Ugavi wa Huduma ya Afya

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Kila huduma unayoiagiza au kuiendesha ni pato la mchakato wa uzalishaji: wafanyakazi, majengo, vifaa, bidhaa za matumizi, na taarifa vilivyochanganywa kuzalisha utambuzi, taratibu, na utunzaji. Usipoelewa mchakato huo — jinsi pato linavyojibu kwa pembejeo, jinsi gharama inavyotenda kiasi kinapopanda, mahali kiwango kinaposaidia na mahali kinaposimama kusaidia — huwezi kuhukumu kama hospitali inayopendekezwa ni ya ukubwa sahihi, kama muunganisho utaokoa fedha, au kama huduma ya vijijini ni ghali bila kuepukika au imeendeshwa vibaya tu. Ugavi ni nusu nyingine ya picha ambayo nusu ya kwanza ni Mada 1.2 — Mahitaji ya Afya na Huduma ya Afya; mpango unaoigiza moja bila nyingine ni nusu ya mpango.

Hatari ni halisi na za umma. Kujenga hospitali iliyo kubwa mno kunafunga mtaji katika wodi tupu; kujenga ndogo mno kunalazimisha wagonjwa kusafiri na kunanyima kiasi kinachofanya baadhi ya taaluma kuwa salama. Kuweka ushuru chini ya gharama halisi ya pembezoni ya kesi ya ziada kunasukuma watoa huduma kuwaepuka wagonjwa wanaohitaji huduma zaidi. Kusoma vibaya malengo ya mtoa huduma — kudhani mnyororo wa kupata faida na hospitali ya umma ya kufundishia zitajibu motisha ileile kwa njia ileile — kunazalisha sera inayorudi nyuma. Haya ni hukumu za upande wa ugavi, na kuyakosea kunapoteza fedha ambazo zingenunua afya mahali pengine.

Ugavi pia hubeba hatari za kipekee ambazo mkurugenzi lazima azione zikija. Sehemu kubwa ya gharama ya hospitali ni ya kudumu na iliyozama, kwa hivyo maamuzi ya uwezo ni magumu kutengua na rahisi kukosea kwa kizazi. Baadhi ya huduma ni ukiritimba wa asili wa mahali, kwa hivyo ushindani hauwezi kutegemewa kuziadibisha. Na mashirika yanayotoa huduma yanafuata mkanganyiko wa malengo — dhamira, heshima, ziada, ufundishaji, utafiti — ambayo mara chache hupungua kuwa faida rahisi. Kusoma malengo hayo kwa usahihi ndiko tofauti kati ya sera inayofanya kazi na ile inayoonekana ya busara kwenye karatasi tu.

Dhana kuu

Kazi ya uzalishaji ya huduma ya afya. Katika umbo lake rahisi zaidi, ugavi unategemea kazi ya uzalishaji: uhusiano kati ya kiasi cha vipengele vya uzalishaji ambavyo mtoa huduma anavitumia — kazi, mtaji, bidhaa za matumizi, teknolojia — na kiasi cha huduma za afya anachozalisha. Ni ukweli wa kihandisi-na-kishirika, si wa kifedha: unakuambia pato kubwa zaidi linalopatikana kutoka kifurushi kilichopewa cha pembejeo. Hospitali mbili zenye pembejeo zinazofanana zinaweza kukaa katika nukta tofauti kuhusiana na kazi yao ya uzalishaji, na pengo kati ya kile mtoa huduma anazalisha na kile angeweza kuzalisha kutoka pembejeo zilezile ni ukosefu wa ufanisi wa kiufundi — lengo linalojirudia la kuboresha (tazama Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi kwa jinsi ufanisi unavyothaminiwa).

Pembejeo na nafasi maalum ya kazi. Pembejeo za huduma ni mtaji (majengo, vifaa vya skani, vyumba vya upasuaji), bidhaa za matumizi (dawa, vifaa, viungo bandia), mifumo ya taarifa, na — kuu katika huduma nyingi za afya — watu. Kazi kwa kawaida inachukua wingi wa gharama za mtoa huduma wa afya, lakini uchumi wake kama soko tofauti lenye kuweka mishahara kwake, leseni, mchanganyiko wa ujuzi, na uhaba ni wa Mada 3.6 — Nguvu Kazi ya Afya na Masoko ya Ajira; hapa inachukuliwa kama pembejeo moja kati ya kadhaa katika mchakato wa uzalishaji. Kinachojalisha kwa ugavi ni mchanganyiko: upasuaji ule ule unaweza kuzalishwa kwa muda zaidi wa daktari mwandamizi na teknolojia kidogo, au kinyume, na mchanganyiko wa gharama ndogo zaidi unategemea bei za jamaa za pembejeo.

Mapato yanayopungua na mapato kwa kiwango. Mawazo mawili yanatawala jinsi pato linavyojibu kwa pembejeo. Mapato yanayopungua yanaeleza kinachotokea unapoongeza zaidi ya pembejeo moja huku ukishikilia zingine zisizobadilika — daktari wa upasuaji wa tano katika kitengo cha vyumba viwili vya upasuaji anaongeza kidogo kuliko wa pili alivyoongeza. Mapato kwa kiwango yanaeleza kinachotokea unapopanua pembejeo zote pamoja: pato linaweza kupanda zaidi ya uwiano (mapato yanayoongezeka), sambamba (ya kudumu), au chini ya uwiano (yanayopungua). Haya mawili yanachanganywa mara kwa mara, na mkanganyiko huzalisha maamuzi mabaya ya uwezo.

Uchumi wa kiwango na mkunjo wa gharama wenye umbo la U. Uchumi wa kiwango upo pale gharama ya wastani ya kipimo cha huduma inaposhuka kiasi kinachozalishwa kinapopanda — gharama zisizobadilika zikisambazwa kwa kesi zaidi, ununuzi wa jumla, utaalamu wa wafanyakazi. Lakini uchumi wa kiwango unamalizika mahali fulani, na zaidi yake kukosekana kwa uchumi kunaanza uratibu, urasimu, na utata vinapokua, vikiupa mkunjo wa gharama ya wastani wa muda mrefu umbo lake la tabia la U na kufafanua kiwango cha chini cha ufanisi. Somo la kimajaribio kutoka tafiti za hospitali duniani kote ni la kutia moyo kwa uzito: uchumi wa kiwango ni wa kweli lakini wa wastani na unamalizika kwa ukubwa wa wastani, kwa hivyo hospitali kubwa mno mara chache ni ya bei nafuu zaidi kwa kila kesi.

Uchumi wa wigo. Tofauti na kiwango, uchumi wa wigo upo pale kuzalisha huduma kadhaa pamoja kunagharimu kidogo kuliko kuzalisha kila moja tofauti — vyumba vya upasuaji, maabara, picha, na rekodi vya pamoja kuvuka taaluma. Uchumi wa wigo ndio hoja ya kiuchumi ya hospitali ya jumla na ya utunzaji uliounganishwa; pia una mipaka, na mtoa huduma anayeongeza huduma zisizohusiana anaweza kupata kukosekana kwa uchumi wa wigo wa kuvurugika na utata.

Muundo wa gharama: zisizobadilika, zinazobadilika, wastani, pembezoni. Gharama za mtoa huduma zinagawanyika katika gharama zisizobadilika, ambazo hazibadiliki na idadi ya wagonjwa katika muda mfupi (jengo, uanzishaji mkuu, kifaa cha skani), na gharama zinazobadilika, zinazopanda na shughuli (bidhaa za matumizi, baadhi ya wafanyakazi, dawa). Kutoka hizi zinakuja namba mbili zinazoendesha maamuzi mengi ya ugavi: gharama ya wastani, jumla ya gharama ikigawanywa kwa pato; na gharama ya pembezoni, gharama ya kuzalisha kesi moja zaidi. Kwa sababu sehemu kubwa ya gharama ya hospitali haibadiliki, gharama yake ya pembezoni mara nyingi iko chini sana ya gharama yake ya wastani — ukweli unaounda kimya kimya kila uamuzi wa bei na kiasi (tazama familia ya mikunjo ya gharama kwa jinsi hizi zinavyohusiana).

Uwezo, kujaza, na gharama ya kusimama tayari. Huduma za afya lazima ziwe na uwezo wa kukidhi vilele na dharura, kwa hivyo matumizi ya uwezo — jinsi mtambo usiobadilika unavyotumika kikamilifu — ni kuu kwa gharama yake kwa kila kesi. Kujaza kwa juu sana kunaonekana kwa ufanisi lakini hakuachi nafasi kwa mawimbi na kunadhuru usalama; kujaza kwa chini sana ni salama lakini ghali. Kiwango bora si kujaa; sehemu ya gharama isiyobadilika ya mfumo wa afya ni gharama ya makusudi, yenye thamani ya kusimama tayari.

Malengo ya watoa huduma: wa umma, wasio wa faida, wa faida. Tabia ya ugavi inategemea kile mtoa huduma anajaribu kuongeza. Hospitali ya faida inaigwa kama inayoongeza faida, lakini sehemu kubwa ya huduma ya ulimwengu inazalishwa na watoa huduma wa umma na mashirika yasiyo ya faida ambayo malengo yake ni mchanganyiko — pato, ubora, heshima, ufundishaji, utafiti, ustawi wa wafanyakazi, dhamira — na ambayo yanawekeza tena ziada yoyote badala ya kuigawa. Hospitali ya umma inawajibika kwa bajeti na seti ya wajibu badala ya bei ya hisa. Kazi hizi za malengo zinatabiri majibu tofauti kwa malipo au mageuzi yale yale, na kudhani kuongeza faida kwa wote ni kosa la kawaida na ghali la kiuchambuzi.

Muundo wa soko la watoa huduma. Jinsi watoa huduma wanavyoshindana inategemea muundo wa soko. Masoko ya watoa huduma wa afya mara chache yana ushindani kamili; mara nyingi zaidi yanafanana na ushindani wa kiukiritimba (watoa huduma wengi tofauti) katika maeneo ya mijini yenye msongamano, makundi machache miongoni mwa mifumo michache mikubwa, au — kwa kawaida — ukiritimba wa asili ambapo hospitali moja inahudumia eneo lote kwa sababu uchumi wa kiwango na mahitaji ya mahali ya chini yanaacha nafasi ya moja tu. Watoa huduma pia huungana kiwima, wakijiunga huduma ya msingi, ya jamii, na ya hospitali chini ya paa moja. Ukiritimba kama kushindwa kwa soko kunakopaswa kudhibitiwa, na mahitaji yanayochochewa na muuzaji, ni vya Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko; hapa wasiwasi ni muundo wenyewe na unamaanisha nini kwa jinsi ugavi unavyopangwa.

Mazoea bora

1. Igiza kazi ya uzalishaji kabla ya kuigiza fedha. Anza kutoka jinsi huduma inavyozalishwa kweli — pembejeo gani, kwa mchanganyiko gani, zinazalisha pato gani — kabla ya kuweka gharama na ushuru juu. Mfano wa kifedha usiotegemea maelezo ya kuaminika ya mchakato wa kimwili wa uzalishaji utakupotosha, kwa sababu hauwezi kutofautisha ukosefu wa ufanisi wa kiufundi (kuzalisha kidogo mno kutoka pembejeo zako) na gharama ya juu kweli. Uliza kama mtoa huduma yuko nje ya mpaka wake wa uzalishaji kabla ya kuhitimisha gharama zake haziepukiki.

2. Tenganisha gharama zisizobadilika na zinazobadilika, na ujue gharama yako ya pembezoni. Karibu kila uamuzi wa ugavi — kama kupokea kesi za ziada, kufunga wodi, kuweka ushuru, au kuendesha huduma usiku — unategemea ni gharama gani zinabadilika kweli. Katika hospitali, gharama ya pembezoni kwa kawaida iko chini sana ya gharama ya wastani, kwa hivyo kesi ya ziada iliyofadhiliwa kwa ushuru wa gharama ya wastani inaonekana yenye faida wakati inaweza kufunika tu gharama yake halisi ya pembezoni, au kinyume. Sisitiza hoja za biashara zitaje gharama zisizobadilika na zinazobadilika waziwazi na kutambua gharama ya pembezoni inayohusika kwa uamuzi uliopo.

3. Weka ukubwa wa huduma kwa kiwango cha chini cha ufanisi, si cha juu kinachowezekana. Kwa sababu mikunjo ya gharama ya wastani ina umbo la U, kuna bendi ya kiasi ambapo gharama kwa kila kesi ni ya chini zaidi; chini yake unapoteza uchumi wa kiwango, juu yake unaalika kukosekana kwa uchumi. Tumia ushahidi kwamba uchumi wa kiwango cha hospitali ni wa wastani na unamalizika kwa ukubwa wa wastani kupinga silika kwamba kubwa daima ni nafuu zaidi. Pale kiasi ni kidogo mno kweli kwa usalama au ufanisi, kuunganisha kunaweza kusaidia — lakini kuhalalishe kwa mkunjo halisi wa gharama, si madai.

4. Tofautisha kiwango na wigo unapopanga kuunganisha. Kuunganisha hospitali mbili kupata kiwango (zaidi ya shughuli ileile) ni dau tofauti na kuweka huduma pamoja kupata wigo (vyumba vya upasuaji, picha, na rekodi vya pamoja kuvuka taaluma). Miunganisho mingi inaahidi akiba za kiwango ambazo ushahidi unasema ni ndogo, wakati faida halisi — kama zipo — zinatokana na wigo na kujikita kiasi cha kitaalamu mahali ambapo matokeo yanaboreka kwa mazoezi. Taja ni uchumi gani unafuata, na ujaribu kama muundo unaopendekeza unautoa kweli.

5. Pima uhusiano wa kiasi–matokeo pamoja na gharama na ufikiaji. Kwa taratibu fulani changamano, watoa huduma na madaktari wanaofanya zaidi yake hupata matokeo bora, jambo linalohimiza kujikita kazi hiyo. Lakini kujikita kunaongeza safari na kunaweza kuunda ukiritimba wa mahali, kwa hivyo kunabadilisha ufikiaji na ushindani kwa ubora. Fanya maridhiano yawe wazi na mahususi kwa huduma: kusanya katikati pale faida ya matokeo ni ya kweli na kubwa, weka mahali pale isipokuwa (tazama Mada 3.4 — Usawa kwa kipimo cha ufikiaji).

6. Soma lengo la mtoa huduma kwa usahihi kabla ya kubuni motisha. Mageuzi ya malipo yanayodhani kuongeza faida yatashindwa kwa hospitali ya umma inayofuata matokeo na ufundishaji, au shirika lisilo la faida linalolinda dhamira yake na wafanyakazi wake. Uliza kila mtoa huduma anaongeza nini kweli — ziada, pato, ubora, heshima, utafiti, ustawi wa wafanyakazi — na utabiri jibu kwa kiwiko chako kutoka huko, si kutoka kampuni ya kitabuni. Ushuru ule ule unaweza kuendesha mnyororo wa faida kupanua huduma yenye faida na shirika la hisani linaloendeshwa na dhamira kuruzuku kwa msalaba huduma isiyo na faida.

7. Buni kiwango sahihi cha uwezo, ikijumuisha nafasi ya makusudi. Chukulia uwezo wa ziada kama bidhaa iliyonunuliwa, si upotevu safi: mfumo wa afya unaoendesha kwa kujaa kwa kiwango cha juu hauna ustahimilivu kwa mawimbi na unalipa kwa usalama na kuchelewa. Amua lengo la kujaza waziwazi, pima uwezo usiobadilika kwa kilele unachopaswa kukidhi, na ugharimie akiba kwa uaminifu badala ya kujifanya matumizi kamili ndilo lengo. Somo la wakati wa janga ni kwamba uwezo wa mawimbi una thamani halisi ya chaguo.

8. Linganisha mchanganyiko wa pembejeo na bei za jamaa za pembejeo na ujuzi. Njia ya gharama ndogo zaidi ya kuzalisha huduma iliyopewa inategemea pembejeo zinagharimu nini mahali na kila pembejeo inaweza kufanya nini kwa usalama. Pale muda wa daktari ni adimu na ghali, kuhamisha kazi zinazofaa kwa wafanyakazi wengine au teknolojia kunaweza kupunguza gharama bila kupunguza ubora — lakini mipaka ya kubadilisha kwa usalama na matokeo ya soko la ajira ni ya Mada 3.6 — Nguvu Kazi ya Afya na Masoko ya Ajira, ambayo unapaswa kuishirikisha kabla ya kubuni upya mchanganyiko.

9. Tambua pale ugavi ni ukiritimba wa asili na udhibiti ipasavyo. Katika maeneo mengi, uchumi wa kiwango na mahitaji machache yanamaanisha hospitali moja ndiyo idadi yenye ufanisi, kwa hivyo ushindani hauwezi kuadibisha bei au ubora na kitu kingine lazima. Usilazimishe ushindani wa bandia pale soko haliwezi kuudumisha; badala yake tumia udhibiti, ushuru wa uwazi, uripoti wa ubora, na utawala unaowajibika. Vipengele vya kushindwa vya nguvu ya ukiritimba vinamilikiwa na Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko; ukweli wa kimuundo kwamba huduma fulani ni za msambazaji mmoja kwa asili ni uhalisia wa ugavi wa kupanga kuzunguka.

10. Tenganisha ushuru na gharama halisi ya uzalishaji. Jinsi watoa huduma wanavyolipwa — malipo kwa huduma, ugawaji wa kwa kichwa, ushuru wa makundi yanayohusiana ya utambuzi — inamilikiwa na Mada 3.1 — Mifumo ya Afya, lakini huwezi kuweka au kujibu ushuru kwa busara bila kujua gharama ya msingi ya uzalishaji. Ushuru juu ya gharama ya pembezoni unaalika watoa huduma kupanua ugavi; chini yake unawaalika kuacha au kuepuka shughuli. Gharimia mchakato wa uzalishaji kwa kujitegemea ili uweze kuona kama bei inaendesha ugavi upande uliokusudia.

11. Linganisha gharama kwa kila kesi na wazalishaji wanaolingana, ukirekebisha kwa mchanganyiko wa kesi. Ulinganisho wa gharama ya kipimo unafichua ukosefu wa ufanisi wa kiufundi, lakini tu ikiwa unalinganisha vilivyo sawa: kituo cha daraja la juu kinachotibu kesi changamano kitagharimu zaidi kwa kila kesi, na kinapaswa, kuliko hospitali ya wilaya. Rekebisha kwa mchanganyiko wa kesi, ufundishaji, na utafiti kabla ya kuhitimisha mtoa huduma ni ghali, na utumie ulinganisho kuuliza kwa nini, si kutaja namba tu. Tofauti pana zisizoelezwa katika gharama kwa pato linalofanana ndiyo ishara inayostahili kufuatwa.

12. Chukulia maamuzi ya mtaji kama karibu yasiyoweza kutenguliwa na yaliyozama. Jengo la hospitali linadumu miongo na haliwezi kubadilishwa ukubwa kwa bei nafuu, kwa hivyo kosa la kiwango au eneo linadumu muda mrefu zaidi sana kuliko kosa la uendeshaji. Toa kesi kuu za mtaji uchunguzi ambao kutoweza kutenguliwa kwake kunastahili — jaribu dhana za mahitaji kutoka Mada 1.2 — Mahitaji ya Afya na Huduma ya Afya, iga wigo wa siku zijazo, na upendelee miundo inayonyumbulika, inayoweza kupanuka pale kutokuwa na uhakika ni kwa juu. Gharama iliyozama, mara inapotumika, haipaswi kupotosha maamuzi ya uendeshaji yanayofuata.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Kwa huduma yetu kubwa zaidi, je, tunajua kweli gharama yake isiyobadilika, gharama yake inayobadilika, na gharama ya pembezoni ya kesi moja zaidi — na tunafanya maamuzi kana kwamba tunajua? Mashirika mengi yanasimamia kwa gharama ya wastani au ushuru na mara chache huigawanya, hata hivyo karibu kila uamuzi wa pembezoni — kupokea rufaa za ziada, kufungua orodha ya Jumamosi, kufunga bay — unategemea ni gharama gani zinabadilika kweli. Mjadala wa uaminifu unaanza kwa kujaribu kusema, kwa huduma moja halisi, ni sehemu gani ya gharama yake ni isiyobadilika na kesi ya ziada inaongeza nini kweli. Tarajia zoezi lisilostarehesha: uhasibu wa gharama katika afya ni mgumu, na jibu mara nyingi ni "hatujui ndani ya bendi pana." Matokeo mazuri si namba ya usahihi wa uongo bali uelewa wa pamoja wa mahali mstari wa isiyobadilika–inayobadilika unaposhuka na gharama ya pembezoni iko chini kiasi gani ya ile ya wastani, ili uamuzi unaofuata wa kiasi au kufunga ufanywe macho yakiwa wazi badala ya kwa hesabu za ushuru peke yake.

2. Pale tunapopendekeza kufanya huduma kubwa zaidi au kuunganisha watoa huduma, hasa ni uchumi gani tunategemea — na je, ushahidi unaunga mkono? Kuunganisha kunahalalishwa daima kwa "uchumi wa kiwango", lakini ushahidi wa gharama ya hospitali unasema huo ni wa wastani na unamalizika upesi, wakati faida halisi, pale zipo, huelekea kutoka wigo na kujikita kiasi cha kitaalamu. Timu inapaswa kulazimisha tofauti: je, tunafuata gharama ya chini kutokana na kufanya zaidi ya ileile, gharama ya chini kutokana na kushiriki miundombinu kuvuka huduma, matokeo bora kutokana na kiasi cha juu, au timu chache tu za usimamizi? Kila moja lina ushahidi tofauti nyuma yake na hatari tofauti — mashirika yaliyounganishwa yanaweza kukuza kukosekana kwa uchumi wa uratibu na kupunguza ushindani wa mahali. Jibu la uaminifu linataja utaratibu mahususi, linaukadiria dhidi ya ushahidi unaolingana badala ya madai, na kuwa mkweli kuhusu kinachobadilishwa, hasa ufikiaji wa mgonjwa na nidhamu yoyote ya ushindani iliyobaki.

3. Kila mmoja wa watoa huduma wetu wakuu anaongeza nini kweli, na je, usanifu wetu wa motisha unadhani kitu tofauti? Kiwiko cha malipo au utendaji kilichojengwa kwa mwongeza faida kitatua tofauti kwa hospitali ya umma, shirika la hisani la kidini, kituo cha kitaaluma chenye utafiti mwingi, na mnyororo wa binafsi, kwa sababu kazi zao za malengo ni tofauti. Mjadala unapaswa kujaribu kuainisha, mtoa huduma kwa mtoa huduma, kinachoendesha tabia kweli — ziada, pato, heshima, ufundishaji, utafiti, ulinzi wa wafanyakazi, dhamira — kisha kuuliza kama motisha zilizopo kwa sasa zinavuta upande huo au dhidi yake. Ishara za wazi za kutolingana ni viwiko "vinavyopaswa" kufanya kazi lakini havifanyi, au vinavyozalisha udanganyifu na mabadiliko yasiyokusudiwa ya ugavi. Jibu la uaminifu linakubali kwamba malengo ni mchanganyiko na hayaonekani kwa sehemu, na kubuni motisha imara kwa kutokuwa na uhakika huo badala ya kuweka dau kwa mfano mmoja nadhifu wa kampuni.

4. Tunaendesha kwa kujaza kiasi gani kweli, je ni cha makusudi, na je, tumegharimia nafasi tunayoishikilia — au tuliyoiondoa kimya kimya? Uwezo ndipo uchumi wa ugavi unapokutana na usalama na ustahimilivu, na unasimamiwa vibaya mara kwa mara kutoka pande zote mbili: baadhi ya huduma zinaendeshwa moto kiasi kwamba wimbi lolote linazitupa katika kuchelewa na madhara, wakati nyingine zinabeba uwezo tupu usiochunguzwa ambao hakuna aliyeuhalalisha. Timu inapaswa kuanzisha, kwa huduma zinazojalisha, lengo la kujaza ni nini kweli na kwa nini — si namba iliyojitokeza kwa ajali, bali kiwango kilichochaguliwa dhidi ya kilele ambacho huduma lazima ikidhi na hatari ya mawimbi lazima ifyonze. Sehemu isiyostarehesha ni kukiri kwamba kujaza kwa ufanisi si kujaa, kwamba uwezo wa ziada wa makusudi ni bidhaa iliyonunuliwa yenye thamani halisi ya chaguo, na kwamba gharama ya akiba hiyo inapaswa kuonekana kwenye vitabu badala ya kuchukuliwa kama upotevu wa kubanwa. Jibu la uaminifu linataja lengo wazi, linasema ni kilele gani na wimbi gani limepimwa kwake, na kukubali kwamba mfumo uliovuliwa nafasi yote umenunua gharama ya chini ya uendeshaji kwa kuuza ustahimilivu wake.

5. Pale huduma ni kwa ufanisi msambazaji mmoja kwa eneo inalohudumia, je, tunategemea ushindani ambao hauwezi kuwepo — na ikiwa ndivyo, nini kinaiadibisha badala yake? Katika maeneo mengi idadi ya hospitali yenye ufanisi ni moja, kwa sababu uchumi wa kiwango na mahitaji machache ya mahali yanaacha nafasi ya pili isiwepo, hata hivyo utawala na sera mara nyingi hutenda kana kwamba chaguo la mgonjwa au ushindani wa watoa huduma utaweka ubora na gharama kuwa waaminifu. Mjadala unapaswa kutambua, huduma kwa huduma, ni ipi kati ya watoa huduma wetu ni ukiritimba wa asili kweli kwa eneo lao, kisha kuuliza swali gumu zaidi: ikiwa ushindani hauwezi kuwaadibisha, nini kinafanya — ushuru wa uwazi, data za ubora zilizochapishwa, utawala unaowajibika, ukaguzi wa nje, au hakuna kabisa? Mvutano ni kwamba kulazimisha ushindani wa bandia kwa soko lisiloweza kuudumisha kunapoteza fedha kwa urudufu na msukosuko, wakati kuacha ukiritimba bila kudhibitiwa kunaalika kuteleza kwa gharama na ubora. Jibu la uaminifu linatofautisha huduma ambapo ushindani ni nidhamu ya kweli na yenye manufaa na zile ambapo ni hadithi ya kustarehesha, na kuweka mbadala wa makusudi wa udhibiti na utawala popote ni ya pili.

6. Ni maamuzi gani ya mtaji yetu ni ya kutotenguliwa kwa ufanisi, na je, tunayachunguza — na kulinda unyumbufu wetu wa baadaye — ipasavyo? Jengo la hospitali linadumu miongo na haliwezi kubadilishwa ukubwa au kuhamishwa kwa bei nafuu, kwa hivyo kosa katika kiwango au tovuti ya mtaji usiobadilika linadumu muda mrefu zaidi sana kuliko kosa lolote la uendeshaji, likiwafunga warithi ambao hawakuwa na sauti ndani yake. Timu inapaswa kutambua ni maamuzi gani yaliyo mezani yanakaribia kutotenguliwa na yamezama kweli, na kuuliza kama hayo yanapata uchunguzi sambamba na kudumu kwake — kujaribu dhana za mahitaji kutoka Mada 1.2 — Mahitaji ya Afya na Huduma ya Afya kuvuka wigo wa siku zijazo zinazowezekana badala ya utabiri mmoja wa kati. Mvutano wa kweli ni kati ya kujitolea sasa kukamata kiwango au wigo na kuhifadhi chaguo la kujirekebisha idadi ya watu, teknolojia, na mifano ya kitabibu inapobadilika chini ya jengo lililobuniwa kwa leo. Jibu la uaminifu linachukulia mtaji mkuu kama dau lililofanywa chini ya kutokuwa na uhakika wa kina, linapendelea miundo inayonyumbulika na inayoweza kupanuka pale siku zijazo hazieleweki kweli, na kuwa mkweli kwamba gharama iliyozama, mara inapotumika, haipaswi kuruhusiwa kupotosha maamuzi ya uendeshaji yanayofuata.

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Hali: wizara ya afya ya kitaifa ya kubuni katika nchi ya kipato cha kati katika eneo la Andes, inayoitwa hapa Jamhuri ya Andara, ikiamua jinsi ya kupanga upya huduma ya hospitali kuvuka jimbo lenye milima.

Wizara ya Afya ya Andara lazima iamue mustakabali wa huduma ya hospitali katika Jimbo la Cordillera, ambapo hospitali tatu za wilaya zinazozeeka — katika mji mkuu wa jimbo na miji miwili midogo umbali wa saa tatu na tano kwa barabara ya mlimani — zote zinaendesha chini ya uwezo na zote zinahitaji uwekezaji mkuu wa mtaji. Mshauri amependekeza kufunga hospitali mbili ndogo na kujenga moja kubwa ya kisasa katika mji mkuu, akiahidi "uchumi wa kiwango" na gharama ya chini kwa kila kesi. Waziri anamwomba mwanauchumi wa afya wa wizara kujaribu hoja kabla mtaji wowote haujaahidiwa.

Anaanza na muundo wa uzalishaji na gharama. Hospitali hizo tatu kwa pamoja zinaendesha kwa kujaza kwa chini, kwa hivyo kwenye karatasi hospitali moja kubwa zaidi inayosambaza gharama zake zisizobadilika kwa shughuli zaidi inaonekana nafuu. Lakini anahoji dai la kiwango dhidi ya ushahidi kwamba uchumi wa kiwango cha hospitali ni wa wastani na unamalizika kwa ukubwa wa wastani: hospitali moja inayopendekezwa ingekaa mbali kupita bendi ya kiasi ambapo gharama ya wastani ni ya chini zaidi, ikihatarisha kukosekana kwa uchumi wa uratibu badala ya akiba. Pia anatenganisha uchumi ulio hatarini — wingi wa faida halisi ungetoka wigo (picha, maabara, na vyumba vya upasuaji vya kitaalamu vya pamoja) na kujikita taratibu chache changamano ambapo kiasi kinaboresha matokeo, si kutoka kiwango safi kuvuka kazi ya kawaida ambayo hospitali za wilaya tayari zinaifanya vya kutosha.

Kisha anaweka bei ya gharama ya ufikiaji ambayo mshauri alipuuza. Kufunga hospitali mbili za nje kungesukuma wagonjwa wa dharura na wa uzazi kwenye safari za milimani za saa tatu hadi tano — huduma isiyonyumbulika kwa bei na umbali na inayohitajika kweli (ikirudia mantiki ya mahitaji yanayotokana ya Mada 1.2 — Mahitaji ya Afya na Huduma ya Afya). Kwa hali za wakati-muhimu, safari ingegharimu maisha na ingeangukia zaidi jamii maskini na za mbali zaidi, gharama ya usawa inayomilikiwa na Mada 3.4 — Usawa ambayo tathmini yoyote ya uaminifu lazima iibebe. Pia anaona kwamba hospitali moja ya jimbo ingekuwa ukiritimba wa asili bila nidhamu ya ushindani, kwa hivyo ubora ungetegemea kabisa utawala na udhibiti badala ya chaguo.

Anaiga chaguzi tatu: ujenzi mmoja mkubwa wa mshauri; kukarabati zote tatu kwa wigo wake wa sasa; na usanifu wa mtandao — kituo kimoja kilichoimarishwa katika mji mkuu kwa kazi changamano ya kitaalamu yenye kiasi kikubwa, huku hospitali mbili za wilaya zikibaki na kuboreshwa kwa dharura, uzazi, na huduma ya kawaida, zikiunganishwa kwa vipimo vya pamoja, rekodi za kawaida, na telemedicine. Yuko wazi kuhusu maridhiano. Ujenzi mmoja unapunguza gharama ya kichwa cha habari kwa kila kesi ya kawaida lakini unawaacha wagonjwa walio hatarini zaidi wa jimbo na kuweka dau kwa uchumi wa kiwango ambao ushahidi hauuungi mkono. Ukarabati wa njia tatu unalinda ufikiaji lakini unaacha faida halisi za matokeo kutoka kujikita kazi changamano. Chaguo la mtandao linakamata uchumi wa wigo na faida ya kiasi–matokeo kwa huduma changamano huku likihifadhi ufikiaji wa mahali — kwa gharama ya juu ya mtaji na mahitaji makubwa ya uratibu. Anapendekeza usanifu wa mtandao, anajaribu dhana zake za mahitaji kuvuka wigo wa siku zijazo, anapendelea ujenzi unaoweza kupanuka kutokana na kutotenguliwa kwa mtaji, na anachukulia uwezo wa mahali uliobaki si kama upotevu bali kama ustahimilivu uliolipiwa kwa jimbo ambapo umbali wenyewe ni hatari ya kitabibu.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Mtoa huduma mchanga wa kidijitali au wa kitaalamu — kampuni changa ya uchunguzi, zahanati ya upasuaji wa siku ya taaluma moja, huduma ya telehealth — mara nyingi ana muundo safi wa gharama kwa kawaida: gharama ndogo zisizobadilika, sehemu ya juu inayobadilika, na uhuru wa kuchagua mchanganyiko wake wa pembejeo kutoka mwanzo. Faida yake ya ugavi ni hasa kwamba inaweza kuchagua sehemu finyu, ya kiasi kikubwa na kupanda mikunjo ya kiasi–matokeo na kiwango ndani yake, ikiwazidi watoa huduma wa jumla kwa kipande hicho. Hatari ni kwamba inakosa uchumi wa wigo wa hospitali ya jumla, kwamba inaweza kuchagua kesi zenye faida, zenye utata mdogo na kuwaachia wengine ngumu, na kwamba kiwango chake kidogo kinaiacha wazi mahitaji au malipo yakibadilika. Kampuni changa inapaswa kuwa mkweli ni uchumi gani inaokamata kweli na ni gharama gani inazihamishia kwa mfumo mpana.

Biashara ndogo

Mtoa huduma mdogo aliyeimarika — ushirikiano wa madaktari wa jumla, kitengo huru cha upasuaji wa siku, hospitali ya jamii ya mahali pamoja, nyumba ya utunzaji ya familia, msambazaji wa mahali wa vipimo — anajua mkunjo wake wa gharama kutokana na miaka ya kuuendesha, ambayo ndiyo kampuni changa haina. Nafasi yake ya ugavi inafafanuliwa na mtambo usiobadilika na mchanganyiko wa pembejeo uliotulia ambao ni mgumu kunyumbulisha haraka: inakaa kwa kiwango chochote ilichonacho, kwa kawaida chini ya nukta ambapo uchumi mkali zaidi wa kiwango ungeuma, na gharama yake ya kipimo iko wazi kiasi kinaposhuka au ushuru unapowekwa kutoka gharama ya wastani ya mtoa huduma mkubwa zaidi. Tofauti na kampuni changa, haifuati mkunjo wa ukuaji bali inatetea hali thabiti inayoweza kuishi, kwa hivyo maamuzi yake halisi ni kuhusu kujaza, mchanganyiko wa ujuzi, na kama kushiriki miundombinu — vipimo vya pamoja, ofisi ya nyuma, au mitandao ya rufaa — kukamata uchumi wa wigo ambao hauwezi kuuzalisha peke yake. Inashindana kwa ufikiaji wa mahali, mwendelezo, na kujibu badala ya kiwango, na udhaifu wake mkuu ni kwamba mpinzani mmoja wa ukiritimba wa asili au ushuru usiofaa unaweza kufanya kiasi chake cha wastani kisiwe na manufaa kiuchumi usiku mmoja.

Biashara kubwa

Kikundi kikubwa cha hospitali, mtandao uliounganishwa wa utoaji, au shirika la bima-mtoa huduma husimamia ugavi kama jalada kuvuka maeneo, na huishi au kufa kwa mikunjo yake ya gharama na usimamizi wa uwezo. Kinaweza kufuata uchumi wa wigo kupitia miundombinu ya pamoja na kuunganisha kiwima, kujikita kiasi cha kitaalamu kuvuka mtandao wake, na kujadili bei za pembejeo kwa kiwango — lakini pia kinahatarisha kukosekana kwa uchumi wa uratibu, urasimu, na kupotea kwa mwitikio wa mahali unaokuja na ukubwa. Nguvu yake ya soko inaibua wasiwasi wa udhibiti na ushindani (upande wa kushindwa ni wa Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko), kwa hivyo lazima kionyeshe kwamba kuunganisha kunatoa ufanisi halisi wa uzalishaji badala ya nguvu ya bei tu. Uwajibikaji kwa bodi, wadhibiti, na masoko ya dhamana unamaanisha maamuzi yake ya ugavi lazima yagharimiwe, yalinganishwe, na kutetewa.

Serikali

Wizara au mlipaji wa kitaifa anaunda ugavi wa huduma kwa idadi nzima ya watu na hubeba wajibu ambao hakuna kampuni inao: ufikiaji wa jumla, usawa wa kijiografia, na usimamizi wa mtaji usioweza kutenguliwa wa umma. Inaamua hospitali ngapi za ukubwa gani zikae wapi, inaweka kanuni za malipo zinazoendesha tabia ya watoa huduma (tazama Mada 3.1 — Mifumo ya Afya), na lazima idhibiti ukiritimba wa asili ambao ushindani hauwezi kuuadibisha. Maridhiano yake magumu zaidi ya ugavi ni kati ya ufanisi wa gharama wa kujikita na thamani ya ufikiaji na usawa ya utoaji wa mahali, na lazima iyafanye maridhiano hayo kwa uwazi na kuyatetea hadharani. Upeo wake ni mrefu, maamuzi yake ya mtaji yanawafunga warithi kwa miongo, na uwajibikaji wake ni wa kidemokrasia — kwa hivyo lazima ipinge uchumi wa uongo wa kujikita kupita kiasi na upotevu wa kuunga huduma ndogo kweli, zisizo salama.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kudhani kubwa ni nafuu zaidi. Kuchukulia uchumi wa kiwango kama usio na kikomo na kuhalalisha hospitali kubwa mno kwa misingi ya gharama ambayo ushahidi hauiungi mkono. Marekebisho: tumia mkunjo halisi wenye umbo la U wa gharama na uchumi wa kiwango wa wastani, unaomalizika upesi ambao tafiti za hospitali zinaonyesha; pima ukubwa kwa kiwango cha chini cha ufanisi.

• Kuchanganya kiwango na wigo. Kuuza muunganisho kama akiba za kiwango wakati faida yoyote halisi ingetoka miundombinu ya pamoja au kiasi cha kitaalamu kilichojikita. Marekebisho: taja uchumi mahususi unaofuata na ujaribu kama muundo unaopendekezwa unautoa huo.

• Kuweka bei kutoka gharama ya wastani wakati gharama ya pembezoni ndiyo inayojalisha. Kufanya maamuzi ya kiasi ya kubali-au-acha kwa ushuru wa gharama ya wastani huku gharama halisi ya pembezoni ikikaa mbali chini. Marekebisho: gawanya gharama zisizobadilika na zinazobadilika na utambue gharama ya pembezoni inayohusika kwa kila uamuzi.

• Usanifu wa motisha wa ukubwa mmoja kwa wote. Kutumia motisha ya mwongeza faida kwa watoa huduma wa umma na wasio wa faida na kushangazwa inaposhindwa au kudanganywa. Marekebisho: ainisha kazi halisi ya lengo ya kila mtoa huduma na ubuni viwiko imara kwa nia mchanganyiko, zisizoonekana kwa sehemu.

• Kuabudu kujaza kwa juu. Kuendesha matumizi hadi kiwango cha juu na kuita uwezo wa ziada upotevu, kisha kutokuwa na ustahimilivu kwa mawimbi. Marekebisho: weka lengo wazi la kujaza, gharimia nafasi ya makusudi kama ustahimilivu uliolipiwa, na pima uwezo usiobadilika kwa kilele unachopaswa kukidhi.

• Kupuuza gharama ya ufikiaji ya kujikita. Kukusanya huduma katikati kwa misingi ya gharama au kiasi huku ukichukulia safari ya mgonjwa kama bure. Marekebisho: gharimia athari za ufikiaji na usawa waziwazi, na ukusanye katikati tu pale faida ya matokeo inazidi dhahiri.

• Kulazimisha ushindani pale soko ni ukiritimba wa asili. Kuamuru ushindani katika maeneo yanayoweza kudumisha mtoa huduma mmoja tu, kisha kushangazwa na msukosuko na gharama. Marekebisho: tambua ukiritimba wa asili na udhibiti kwa bei, ubora, na uwajibikaji badala yake.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Kwa kila huduma kuu, gawanya gharama kuwa zisizobadilika na zinazobadilika, na utambue gharama ya pembezoni inayohusika kwa maamuzi ya sasa.
• Kabla ya muunganisho wowote, taja ni uchumi gani (kiwango, wigo, au kiasi–matokeo) unaofuata na uujaribu dhidi ya ushahidi unaolingana.
• Pima uwezo unaopendekezwa kwa bendi ya kiwango cha chini cha ufanisi, si kwa chaguo kubwa zaidi linalopatikana.
• Gharimia athari ya ufikiaji na usawa ya kujikita yoyote waziwazi, ikijumuisha safari ya mgonjwa na uangukiaji wake.
• Ainisha kazi halisi ya lengo ya kila mtoa huduma mkuu kabla ya kubuni au kutumia motisha.
• Weka lengo wazi la kujaza na ugharimie uwezo wa ziada wa makusudi kama ustahimilivu uliolipiwa, si upotevu.
• Gharimia mchakato wa uzalishaji kwa kujitegemea na ushuru, ili uone bei inasukuma ugavi upande gani.
• Linganisha gharama kwa kila kesi na watoa huduma wanaolingana, ukirekebisha kwa mchanganyiko wa kesi, ufundishaji, na utafiti.
• Tambua huduma za ukiritimba wa asili na uhakikishe zinadhibitiwa kwa bei, ubora, na uwajibikaji badala ya kuachwa kwa ushindani.
• Chukulia maamuzi makuu ya mtaji kama karibu yasiyoweza kutenguliwa: jaribu mahitaji, iga wigo wa siku zijazo, na upendelee miundo inayonyumbulika.
• Shirikisha upangaji wa nguvu kazi (Mada 3.6) kabla ya kubadilisha mchanganyiko wa pembejeo au kubadilisha ujuzi.

Vyanzo muhimu

• "Mchoro wa mabomba" wa uchumi wa afya wa Alan Williams — kuweka ugavi wa huduma ya afya ndani ya ramani pana ya taaluma (tazama Mada 1.1 — Utangulizi wa Uchumi wa Afya).
• Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care — matibabu ya kawaida ya kitabu cha kiada ya uzalishaji, gharama, na tabia ya mtoa huduma.
• Morris, Devlin & Parkin, Economic Analysis in Health Care — kazi za uzalishaji, gharama, na nadharia ya mtoa huduma.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — nyenzo za kufundishia kuhusu muundo wa sekta ya huduma ya afya, ugavi, na gharama.
• OECD, Health at a Glance, na machapisho ya mifumo ya afya ya WHO — ushahidi wa nchi mbalimbali kuhusu uwezo wa hospitali, kujaza, na mchanganyiko wa watoa huduma.

Marejeo

1. Production function — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Production_function
2. Diminishing returns — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diminishing_returns
3. Returns to scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Returns_to_scale
4. Economies of scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scale
5. Economies of scope — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scope
6. Average cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Average_cost
7. Fixed cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fixed_cost
8. Variable cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Variable_cost
9. Marginal cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginal_cost
10. Capacity utilization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capacity_utilization
11. Market structure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_structure
12. Natural monopoly — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Natural_monopoly
13. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
14. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/