Uchumi wa Ubora na Usalama

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Kila madhara yanayoweza kuepukika yana bei, na mfumo wa afya unailipa mara mbili: mara moja katika mateso ya mgonjwa, na tena katika siku za ziada za kitanda, taratibu za kurudiwa, kesi mahakamani, na imani iliyopotea inayofuata. Mgonjwa wa upasuaji anapopata maambukizi ya damu, mfumo haukoki fedha — unatumia zaidi sana kuliko maambukizi yangegharimu kuzuia. Uchumi wa ubora na usalama ni nidhamu ya kufanya gharama hizi zionekane, ili viongozi waache kuchukulia usalama kama kituo cha gharama kinachoshindana na tija na waanze kuuchukulia kama chanzo cha uwezo ulioachiwa.

Hili ni muhimu kwa sababu rasilimali zinazopotezwa kwa ubora duni ni kubwa na zimefichwa kwa kiasi kikubwa. Wachambuzi wanatofautisha gharama ya ubora duni — kufanya upya, upotevu, matibabu kupita kiasi, na kushindwa — na gharama ya kufanya huduma sahihi mara ya kwanza, na katika mifumo mingi ya kwanza ni sehemu kubwa ya matumizi yote. Shirika la Afya Duniani linachukulia huduma isiyo salama kama chanzo kikuu cha vifo na ulemavu vinavyoweza kuepukika duniani kote, kwa kiwango kinacholinganishwa na mizigo mikuu ya magonjwa, na mengi yanaweza kuzuiwa kwa mazoezi yanayojulikana, ya gharama nafuu.

Hatari pia ni za kimaadili na za kisiasa. Fedha za umma zinanunua huduma kwa maelewano kwamba huduma haitadhuru; maambukizi yanayohusiana na huduma ya afya au upasuaji wa mahali pasipo sahihi ni kuvunja imani hiyo pamoja na kuwa mstari wa bajeti. Kwa sababu ubora ni mgumu kuona na rahisi kucheza, jinsi mlipaji anavyochagua kuupima na kuutuza — kupitia malipo-kwa-utendaji, ununuzi wa msingi wa thamani, au adhabu kwa matukio yasiyopaswa kutokea kamwe — kunaunda tabia ya kitabibu kwa mema au mabaya. Ukikosea motisha unanunua sura ya ubora; ukizipata sawa unanunua kitu chenyewe.

Dhana kuu

Ubora na vipimo vyake. Ubora wa huduma ya afya una vipimo vingi: huduma iliyo salama, yenye ufanisi, inayomlenga mgonjwa, ya wakati, yenye ufanisi wa rasilimali, na ya usawa ni muhtasari unaotumika sana. Hakuna namba moja inayoukamata, ndiyo sababu kipimo kinabishaniwa na kwa nini mlipaji lazima awe wazi kiashiria fulani kinawakilisha kipimo gani.

Utatu wa Donabedian. Mfumo wa msingi wa kupima ubora ni mfano wa Donabedian, unaotofautisha muundo (rasilimali za kimwili na za kiutawala — wafanyakazi, vifaa, idhini), mchakato (kinachofanywa kwa wagonjwa kweli — kama viuavijasumu vilitolewa kwa wakati), na matokeo (kinachotokea kwa afya — vifo, maambukizi, utendaji). Muundo ni rahisi kupima lakini umeunganishwa kwa unyonge na matokeo; matokeo ndiyo tunayojali lakini ni ya polepole, yenye kelele, na yamechanganyika na mchanganyiko wa kesi; vipimo vya mchakato vinakaa kati, vikiwa vya kutendewa kazi na vya haraka lakini vizuri tu kama ushahidi unaoviunganisha na matokeo. Mipango mingi ya kupima inachanganya yote matatu.

Madhara, makosa, na matukio mabaya. Tukio baya ni jeraha linalosababishwa na usimamizi wa kitabibu badala ya ugonjwa wa msingi; linapotokana na kosa ni kosa la kitabibu, na madhara yanayosababishwa na huduma yenyewe ni iatrojenesisi. Si matukio yote mabaya yanayoweza kuzuiwa na si makosa yote yanayomfikia mgonjwa, lakini kikundi kidogo kinachoweza kuzuiwa, chenye madhara ndipo uchumi unakazia. Tukio lisilopaswa kutokea kamwe ni tukio kali la usalama linaloweza kuzuiwa kwa kiasi kikubwa — upasuaji wa mahali pasipo sahihi, chombo kilichosahauliwa ndani — ambalo halipaswi kutokea ikiwa kinga zilizofafanuliwa zinafuatwa, na ambalo walipaji wengi wanakataa kulipia.

Maambukizi yanayohusiana na huduma ya afya. Maambukizi ya hospitalini — yaliyopatikana wakati wa huduma badala ya kuwepo wakati wa kulazwa — ni madhara ya kitabuni yanayopimika, ghali, na yanayoweza kuzuiwa kwa sehemu. Maambukizi ya damu yanayohusiana na mrija wa kati, maambukizi ya mkojo yanayohusiana na katheta, na maambukizi ya mahali pa upasuaji kila moja yanabeba gharama ya ziada iliyosomwa vizuri katika siku za kitanda na matibabu, jambo linayafanya uwanja wa asili wa kuthibitisha hoja ya biashara ya usalama.

Gharama ya ubora duni na hoja ya biashara ya usalama. Hoja ya biashara ya usalama inauliza kama uwekezaji katika kinga unajilipa katika gharama za kushindwa zilizoepukwa. Ni kweli haistarehesha, kwa sababu upande unaofadhili kinga si mara zote ndio unaovuna akiba, na kwa sababu maambukizi yaliyozuiwa ni tukio lisilotokea lisiloonekana ambalo hakuna mstari wa bajeti unaosherehekea. Kuanzisha hoja kunahitaji kujua gharama inayohusishwa ya madhara, ufanisi wa uingiliaji, na — muhimu — bajeti ya nani kila moja inaangukia.

Kulipia ubora. Malipo-kwa-utendaji (P4P) yanafunga sehemu ya malipo ya mtoa huduma na ubora au usalama uliopimwa. Ununuzi wa msingi wa thamani ni hatua pana ya kununua matokeo na ubora badala ya shughuli tu. Yote mawili yanakaa juu ya utaratibu wa msingi wa malipo (malipo kwa kichwa, ada-kwa-huduma, makundi yanayohusiana na utambuzi), ambao ni wa Mada 3.1 — Mifumo ya Afya; hapa wasiwasi ni kifuniko cha ubora na athari zake za kitabia.

Sheria ya Goodhart na kucheza. Hatari kuu ya kulipia ubora uliopimwa ni sheria ya Goodhart: kipimo kinapokuwa lengo, kinaacha kuwa kipimo kizuri. Watoa huduma wanaboresha kiashiria badala ya lengo la msingi — kufundisha kipimo, kuandika msimbo wa juu, au kuepuka wagonjwa wagonjwa zaidi — kwa hivyo mpango unaweza kuinua alama huku ukiacha ubora halisi bila kuguswa au mbaya zaidi.

Uchambuzi wa chanzo cha msingi. Baada ya tukio kubwa, uchambuzi wa chanzo cha msingi ni uchunguzi uliopangwa unaotazama zaidi ya mtu binafsi kwa kushindwa kwa mfumo — orodha ya ukaguzi iliyokosekana, zamu yenye wafanyakazi wachache, lebo inayochanganya. Thamani yake ya kiuchumi ni kwamba kurekebisha chanzo cha kimfumo kunazuia daraja la madhara ya baadaye, si kurudiwa kwa moja tu.

Mazoea bora

1. Pima gharama ya madhara kabla ya kubishana kuhusu marekebisho. Huwezi kufanya hoja ya biashara ya usalama bila gharama inayohusishwa — siku za ziada za kitanda, matibabu, kulazwa tena, na kesi mahakamani zinazosababishwa na madhara mahususi, juu ya gharama ya mgonjwa yuleyule bila hayo. Tumia data za mahali pale unaweza na tafiti zilizochapishwa za gharama zinazohusishwa pale huwezi, na uwe wazi ni gharama zipi zinaachia fedha na zipi zinaachia tu kitanda kwa mgonjwa mwingine. Maambukizi yaliyozuiwa yanayoachia uwezo tu, bila kupunguza matumizi, bado ni ya thamani — lakini sema hivyo kwa uaminifu badala ya kudai akiba isiyoonekana kamwe kwenye daftari.

2. Taja bajeti ya nani madhara na marekebisho yanaangukia. Hoja ya biashara inaanguka pale wodi inayopaswa kufadhili kinga si bajeti inayobeba gharama ya madhara. Uwekezaji wa usalama unaolipa kwa kiwango cha mfumo mzima unaweza kuonekana kama gharama tupu kwa meneja wa idara ambaye akiba yake inavuja kwa bima au mtoa huduma anayefuata katika njia. Tambua mgawanyiko mapema, na ubuni mtiririko wa ufadhili — mfuko wa usalama uliounganishwa, mpangilio wa kushiriki akiba — ili mwekezaji asiachwe mbaya zaidi kwa kufanya jambo sahihi.

3. Weka kipimo kwenye utatu wa Donabedian na uchanganye vitatu kwa makusudi. Usitegemee vipimo vya muundo kwa sababu ni rahisi, wala kudai matokeo peke yake kwa sababu ni ya polepole na yamechanganyika. Oanisha idadi ndogo ya vipimo vya matokeo vya thamani ya juu na vipimo vya mchakato vinavyojulikana kuviendesha, na utumie vipimo vya muundo kama masharti ya kuwezesha tu. Kila kipimo cha mchakato unachotuza kinapaswa kuwa na ushahidi wa kuaminika unaokiunganisha na matokeo ambayo wagonjwa wanajali — vinginevyo unalipia kufuata, si afya.

4. Pendelea kuzuia madhara kuliko kuyagundua na kuyalipia baadaye. Tukio baya la bei nafuu zaidi ni lile ambalo halitokei kamwe, na uwekezaji wa usalama wenye mapato makubwa zaidi kwa kawaida ni mazoea ya bei nafuu, yaliyosanifishwa — usafi wa mikono, orodha za ukaguzi za kuingiza, mapumziko ya upasuaji, vizingiti vya wafanyakazi salama — badala ya teknolojia ghali. Fadhili utoaji wa kuaminika wa mazoea salama yanayojulikana kabla ya kununua ufuatiliaji mpya. Kuaminika, si uvumbuzi, ndicho kinachogeuza mazoezi ya msingi wa ushahidi kuwa madhara yaliyoepukwa.

5. Tumia adhabu kwa matukio yasiyopaswa kutokea kamwe kwa uchache na usahihi. Kukataa kulipia tukio lisilopaswa kutokea kamwe kweli — chombo kilichosahauliwa, upasuaji wa mahali pasipo sahihi — kunatuma ishara wazi na kunaendana na matarajio ya umma. Lakini adhabu zinafanya kazi tu pale tukio linaweza kuzuiwa kweli, limefafanuliwa bila utata, na linagunduliwa kwa kuaminika; zikitumika kwa madhara yanayoepukika kwa sehemu tu, zinaadhibu mchanganyiko wa kesi na bahati mbaya, zinaendesha kutoripoti, na kumomonyoa utamaduni wa uaminifu wa kuripoti matukio ambao usalama unautegemea. Hifadhi adhabu ngumu kwa orodha ndogo, inayotetewa.

6. Buni malipo-kwa-utendaji kupinga kucheza tangu mwanzo. Dhania watoa huduma wataboresha chochote unachopima, na ujaribu kila kiashiria kwa mkazo dhidi ya sheria ya Goodhart kabla ya kuzindua. Tazama upotoshaji watatu wa kawaida: kufundisha kipimo (juhudi inahamia kutoka huduma isiyopimwa hadi iliyopimwa), kuandika msimbo wa juu (kurekodi wagonjwa wagonjwa zaidi au kuweka alama kwenye visanduku bila kufanya kazi), na kuchagua kesi au wagonjwa (kuepuka wagonjwa changamano, wa hatari kubwa wanaotishia alama). Tumia vipimo vya kikapu badala ya viashiria vya pekee, kagua sampuli ya rekodi za msingi, na ubadilishe au ustaafishe vipimo vilivyojaa.

7. Rekebisha kwa mchanganyiko wa kesi, au utawaadhibu wanaotibu wagonjwa zaidi. Ulinganisho wa matokeo ghafi unatuza watoa huduma wanaochagua wagonjwa rahisi na kuadhibu wale wanaochukua ngumu zaidi. Rekebisha hatari kwa tuzo na adhabu za msingi wa matokeo ili hospitali inayohudumia idadi iliyonyimwa, yenye magonjwa mengi isiwekewe alama chini kwa mchanganyiko wake wa kesi — vinginevyo mpango unaunda kichocheo cha kuepuka hasa wagonjwa hao, ukizidisha usawa kuwa mbaya (tazama Mada 3.4 — Usawa). Chapisha mbinu ya marekebisho; mfano usio wazi unaharibu imani ambayo mpango unaihitaji.

8. Linda utamaduni wa kuripoti kama mali ya kiuchumi. Kujifunza kutoka madhara kunahitaji wafanyakazi waripoti karibu-makosa na makosa bila hofu, kwa sababu matukio msiyoyasikia kamwe ndiyo msiyoweza kuyazuia. Mipango ya motisha inayoadhibu madhara yaliyoripotiwa inaweza kukandamiza data hasa zinazoendesha uboreshaji, kwa hivyo tenganisha mfumo wa kujifunza na mfumo wa malipo, na uchukulie hesabu inayopanda ya matukio yaliyoripotiwa wakati wa kampeni ya usalama kama ishara ya imani, si kushuka. Uchambuzi wa chanzo cha msingi usio na lawama unaorekebisha mfumo unazuia daraja zima la gharama za baadaye.

9. Pima kichocheo kubadilisha tabia bila kupotosha. Malipo-kwa-utendaji yaliyo madogo mno kuonekana hayabadilishi chochote; malipo makubwa mno yanaalika kucheza na kutikisa fedha za mtoa huduma kipimo kimoja kinaposogea. Ushahidi juu ya P4P umechanganyika — athari mara nyingi ni za wastani, wakati mwingine za muda mfupi, na mara kwa mara za kupindukia — kwa hivyo chukulia mpango wowote kama dhana ya kutathminiwa, si chombo kilichotulia. Anza kwa wastani, tathmini kwa ukali (tazama Mada 2.3 — Uchumimetria ya Afya), na uwe tayari kuacha.

10. Tathmini mpango wa ubora kama ungetathmini uingiliaji wowote. Mpango wa malipo-kwa-utendaji au wa ununuzi wa msingi wa thamani yenyewe ni uwekezaji wa afya wenye gharama — kupima, kuripoti, utawala, na muda wa kitabibu unaoelekezwa kwake — na unapaswa kuvuka kiwango kilekile kama huduma inayoitawala. Jenga kinyume cha ukweli, tazama athari zisizotarajiwa kwa huduma isiyopimwa, na uhesabu mzigo wa kiutawala kama gharama halisi. Mpango usioweza kuonyesha unanunua afya zaidi kuliko fedha zilezile zilizotumika moja kwa moja kwa huduma, ustaafishe.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Madhara yapi yanatugharimu zaidi, na je, tunajua gharama yao inayohusishwa au tunakisia? Mashirika mengi yanaweza kutaja matukio yao yenye sura ya juu lakini hayawezi kusema madhara yanayoweza kuepukika yanagharimu nini hasa, kwa sababu ziada imezikwa kuvuka siku za kitanda, kulazwa tena, na kesi mahakamani zilizoshikiliwa katika bajeti tofauti. Mahali pa kuanzia pa uaminifu ni kuchagua madhara mawili au matatu ya kiasi cha juu — maambukizi yanayohusiana na huduma ya afya, kuanguka, jeraha la shinikizo — na kukusanya gharama halisi ya mahali, ukitofautisha fedha ambazo ungeachilia na uwezo ambao ungeachilia. Tarajia zoezi kuwa gumu kuliko linavyosikika na namba kubishaniwa; ugumu huo yenyewe ndio matokeo. Jibu zuri linataja data msizo nazo bado na kujitolea kufunga pengo, badala ya kufikia takwimu kutoka utafiti wa nchi nyingine na kuichukulia kama yenu.

2. Tukilipia kipimo cha ubora, watu watakicheza vipi — na je, tunaweza kuishi na hilo? Kila kipimo unachoambatisha fedha kitaboreshwa, na swali si kama kucheza kutatokea bali ni aina gani unaweza kuvumilia. Pitia kila kiashiria mgombea na uliza nani anadhurika mtoa huduma anapofukuzia alama: je, wagonjwa wagonjwa zaidi wataepukwa, je, huduma isiyopimwa itapuuzwa, je, rekodi zitaandikwa msimbo wa juu, je, kuripoti kwa uaminifu kutakandamizwa? Mjadala wa uaminifu unakiri kwamba upotoshaji fulani ni bei ya kichocheo chochote na kuamua kwa makusudi mahali pa kuukubali, mahali pa kujilinda dhidi yake kwa ukaguzi na marekebisho ya hatari, na mahali hatari ya kucheza ni kali mno hivyo kipimo hakipaswi kubeba fedha kabisa. Kushindwa ni timu inayoamini kiashiria chake mwenyewe hakiwezi kuchezwa.

3. Je, uwekezaji wetu wa usalama unahalalishwa na hoja ya thamani, au tu na hoja ya thamani ya kiwango cha mfumo ambayo hakuna bajeti ya mahali itafadhili? Uwekezaji wa usalama mara nyingi unalipa kwa mfumo mzima huku ukimwacha idara inayopaswa kuufadhili ikiwa na hasara, kwa sababu akiba inatua katika bajeti nyingine au shirika lingine. Timu inahitaji kuwa wazi kama uwekezaji uliopendekezwa unanusurika katika kiwango cha mwenye bajeti anayepaswa kusema ndiyo, na kama haunusurika, ni utaratibu gani — mfuko uliounganishwa, akiba ya kushiriki, agizo kutoka kwa mlipaji — ungeweza kufanya hoja kuwa kamili. Hapa ndipo uchumi wa usalama unapokutana na uhalisia wa kiutawala: uingiliaji unaookoa gharama kweli unaweza bado kushindwa kutokea kwa sababu hakuna anayefaidika ndiye anayelipa. Jibu makini linafuatilia fedha, si afya tu.

4. Kwa matokeo tunayojali, je, tunapima michakato inayoyaendesha kweli, au namba rahisi kukusanya tu? Utatu wa Donabedian unavutia kila shirika kuelekea kona yake ya urahisi: vipimo vya muundo kwa sababu idhini tayari inavihesabu, au vipimo vya matokeo kwa sababu vinasikika kama kitu kinachojalisha, wakati kati inayoweza kutendewa kazi — vipimo vya mchakato vinavyojulikana kusogeza matokeo — ndipo uboreshaji unapoishi. Mjadala unapaswa kuchukua matokeo mawili au matatu ambayo shirika linahukumiwa kwayo na kuuliza, kwa kila moja, kama michakato inayofuatiliwa ina ushahidi wa kuaminika unaoiunganisha na matokeo hayo, au ni mbadala za urahisi. Pia unapaswa kukabili kosa la kinyume: kutuza matokeo adimu kwenye wodi moja, ambapo namba zina kelele mno kuongozwa nazo na robo nzuri au mbaya ni zaidi ya bahati. Jibu la uaminifu linatofautisha vipimo vichache vinavyostahili kuambatishwa matokeo na seti kubwa zaidi ya kutazama lakini si kutuza, na kukiri pale kiungo cha ushahidi kinadhaniwa badala ya kujulikana.

5. Madhara yetu yapi ni "matukio yasiyopaswa kutokea kamwe" kweli, na wapi adhabu kali ingefanya madhara zaidi kuliko mema? Mvuto wa kutolipa kwa matukio yasiyopaswa kutokea kamwe ni uwazi wa kimaadili, lakini chombo kinafanya kazi tu pale tukio linaweza kuzuiwa kweli, limefafanuliwa bila utata, na linagunduliwa kwa kuaminika — na madhara mengi yanashindwa angalau jaribio moja kati ya hayo. Timu inapaswa kupanga matukio yake makubwa katika seti ndogo inayokidhi masharti yote matatu na seti kubwa ambayo inaweza kuepukwa kwa sehemu tu, ambapo adhabu ingeadhibu mchanganyiko wa kesi na bahati, kuendesha michezo ya uhusishaji, na kuzuia kuripoti ambako shirika linategemea. Hii haistarehesha kwa sababu inamaanisha kukiri kwamba baadhi ya madhara hayawezi kuadhibiwa kutoweka bila uharibifu wa pembeni. Jibu zuri linataja orodha ya adhabu inayotetewa waziwazi na kuchagua chombo laini zaidi — kikapu kilichorekebishwa kwa hatari, kichocheo cha kushiriki akiba — kwa kila kitu nje yake.

6. Tungejuaje kama mpango wetu wa ubora unanunua afya badala ya kununua alama tu? Kila mpango wa malipo-kwa-utendaji au wa ununuzi wa msingi wa thamani yenyewe ni uingiliaji wenye gharama halisi — kupima, kuripoti, utawala, na muda wa kitabibu unaoelekezwa ndani yake — hata hivyo mipango mara kwa mara inazinduliwa bila kinyume cha ukweli au kanuni ya kuacha, kisha kuendeshwa bila kikomo kwa imani. Timu inapaswa kuuliza ushahidi gani ungewashawishi mpango unafanya kazi, ushahidi gani ungewashawishi unashindwa au unapotosha huduma isiyopimwa, na kama aina yoyote ya ushahidi inakusanywa kweli. Inapaswa kuwa wazi kwamba jibu la uaminifu linaweza kuwa "hatuwezi kusema sasa hivi", ambayo yenyewe ni sababu ya kujenga tathmini kabla ya kupanua. Jibu makini linajitolea kwa ulinganisho uliobainishwa mapema, linatazama athari kwa huduma ambayo hakuna anayepima, na liko tayari kustaafisha mpango usioweza kuonyesha unastahili nafasi yake.

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Kikundi cha Hospitali za Larkmoor ni mtandao wa kubuni usio wa faida wa hospitali nne za dharura katika Jamhuri ya Ostheim ya kipato cha juu inayofadhiliwa na bima ya kijamii, ikilipwa kwa kiasi kikubwa kwa makundi yanayohusiana na utambuzi na mifuko shindani ya wagonjwa. Mkurugenzi wake mpya wa ubora anaombwa kuhalalisha programu iliyopendekezwa ya kikundi kizima kupunguza maambukizi ya damu yanayohusiana na mrija wa kati (CLABSI) — maambukizi makubwa ya hospitalini — baada ya mkusanyiko wa kesi katika wodi ya wagonjwa mahututi. Programu iliyopendekezwa haina mng'ao: orodha ya ukaguzi iliyosanifishwa ya kuingiza, mkokoteni wa kuingiza uliojazwa, mafunzo ya wafanyakazi, mapitio ya kila siku ya umuhimu wa mrija, na muuguzi wa kinga ya maambukizi kuiendeleza. Gharama yake ya mwaka ni ya wastani na hasa ni muda wa wafanyakazi.

Mkurugenzi anaanza kwa kupima gharama ya madhara. Badala ya kuagiza takwimu ya kichwa cha habari, timu inakusanya data za Ostheim: kila CLABSI inaongeza mfululizo ulioandikwa vizuri wa siku za kitanda za wagonjwa mahututi na wodi, viuavijasumu vya ziada na vipimo, na hatari iliyoinuliwa ya vifo. Chini ya mfumo wa makundi yanayohusiana na utambuzi, mfuko wa wagonjwa unalipa kiasi kisichobadilika kwa kulazwa bila kujali maambukizi, kwa hivyo siku za ziada za kitanda kwa kiasi kikubwa ni gharama kwa hospitali, si mlipaji — jambo linalomaanisha, isivyo kawaida, kwamba hoja ya biashara ni thabiti hasa kwa sababu mtoa huduma anabeba madhara. Timu inatenganisha akiba inayoachia fedha (wafanyakazi wa wakala, dawa) na uwezo ulioachiwa (vitanda vya wagonjwa mahututi vinavyoweza sasa kuchukua kulazwa kwingine kulikofadhiliwa), na inakuwa makini kutohesabu mara mbili.

Uchumi unapendeza: gharama ya programu ni sehemu ndogo ya gharama ya kushindwa iliyoepukwa hata chini ya dhana za tahadhari kuhusu maambukizi mangapi inazuia, na uchambuzi wa unyeti wa njia moja unaonyesha hoja inashikilia hata ufanisi ukiwa nusu ya makadirio yaliyochapishwa. Lakini mkurugenzi anapinga vishawishi vitatu. Hamuahidi mkurugenzi wa fedha akiba ya fedha ambapo faida halisi ni uwezo wa wagonjwa mahututi ulioachiwa, kwa sababu akiba isiyoonekana kamwe kwenye daftari ingeharibu sifa ya hoja ya usalama inayofuata. Anapanga kipimo cha mfano wa Donabedian kufuatilia mchakato (kufuata orodha ya ukaguzi, siku za mrija) pamoja na matokeo (kiwango cha maambukizi kwa kila siku 1,000 za mrija), akijua matokeo ni adimu mno kwenye wodi moja kusogea haraka. Na anaweka kuripoti matukio tofauti na mazungumzo yoyote ya utendaji, ili ongezeko la wasiwasi wa mrija ulioripotiwa wakati wa kampeni lisomwe kama umakini, si kushindwa.

Mjumbe mmoja wa bodi anapendekeza kwenda mbali zaidi: kupunguza bajeti ya wodi kwa kila CLABSI, akichukulia kama tukio lisilopaswa kutokea kamwe. Mkurugenzi anashauri dhidi yake. CLABSI kwa kiasi kikubwa zinaweza kuzuiwa lakini si kabisa; adhabu kali ingeangukia kwa sehemu mchanganyiko wa kesi na bahati, ingewashawishi wafanyakazi kuhusisha maambukizi na kulazwa badala ya mrija, na kuharibu utamaduni wa kuripoti ambao programu inautegemea. Mlipaji wa Ostheim, anabainisha, kando anajaribu marekebisho ya wastani ya ununuzi wa msingi wa thamani yanayotuza viwango vya chini vya maambukizi vilivyorekebishwa kwa hatari kuvuka kikapu cha vipimo — chombo laini zaidi, kigumu kucheza kuliko adhabu ya tukio moja. Bodi inafadhili programu kama uwekezaji wa mfumo, kwa kujitolea kuitathmini dhidi ya mwelekeo wa kabla ya programu baada ya miezi kumi na minane badala ya kutangaza ushindi katika robo ya kwanza nzuri.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kampuni changa ya afya ya kidijitali inayouza programu ya ufuatiliaji wa maambukizi au ufuatiliaji wa usalama inaishi au kufa kwa nguvu ya hoja yake ya biashara ya usalama, kwa sababu mnunuzi wake ni hospitali inayouliza "madhara gani hii itazuia, na gharama iliyoepukwa ni kubwa kuliko ada yako ya leseni?" Kampuni changa ya uaminifu inapima madhara yaliyoepukwa kwa masharti ya gharama za mnunuzi mwenyewe na kutofautisha fedha na uwezo, badala ya kunukuu utafiti wa kigeni wa gharama zinazohusishwa kana kwamba unahamishika. Hatari yake ni kuuza kugundua pale pengo halisi la mnunuzi ni hatua ya kuaminika juu ya kile kinachojulikana tayari — dashibodi inayofichua tahadhari zaidi bila kubadilisha tabia inaongeza gharama, si usalama. Ushahidi wa mapema ni mwembamba, kwa hivyo majaribio ya kuaminika yenye kinyume cha ukweli yanashinda madai ya kuvutia.

Biashara ndogo

Mtoa huduma mdogo aliyeimarika — ushirikiano wa madaktari wa jumla, zahanati ya tovuti moja, nyumba ya utunzaji, au msambazaji maalum wa vifaa — anabeba madhara na kufadhili kinga ndani ya bajeti ileile ya wastani, jambo linalonoa hoja ya biashara lakini kuacha nafasi ndogo ya kunyonya robo mbaya. Tofauti na kampuni changa, haifuati ukuaji juu ya ushahidi mwembamba; inaendesha huduma thabiti na mara nyingi inahitaji kuingiza mazoea machache yanayojulikana ya usalama — usafi wa mikono, kupatanisha dawa, ukaguzi wa jeraha la shinikizo — kwa kuaminika badala ya kuvumbua kitu kipya. Kikwazo chake ni uwezo na kiwango: haiwezi kurekebisha hatari ya matokeo yake kuvuka tovuti, na tukio moja kubwa linaweza kufurika namba zake ndogo, kwa hivyo kulinganisha ghafi dhidi ya wenzao wakubwa ni si haki na kunapotosha ndani. Kwa kawaida inaingia katika mipango ya malipo-kwa-utendaji na matukio yasiyopaswa kutokea kamwe kama mchukua-bei, kwa hivyo inapaswa kukazia michakato michache inayoweza kutoa kwa uthabiti na kutegemea vigezo vya nje na kujifunza kwa pamoja badala ya kujenga mitambo ya kupima isiyoweza kumudu.

Biashara kubwa

Kikundi kikubwa cha hospitali au bima kina ukubwa wa kujenga data za gharama zinazohusishwa, kuendesha ulinganisho uliorekebishwa kwa hatari kuvuka tovuti, na kuendesha mpango mkali wa malipo-kwa-utendaji au wa ununuzi wa msingi wa thamani — na ukubwa wa kufanya uharibifu halisi ikikosea motisha. Changamoto yake kuu ni tatizo la bajeti iliyogawanywa ndani ya kuta zake mwenyewe: wodi inayofadhili kinga, kazi ya fedha inayohesabu akiba, na njia inayorithi uwezo ulioachiwa ni uwajibikaji tofauti, kwa hivyo lazima ihandisi mtiririko wa ndani wa ufadhili unaomtuza mwekezaji. Katika kiwango cha biashara kubwa, sheria ya Goodhart inauma zaidi, kwa sababu kipimo cha kikundi kizima kilichofungwa na fedha kitaboreshwa kuvuka tovuti kadhaa; vipimo vya kikapu, ukaguzi, na marekebisho ya mchanganyiko wa kesi havikwepeki.

Serikali

Wizara au mlipaji wa kitaifa anaweka kanuni za mchezo kwa kila mtu — orodha ya matukio yasiyopaswa kutokea kamwe, fomula ya ununuzi wa msingi wa thamani, adhabu kwa maambukizi yanayohusiana na huduma ya afya — na chaguzi zake zinaenea mfumo mzima. Mpango wa Medicare wa Marekani, kwa mfano, unaadhibu hospitali katika robo mbaya zaidi ya utendaji kwa hali zinazopatikana hospitalini na kurekebisha malipo kupitia ununuzi wa msingi wa thamani; Uingereza imetumia mipango ya Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) na orodha ya kitaifa ya matukio yasiyopaswa kutokea kamwe yenye kutolipa. Hatari ya kipekee ya serikali ni kwamba kichocheo cha kitaifa, kikiwa na nia njema kiasi gani, ni chombo butu kinachotumika kwa watoa huduma wasio sawa, kwa hivyo lazima irekebishe hatari kulinda wale wanaohudumia idadi ya wagonjwa zaidi na waliyonyimwa (tazama Mada 3.4 — Usawa), itathmini kwa ukali, na iwe tayari kustaafisha mipango inayonunua alama badala ya afya.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kuchukulia usalama kama gharama tupu. Kuandaa kinga kama matumizi yanayoshindana na tija, kupuuza kwamba madhara yanatumia rasilimali nyingi zaidi sana kuliko kinga. Marekebisho: jenga na uchapishe hoja ya gharama zinazohusishwa ili usalama uonekane kama uwezo ulioachiwa.

• Kudai akiba ya fedha isiyotimia. Kumuahidi mkurugenzi wa fedha fedha wakati faida halisi ni uwezo ulioachiwa, kisha kupoteza uaminifu daftari lisipobadilika. Marekebisho: tenganisha faida zinazoachia fedha na zile zinazoachia uwezo waziwazi.

• Kulipia kipimo kimoja. Kuambatisha fedha kwa kiashiria kimoja, ambacho kisha kinaboreshwa kwa gharama ya kila kitu kisichopimwa. Marekebisho: tumia vikapu vya vipimo, kagua rekodi za msingi, na ustaafishe vipimo vilivyojaa.

• Kupuuza mchanganyiko wa kesi. Kutuza au kuadhibu matokeo ghafi, kuadhibu wanaotibu wagonjwa zaidi na kutuza kuchagua wagonjwa. Marekebisho: rekebisha hatari kwa uwazi kabla fedha hazijabadilisha mikono.

• Kuadhibu kuripoti kwa uaminifu. Kupunguza bajeti kwa madhara yaliyoripotiwa, kunakokandamiza data za matukio ambazo uboreshaji unazitegemea. Marekebisho: tenganisha mfumo wa kujifunza na mfumo wa malipo kwa ukuta.

• Kuchanganya kufuata mchakato na ubora. Kutuza kipimo cha mchakato kisicho na uhusiano uliothibitishwa na matokeo, kununua kuweka alama kwenye visanduku badala ya afya. Marekebisho: hitaji ushahidi unaounganisha kila mchakato unaotuzwa na matokeo ambayo wagonjwa wanathamini.

• Kuzindua mpango msioutathmini kamwe. Kuendesha malipo-kwa-utendaji bila kikomo bila kinyume cha ukweli, kushindwa kusema kama yanunua afya. Marekebisho: chukulia kila mpango kama dhana yenye tathmini iliyojengwa ndani na kanuni ya kuacha.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Gharama inayohusishwa ya mahali imekadiriwa kwa madhara yenu mawili au matatu ya kiasi cha juu yanayoweza kuepukika, faida zinazoachia fedha na zinazoachia uwezo zikitofautishwa.
• Bajeti inayofadhili kila kinga na bajeti inayobeba kila madhara zimetambuliwa, na mgawanyiko wowote umeshughulikiwa kwa utaratibu wa ufadhili.
• Kila kipimo cha mchakato kinachotuzwa kina ushahidi unaokiunganisha na matokeo ambayo wagonjwa wanajali.
• Kila kiashiria kinachobeba fedha kimejaribiwa kwa mkazo dhidi ya kucheza (kufundisha kipimo, kuandika msimbo wa juu, kuchagua wagonjwa) kabla ya uzinduzi.
• Tuzo na adhabu za msingi wa matokeo zimerekebishwa kwa hatari ya mchanganyiko wa kesi, mbinu ikichapishwa.
• Adhabu za matukio yasiyopaswa kutokea kamwe zimewekewa mipaka kwa matukio yanayoweza kuzuiwa kweli, yaliyofafanuliwa bila utata, yanayogunduliwa kwa kuaminika.
• Mifumo ya kuripoti matukio na kujifunza imetengwa kwa ukuta na mfumo wa malipo.
• Kila mpango wa ubora au wa malipo-kwa-utendaji unazinduliwa na kinyume cha ukweli, mpango wa tathmini, na kanuni ya kuacha.
• Gharama za kiutawala na za muda wa kitabibu za mpango wa kupima zinahesabiwa kama gharama halisi.

Vyanzo muhimu

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — mfumo wa muundo–mchakato–matokeo unaounga mkono kupima ubora.
• Shirika la Afya Duniani — usalama wa mgonjwa na Global Patient Safety Action Plan — uandaaji wa kimataifa wa madhara yanayoweza kuepukika kama mzigo mkubwa, unaoweza kuzuiwa kwa kiasi kikubwa.
• Institute of Medicine — To Err Is Human na Crossing the Quality Chasm — ripoti zilizoanzisha mtazamo wa kimfumo wa kosa na vipimo sita vya ubora.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing na Hospital-Acquired Condition Reduction Program — mifano ya kitaifa ya kulipia na kuadhibu kwa ubora na usalama.
• NHS England — Never Events policy and framework, na Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — mifano ya Kiingereza ya kutolipa kwa matukio yasiyopaswa kutokea kamwe na malipo yaliyounganishwa na ubora.
• OECD — Health at a Glance na kazi juu ya uchumi wa usalama wa mgonjwa — ushahidi wa kimataifa juu ya gharama ya ubora duni na madhara yanayoweza kuepukika.

Marejeo

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis