa au wakazi wake mwenyewe, na kwa washirika au wamiliki ambao mapato yao bajeti hiyo hiyo pia inayafadhili.

Biashara kubwa

Kikundi kikubwa cha hospitali, bima, au mtandao wa watoa huduma kina kiwango cha kuwa na ufanisi wa kiufundi na uvivu wa kuwa na kosa la ugawaji. Jalada lake linaenea katika huduma kadhaa zenye watetezi walioimarika, na kazi yake halisi ya uchumi wa afya ni ugawaji upya wa ndani — kuhamisha rasilimali kutoka thamani ndogo hadi kubwa, jambo linalomaanisha kuondoa uwekezaji kama kuwekeza. Uandaaji wa bajeti ya programu na uchambuzi wa pembezoni ndio zana ya asili katika kiwango hiki. Uwajibikaji ni kwa bodi na kwa wanachama au wagonjwa, na nidhamu ni kutumia jaribio lilelile la pembezoni kuvuka madai ya ndani yanayoshindana badala ya kufadhili yanayopiga kelele zaidi.

Serikali

Wizara au mlipaji wa kitaifa hubeba uwajibikaji mpana zaidi — kwa walipakodi, wananchi, na waliosukumwa nje — na sababu thabiti zaidi za kufanya hoja zake kuwa wazi na halali. Inaweka kanuni za mchezo: bajeti, njia za malipo, maamuzi ya ufikiaji, na taasisi za HTA zinazotumia uchumi wa afya kwa kiwango cha kitaifa (NICE, IQWiG, na wenzao). Mzigo wake wa kipekee ni usawa: ufanisi peke yake hautajibu afya ya nani ipendelewe, na serikali lazima itetee chaguzi zake za ugawaji hadharani (tazama Mada 3.2 — Sera ya Afya na Mada 3.4 — Usawa). Hatari yake ya kipekee ni kwamba wanufaika wanaoonekana hupiga kelele zaidi kuliko walioshindwa wasioonekana, wakipotosha maamuzi mbali na ufanisi wa gharama.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kuhukumu dhidi ya "hakuna" badala ya mbadala halisi. Kutathmini pendekezo dhidi ya msingi wa kutofanya chochote kunafanya karibu chochote kionekane kinastahili. Marekebisho: daima bainisha mbadala bora uliondolewa kama kigezo cha kulinganisha.
• Kuchanganya afya na huduma ya afya. Kudhani kila faida ya afya lazima inunuliwe kupitia huduma za kitabibu kunapuuza sanduku A la mchoro wa mabomba. Marekebisho: zingatia viamuzi — kipato, mazingira, tabia — kama uingiliaji wa wagombea pamoja na huduma.
• Mpangilio wa yote-au-hakuna. Kubishana kama kufadhili programu nzima wakati swali hai ni kiasi gani chake. Marekebisho: andaa upya pembezoni — kipimo kinachofuata, si chote.
• Kuchanganya ufanisi wa kiufundi na wa ugawaji. Kupunguza gharama za kipimo huku mchanganyiko mbaya wa huduma ukibaki bila kuguswa. Marekebisho: uliza tofauti kama shughuli inapaswa kuwepo kwa kiwango hicho, si tu kama inaendeshwa kwa ubana.
• Kuchukulia kanuni za nchi moja kama za ulimwengu wote. Kuingiza kizingiti, bei, au mpangilio wa kitaasisi bila kutaja mfumo wake. Marekebisho: taja mfumo ambao dai ni lake na urekebishe kanuni, si namba.
• Usahihi wa uongo. Kubuni makadirio ya nukta ili kusikika kwa mamlaka wakati ushahidi unaunga mkono wigo tu. Marekebisho: eleza mfumo kwa njia ya kiubora na uonyeshe kutokuwa na uhakika kwa uaminifu.
• Kupuuza walioshindwa wasioonekana. Kuhesabu wanufaika wanaoonekana wa uamuzi na kamwe waliosukumwa nje. Marekebisho: hoji waziwazi kuhusu gharama ya fursa kwa maneno ya afya, na kuhusu usawa.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Rasilimali adimu (bajeti, nguvu kazi, muda) ya uamuzi huu imetajwa na kuwekwa.
• Kila pendekezo linataja kile linachoondoa — gharama yake ya fursa — kwa maneno ya afya pale inapowezekana.
• Swali limeandaliwa pembezoni (kipimo kinachofuata), si yote-au-hakuna.
• Ufanisi wa kiufundi na wa ugawaji vimetofautishwa, na ule sahihi unashughulikiwa.
• Kila swali limewekwa kwenye sanduku la mchoro wa mabomba wa Williams kabla uchambuzi haujaagizwa.
• Madai mahususi ya mfumo yanataja mfumo wa afya ambao ni wake.
• Matokeo yameonyeshwa katika vipimo vinavyolingana (mf. QALY/DALY) pale inapofaa, mipaka ikikiriwa.
• Malengo ya ugawaji yametajwa pamoja na malengo ya ufanisi, na maridhiano yoyote yamefanywa wazi.
• Takwimu ni halisi na zinazoweza kukaguliwa, au zimeelezwa kwa njia ya kiubora; hakuna usahihi uliobuniwa.
• Uamuzi unaelekeza maswali mazito ya mbinu kwenye mada au mtaalamu anayeyamiliki.

Vyanzo muhimu

• Arrow, K. J. (1963), "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — makala ya msingi inayoanzisha kwa nini masoko ya matibabu ni tofauti na masoko ya kawaida.
• Williams, A. — "mchoro wa mabomba" — ramani ya kanuni ya uchumi wa afya kama mada nane zilizounganishwa; inayochapishwa tena kwa upana katika vitabu vya kiada na nyenzo za kufundishia.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — mtaala wa kufundishia wa chuo kikuu ambao muundo wake wa moduli unaakisi ramani ya uwanja huu.
• Wikipedia — Health economics — muhtasari uliorejelewa vizuri wa taaluma, historia yake, na matawi yake madogo.
• GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — mfano wa kitaifa wa uchumi wa afya unaowalenga watendaji.
• Vitabu vya kiada: Morris, Devlin, Parkin & Spencer, Economic Analysis in Health Care; Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care; Wonderling, Gruen & Black, Introduction to Health Economics.
• Shirika la Afya Duniani — machapisho ya ufadhili wa afya na mifumo ya afya kwa mazoezi ya ulimwengu mzima.

Marejeo

1. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
2. Scarcity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Scarcity
3. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
4. Economic efficiency — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economic_efficiency
5. Marginalism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginalism
6. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
7. Alan Williams (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Alan_Williams_(economist)
8. Selma Mushkin — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Selma_Mushkin
9. Anthony Culyer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anthony_Culyer
10. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
11. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
12. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
13. World Health Organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/World_Health_Organization
14. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care — Kenneth J. Arrow, American Economic Review (1963) — https://www.aeaweb.org/aer/top20/53.5.941-973.pdf
15. Health Economics for Teachers — Economics Network — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
16. Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams