Ununuzi wa Kimkakati na Uagizaji

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Mtu fulani anashikilia fedha za afya za idadi ya watu na kuzilipa kwa watoa huduma. Kama mtu huyo — mfuko wa bima wa kitaifa, wizara, mamlaka ya kikanda ya ununuzi, bima binafsi — anatumia fedha kikamilifu au kimya ni mojawapo ya viamuzi vikubwa zaidi vya kile bajeti ya afya inanunua. Mnunuzi wa kimya analipa madai na kutatua bili zinapofika, akichukulia kiasi, mchanganyiko, na ubora wa huduma kama ulivyo. Mnunuzi wa kimkakati anaamua mapema ni huduma zipi za kununua, anachagua watoa huduma wenye uwezekano mkubwa wa kutoa thamani, anaandika mikataba inayotuza tabia sahihi, na kukagua kama alipata alichokilipia. Bajeti ileile, ikitumika kwa njia ya pili, inanunua afya zaidi kwa kuonekana.

Hatari ni fedha za umma kwa kiwango kikubwa sana, na ushawishi ni wa moja kwa moja kwa njia isiyo ya kawaida. Ununuzi ni pointi ambapo vipaumbele vya kidhahania vya mfumo wa afya vinakuwa miamala thabiti: kifurushi cha faida kinakuwa seti ya mikataba, mkakati wa ugonjwa sugu unakuwa uamuzi wa kufadhili zahanati za jamii badala ya vitanda zaidi vya hospitali. Ukipata ununuzi sawa fedha adimu zinatiririka kuelekea huduma zenye ufanisi, za usawa, zinazoendeshwa vizuri; ukikosea, fedha zinafuata mazoea, urahisi wa mtoa huduma, au kundi la ushawishi lenye sauti kubwa zaidi, huku huduma ambazo idadi ya watu inahitaji kweli zikibaki bila kufadhiliwa. Katika mifumo mingi ununuzi pia umefungwa na wajibu wa kisheria — wa kupata thamani ya fedha, kununua kwa haki na uwazi, kuepuka migongano ya maslahi — kwa hivyo nidhamu inabeba uzito wa kisheria pamoja na wa kiuchumi.

Maamuzi ya ununuzi ni maamuzi ya usawa yaliyofichwa. Kile mnunuzi anachochagua kuagiza, na mahali anapoweka mikataba, kinaamua ni idadi ipi ya watu inahudumiwa vizuri na ipi inahudumiwa pungufu. Mnunuzi anayenunua tu kile kilicho rahisi kuhesabu na rahisi kutoza bili atanunua pungufu kimfumo kinga, afya ya akili, na huduma kwa wagonjwa changamano ambao thamani yao ni halisi lakini imetawanyika. Mada hii ni kuhusu jinsi mlipaji anavyonunua; jinsi mfumo mpana unavyopangwa — mifano ya ufadhili na mitambo ya malipo yenyewe — ni ya Mada 3.1 — Mifumo ya Afya, ambayo mada hii inaidhania na kuirejelea badala ya kuirudia.

Dhana kuu

Tofauti ya kupanga, iliyochukuliwa kutoka kazi ya ufadhili wa afya ya Shirika la Afya Duniani (WHO), ni kati ya ununuzi wa kimya na wa kimkakati (au wa kikamilifu). WHO inaandaa ununuzi wa kimkakati kama jibu la makusudi, la msingi wa ushahidi kwa maswali matatu yaliyounganishwa: nini cha kununua kati ya uingiliaji na huduma, kutoka kwa nani kununua, na jinsi ya kununua — ikijumuisha watoa huduma wanavyolipwa na kwa bei gani. Mnunuzi wa kimya hajibu hata moja kikamilifu; analipa kwa chochote kinachotolewa. Mnunuzi wa kimkakati anachukulia yote matatu kama chaguzi za kufanywa kwa maslahi ya idadi ya watu.

Uagizaji ni usemi wa kivitendo wa ununuzi wa kimkakati, ulioendelezwa zaidi katika mifumo inayofadhiliwa na kodi kama Huduma ya Afya ya Taifa (NHS) ya Uingereza. Kwa kawaida unaelezwa kama mzunguko: tathmini mahitaji ya afya ya idadi ya watu; panga na utangulize huduma za kuyatimiza; nunua na uingie mkataba na watoa huduma; na fuatilia na upitie kinachotolewa, ukirudisha matokeo kwenye duru inayofuata. Mzunguko unajalisha kwa sababu ununuzi ulioendeshwa vizuri ni endelevu, si zabuni ya mara moja: mahitaji yanabadilika, watoa huduma wanatenda, na mikataba lazima irekebishwe kwa mwanga wa ushahidi.

Ununuzi wa kimkakati unadhania mgawanyo wa mnunuzi–mtoa huduma — utenganisho wa kimuundo kati ya mwili unaoshikilia fedha na kununua huduma na miili inayoitoa. Uingereza iliunda mgawanyo huo mwaka 1991 kupitia soko la ndani la NHS, na tangu hapo imepanga upya upande wa mnunuzi mara kwa mara, kutoka mamlaka za afya hadi Clinical Commissioning Groups (CCG) na, kuanzia 2022, Integrated Care Boards (ICB). Mgawanyo ndio unaofanya ununuzi kuwa nidhamu tofauti; bila hiyo, fedha na utoaji vimeunganishwa na hakuna mnunuzi wa mbali wa kutumia busara.

Ununuzi ni mfano wa tatizo la mkuu–wakala. Mnunuzi (mkuu) anataka matokeo ya afya kwa idadi yake ya watu; mtoa huduma (wakala) anajua zaidi kuhusu mazoezi ya kitabibu, gharama, na juhudi yake kuliko mnunuzi anavyoweza kuona. Nadharia ya mkataba inatoa zana za kuandika makubaliano chini ya kutolingana huko — na somo lake kuu ni kwamba mikataba haiepukiki kutokamilika: hakuna hati inayoweza kubainisha kila hali, kwa hivyo kile unachoweza kupima na kutekeleza kinaunda kile unachopata kweli. Aina kuu za mkataba zinabadilishana hatari kati ya pande: mkataba wa kifungu unalipa jumla isiyobadilika kwa huduma iliyofafanuliwa kwa upana (mnunuzi anabeba hatari ya mahitaji kwa bei nafuu lakini anatuza shughuli kwa unyonge); mkataba wa gharama-na-kiasi unalipa kwa kila kitengo hadi dari; na mkataba wa gharama-kwa-kesi unalipa kwa kila mgonjwa (mtoa huduma anabeba hatari ndogo ya mahitaji lakini gharama ya mnunuzi inapanda na shughuli). Utaratibu gani wa malipo uko ndani ya mkataba — malipo kwa kichwa, ada-kwa-huduma, makundi yanayohusiana na utambuzi (DRG) — ni swali la Mada 3.1 — Mifumo ya Afya; mada hii ni kuhusu kuchagua na kutawala mkataba unaoubeba.

Zana kadhaa zinamruhusu mnunuzi kununua kwa kuchagua zaidi. Mkataba wa kuchagua unabana mtandao kwa watoa huduma wanaokidhi viwango vya ubora, kiasi, au bei badala ya kulipa mtoa huduma yeyote aliye tayari; ndio injini ya huduma inayosimamiwa ya Marekani. Ununuzi wa msingi wa thamani — unaohusiana kwa karibu na wazo pana la huduma ya afya ya msingi wa thamani — unafunga malipo kwa ubora na matokeo yaliyopimwa badala ya kiasi peke yake. Mikataba ya msingi wa matokeo inakwenda mbali zaidi, ikifanya sehemu au malipo yote kutegemea matokeo yaliyopatikana; dhamana ya athari ya kijamii ni kifuniko kimoja cha ufadhili kwa wazo hili, wawekezaji wakibeba hatari kwamba matokeo yatapungua. Na uamuzi wa tengeneza-au-nunua unauliza kama mnunuzi anapaswa kuagiza huduma kutoka kwa mtoa huduma wa nje — aina ya kutoa nje — au kuitoa ndani, au kuunganisha watoa huduma pamoja kupitia huduma jumuishi ili kiumbe kimoja kinachowajibika kisimamie njia.

Hatimaye, ununuzi unaendeshwa na nidhamu mbili za kuunga mkono. Ununuzi (procurement) — na umbo lake lililodhibitiwa la umma, ununuzi wa umma — ni mchakato wa kuchagua kwa ushindani na kutoa mikataba kwa haki na uwazi. Na tathmini ya teknolojia ya afya (HTA) inatoa ushahidi juu ya kinachostahili kununuliwa, ikilisha swali la "nini cha kununua" kwa uchambuzi wa ufanisi wa gharama na athari ya bajeti.

Mazoea bora

1. Nunua kimkakati: amua unachonunua kabla ya kuamua kutoka kwa nani. Nidhamu ya kwanza ni kuhama kutoka kulipa kwa chochote kinachofika hadi kubainisha mapema huduma ambazo idadi yako ya watu inahitaji na thamani unayotarajia. Anza kila duru ya ununuzi kutoka mahitaji ya afya ya idadi ya watu na uingiliaji unaojulikana kuyatimiza, si kutoka mikataba ya mwaka jana iliyobebwa mbele. Mnunuzi asiyeweza kusema ni matokeo gani ya afya mkataba unakusudiwa kuzalisha hanunui kimkakati, hata zabuni yake iwe ya ushindani kiasi gani.

2. Endesha mzunguko mzima wa uagizaji, si hatua ya ununuzi tu. Tathmini, kupanga, ununuzi, na ufuatiliaji ni mzunguko mmoja; mashirika yanayochukulia uagizaji kama "kuendesha zabuni" yanafanya hatua ya kuvutia ya kati na kupuuza ncha. Tathmini ya mahitaji inayotangulia ununuzi inaamua kama unanunua kitu sahihi, na ufuatiliaji unaofuata unaamua kama unaendelea kukinunua. Tenga muda wa wafanyakazi na uwezo wa uchambuzi kwa awamu za tathmini na mapitio, si kwa utoaji wa mkataba tu.

3. Weka ununuzi kwenye tathmini halisi ya mahitaji, si ugavi wa watoa huduma. Kinachonunuliwa kinapaswa kufuata epidemiolojia na hitaji lisilotimizwa la idadi ya watu, lililorekebishwa kwa umaskini na demografia, badala ya alama ya kihistoria ya watoa huduma waliopo. Ununuzi unaoongozwa na ugavi unaimarisha mfumo wa jana wa huduma na kununua pungufu kimfumo huduma — kinga, afya ya akili, huduma ya jamii — zisizo na kundi la ushawishi la waliopo. Tumia data za kawaida, ushahidi wa HTA, na maoni ya kitabibu kujenga picha ya hitaji isiyotegemea nani anashikilia mikataba sasa.

4. Chagua umbo la mkataba kulingana na kutokuwa na uhakika wa mahitaji na mahali hatari inapaswa kukaa. Mkataba wa kifungu ni nafuu kusimamia na unalinda bajeti ya mnunuzi lakini unatuza shughuli kwa unyonge na unaweza kuficha utoaji pungufu; mkataba wa gharama-kwa-kesi unanoa kichocheo cha kutibu lakini unamfichua mnunuzi kwa hatari ya kiasi; mikataba ya gharama-na-kiasi iko kati. Amua kwa makusudi nani anapaswa kubeba hatari ya mahitaji — upande ulio bora zaidi kuisimamia au kunyonya — na uchague umbo ipasavyo, badala ya kuchagua chaguo-msingi la chochote kinachojulikana kiutawala. Kumbuka mikataba haijakamilika: oanisha umbo lolote na ufuatiliaji unaokamata mchezo wake wa kawaida.

5. Linganisha utaratibu wa malipo ndani ya mkataba na tabia unayotaka. Malipo kwa kichwa yanatuza kinga na mwendelezo lakini yanaalika utoaji pungufu; ada-kwa-huduma inatuza shughuli lakini inaalika utoaji kupita kiasi; malipo ya msingi wa kesi kama DRG yanatuza mtiririko lakini yanaalika kuandika msimbo wa juu. Mitambo yenyewe na upotoshaji wake umeendelezwa katika Mada 3.1 — Mifumo ya Afya; kazi ya ununuzi ni kuchagua utaratibu unaosukuma watoa huduma kuelekea matokeo unayonunua na kuchanganya mitambo pale moja ingepotosha.

6. Tumia mkataba wa kuchagua pale ubora au kiasi kinahalalisha — na upime gharama ya ufikiaji. Kubana mtandao kwa watoa huduma walioidhinishwa, wa kiasi cha juu, au wa thamani bora kunaweza kuinua ubora na kupunguza bei, ndiyo sababu huduma inayosimamiwa na uagizaji wa kitaifa wa wataalamu vinaitegemea. Lakini uchaguzi una bei ya usawa: mtandao mwembamba unaweza kumaanisha safari ndefu na ufikiaji uliopunguzwa kwa wagonjwa wa vijijini au waliokosa. Kusanya huduma pale uhusiano wa kiasi-na-matokeo ni thabiti na mzigo wa kusafiri unavumilika, na uwe wazi nani anabeba gharama ya ufikiaji.

7. Fanya uamuzi wa tengeneza-au-nunua waziwazi, na ulinde dhidi ya kuondoa kiini. Kama kutoa huduma ndani, kuitoa nje, au kuunganisha watoa huduma kuzunguka njia ni chaguo la kimkakati kuhusu uwezo, gharama za muamala, na udhibiti — si chaguo-msingi. Kutoa nje kunaweza kuleta ujuzi maalum na wepesi, lakini kutoa nje mara kwa mara kunaweza kumomonyoa maarifa ya mnunuzi mwenyewe hadi asiweze tena kubainisha au kuhukumu anachonunua, na kumwacha ametekwa na wakandarasi wake. Weka utaalamu wa ndani wa kutosha kubaki mteja mwenye akili, chochote unachoamua kununua nje.

8. Buni mikataba ya msingi wa matokeo pale tu matokeo yanapimika, yanahusishwa, na ya wakati. Kulipia matokeo kuna nguvu pale matokeo yamefafanuliwa wazi, yanasababishwa kwa uwezekano na juhudi ya mtoa huduma, na yanaonekana ndani ya kipindi cha mkataba. Pale matokeo yametawanyika, yamechanganyika na mambo nje ya udhibiti wa mtoa huduma, au yanajitokeza baada ya miaka tu — kama kinga nyingi — malipo ya msingi wa matokeo yanaalika kuchagua kesi rahisi na kucheza kipimo. Hifadhi kwa matatizo yaliyofafanuliwa vizuri, na uchanganye kipengele cha wastani cha matokeo na malipo ya msingi thabiti badala ya kubeti mkataba mzima juu ya kiashiria kimoja.

9. Simamia mkataba baada ya kusaini; utoaji ni mwanzo, si mwisho. Thamani inapatikana au kupotea wakati wa mkataba, si kwenye zabuni. Jenga ufuatiliaji wa utendaji, mtiririko wa data uliokubaliwa, mikutano ya mapitio ya mara kwa mara, na tiba zilizofafanuliwa za utendaji hafifu, na uvitumie. Mnunuzi anayehifadhi mkataba na kuuangalia tena wakati wa kufanya upya tu amerudi kwenye ununuzi wa kimya chini ya jina linalosikika la kimkakati.

10. Linda dhidi ya nguvu ya soko ya mtoa huduma na kukazia. Katika maeneo mengi hospitali moja au kikundi cha watoa huduma ndicho chaguo pekee kwa vitendo, jambo linalogeuza "ununuzi" kuwa kuchukua bei. Tazama kukazia, pinga muunganiko ambao ungekuacha bila mbadala wa kuaminika, na utumie zana ulizo nazo — kulinganisha dhidi ya watoa huduma wanaolingana, kitisho cha zabuni upya, ununuzi wa ushirikiano na walipaji wengine — kuweka mtoa huduma mkuu mwaminifu. Mfumo wa Ujerumani unaonyesha kinyume: mifuko ya wagonjwa inajadili kwa pamoja na vyama vya watoa huduma, ikiunganisha nguvu ya ununuzi ambayo hakuna mfuko mmoja ungeweza kuitumia peke yake.

11. Weka gharama za muamala zinazolingana na thamani iliyo hatarini. Ununuzi si bure: kuzabuni, kuingia mkataba, kufuatilia, na kushtaki vyote vinatumia rasilimali, na mchakato mgumu wa ushindani kwa huduma ndogo au yenye hatari ndogo unaweza kugharimu zaidi ya unavyookoa. Linganisha ukali wa ununuzi na ukubwa na hatari ya mkataba — mwepesi kwa huduma thabiti, za thamani ya chini; ushindani kamili na ufuatiliaji tajiri kwa kubwa, zinazoweza kupingwa, za hatari kubwa. Uzoefu wa soko la ndani katika nchi kadhaa ni kwamba gharama za muamala zinaweza kimya kumeza faida za ufanisi ambazo ushindani ulikusudiwa kutoa.

12. Jenga uwezo wa ununuzi ambao mkakati unadhania. Ununuzi wenye akili unahitaji wachambuzi wanaoweza kusoma data za idadi ya watu, madaktari wanaoweza kubainisha ubora, mameneja wa mkataba wanaoweza kuwawajibisha watoa huduma, na ujuzi wa kisheria wa kununua kihalali. Wanunuzi wengi wanapitisha lugha ya ununuzi wa kimkakati bila nguvu kazi ya kuutumia, na kurudi kwenye ulipaji wa kimya chini ya shinikizo. Wekeza katika data, uchambuzi, na waagizaji wenye ujuzi kwa makusudi, kwa sababu nidhamu ni nzuri tu kama watu wanaoiendesha.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Je, tunanunua afya ambayo idadi yetu ya watu inahitaji kweli, au tunalipia shughuli ambayo watoa huduma wetu tayari wanazalisha? Swali hili linajaribu kama uagizaji wenu ni wa kimkakati au wa kimya kwa maudhui badala ya jina. Fuatilia mkataba mkuu hadi asili yake: ulianza kutoka tathmini ya hitaji la idadi ya watu, au kutoka mkataba wa mwaka jana ulioongezwa kwa mfumuko wa bei? Jibu la uaminifu kwa kawaida limechanganyika — huduma zingine zinaagizwa kweli dhidi ya hitaji, wakati zingine zinadumu kwa sababu mtoa huduma aliyepo anazitoa na hakuna aliyechunguza upya hoja. Mvutano ni kwamba kuhamisha fedha kuelekea mahitaji yaliyohudumiwa pungufu kunamaanisha kuzihamisha mbali na mtoa huduma aliyepo na wagonjwa wake, jambo gumu kisiasa na kiutendaji. Mjadala mzuri unataja huduma moja au mbili mnazonunua kwa mazoea badala ya hitaji, na nini kingehitajika kuelekeza upya fedha hizo.

2. Wapi tunapaswa kutengeneza dhidi ya kununua, na uwezo gani tungepoteza kimya kwa kutoa nje? Tengeneza-au-nunua inaonekana kama swali la ununuzi lakini ni la kimkakati kuhusu kile shirika lenu lazima liweze kufanya lenyewe. Chagua huduma moja inayotolewa ndani ambayo inaweza kutolewa nje, na moja inayotolewa nje ambayo inaweza kurudishwa ndani, na ufanyie kazi gharama za muamala, ujuzi maalum, na udhibiti ambao kila chaguo linaachia. Mvutano wa kweli ni kati ya ufanisi wa muda mfupi wa kununua huduma na hatari ya muda mrefu ya kupoteza utaalamu wa kubainisha, kuhukumu, au kuitoa upya — kuteleza polepole kutoka mteja mwenye akili hadi mteja aliyetekwa. Jibu la uaminifu linatofautisha huduma ambapo soko ni la ushindani kweli na linaloweza kurudishwa nyuma na zile ambapo kutoa nje kungewaacha mkitegemea mtoa huduma msiyeweza kumbadilisha, na kuweka maarifa ya ndani ya kutosha kubaki mnunuzi wa kuaminika kwa njia yoyote.

3. Je, tuna taarifa na nguvu ya soko ya kuwa mnunuzi mwenye akili, au tunachukua bei kutoka kwa mtoa huduma mkuu? Ununuzi wa kimkakati unadhania chaguo halisi la watoa huduma na taarifa za kutosha kuwahukumu; katika sehemu kubwa ya huduma ya afya hakuna kati ya hivi kinashikilia. Uliza, kwa mikataba yenu mikubwa, kuna watoa huduma mbadala wa kuaminika wangapi na data zenu kuhusu ubora na gharama ni nzuri kiasi gani kweli. Jibu lisilostarehesha mara nyingi ni kwamba hospitali moja au kikundi hakiepukiki kwa vitendo na mnajua kidogo zaidi kuhusu utendaji wake kuliko inavyojua yenyewe — tatizo la mkuu–wakala kwa nguvu kamili. Mvutano ni kwamba kujenga nguvu ya kupinga (ununuzi wa ushirikiano, kulinganisha, zabuni upya ya kuaminika) na taarifa bora vyote vinagharimu fedha na kuwakasirisha watoa huduma mnaowategemea. Mjadala wa wazi unatambua ununuzi wenu ni thabiti zaidi na dhaifu zaidi wapi, na uboreshaji upi mmoja — data bora za matokeo, mpangilio wa ununuzi wa ushirikiano, mtoa huduma wa pili halisi — ungesogeza usawa kuelekea kwenu zaidi.

4. Je, tunaendesha mzunguko mzima wa uagizaji, au tunamwaga umakini kwenye zabuni na kupuuza tathmini kabla na usimamizi baada? Uagizaji ni mzunguko — tathmini, panga, nunua, fuatilia — lakini hatua ya ununuzi ndiyo inayoonekana, inayoendeshwa na tarehe ya mwisho, kwa hivyo huelekea kunyonya juhudi za uchambuzi na za kisheria huku ncha zikifadhiliwa pungufu. Chagua mkataba mmoja wa hivi karibuni na uliza kwa uaminifu muda wa wafanyakazi kiasi gani ulitumika kwenye tathmini ya mahitaji iliyouunda na usimamizi wa utendaji uliofuata, dhidi ya ushindani wenyewe. Mvutano ni kwamba tathmini na ufuatiliaji hazina tarehe ya mwisho ngumu wala adrenalini, kwa hivyo ndizo kazi rahisi zaidi kuahirisha timu inapobanwa, hata hivyo ndizo hasa zinazoamua kama mlinunua kitu sahihi na kuendelea kukipata. Jibu la uaminifu kwa kawaida litakiri angalau awamu moja inafanywa kwa unyonge au la kabisa, na kutaja uwezo gani — wachambuzi, mtiririko wa data, mikutano ya mapitio — ingechukua kufunga mzunguko badala ya kuendesha zabuni vizuri tu.

5. Tunalipia matokeo wapi, na je, matokeo hayo yanapimika kweli, yanahusishwa, na ya wakati — au tunaalika mchezo? Uagizaji wa msingi wa matokeo na wa msingi wa thamani unasikika vizuri bila shaka, lakini unafanya kazi tu pale matokeo yamefafanuliwa wazi, yanasababishwa kwa uwezekano na juhudi ya mtoa huduma, na yanaonekana ndani ya kipindi cha mkataba. Chukua mkataba wowote wenye kipengele cha utendaji au matokeo na uhoji kila kiashiria: je, mtoa huduma anaweza kuboresha namba kwa kuchagua wagonjwa rahisi zaidi, kuandika msimbo tofauti, au kuhamisha juhudi kutoka huduma isiyopimwa hadi iliyopimwa? Mvutano ni kwamba matokeo yanayojalisha zaidi — kuzuia ugonjwa, kusimamia wagonjwa changamano vizuri — mara nyingi ni magumu zaidi kuhusisha na polepole zaidi kuonekana, kwa hivyo vipimo ambavyo ni rahisi kulipia mara chache ndivyo unavyotaka kununua zaidi. Mjadala wa wazi unatofautisha mikataba ambapo malipo ya matokeo yanastahili kazi yake na ile ambapo ni ya mapambo au yanapotosha kikamilifu, na kuthibitisha malipo ya msingi thabiti yanakaa chini ya kipengele chochote cha matokeo badala ya mkataba mzima kutegemea kiashiria kimoja.

6. Tunapoingia mkataba kwa kuchagua kwa ubora au bei, nani anabeba gharama ya ufikiaji, na je, tumesema kwa sauti? Kubana mtandao kwa watoa huduma walioidhinishwa, wa kiasi cha juu, au wa thamani bora kunaweza kuinua ubora na kupunguza bei kweli, lakini uchaguzi daima una ukingo wa ugawaji: mtu anasafiri mbali zaidi, anasubiri zaidi, au anapoteza huduma ya mahali. Tambua huduma ambapo mmekusanya utoaji, au mnafikiria, na uliza idadi ipi — ya vijijini, wazee, walionyimwa, wasio na usafiri — inabeba mzigo wa ufikiaji ambao faida ya ubora inanunuliwa nao. Mvutano ni kwamba hoja ya kiasi-na-matokeo ya kukusanya na hoja ya usawa ya ufikiaji wa mahali zote ni halali na mara nyingi zinaelekeza pande tofauti, na walioshindwa kwa kawaida ni wasiopangwa kuliko wenyewe waliopo ambao kufungwa kwao kukusanya kunadokeza. Jibu la uaminifu linataja maridhiano waziwazi, linaweka sakafu ya ufikiaji kwa idadi ambayo vinginevyo ingebaki imekwama, na kuchukulia "nani analipa gharama ya ufikiaji" kama uamuzi wa kufanywa wazi badala ya athari ya pembeni ya kugunduliwa baadaye.

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Nchi ya kubuni ya kipato cha kati ya Solara inafadhili huduma ya afya kupitia mfuko wa bima wa kitaifa, Wakala wa Bima ya Afya wa Solara, ambao kwa miaka umelipa watoa huduma kimya: zahanati au hospitali yoyote iliyoidhinishwa inawasilisha madai ya huduma zilizotolewa, na wakala unalipa kwa ratiba ya ada ya kitaifa. Matumizi ya dayalisisi ya figo kwa ugonjwa sugu wa figo (CKD) yamekua kwa kasi zaidi sana kuliko bajeti, yakiendeshwa na kuongezeka kwa vituo vidogo vya dayalisisi vya binafsi vinavyotoza kwa kila kikao. Ukaguzi unapata tofauti pana ya ubora kati ya vituo, kadhaa vikitoza vikao vya umuhimu wa kutiliwa shaka, na usimamizi duni wa kisukari na shinikizo la damu vinavyoendesha wagonjwa kwenye dayalisisi kwanza. Bodi ya wakala inaiomba timu yake ya uchumi wa afya kuhama kutoka kulipa kimya madai ya dayalisisi hadi kununua kimkakati huduma ya figo.

Timu inaandaa upya tatizo kupitia mzunguko wa uagizaji. Tathmini ya mahitaji inaonyesha CKD imekazia miongoni mwa wagonjwa wa kisukari na shinikizo la damu wasiodhibitiwa vizuri, kwamba kugundua mapema na kusimamia kunaweza kupunguza maendeleo, na kwamba uwezo wa dayalisisi umegawanywa bila usawa — mwingi kupita kiasi mjini, adimu mikoani. Malipo ya kimya ya kila kikao yametuza hasa mambo yasiyofaa: kujenga viti vya dayalisisi pale wagonjwa ni rahisi kutoza, na kutibu ugonjwa wa hatua ya mwisho badala ya kuuzuia. Kile idadi ya watu inahitaji ni njia — kugundua, usimamizi wa juu ya mto, na dayalisisi ya ubora pale inahitajika kweli — si vikao zaidi tu.

Timu inabuni ununuzi wa kimkakati kwa sehemu tatu. Kwanza, mkataba wa kuchagua kwa dayalisisi: badala ya kulipa kituo chochote kilichoidhinishwa, wakala utaingia mkataba na vituo vinavyokidhi viwango vilivyofafanuliwa vya kitabibu, kiasi cha chini, na uripoti wa matokeo, ukikusanya utoaji vya kutosha kuinua ubora huku ukiweka sakafu ya ufikiaji wa vijijini ili uchaguzi usiwakwamishe wagonjwa wa mbali. Pili, umbo la mkataba lililochaguliwa kwa makusudi — mkataba wa gharama-na-kiasi wenye kikomo kwa kila kituo kilichoidhinishwa, wenye ushuru uliofungwa unaofunika dayalisisi ya mgonjwa na ufuatiliaji wa kawaida badala ya kulipa kwa kila kikao cha pekee, ili kichocheo cha kuvimbisha idadi ya vikao kiondoke. Tatu, kipengele cha msingi wa matokeo, cha wastani na kilichowekewa mipaka kwa uangalifu: sehemu ndogo ya malipo iliyofungwa kwa viashiria vinavyopimika, vinavyohusishwa — viwango vya maambukizi ya ufikiaji wa mishipa na sehemu ya wagonjwa ambao CKD yao inasimamiwa hadi malengo ya mwongozo — huku wingi wa malipo ukiwa thabiti, ili watoa huduma wasicheze kipimo kimoja au kuepuka wagonjwa changamano.

Timu iko wazi kwa bodi kuhusu mivutano. Mkataba wa kuchagua utafunga baadhi ya vituo vya binafsi vya kiasi cha chini, jambo linalobishaniwa kwa mahali hata ubora ukiwa duni. Ushuru uliofungwa unahamisha hatari ya mahitaji kwa watoa huduma, ambao watapinga isipokuwa bei iwe ya kuaminika, kwa hivyo wakala lazima uwekeze katika data za gharama ambazo bado hauna kikamilifu. Na tatizo la ndani zaidi — kuzuia CKD juu ya mto — haliwezi kutatuliwa kwa kununua dayalisisi vizuri zaidi; linahitaji wakala kuagiza usimamizi wa kisukari na shinikizo la damu katika huduma ya msingi, ununuzi tofauti na wa muda mrefu ambao faida zake zinafika miaka baadaye na ni ngumu kuhusisha. Timu inapendekeza uamuzi wa tengeneza-au-nunua pia: badala ya kutoa nje njia nzima ya figo kwa mwendeshaji mmoja mkubwa, jambo ambalo lingeuacha wakala ukimtegemea mtoa huduma mmoja, inaweka usanifu wa njia na ufuatiliaji ndani na kununua utoaji kwa ushindani. Bodi inakubali usanifu upya na, muhimu, inafadhili timu ya uagizaji kusimamia mikataba kikamilifu — kukiri kwamba ununuzi wa kimkakati ni uwezo wa kudumu, si zabuni ya mara moja. Ofisi ya Taifa ya Usalama wa Afya ya Thailand (NHSO), inayonunua kimkakati kwa mpango wa bima wa kitaifa na kujadili kwa nguvu juu ya bei na kujumuishwa, ndiyo rejea ya ulimwengu halisi timu inanukuu kwa kile mnunuzi wa kitaifa mwenye bidii anaweza kufikia.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kampuni changa ya teknolojia ya afya au ya kitabibu kwa kawaida iko upande wa kuuza wa uhusiano wa ununuzi, na kuishi kwake kunategemea kuelewa mnunuzi wake ananunuaje. Kampuni inayotoa, tuseme, zana ya kuainisha hatari ya CKD lazima ijue kama mnunuzi ananunua dhidi ya matokeo inayoweza kuyashawishi, kama kuna chombo cha mkataba na mstari wa bajeti wa huduma mpya kabisa, na nani anakamata akiba inayounda. Kazi ndogo za uagizaji — mpango mpya wa afya, mnunuzi mpya wa kikanda — zinakabili changamoto kinyume: lazima zinunue kimkakati bila data, nguvu ya soko, au wafanyakazi wa kusimamia mkataba ambao mlipaji aliyekomaa anachukulia kuwa wa kawaida, na zinavutiwa kulipa kimya kwa sababu ni rahisi zaidi kiutawala. Nidhamu kwa wote wawili ni kuwa mahususi kuhusu thamani inayobadilishwa na kuwa wa kweli kuhusu uwezo mdogo unaopatikana kuitawala.

Biashara ndogo

Mtoa huduma mdogo aliyeimarika — ushirikiano wa madaktari wa jumla, zahanati ya dayalisisi ya tovuti moja, mazoezi ya tiba ya mwili, muuzaji wa wastani wa vifaa — anakutana na ununuzi wa kimkakati kutoka upande wa kupokea, kama mshikaji wa mkataba badala ya mwandishi wake. Tofauti na kampuni changa, haifuati mkataba wake wa kwanza au duru yake inayofuata ya ufadhili; ana kitabu thabiti cha kazi, msingi wa gharama unaojulikana, na sifa ya kulinda, kwa hivyo wasiwasi wake ni masharti ambayo anaponunuliwa: kama mkataba wa kifungu unamwacha akibeba mahitaji yasiyofadhiliwa, kama ushuru uliofungwa umepangwa dhidi ya gharama halisi, na kama anaweza kukidhi vizingiti vya kiasi, idhini, na uripoti ambavyo mkataba wa kuchagua unaweka. Nguvu yake ya mazungumzo ni ya wastani — hawezi kutoka kama kikundi kikubwa, na mkataba mmoja uliopotea unaweza kuwa wa kuangamiza — kwa hivyo anashindana kwa ubora, kujibu haraka, na maarifa ya mahali badala ya kiwango, na anahisi ukingo wa usawa wa kukusanya moja kwa moja mnunuzi anapoelekeza kiasi kwa watoa huduma wakubwa. Nidhamu kwa mtoa huduma mdogo aliyeimarika ni kujua gharama zake mwenyewe vya kutosha kujadili bei ya kuaminika, kuweka idhini na data zake za matokeo katika mpangilio ili anusurike kukazwa kwa viwango, na kushirikiana na wenzake pale kuzabuni kwa pamoja au uwezo wa pamoja wa ofisi ya nyuma unamruhusu kushindania kazi asiyoweza kushinda peke yake.

Biashara kubwa

Bima kubwa, kikundi cha hospitali, au shirika la huduma jumuishi linanunua kwa kiwango kinachoifanya mwunda-soko. Linaendesha kazi rasmi za ununuzi, linajadili mikataba ya mtandao, linaendesha mipangilio ya msingi wa thamani na ya mkataba wa kuchagua, na lina uchambuzi wa kugawanya idadi yake ya watu na kufuatilia watoa huduma kwa undani. Katika kiwango hiki shirika linaweza kuunda tabia ya watoa huduma kweli — kuelekeza kiasi kwa watoa huduma wanaopendelewa, kuweka viwango vya ubora, kushiriki hatari kupitia mikataba iliyofungwa na ya malipo kwa kichwa — lakini pia linavutia uchunguzi wa wadhibiti kwa nguvu ya soko na kwa kama uchaguzi wake unazuia ufikiaji isivyo haki. Swali la kimkakati kwa mnunuzi wa biashara kubwa ni kama anatumia kiwango chake kununua thamani kwa idadi yake ya watu au kutoa tu bei, na kama usimamizi wake wa mkataba ni wa kweli au wa jina.

Serikali

Serikali ndiyo mnunuzi wa kimkakati wa kitabuni, iwe kupitia mfuko wa bima wa kitaifa, wizara, au vyombo vya uagizaji vya kikanda, na inanunua chini ya sheria ya ununuzi wa kisheria na uwajibikaji wa umma ambao wanunuzi binafsi hawakabili. Faida yake ya kulinganisha ni ufikiaji na nguvu ya kupinga: mnunuzi wa kitaifa kama NHSO ya Thailand au chama cha mifuko ya wagonjwa cha Ujerumani anaweza kujadili bei, kufafanua vifurushi vya faida, na kuweka masharti ya ubora kuvuka mfumo mzima, akiunganisha nguvu ya ununuzi kukabili watoa huduma waliokazia. Nidhamu yake lazima ilingane na ufikiaji huo — ununuzi wa uwazi, usimamizi wa migongano ya maslahi, na uwezo wa ndani wa kutosha kubaki mteja mwenye akili badala ya aliyetekwa. Ajenda ya ununuzi wa kimkakati ya WHO imelenga moja kwa moja serikali na mifuko ya kitaifa, ikizihimiza kuhama kutoka ulipaji wa kimya hadi ununuzi wa kikamilifu, wa msingi wa ushahidi kama njia ya kuelekea bima ya afya kwa wote.

Njia za kawaida za kushindwa

• Ununuzi wa kimya uliovaliwa kama wa kimkakati. Kupitisha lugha ya uagizaji huku, kwa maudhui, ukilipa chochote watoa huduma wanachotoa. Marekebisho: anza kila ununuzi kutoka hitaji la idadi ya watu, na uangalie kama kila mkataba mkuu unaweza kutaja matokeo unayonunua.
• Ununuzi bila sehemu nyingine za mzunguko. Kuendesha zabuni ya ushindani lakini kuruka tathmini ya mahitaji kabla na usimamizi wa mkataba baada. Marekebisho: tenga rasilimali kwa awamu za tathmini na ufuatiliaji kwa makusudi kama kwa utoaji.
• Kusaini-na-kusahau mkataba. Kutoa mkataba na kuangalia tena wakati wa kufanya upya tu, ili utendaji hafifu usigundulike kwa miaka. Marekebisho: jenga ufuatiliaji, mtiririko wa data, mikutano ya mapitio, na tiba, na uvitumie.
• Mikataba ya msingi wa matokeo ambapo matokeo hayawezi kupimwa au kuhusishwa. Kulipia matokeo yaliyotawanyika, yaliyochanganyika, au ya polepole kuonekana, kualika kuchagua kesi na kucheza kipimo. Marekebisho: hifadhi malipo ya matokeo kwa matokeo yaliyofafanuliwa vizuri, yanayohusishwa, ya wakati, na uweke malipo ya msingi thabiti.
• Uchaguzi unaowakwamisha walionyimwa. Kubana mtandao wa watoa huduma kwa ubora au bei bila kuzingatia gharama ya ufikiaji kwa idadi ya vijijini na iliyonyimwa. Marekebisho: kusanya huduma pale tu hoja ya kiasi-na-matokeo ni thabiti, na uweke sakafu wazi ya ufikiaji.
• Kuondoa kiini cha mteja mwenye akili. Kutoa nje kiasi kikubwa hadi mnunuzi hawezi tena kubainisha au kuhukumu anachonunua, na kutekwa na wakandarasi wake. Marekebisho: weka utaalamu wa kitabibu, wa uchambuzi, na wa mikataba wa ndani wa kutosha kubaki mnunuzi wa kuaminika.
• Kupuuza nguvu ya soko ya mtoa huduma. Kununua kana kwamba chaguo halisi lipo pale mtoa huduma mmoja mkuu anamfanya mlipaji kuwa mchukua-bei. Marekebisho: linganisha, nunua kwa ushirikiano, na uweke mbadala wa kuaminika au kitisho cha zabuni upya hai.
• Gharama za muamala zinazomeza faida. Ushindani na ufuatiliaji mgumu kwa huduma ndogo au thabiti mno kuhalalisha. Marekebisho: pima ukali wa ununuzi kwa thamani na hatari ya mkataba.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Taja, kwa kila mkataba mkuu, hitaji gani la idadi ya watu linatimiza na matokeo gani unakusudiwa kununua.
• Endesha mzunguko mzima wa uagizaji — tathmini, panga, nunua, fuatilia — na utenge rasilimali kwa awamu za tathmini na ufuatiliaji, si utoaji tu.
• Weka msingi wa unachonunua kwenye tathmini ya mahitaji isiyotegemea alama ya sasa ya watoa huduma.
• Chagua kila umbo la mkataba (kifungu, gharama-na-kiasi, gharama-kwa-kesi) kwa makusudi, ukiamua nani anapaswa kubeba hatari ya mahitaji.
• Linganisha utaratibu wa malipo ndani ya mkataba na tabia unayotaka (ukirejelea Mada 3.1 — Mifumo ya Afya).
• Pale unaingia mkataba kwa kuchagua, weka sakafu wazi ya ufikiaji kwa idadi ya vijijini na iliyonyimwa.
• Fanya kila uamuzi wa tengeneza-au-nunua waziwazi, na uthibitishe unabakisha utaalamu wa ndani wa kutosha kubaki mteja mwenye akili.
• Tumia malipo ya msingi wa matokeo pale tu matokeo yanapimika, yanahusishwa, na ya wakati, juu ya malipo ya msingi thabiti.
• Weka ufuatiliaji wa utendaji, mtiririko wa data, mikutano ya mapitio, na tiba katika kila mkataba — na uvitumie.
• Tathmini nguvu ya soko ya mtoa huduma kwa mikataba yako mikubwa zaidi na uweke mbadala wa kuaminika, kulinganisha, au nguvu ya kupinga ya ununuzi wa ushirikiano.
• Pima ukali wa ununuzi na ufuatiliaji kwa thamani na hatari ya kila mkataba.
• Thibitisha una wachambuzi, madaktari, na mameneja wa mkataba ambao mkakati unadhania.

Vyanzo muhimu

• Shirika la Afya Duniani — mwongozo wa ufadhili wa afya na ununuzi wa kimkakati (kuhama kutoka ununuzi wa kimya hadi wa kimkakati kwa bima ya afya kwa wote).
• The King's Fund na NHS England — mzunguko wa uagizaji na uzoefu wa Clinical Commissioning Groups na Integrated Care Boards nchini Uingereza.
• OECD — Health at a Glance na Better Ways to Pay for Health Care — ushahidi wa kulinganisha juu ya malipo ya watoa huduma na ununuzi.
• Robert Robinson & Josep Figueras (wahariri), European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance.
• Ofisi ya Taifa ya Usalama wa Afya ya Thailand (NHSO) — mfano wa kitaifa unaonukuliwa sana wa ununuzi wa kimkakati katika mazingira ya kipato cha kati.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — moduli za mifumo ya afya na sera — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Marejeo

1. Commissioning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commissioning
2. NHS internal market — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_internal_market
3. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
4. Contract theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Contract_theory
5. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
6. Value-based health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care
7. Social impact bond — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_impact_bond
8. Outsourcing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Outsourcing
9. Integrated care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Integrated_care
10. Procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procurement
11. Public procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_procurement
12. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
13. World Health Organization — Strategic purchasing for universal health coverage (health financing) — https://www.who.int/teams/health-systems-governance-and-financing/health-financing
14. European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance (Figueras, Robinson & Jakubowski, eds.) — https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/purchasing-to-improve-health-systems-performance
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers