Kushindwa kwa Soko

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Soko la ushindani, likiachwa peke yake, linapaswa kugawa rasilimali kwa ufanisi: bei hubeba taarifa, wanunuzi na wauzaji wanajua wanachofanyia biashara, na hakuna nje ya muamala anayedhuriwa wala kufaidika. Huduma ya afya inavunja kila moja ya dhana hizi kwa utaratibu, si mara chache. Ugonjwa hauna uhakika na mara nyingi ni wa maafa; wagonjwa hawawezi kuhukumu huduma wanayonunua; anayeshauri matibabu mara nyingi hufaidika nayo; chanjo ya mtu mmoja inamlinda jirani yake; na sehemu kubwa ya bili inalipwa na upande wa tatu. Matokeo si soko lisilo na ufanisi kidogo bali lile ambalo, bila kuingilia, lingewaacha wagonjwa bila bima, maskini bila matibabu, na bei zikitengana na thamani.

Huu ndio msingi wa kiakili ambao uchumi wa afya uliobaki umejengwa juu yake. Kenneth Arrow alipochapisha uchambuzi wake wa mwaka 1963 wa huduma ya matibabu, hakuwa akitoa hoja ya kisiasa kwa au dhidi ya utoaji wa umma; alikuwa akionyesha kwamba njia mahususi ambazo huduma ya afya inaondoka kutoka kwa mfano wa ushindani zinatabirika, na kwamba taasisi zinazozunguka dawa — leseni za kitaaluma, hospitali zisizo za faida, bima, maadili yanayotegemea imani — zinaweza kusomwa kama majibu kwa kuondoka huko. Kwa mkurugenzi, hili ni muhimu kwa sababu linaandaa upya kuingilia. Udhibiti, ruzuku, na utoaji wa umma si mizigo ya kiitikadi kwa soko linalojirekebisha vinginevyo; ni majaribio ya kurekebisha kushindwa ambako soko haliwezi kujirekebisha lenyewe.

Kupata utambuzi sawa ndio kunaokoa fedha na maisha. Mlipaji anayechukulia utoaji wa kupita kiasi kama tatizo la bei wakati kwa kweli ni tatizo la uwakala ataendelea kukata ada huku kiasi kikipanda. Serikali inayoamuru bima bila kushughulikia uteuzi hasi itashuhudia bwawa lake la hiari likiporomoka. Kushindwa kunaingiliana, na tiba isiyo sahihi kwa moja inaweza kuongeza jingine. Mada hii inaorodhesha kushindwa na mitambo yake; majibu ya kisera na ya kisheria kwa hayo ni somo la Mada 3.2 — Sera ya Afya, na jinsi mifumo inavyofadhiliwa kuyadhibiti ni somo la Mada 3.1 — Mifumo ya Afya.

Dhana kuu

Kushindwa kwa soko ni hali yoyote ambamo soko, likiachwa peke yake, linagawa rasilimali bila ufanisi — likizalisha kupita kiasi cha vitu vingine, kidogo mno cha vingine, au kuwatenga watu wanaopaswa kuhudumiwa. Huduma ya afya ndiyo kesi ya kitabuni, na makala ya Arrow ndiyo utambuzi wa msingi; taaluma ya uchumi wa afya ilikua kutoka huko (ramani pana imechorwa katika Mada 1.1 — Utangulizi wa Uchumi wa Afya).

Chanzo cha kwanza cha kushindwa ni kutokuwa na uhakika. Mahitaji ya huduma ni ya mara kwa mara na hayatabiriki — huwezi kupanga mwaka utakaohitaji upasuaji — na kutokea kwa ugonjwa na ufanisi wa matibabu havina uhakika. Kutokuwa na uhakika huku ndiko kunakounda mahitaji ya bima (upande wa mahitaji ni Mada 1.2 — Mahitaji ya Afya na Huduma ya Afya), na bima kwa upande wake inaleta seti mpya ya kushindwa ambayo mada hii inamiliki.

Cha pili ni ukosefu wa ulinganifu wa taarifa: pande mbili za muamala wa afya mara chache zinajua vitu vilevile. Mgonjwa hawezi kwa urahisi kuhukumu kama skani iliyopendekezwa ni ya lazima, kama upasuaji ulikwenda vizuri, au kama dawa ilikuwa chaguo bora. Daktari anajua zaidi sana. Pengo hili linageuza uhusiano wa kitabibu kuwa tatizo la mkuu–wakala: mgonjwa (mkuu) anakabidhi maamuzi kwa daktari (wakala), akimwamini wakala atende kwa maslahi ya mgonjwa badala ya yake mwenyewe. Uwakala unapokuwa si kamili na wakala pia ni muuzaji, mlango unafunguka kwa mahitaji yanayochochewa na muuzaji — huduma inayozalishwa na maslahi ya mtoa huduma badala ya hitaji la mgonjwa.

Bima, jibu la asili kwa kutokuwa na uhakika, inazaa kushindwa mbili zake yenyewe. Uteuzi hasi unatokea kwa sababu watu binafsi wanajua zaidi kuhusu hatari yao ya afya kuliko bima; wale wanaotarajia kudai ndio wenye hamu zaidi ya kununua, jambo linaloinua ada, ambayo inaondoa wenye afya, ambayo inainua ada tena — "mzunguko wa kifo" unaoweza kusambaratisha soko la hiari kabisa. Hatari ya kimaadili ni badiliko la tabia mara baada ya kupata bima: kwa sababu mtu mwingine analipa wakati wa matumizi, wagonjwa na watoa huduma wanatumia na kutoa huduma zaidi kuliko wangefanya wakikabili bei kamili. Jaribio la RAND Health Insurance — utafiti mkubwa wa nasibu uliofanywa Marekani katika miaka ya 1970 na 1980 — unabaki kuwa ushahidi wa kihistoria kwamba kugawana gharama kunapunguza kiasi cha huduma kinachotumika, kwa wingi bila madhara yanayopimika kwa afya ya wastani, ingawa kwa madhara fulani kwa maskini zaidi na wagonjwa zaidi.

Familia ya tatu ya kushindwa inahusu athari za kumwagika. Athari ya nje ni gharama au faida inayoanguka kwa mtu nje ya muamala. Chanjo ni athari chanya ya nje ya kitabuni: kupata kinga kunawalinda wengine kwa kupunguza maambukizi, kwa hivyo watu binafsi wanaotenda kwa faida ya kibinafsi pekee watachanja pungufu ikilinganishwa na kiwango bora cha kijamii. Baadhi ya bidhaa za afya ni bidhaa za umma kwa maana kali ya kiuchumi — zisizoshindaniwa na zisizoweza kutengwa — kama ufuatiliaji wa magonjwa, udhibiti wa hewa safi, na maarifa yanayozalishwa na utafiti. Na baadhi ya rasilimali ni mali za pamoja ambazo masoko huzimaliza: ukinzani wa viuadudu ni msiba wa polepole wa mali za pamoja ambapo matumizi ya busara ya kila mwandikaji wa dawa yanamomonyoa rasilimali ya pamoja — ufanisi unaoendelea wa viuavijasumu — kwa kila mtu.

Hatimaye, masoko ya huduma ya afya yanaelekea kukusanyika na kuwa na shinikizo la gharama. Hospitali mara nyingi hutenda kama ukiritimba wa mahali; huduma maalum zinaweza kuwa ukiritimba wa asili ambapo mtoa huduma mmoja ana ufanisi lakini hazuiliwi na ushindani. Na athari ya Baumol — ugonjwa wa gharama — inaeleza kwa nini huduma zinazotegemea kazi kama afya na elimu zinakuwa za kimuundo ghali zaidi kadiri muda unavyopita: mishahara lazima ifuate uchumi mpana hata pale faida za tija ni ngumu kupatikana, kwa hivyo bei ya jamaa ya huduma inapanda hata wakati hakuna kinachofanywa vibaya.

Mazoea bora

1. Tambua kushindwa mahususi kabla ya kufikia tiba. "Soko halifanyi kazi" si uchambuzi. Uliza ni kushindwa gani unakabili — ukosefu wa ulinganifu wa taarifa, uteuzi hasi, hatari ya kimaadili, athari ya nje, au ukiritimba — kwa sababu kila moja lina marekebisho tofauti, na tiba isiyo sahihi inaweza kuongeza tatizo. Mlipaji anayekata ada kudhibiti matumizi amesoma vibaya mahitaji yanayochochewa na muuzaji kama tatizo la bei; kiasi kitapanda tu kutetea mapato.

2. Chukulia uwakala kama uhusiano mkuu, na ubuni kuulinda. Kwa sababu wagonjwa wanakabidhi maamuzi kwa madaktari, uadilifu wa uhusiano huo unaamua kama huduma inahudumia hitaji au mapato. Tenganisha, pale unapoweza, mtu anayependekeza huduma na mtu anayefaidika kuitoa; tumia maoni ya pili, miongozo ya rufaa, na msaada wa maamuzi ya kitabibu kama kinga za kimuundo badala ya kuhimiza tabia nzuri.

3. Angalia jinsi malipo yanavyounda motisha ya wakala. Malipo kwa huduma yanazawadia kiasi na kualika mahitaji yanayochochewa; ugawaji wa kwa kichwa unazawadia kujizuia na kualika utoaji pungufu. Hakuna njia ya malipo isiyoegemea upande wowote — kila moja inamsukuma wakala mahali fulani — kwa hivyo chagua upotoshaji unaoweza kuufuatilia vyema na uusawazishe na upimaji wa ubora. Malipo mchanganyiko yapo hasa kwa sababu hakuna utaratibu mmoja unaopata uwakala sawa (usanifu wa malipo umeendelezwa katika Mada 3.1 — Mifumo ya Afya).

4. Dhani uteuzi hasi katika bwawa lolote la bima ya hiari, na uweke bei au uunganishe dhidi yake. Ikiwa kujiandikisha ni hiari na wanunuzi wanajua hatari yao wenyewe, wenye afya wataondoka na bwawa litaelekea kuugua na kuwa ghali. Ukadiriaji wa jamii, utoaji wa uhakika, usawazishaji wa hatari kati ya bima, na — kwa nguvu zaidi — usajili mpana wa lazima au wa kiotomatiki ndio viwiko vinavyoweka bwawa likiwa hai; kupitisha kimoja bila vingine mara nyingi hushindwa.

5. Tarajia hatari ya kimaadili, lakini tofautisha aina zake mbili kabla ya kuitoza. Matumizi fulani yaliyochochewa ni ya upotevu kweli; mengine ni huduma ya thamani ambayo watu wangeacha wakilipa bei kamili. Kugawana gharama kunapunguza yote mawili, na ushahidi wa RAND unaonyesha wagonjwa wanapunguza huduma yenye ufanisi na isiyo na ufanisi vilevile, na maskini zaidi na wagonjwa zaidi wakipunguza zaidi. Buni kugawana gharama kuuma kwa huduma ya thamani ndogo na kusamehe wagonjwa sugu na maskini, badala ya kutumia kiwango cha kawaida cha makato kinachowakatisha tamaa watu wasio sahihi.

6. Sahihisha athari za nje pembezoni mahali tabia inapobadilika kweli. Kwa athari chanya za nje kama chanjo, ruzuku, utoaji bure, chaguo-msingi, na amri huongeza ushiriki kuelekea kiwango bora cha kijamii; kuiacha kwa chaguo binafsi kunahakikisha utoaji pungufu. Kwa athari hasi za nje na matatizo ya mali za pamoja, kiwiko ni kufanya gharama ya pamoja ionekane kwa mfanya uamuzi — kanuni za usimamizi, maoni ya uandikaji wa dawa, na bei zinazoakisi uharibifu uliofanywa.

7. Chukulia ukinzani wa viuadudu kama mali ya pamoja ambayo masoko ya kawaida yataimaliza. Hakuna mwandikaji wa dawa, mgonjwa, wala mtengenezaji mmoja anayebeba gharama kamili ya ukinzani, kwa hivyo wote wanawekeza pungufu katika kuhifadhi ufanisi na kutumia kupita kiasi dawa zilizopo. Programu za usimamizi zinagawa kwa mgao matumizi ya sasa; kushindwa kugumu zaidi ni kwamba soko halitafadhili viuavijasumu vipya ambavyo thamani yake iko katika kuhifadhiwa akiba, ndiyo sababu motisha za "kuvuta" zinazolipia upatikanaji badala ya kiasi zinajaribiwa (usanifu wa sera ni wa Mada 3.2 — Sera ya Afya).

8. Taja ukiritimba na udhibiti bei ambayo haiwezi kushushwa kwa ushindani. Pale hospitali moja inahudumia kanda au mtengenezaji mmoja anashikilia hataza, hakuna mpinzani wa kudhibiti bei au ubora, na kuingia mara nyingi kunazuiwa na kiwango, leseni, au mali ya kiakili. Mapitio ya muunganisho, udhibiti wa ushuru, bei za rejeo, na tathmini ya teknolojia ya afya vinachukua nafasi ya ushindani ambao haupo; kujifanya soko lililokusanyika lina ushindani ni kosa la kisera linalojirudia.

9. Soma kupanda kwa gharama kupitia lenzi ya Baumol kabla ya kulaumu ukosefu wa ufanisi. Bei ya jamaa ya huduma inapopanda muongo baada ya muongo, sehemu ya sababu ni ya kimuundo: huduma inategemea kazi, na mishahara inafuata uchumi mzima ambao tija yake inapanda kwa kasi zaidi kuliko ya huduma ya afya inavyoweza. Hii inamaanisha ukuaji fulani wa gharama si upotevu wala usimamizi mbaya, na malengo ya kudhibiti gharama yanayodhani vinginevyo yatavunja moyo huduma nzuri na bado kukosa.

10. Tumia tiba za taarifa kabla ya kuingilia kwa nguvu zaidi, lakini usizizidishe thamani. Uripoti wa ubora, uwazi wa bei, uidhinishaji, na mwongozo huru unapunguza ukosefu wa ulinganifu na unaweza kubadilisha tabia. Lakini taarifa inasaidia tu pale watumiaji wanaweza kutenda juu yake; mgonjwa mwenye hofu mahali pa huduma hawezi kutafuta bei nafuu, kwa hivyo uwazi unakamilisha udhibiti badala ya kuuchukua nafasi.

11. Linganisha gharama ya tiba na ukubwa wa kushindwa. Kila uingiliaji una kushindwa kwake mwenyewe — kutekwa kwa mdhibiti, mzigo wa kiutawala, motisha zilizofifia, udanganyifu usiokusudiwa. Tiba inayogharimu zaidi ya kushindwa inakosahihisha ni hasara halisi, kwa hivyo pima kushindwa kwa serikali dhidi ya kushindwa kwa soko badala ya kudhani kuingilia ni bure (maridhiano haya ndiyo kiini cha Mada 3.2 — Sera ya Afya).

12. Tarajia kushindwa kuingiliana, na upange mfuatano wa marekebisho yako. Kuamuru bima bila usawazishaji wa hatari, au uwazi bila uwezo wa kubadilisha, kunaweza kuzidisha hasa tatizo ulilokusudia kutatua. Chora ramani ya kushindwa pamoja, rekebisha lile linalofungua mengine kwanza, na ufuatilie upotoshaji mpya ambao kila tiba inaleta.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Ni wapi katika mfumo wetu mtu anayependekeza huduma pia anafaidika kuitoa, na nini kinamlinda mgonjwa huko? Swali hili linafichua mahitaji yanayochochewa na muuzaji, kushindwa kusikochunguzwa zaidi katika mashirika mengi kwa sababu kunawahusisha madaktari wanaoheshimiwa badala ya wabaya dhahiri. Tafuta mahali ambapo rufaa, utambuzi, na utoaji hukaa ndani ya mkondo mmoja wa mapato — chumba cha picha ambacho daktari anayepeleka anamiliki sehemu yake, lengo la upasuaji lililofungwa na bonasi, huduma inayolipwa kwa kila utaratibu. Jibu la uaminifu si kwamba wenzake ni wafisadi; ni kwamba muundo, si wema, ndio unapaswa kuwalinda wagonjwa, na kwamba kutegemea weledi peke yake ni chaguo la usanifu lenye viwango vinavyotabirika vya kushindwa. Tofautisha mahitaji unayoweza kuhalalisha kitabibu na mahitaji yanayofuata mapato ya mtoa huduma kwa karibu mno kuwa bahati. Mjadala mzuri unaisha na mahali mbili au tatu mahususi ambapo ungetenganisha ushauri na mauzo, au kuongeza ukaguzi huru, na kukiri kwa uaminifu mahali ambapo data zako za sasa haziwezi kutofautisha hitaji na uchochezi.

2. Kama kujiandikisha katika ufikiaji wetu kungekuwa hiari kesho, nani angeondoka kwanza, na ni muda gani kabla bwawa lishindwe? Uteuzi hasi ni rahisi zaidi kuuona kama jaribio la kifikra kuhusu nani anaondoka. Watu wanaoacha bwawa la hiari ni wenye afya, vijana, na wenye kujiamini, kwa sababu wanaruzuku kila mtu mwingine na wanajua; wanaobaki ni wale wanaotarajia kudai. Fuatilia mwendo huo kupitia namba zako mwenyewe: ni makundi gani yanaruzuku mengine, na ni nyembamba kiasi gani pembezoni kabla ada zinazopanda zichochee duru inayofuata ya kuondoka. Mvutano ni kwamba kila kitu kinacholinda bwawa — amri, usajili wa kiotomatiki, ukadiriaji wa jamii, usawazishaji wa hatari — kinapunguza chaguo la mtu binafsi au kugawa upya gharama, kwa hivyo daima mtu fulani anapinga. Jibu la uaminifu linataja mitambo mahususi inayoshikilia bwawa lenu leo na jinsi kila moja ilivyo dhaifu, badala ya kudhani mshikamano unajidumisha.

3. Ni gharama zetu zipi zinazopanda ni ukosefu halisi wa ufanisi, na zipi ni ugonjwa wa gharama wa kimuundo ambao hatuwezi kuuondoa? Swali hili linalazimisha utengano usiostarehesha ambao mazungumzo ya bajeti kwa kawaida huufifisha. Ukuaji fulani wa gharama ni upotevu — vipimo vilivyorudufiwa, kulazwa kunakoepukika, bei ambazo hakuna aliyejadili — na ni halali kwa programu za ufanisi. Lakini athari ya Baumol inamaanisha sehemu ya ukuaji wa gharama ya huduma ya afya ni ya kimuundo: huduma inayotegemea kazi katika uchumi ambao mishahara inaendelea kupanda itakuwa ghali zaidi kwa jamaa hata ikiendeshwa vizuri. Kuchanganya viwili ni ghali kwa pande zote mbili — unafuata akiba ambazo hazipo na kuwachosha wafanyakazi, au unasamehe upotevu kama usioepukika. Jibu la uaminifu linajaribu mgawanyo huo waziwazi, linakubali kwamba sehemu ya kupanda si kushindwa kurekebishwa bali ukweli wa kufadhili, na kubadilisha ulichomwahidi mkurugenzi wako wa fedha ipasavyo.

4. Ni wapi kugawana gharama kwetu kunakatisha tamaa huduma tunayotaka watu waitumie, na wapi kunadhoofisha upotevu tu? Hatari ya kimaadili ndiyo sababu kugawana gharama kunapatikana, lakini ushahidi wa RAND hauridhishi: wagonjwa wanapunguza huduma yenye ufanisi na isiyo na ufanisi vilevile, na maskini zaidi na wagonjwa zaidi wanapunguza zaidi. Kwa hivyo swali halisi si kama kutoza wakati wa matumizi bali mahali tozo inapotua. Fuatilia malipo yenu ya pamoja na makato kupitia wagonjwa mahususi wanaowagusa — je, tozo ya kawaida inamwangukia mgonjwa wa kisukari anayechukua dawa ya matengenezo kwa uzito ule ule kama mtu anayeomba skani ya hiari? Mvutano ni kwamba tozo sahihi vya kutosha kuuma tu huduma ya thamani ndogo ni ngumu zaidi kiutawala kuliko makato butu yanayochukulia matumizi yote sawa. Jibu la uaminifu linatambua angalau mahali pamoja ambapo kugawana gharama kwenu kwa sasa kunakatisha tamaa watu wasio sahihi, na kukubali kwamba kusamehe wagonjwa sugu na maskini kunagharimu mapato mliyokuwa mkiyategemea.

5. Kwa athari za nje na rasilimali za pamoja ambazo maamuzi yetu yanagusa, nani anabeba gharama ambayo hakuwahi kukubali? Athari za nje na matatizo ya mali za pamoja ndio kushindwa ambako mashirika yanagundua mwisho kabisa, kwa sababu madhara yanaanguka nje ya muamala na nje ya mizania. Uliza mahali huduma zenu zinazalisha faida au gharama kwa watu ambao si mgonjwa — programu ya chanjo inayolinda jamii nzima, au mfumo wa uandikaji wa viuavijasumu unaomomonyoa ufanisi wa pamoja wa dawa kwa kila mtu. Ukweli mgumu ni kwamba maamuzi ya busara ya mtu binafsi — kiuavijasumu kimoja zaidi kuwa salama, kuruka chanjo inayolinda wengine zaidi — yanakusanyika kuwa matokeo mabaya zaidi ambayo hakuna mhusika mmoja aliyekusudia. Tofautisha athari chanya za nje unazopaswa kuzifadhili kwa ruzuku au chaguo-msingi na mali za pamoja unazopaswa kuzigawa kwa mgao na kuzisimamia. Jibu la uaminifu linataja athari moja ya nje unayoiacha sasa kwa chaguo binafsi na kuuliza kama ruzuku, chaguo-msingi, au kanuni ya usimamizi ingesogeza tabia kuelekea kile jamii inachohitaji kweli.

6. Ni wapi sisi pekee tulio mchezoni, na je, kuna kitu kinachodhibiti bei na ubora wetu ushindani usipoweza? Mkusanyiko ni rahisi kukosa kutoka ndani, kwa sababu mtoa huduma mkuu mara chache huhisi ni mkuu kwa wafanyakazi wake mwenyewe. Uliza kwa uaminifu mahali ambapo wagonjwa hawana mbadala wa kweli — hospitali pekee ya kanda, msambazaji pekee wa huduma maalum, mmiliki wa hataza asiye na mbadala — kwa sababu ndipo nidhamu ya soko inakosekana na bei na ubora huteleza bila kudhibitiwa. Mvutano ni kwamba kiwango mara nyingi huleta ufanisi wa kweli, kwa hivyo lengo si kuvunja kila mkusanyiko bali kubadilisha ukaguzi wa makusudi kwa ushindani ambao hauwezi kuwepo. Jibu la uaminifu linataja mahali unaposhikilia nguvu ya soko, linakataa hadithi ya kustarehesha kwamba unashindana vizuri tu, na kutambua ni nini — udhibiti, uwazi, kigezo cha nje, au mnunuzi mwenye meno — kinakuwekea kikwazo leo kweli.

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Wizara ya Afya ya Jamhuri ya kubuni ya Maravia, nchi ya kipato cha kati, inataka kupanua ufikiaji wa afya. Nusu ya idadi ya watu imeandikishwa kupitia mpango unaofadhiliwa kwa mishahara kwa wafanyakazi wa sekta rasmi; nusu nyingine — wafanyabiashara wasio rasmi, wakulima, waliojiajiri — haina ufikiaji. Timu ya mageuzi inapendekeza bidhaa ya bima ya hiari: wafanyakazi wasio rasmi wanaweza kujiunga kwa ada ya mwaka ya kawaida, na kifurushi cha faida cha ukarimu kinacholingana na mpango rasmi. Wizara ya fedha inapenda kwa sababu ushiriki ni wa hiari na gharama ya bajeti inaonekana kudhibitiwa. Mwanauchumi kwenye timu anaiomba timu kufikiri nani angejiandikisha kweli.

Jibu ni mzunguko wa kifo wa kitabuni. Kwa ada ya kawaida, watu ambao kununua kuna maana dhahiri kwao ni wale ambao tayari ni wagonjwa au wanaotarajia kuwa — mfanyabiashara mwenye kisukari, mkulima mjamzito, familia yenye hali sugu. Wafanyakazi vijana wenye afya, wanaokabili ada inayozidi madai yao yanayotarajiwa, wanabaki nje. Bwawa lililoandikishwa kwa hivyo ni la wagonjwa zaidi kuliko idadi ya watu, madai yanazidi ada, na waaktuari wanapendekeza kupanda kwa ada. Kupanda kunaondoa ngazi inayofuata yenye afya zaidi, na mzunguko unarudia. Timu inaiga duru tatu za usajili na kupata ada ikiongezeka maradufu ndani ya miaka minne huku usajili ukishuka — bidhaa ya hiari ikijila yenyewe kupitia uteuzi hasi.

Timu pia inaashiria kushindwa kwa pili kunakojificha katika usanifu wa faida. Mpango unalipa zahanati zinazoshiriki kwa huduma bila kulinda lango la rufaa, na zahanati katika wilaya ya majaribio zinamilikiwa kibinafsi na madaktari wanaozifanyia kazi. Katika jaribio linalolingana mahali pengine, kiasi cha picha na taratibu ndogo kilikuwa juu zaidi ya hitaji la kitabibu — mahitaji yanayochochewa na muuzaji, uhusiano wa uwakala ukiinama kuelekea mapato ya mtoa huduma. Mpango wa hiari wenye bwawa la hatari la wagonjwa na malipo yanayozawadia kiasi ungechanganya mabaya zaidi ya uteuzi hasi na mahitaji yanayochochewa: madai ya juu kwa kila mwanachama na huduma nyingi kwa kila dai.

Usanifu upya unashambulia kushindwa kote mbili kwa wakati mmoja. Usajili unahama kutoka wa hiari hadi wa kiotomatiki kwa yeyote anayesajili leseni ya biashara au ruzuku ya kilimo, na ada zikitolewa ruzuku kwa kipimo cha kuteleza kutoka kodi ya jumla ili wenye afya wasiweze kujichagua kutoka na maskini wasiwekewe bei nje — kupanua bwawa ndilo jibu pekee la kudumu kwa uteuzi hasi. Malipo yanahamia mfano mchanganyiko: msingi wa ugawaji wa kwa kichwa kuondoa motisha ya kiasi, kijenzi kidogo kinachohusishwa na ubora, na miongozo ya rufaa yenye picha huru kulinda uwakala. Timu iko wazi kuhusu masalio: ugawaji wa kwa kichwa sasa unahatarisha utoaji pungufu, kwa hivyo inaongeza ufuatiliaji wa rufaa pungufu. Somo ambalo Wizara inachukua ni la Arrow — kushindwa ni kwa kimuundo, kunaingiliana, na usanifu lazima ukabili pamoja badala ya moja baada ya jingine. Mitambo ya kisheria na ya kutunga sheria ya kutekeleza hili iko katika Mada 3.2 — Sera ya Afya.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kampuni changa ya afya ya kidijitali kwa kawaida inakutana na kushindwa kwa soko kama ukosefu wa ulinganifu wa taarifa inaoahidi kupunguza — kikagua dalili, zana ya kulinganisha bei, dashibodi ya ubora. Fursa ni ya kweli lakini finyu: taarifa inasaidia tu pale watumiaji wanaweza kutenda juu yake, na mgonjwa katikati ya mgogoro hawezi kutafuta bei nafuu. Waanzilishi pia wanapaswa kugundua ni kushindwa gani mfano wao wa biashara unautegemea kimya kimya; huduma ya telemedicine inayolipwa kwa kila mashauriano inakabili kishawishi kilichochochewa cha mahitaji sawa na mtoa huduma yeyote wa malipo kwa huduma, na wawekezaji na wadhibiti hatimaye wataiuliza. Mwaliko wa kuaminika unasahihisha kushindwa bila kuunda kipya.

Biashara ndogo

Mtoa huduma mdogo aliyeimarika — ushirikiano wa madaktari wa jumla, zahanati ya mahali pamoja, duka la dawa la jamii, nyumba ya utunzaji — anaishi upande usio sahihi wa uhusiano wa uwakala kila siku, na uadilifu wake ndio mali kuu ya mazoezi. Tofauti na kampuni changa inayofuata ukuaji, biashara kama hiyo ni mpokeaji wa bei inayokabili walipaji wanaoweka ada na kanuni asiyoweza kuziandika upya, kwa hivyo nafasi yake ya kuendesha iko katika jinsi inavyotenda, si kile inachoweza kujenga. Kishawishi cha kudumu ni cha mahitaji yaliyochochewa: mkondo wa mapato wa malipo kwa huduma unazawadia kimya kimya kipimo cha ziada au ziara ya kurudia, na mmiliki-mwendeshaji mdogo anahisi kuvuta huko moja kwa moja katika hesabu za kila mwezi. Jibu la kudumu ni kufanya uaminifu uonekane — rufaa ya uwazi, pendekezo la uaminifu, kujizuia ambako wagonjwa na waagizaji wa huduma wanaweza kuona — kwa sababu katika soko la mahali sifa ndiyo aina moja ya ishara ya ubora ambayo mtoa huduma mdogo anaweza kuimiliki kweli.

Biashara kubwa

Bima kubwa au kikundi cha hospitali kinaishi ndani ya kushindwa huku kama hali yake kuu ya uendeshaji. Bima inasimamia uteuzi hasi kupitia kuunganisha hatari, kanuni za uandishi, na usawazishaji wa hatari, na inasimamia hatari ya kimaadili kupitia kugawana gharama na idhini ya awali — kila kiwiko kikiwa na upinzani wake. Mfumo wa hospitali uliokua hadi ukuu wa kikanda ni ukiritimba iwe unatumia neno hilo au la, na utakabili uchunguzi wa muunganisho na udhibiti wa bei ipasavyo. Katika kiwango cha biashara kubwa swali ni kidogo kuhusu kama kushindwa kupo na zaidi kuhusu kama shirika linalitumia au linalitawala, kwa sababu wadhibiti na umma wanazidi kutofautisha.

Serikali

Serikali ni mhusika wa mwisho kwa kushindwa ambako hakuna mshiriki wa soko anayeweza kurekebisha — athari za nje, bidhaa za umma, mali za pamoja, na kusambaratika kwa mabwawa ya hiari. Seti yake ya zana ndiyo pana zaidi: amri na ruzuku kwa chanjo, usimamizi na motisha za kuvuta kwa viuadudu, sheria ya ushindani na udhibiti wa ushuru kwa ukiritimba, kuunganisha kwa lazima kwa bima. Nidhamu yake lazima iwe pana zaidi pia, kwa sababu kila uingiliaji unahatarisha kushindwa kwake — kutekwa, udanganyifu, gharama ya hasara — na tiba ghali kuliko ugonjwa bado ni hasara. Usanifu wa uingiliaji huu ni somo la Mada 3.2 — Sera ya Afya; hoja hapa ni kwamba kushindwa ndiko kunakofanya nafasi ya serikali katika afya isiepukike katika kila mfumo duniani.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kutambua vibaya kushindwa. Kuchukulia utoaji wa kupita kiasi kama tatizo la bei wakati ni tatizo la uwakala, au kuchukulia bwawa linalosambaratika kama tatizo la masoko wakati ni uteuzi hasi. Marekebisho: taja kushindwa mahususi kabla ya kuchagua tiba, ukitumia orodha katika mada hii.

• Kudhani mshikamano unajidumisha. Kujenga bwawa la hiari na kutarajia wenye afya kubaki ndani kwa nia njema. Marekebisho: unganisha kwa upana kupitia amri au usajili wa kiotomatiki, na sawazisha hatari kati ya bima.

• Kutumia kugawana gharama butu. Makato ya kawaida yanayokatisha tamaa maskini na wagonjwa sugu kama yanavyokatisha tamaa upotevu. Marekebisho: lenga kugawana gharama kwa huduma ya thamani ndogo na usamehe wale ambao ushahidi wa RAND unaonyesha wanadhuriwa nayo.

• Kuacha athari za nje kwa chaguo binafsi. Kutarajia chanjo bora au usimamizi wa viuavijasumu kutoka kwa watu binafsi wanaobeba gharama na faida zao binafsi tu. Marekebisho: toa ruzuku, weka chaguo-msingi, au amuru athari chanya ya nje; fanya gharama ya pamoja ya hasi ionekane kwa mfanya uamuzi.

• Kujifanya ukiritimba una ushindani. Kutumia maneno ya soko kwa kanda yenye hospitali moja au dawa yenye mmiliki mmoja wa hataza. Marekebisho: dhibiti bei na ubora na uchunguze miunganisho pale ushindani hauwezi kuwepo.

• Kulaumu wafanyakazi kwa ukuaji wa gharama wa Baumol. Kuweka malengo ya ufanisi yanayochukulia ugonjwa wa gharama wa kimuundo kama usimamizi mbaya. Marekebisho: tenganisha upotevu halisi na kupanda kwa kimuundo, na ufadhili wa pili kwa uaminifu.

• Kupuuza athari za mwingiliano. Kurekebisha kushindwa kumoja na kuzidisha kingine — kuamuru ufikiaji bila usawazishaji wa hatari, au uwazi bila uwezo wa kubadilisha. Marekebisho: chora ramani ya kushindwa pamoja na upange mfuatano wa tiba, ukifuatilia kila upotoshaji mpya.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Kwa tatizo lililo mbele yako, taja kushindwa mahususi kwa soko — ukosefu wa ulinganifu wa taarifa, uteuzi hasi, hatari ya kimaadili, athari ya nje, mali ya pamoja, au ukiritimba — kabla ya kuchagua tiba.
• Tambua mahali anayependekeza huduma pia anafaidika nayo, na utaje nini kinamlinda mgonjwa kimuundo hapo.
• Kagua kila bwawa la bima ya hiari kwa uteuzi hasi: nani angeondoka kwanza, na nini kinashikilia bwawa.
• Thibitisha kugawana gharama kunauma huduma ya thamani ndogo na kuwasamehe maskini na wagonjwa sugu.
• Kwa kila athari kuu chanya ya nje (mf. chanjo), thibitisha ruzuku, chaguo-msingi, au amri inasukuma ushiriki kuelekea kiwango bora cha kijamii.
• Chukulia ukinzani wa viuadudu kama mali ya pamoja: kagua kwamba usimamizi wa dawa za sasa na motisha kwa dawa za akiba vyote vimeshughulikiwa.
• Taja ukiritimba wowote waziwazi na uthibitishe bei na ubora vimedhibitiwa pale ushindani hauwezi kuwepo.
• Tenganisha ukuaji wa gharama wa kimuundo (Baumol) na ukosefu halisi wa ufanisi katika mipango yako ya gharama.
• Pima hatari ya kushindwa kwa kila uingiliaji dhidi ya kushindwa kwa soko unakorekebisha.
• Chora ramani ya jinsi kushindwa kunavyoingiliana na upange mfuatano wa tiba ili kurekebisha kumoja kusizidishe kingine.

Vyanzo muhimu

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — utambuzi wa msingi wa kushindwa kwa soko la huduma ya afya.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — kushindwa kwa soko na hoja ya kuingilia katika ufadhili wa huduma ya afya.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — ushahidi wa kisasa juu ya hatari ya kimaadili na uteuzi.
• RAND Health Insurance Experiment — ushahidi wa kihistoria wa nasibu juu ya kugawana gharama na hatari ya kimaadili.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — moduli ya kushindwa kwa soko — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• Machapisho ya ufadhili wa afya ya Shirika la Afya Duniani — kuunganisha, malipo ya awali, na usanifu wa ufikiaji dhidi ya uteuzi na kushindwa kwa malipo kutoka mfukoni.

Marejeo

1. Market failure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_failure
2. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
4. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics