Bima na Ulinzi wa Hatari

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Bima ni utaratibu unaogeuza bahati nasibu isiyovumilika ya ugonjwa kuwa gharama inayoweza kusimamiwa, ya pamoja. Bila hiyo, utambuzi mbaya ni janga la kifedha pamoja na la kitabibu, na familia zinagawa huduma zao wenyewe kwa kile wanachoweza kupata mifukoni siku hiyo. Pamoja nayo, gharama ya wagonjwa inasambazwa kuvuka wenye afya na kuvuka miaka yenye afya zaidi ya mtu mwenyewe, ili kutumia huduma kusitegemee kuweza kuimudu wakati mbaya zaidi. Iwe chombo ni haki inayofadhiliwa na kodi, mfuko wa bima ya kijamii, au sera binafsi, kila mfumo duniani uko katika biashara ya kutoa bima kwa hatari ya afya — na ubora wa usanifu wa bima hiyo unaamua nani analindwa na fedha zinatumiwa vizuri kiasi gani.

Kwa mkurugenzi, usanifu wa bima ndipo chaguzi za ufadhili za kidhahania zinakuwa thabiti na zenye matokeo. Kifurushi cha faida kinaamua nini kinafunikwa na nini mgonjwa analipa mfukoni mwake. Muundo wa kugawana gharama unaamua nani anazuiwa kupata huduma na kama kuzuia kunaangukia upotevu au hitaji. Kanuni za huduma inayosimamiwa zinaamua kama bima inaelekeza huduma kuelekea thamani au kuelekea kukataa tu. Hizi si undani wa kihesabu cha bima; ni viwiko vinavyoamua kama bima inatimiza ahadi yake au inashindwa kwa watu iliyokusudiwa kuwalinda, na vinachaguliwa na mtu — kwa makusudi au kwa chaguo-msingi.

Mada hii inachukua kushindwa kwa bima kama kulivyo. Masoko ya bima yanaumia kutokana na uteuzi mbaya na hatari ya kimaadili — sababu mabwawa ya hiari yanasambaratika na sababu watu waliowekewa bima na watoa huduma wao wanatumia huduma zaidi ya vinginevyo — na kushindwa huko kumetambuliwa katika Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko; mada hii haitoi tena. Wala haifundishi tena uainishaji wa ufadhili wa Beveridge na Bismarck, ambao ni wa Mada 3.1 — Mifumo ya Afya, au kubishana hoja ya bima kwa wote kama lengo la usawa, ambayo ni ya Mada 3.4 — Usawa na Mada 4.2 — Afya ya Dunia na Biashara. Swali lake moja ni finyu zaidi na la kivitendo: kwa kuwa bima ni ya lazima na yenye kasoro, unaibuni vipi vizuri?

Dhana kuu

Bima ya afya ni mkataba unaounganisha hatari ya kifedha ya ugonjwa kuvuka kikundi ili watu binafsi walipe kiasi kinachotabirika, cha mara kwa mara — ada au mchango — kwa kubadilishana na kupata sehemu au gharama zote za huduma zao wanapougua. Injini chini yake ni bwawa la hatari: kikundi kikubwa na cha mchanganyiko vya kutosha ili wengi wenye afya katika kipindi chochote wafunike wachache wagonjwa, na jumla inayotabirika kihesabu cha bima ya gharama ya kikundi iweze kufadhiliwa na michango inayotabirika. Bwawa dogo mno, au lililoegemea wagonjwa, haliwezi kufanya ujanja huu — ndiyo sababu usanifu wa bwawa unakaa chini ya kila uamuzi mwingine katika mada hii.

Kifurushi cha faida ni fasili ya kile bima inachofunika kweli: ni huduma, dawa, na watoa huduma gani wamejumuishwa, chini ya masharti gani, na kwa vikomo gani. Ni hati yenye matokeo makubwa zaidi ya usanifu ambayo bima au mpango unazalisha, kwa sababu inachora mstari kati ya kile bwawa linalipia na kile mtu binafsi anachobeba peke yake. Kifurushi kikarimu kinalinda zaidi lakini kinagharimu zaidi na lazima kifadhiliwe; kifurushi finyu ni cha bei nafuu lakini kinaacha watu wazi kwa gharama hasa ambazo bima ipo kuzifunika. Kukifafanua vizuri ni zoezi la kuweka vipaumbele kwa uwazi, kwa kutumia mbinu za tathmini za Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi na nidhamu za mgao za Mada 3.3 — Mgao wa Huduma.

Kugawana gharama ni familia ya mitambo ambayo mtu aliyewekewa bima analipa sehemu ya gharama ya huduma anayotumia, na inakuja katika aina tofauti zinazotenda kwa njia tofauti. Malipo ya pamoja ni kiasi kisichobadilika kwa kila huduma — ada iliyowekwa kwa dawa au ziara. Kato ni kiasi ambacho aliyewekewa bima lazima alipe kamili kila mwaka kabla bima haijalipa chochote. Bima-pamoja ni asilimia ya kila bili ambayo aliyewekewa bima analipa, kwa hivyo mfiduo wake unapanda na gharama ya huduma. Kwa sababu hizi zinaweza kukusanyika hadi jumla zinazoangamiza, mpango ulioundwa vizuri unaziwekea kikomo kwa kiwango cha juu cha mfukoni — dari ambayo zaidi yake bima inalipa kila kitu — ili wagonjwa wagonjwa zaidi, wanaotumia huduma nyingi zaidi, wasiwe walio wazi zaidi. Bila kikomo kama hicho, kugawana gharama kimya kunageuza bima kuwa malipo ya mfukoni ambayo ilikusudiwa kuyabadilisha, hasa kwa watu wanaohitaji ulinzi zaidi.

Huduma inayosimamiwa ni seti ya mbinu ambazo bima inashawishi kikamilifu huduma ambazo wanachama wake wanapokea, badala ya kulipa tu bili zinazofika. Iliibuka kwa kuonekana zaidi nchini Marekani, kwa namna ya shirika la kudumisha afya (HMO), linalochanganya bima na utoaji na kuelekeza wanachama kwa mtandao uliofafanuliwa wa watoa huduma, na shirika la watoa huduma wanaopendelewa (PPO), linalotoa chaguo pana zaidi kwa gharama ya juu. Zana zake ni pamoja na mitandao ya watoa huduma, ulinzi wa lango kupitia huduma ya msingi, usimamizi wa matumizi — kupitia kama huduma iliyoombwa inafaa — na idhini ya awali, kuhitaji kibali kabla ya huduma fulani ghali kutolewa. Huduma inayosimamiwa ni jibu la moja kwa moja la usanifu kwa hatari ya kimaadili na mahitaji yanayosababishwa na msambazaji, na mvutano wake mkuu ni kwamba zana zilezile zinazodhibiti huduma ya thamani ya chini zinaweza, zikisukumwa mbali mno, kuwa vikwazo kwa huduma ambayo wagonjwa wanahitaji kweli.

Jinsi ada zinavyowekwa ni chaguo la usanifu lenyewe lenye matokeo makubwa ya ugawaji. Kiwango cha jamii kinatoza kila mtu katika bwawa ada ileile bila kujali hatari yake ya afya ya mtu binafsi, kwa hivyo wenye afya wanafadhili wagonjwa na bima inabaki ya kumudu kwa wale wanaoweza zaidi kuhitaji. Kiwango cha uzoefu kinaweka ada kulingana na historia ya madai ya mtu binafsi au kikundi na wasifu wa hatari, kwa hivyo wagonjwa wanalipa zaidi — ambayo ni sahihi kihesabu cha bima lakini inadhoofisha kusudi la kulinda la bima kwa hasa watu inapaswa kuwalinda. Mifumo mingi inayofuata bima kwa wote inabana au kukataza kiwango cha uzoefu na kutegemea kiwango cha jamii, kisha kutatua tatizo linaloundwa — kwamba bima sasa zina kichocheo cha kuepuka waombaji wagonjwa — kwa zana inayofuata.

Zana hiyo ni usawazishaji wa hatari, pia huitwa marekebisho ya hatari: utaratibu unaohamisha fedha kati ya bima au mifuko ili wale wanaosajili wanachama wagonjwa zaidi, wa gharama kubwa zaidi walipwe fidia, na wale wanaosajili wanachama wenye afya wachangie. Ukitumiwa kama zana ya usanifu — maana ambayo mada hii inamiliki — usawazishaji wa hatari ndio unaofanya kiwango cha jamii na ushindani viishi pamoja. Unaondoa faida ya kuchagua hatari nzuri, ili bima zishindane kwa ufanisi na ubora wa huduma badala ya kuepuka wagonjwa. Mifumo ya mifuko ya wagonjwa shindani ya Uholanzi na Ujerumani inautegemea, na ustadi wake — kurekebisha si umri na jinsia tu bali hali sugu zilizotambuliwa na gharama za awali — kwa kiasi kikubwa unaamua kama ushindani unaouwezesha ni wa afya au wa kuharibu. Uboreshaji unaohusiana, usanifu wa bima wa msingi wa thamani, unarekebisha kugawana gharama kwa thamani ya kitabibu ya kila huduma badala ya bei yake, ukipunguza au kuondoa ada kwa huduma ya thamani ya juu kama dawa za matengenezo kwa hali sugu huku ukizibakiza kwa huduma ya thamani ya chini.

Mazoea bora

1. Buni kifurushi cha faida kwa uwazi, kama kuweka vipaumbele, si masalio ya kihesabu cha bima. Orodha ya kinachofunikwa ni mfululizo wa hukumu za thamani kuhusu huduma gani bwawa italipia, na inastahili kufanywa wazi kwa kutumia tathmini ya kiuchumi na mchakato wa uwazi, si kuachwa ikusanyike kupitia ajali ya kihistoria na ushawishi. Amua kifurushi kinajumuisha nini kwa misingi ya ufanisi wa kitabibu na wa gharama, taja vigezo, na uvipitie upya ushahidi unapobadilika (tazama Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi na Mada 3.3 — Mgao wa Huduma). Kifurushi kilichokusanywa bila vigezo wazi kitafunika wanaowakilishwa vizuri na kuacha wasio na sauti, na hakuna atakayeweza kusema kwa nini.

2. Weka kikomo cha mfiduo wa mfukoni kabla ya kuweka kigezo kingine chochote cha kugawana gharama. Kusudi la kwanza la bima ni ulinzi dhidi ya gharama ya janga, kwa hivyo kiwango cha juu cha mfukoni ndicho kipengele cha usanifu kinachohakikisha bidhaa bado inatoa bima. Weka dari ya kila mwaka kwa kiwango ambacho kaya katika idadi yako ya watu inaweza kunyonya kweli, na kisha tu amua jinsi malipo ya pamoja, kato, na bima-pamoja yanavyojaza nafasi iliyo chini yake. Kugawana gharama bila kikomo thabiti kunaacha tena wazi wanachama wagonjwa zaidi — wale wanaovuka kila kizingiti — kwa maangamizi yale yale ambayo mpango ulijengwa kuzuia.

3. Lenga kugawana gharama kwa huduma ya thamani ya chini na uwakinge maskini na wagonjwa sugu. Ushahidi kutoka Jaribio la Bima ya Afya la RAND (tazama Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko) ni kwamba kugawana gharama kwa gorofa kunapunguza huduma yenye ufanisi na isiyo na ufanisi vilevile, na kwamba walio maskini zaidi na wagonjwa zaidi wanapunguza zaidi na wanadhurika. Kwa hivyo kato la gorofa ni chombo butu kinachozuia watu wasio sahihi; usanifu wa bima wa msingi wa thamani ndio mbadala mkali zaidi, ukipunguza au kuondoa ada kwa huduma inayojulikana kuwa ya thamani ya juu — dawa za matengenezo, ziara za kabla ya kuzaa, usimamizi wa magonjwa sugu — huku ukizibakiza kwa matumizi ya hiari kweli. Toa msamaha kwa makundi ya kipato cha chini na magonjwa sugu waziwazi badala ya kuamini kizingiti kimoja kuwapanga.

4. Chagua kiwango cha jamii na ukifanye kiwezekane kwa usawazishaji wa hatari, si kwa matumaini. Ukitaka bima ibaki ya kumudu kwa watu wanaoweza zaidi kuhitaji, kataza au bana kwa nguvu kiwango cha uzoefu ili wagonjwa wasifukuzwe kwa bei. Lakini kiwango cha jamii peke yake kinampa bima yoyote shindani kichocheo chenye nguvu cha kuepuka waombaji wagonjwa, kwa hivyo kioanishe na usawazishaji wa hatari unaofidia bima kwa hatari wanayobeba. Kupitisha moja bila nyingine kunashindwa kwa kutabirika: kiwango cha jamii bila marekebisho ya hatari kinaalika uteuzi wa siri, na marekebisho ya hatari bila kiwango cha jamii yanatatua tatizo ulilochagua kutoliunda.

5. Wekeza katika ustadi wa fomula yako ya kurekebisha hatari, kwa sababu ghafi ni mbaya kuliko ya uaminifu. Usawazishaji wa hatari unaorekebisha kwa umri na jinsia tu unaacha tofauti kubwa, inayotabirika ya gharama bila kuelezwa, kumaanisha bima bado zinaweza kupata faida kwa kuchagua wenye afya ndani ya kila bendi ya umri. Fomula inayojumuisha hali sugu zilizotambuliwa, matumizi ya awali, na historia ya duka la dawa inafunga sehemu kubwa ya pengo hilo na kuhamisha ushindani kuelekea ufanisi. Uholanzi na Ujerumani ziliboresha fomula zao kwa miaka hasa kwa sababu matoleo ya mapema, ghafi yaliacha nafasi nyingi mno kwa uteuzi; chukulia fomula kama chombo hai, kinachokaguliwa na kusasishwa, si kiwango kisichobadilika.

6. Tumia zana za huduma inayosimamiwa kwa uwiano na thamani wanayolinda, na upime msuguano wake. Mitandao ya watoa huduma, ulinzi wa lango, usimamizi wa matumizi, na idhini ya awali ni majibu halali kwa hatari ya kimaadili na mahitaji yanayosababishwa, lakini kila moja inaweka gharama — mzigo wa kiutawala, kuchelewa, na hatari ya kukataa huduma inayofaa. Hifadhi zana nzito kama idhini ya awali kwa huduma ambapo ushahidi wa matumizi kupita kiasi au gharama kubwa unahalalisha msuguano, na ufuatilie matokeo ya chini: viwango vya kukataliwa-kisha-kubatilishwa, ucheleweshaji wa matibabu muhimu, na gharama ya kiutawala inayobebwa na watoa huduma. Utaratibu wa idhini ya awali unaozuia huduma nzuri kama mbaya hausimamii huduma; unagawa kwa usumbufu.

7. Oanisha malipo ya watoa huduma na bima unayojaribu kutoa. Usanifu wa bima na malipo ya watoa huduma ni nusu mbili za mfumo mmoja wa motisha, na kutolingana kunashinda zote mbili. Kulipa watoa huduma wa mtandao ada-kwa-huduma huku ukiwaomba wapunguze kiasi kunaweka malipo yako dhidi ya malengo yako ya bima; malipo kwa kichwa au mpangilio wa shirika la huduma linalowajibika, ambalo linampa kikundi cha watoa huduma bajeti na maslahi katika matokeo, linaoanisha lakini linaleta hatari yake ya kutoa pungufu. Amua utaratibu wa malipo (ulioendelezwa katika Mada 3.1 — Mifumo ya Afya) kama sehemu ya usanifu wa bima, si tofauti, na usawazishe upotoshaji wowote unaochagua.

8. Weka bwawa pana na thabiti, kwa sababu kila chaguo la usanifu hapo juu linaidhania. Kugawana gharama, kiwango cha jamii, na usawazishaji wa hatari vyote vinadhania bwawa kubwa na la mchanganyiko vya kutosha kusambaza hatari; bwawa linalovunjika au kuelekea wagonjwa linafanya kila kiwiko kingine kuwa dhaifu. Usajili mpana au wa kiotomatiki, bwawa moja la kitaifa au mabwawa shindani yaliyosawazishwa vizuri, na vikomo kwa bidhaa za kuchukua bora zaidi vinaweka bwawa likiwa na afya. Pale hatari inakazia — mpango mdogo unaokabili wanachama wachache wa gharama kubwa sana — bima ya kuimarisha, ambayo mpango unajiwekea bima dhidi ya madai makubwa ya mtu binafsi, inatuliza fedha bila kupunguza bima.

9. Andika kanuni kwa lugha wanachama wanaweza kutenda juu yake, na ufanye rufaa ziwe za kweli. Bima ambayo mwanachama hawezi kuelewa ni bima ambayo hawezi kutumia; ratiba za faida zisizo wazi, kutengwa kwa kushtukiza, na michakato isiyopenyeka ya idhini ya awali vinageuza ulinzi wa jina kuwa mfiduo wa kivitendo. Sema wazi kinachofunikwa, mgonjwa atalipa nini, na nini cha kufanya dai linapokataliwa, na utenge rasilimali kwa mchakato wa rufaa unaobatilisha maamuzi mabaya kweli. Mitambo ya uandishi wa bima na ya kihesabu cha bima nyuma ya sera ni biashara ya bima; matokeo yake mahali pa huduma ni ya mwanachama, na usanifu lazima umhudumie mwanachama.

10. Weka usanifu mzima kwenye uhalisia wa kihesabu cha bima na uupitie kwa mzunguko. Kila chaguo — upana wa kifurushi, viwango vya kugawana gharama, kikomo cha mfukoni, fomula ya kurekebisha hatari — lina bei ambayo sayansi ya kihesabu cha bima inaweza kukadiria, na usanifu unaopuuza namba utafilisi bwawa au kulinda wanachama wake pungufu. Iga gharama ya kifurushi dhidi ya msingi wa michango kabla ya kujitolea, ujaribu kwa mkazo dhidi ya idadi ya watu wanaozeeka au kuugua, na uweke mapitio ya kudumu yanayorekebisha vigezo gharama na ushahidi vinapobadilika. Usanifu wa bima haujakamilika kamwe; ni mfumo wa kuongozwa.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Mmoja wa wanachama wetu anapokabili ugonjwa mrefu, ghali, anaweza kulipa kiasi gani hasa kutoka mfukoni mwake kwa mwaka — na je, ni namba ambayo kaya hapa inaweza kunusurika? Swali hili linajaribu kama bima yenu inatoa bima kweli, kwa sababu ahadi ya bima inavunjwa hasa kwa watu wanaotumia huduma nyingi zaidi. Fuatilia mgonjwa halisi wa gharama kubwa — utambuzi wa saratani, kuzaliwa kabla ya wakati, hali sugu inayohitaji dawa za maisha — kupitia kila ada ya malipo ya pamoja, kato, na bima-pamoja ambayo mpango wenu unatumia, na utafute jumla kabla kikomo chochote cha mfukoni hakijauma. Mvutano ni kwamba kikomo cha chini kinagharimu bwawa zaidi na lazima kifadhiliwe kwa michango ya juu kutoka kwa kila mtu, kwa hivyo kulinda wachache kuna bei inayolipwa na wengi. Jibu la uaminifu linazalisha takwimu thabiti ya hali mbaya zaidi, linailinganisha na kile kaya katika idadi yenu inaweza kunyonya kweli, na kusema wazi kama pengo linakubalika na nani analipa kulifunga. Ikiwa hakuna mtu katika timu anayeweza kuzalisha takwimu hiyo, hilo lenyewe ndilo matokeo.

2. Wapi katika kugawana gharama kwetu tunazuia huduma tunayotaka watu watumie? Kugawana gharama kunakusudiwa kupunguza huduma ya thamani ya chini, lakini ada za gorofa zinapunguza huduma ya thamani ya juu kwa ufanisi uleule, na watu wanaopunguza zaidi ni maskini na wagonjwa sugu. Tazama malipo yenu ya pamoja na kato yanapoanguka kwa huduma zenye ushahidi thabiti wa faida — dawa za matengenezo, huduma ya kabla ya kuzaa, ufuatiliaji baada ya tukio kubwa — na uliza kama ada inaokoa fedha sasa kwa gharama ya ugonjwa unaoweza kuepukika baadaye. Mvutano ni wa kweli: kuondoa ada kwa huduma ya thamani ya juu kunaongeza matumizi ya karibu na kunaweza kuongeza matumizi, na akiba kutokana na matatizo yaliyoepukwa imeahirishwa na haina uhakika. Jibu la uaminifu linatambua huduma mbili au tatu mahususi ambapo usanifu wa bima wa msingi wa thamani ungepunguza au kuondoa ada, linakubali hii inagharimu fedha mapema, na kujitolea kupima kama madhara ya chini yanapungua kweli.

3. Ikiwa bima shindani katika mfumo wetu ingetaka kupata faida kwa kuvutia wenye afya na kuepuka wagonjwa, ingeweza kufanya hivyo kwa urahisi kiasi gani chini ya kanuni zetu za sasa? Swali hili linafichua kama kiwango cha jamii na usawazishaji wa hatari vinafanya kazi yao au vinaacha mlango wazi kwa uteuzi. Fanyia kazi hatua thabiti ambazo bima inayotafuta faida ingeweza kuchukua: kubuni kifurushi cha faida kinachovutia vijana na wazima, kuweka huduma mbali na vitongoji maskini, kuuza kwa kuchagua, au kutumia fomula ya kurekebisha hatari ghafi mno kunasa gharama halisi ya ugonjwa sugu. Mvutano ni kwamba zana za kufunga mapengo haya — fomula tajiri zaidi ya kurekebisha hatari, vifurushi vilivyosanifishwa, kanuni za usajili — zinaongeza gharama ya kiutawala na kubana ushindani ambao zimekusudiwa kuufanya wa haki. Jibu la uaminifu linataja fursa mahususi za uteuzi ambazo kanuni zenu zinaacha wazi sasa, linakadiria fedha kiasi gani ziko mezani kwa kuzitumia, na kuamua mapengo yapi yanastahili gharama ya kufunga.

4. Je, tunaweza kusema, kwenye rekodi, kwa nini kila huduma kuu iko ndani au nje ya kifurushi chetu cha faida — na hoja hiyo ingenusurika kuchapishwa? Swali hili linajaribu kama bima yenu ni zao la kuweka vipaumbele kwa uwazi au la ajali ya kihistoria na ushawishi. Chukua kujumuishwa na kutengwa kwa matokeo matatu au manne — dawa ya saratani ya gharama kubwa, matibabu ya uzazi, darasa la msaada wa afya ya akili, kesi ya mpaka ya urembo — na ujaribu kutaja vigezo vilivyoweka kila moja mahali ilipo. Mvutano ni kwamba vigezo wazi vinaweka mpango wazi kwa changamoto kutoka kwa kila kundi linalopoteza, wakati kifurushi ambacho kimekusanyika tu hakivutii uchunguzi kama huo kwa sababu hakuna anayeweza kuashiria uamuzi. Jibu la uaminifu linakiri sehemu zipi za kifurushi hakuna anayeweza kuhalalisha sasa, linajitolea kuweka msingi wa kujumuisha na kutenga katika tathmini ya kiuchumi na mchakato wa uwazi (tazama Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi na Mada 3.3 — Mgao wa Huduma), na kukubali kwamba maamuzi yanayotetewa ni yale yanayoweza kupingwa. Ikiwa hoja ingewaaibisha hadharani, hilo ndilo matokeo.

5. Kwa kila udhibiti wa huduma inayosimamiwa tunaoendesha, je, tunajua unazuia huduma nzuri kiasi gani kando ya mbaya? Idhini ya awali, mapitio ya matumizi, ulinzi wa lango, na mitandao finyu ni majibu halali kwa hatari ya kimaadili, lakini kila moja inaweka ucheleweshaji, mzigo wa kiutawala, na hatari ya kukataa huduma inayofaa. Chagua udhibiti wenu mzito zaidi na utafute namba zinazofichua athari yake halisi: kiwango cha kukataliwa-kisha-kubatilishwa, muda ambao wagonjwa wanasubiri uamuzi, saa za watoa huduma zilizotumika, na ushahidi wowote wa matibabu muhimu yaliyoachwa. Mvutano ni kwamba kulainisha udhibiti ili kupunguza msuguano huu kunaruhusu kwa kutabirika huduma ya thamani ya chini na ya upotevu kupita tena, kwa hivyo akiba na madhara yanasogea pamoja. Jibu la uaminifu linatofautisha udhibiti unaolenga matumizi kupita kiasi yenye ushahidi na ule unaobana tu matumizi bila kuchagua, na linastaafisha au kulenga upya udhibiti wowote unaozuia huduma nzuri kama mbaya. Udhibiti ambao msuguano wake hamjawahi kupima ni mgao kwa usumbufu kwa kila jambo isipokuwa jina.

6. Bwawa letu liko wazi kiasi gani kwa kuvunjika au kuelekea wagonjwa, na nini kinatokea kwa fedha za mpango ikiwa hivyo? Kila chaguo lingine la usanifu katika mada hii — kugawana gharama, kiwango cha jamii, usawazishaji wa hatari — linadhania bwawa pana na la mchanganyiko vya kutosha kusambaza hatari, kwa hivyo utulivu wa bwawa ndio msingi ambao yote mengine yanakaa juu yake. Chunguza nani anaweza kuondoka, nani anaweza kuchukuliwa na bidhaa nyembamba ya mshindani, na mfululizo wa madai machache ya janga ungefanya nini kwa mpango wa ukubwa wenu. Mvutano ni kwamba hatua zinazoweka bwawa likiwa na afya — usajili mpana au wa kiotomatiki, vikomo kwa bidhaa za kuchukua bora, bwawa moja au lililosawazishwa vizuri — zinabana uchaguzi na ushindani, na bima ya kuimarisha dhidi ya madai makubwa inagharimu ada inayokula fedha za huduma. Jibu la uaminifu linataja vitisho thabiti kwa upana wa bwawa lenu, linaiga fedha chini ya uanachama unaozeeka au kuugua, na kusema kama bima ya kuimarisha na kanuni za usajili zipo kabla ya msongo kufika badala ya baada. Bwawa linaloonekana thabiti tu kwa sababu halijajaribiwa bado si thabiti.

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Taifa la kubuni la kipato cha kati la Solraya linaanzisha mpango wa kitaifa wa bima ya afya kuchukua nafasi ya mchanganyiko ambamo wafanyakazi wa sekta rasmi wana bima ya mwajiri na kila mtu mwingine analipa fedha taslimu mlangoni mwa zahanati. Mpango utafadhiliwa kwa mchanganyiko wa michango ya mishahara na kodi ya jumla, na bwawa moja la kitaifa, na utaingia mkataba na watoa huduma wa umma na wa binafsi. Timu ya usanifu lazima ifanye maamuzi matatu yatakayofafanua mpango kwa kizazi: kifurushi cha faida kinafunika nini, kugawana gharama kunapangwa vipi, na watoa huduma wanalipwa na kuelekezwa vipi. Wizara ya fedha inataka mpango uweze kumudiwa; wizara ya afya inataka kweli ulinde watu; malengo hayo mawili yanakutana katika usanifu.

Timu inaanza na kifurushi cha faida na kukichukulia kama kuweka vipaumbele kwa uwazi badala ya orodha ya matakwa. Ikifanya kazi na uwezo mchanga wa tathmini ya teknolojia ya afya wa nchi, inafafanua kifurushi kilichojengwa kuzunguka huduma muhimu zenye ufanisi wa gharama — huduma ya msingi, afya ya mama na mtoto, usimamizi wa magonjwa sugu makuu, na seti iliyofafanuliwa ya huduma za hospitali — na inachapisha vigezo ambavyo huduma zinajumuishwa au kutengwa, ili maamuzi yaweze kutetewa na kurekebishwa. Inapinga shinikizo la kuahidi kila kitu, ikijua kifurushi kisichofadhiliwa ni ahadi ya uongo itakayogawiwa kwa siri kupitia foleni na ukosefu wa hisa. Kile kifurushi kinachoacha nje kinatajwa wazi, kukiwa na njia ya kuongeza huduma msingi wa michango unapokua.

Kugawana gharama ndipo timu inatumia uangalifu mkubwa zaidi, kwa sababu idadi ya watu ya Solraya inajumuisha kaya nyingi ambazo ada ya wastani ni kikwazo halisi. Wanakataa kato la gorofa: uundaji wa mifano kwa mantiki ya ushahidi wa RAND unawaambia lingewazuia maskini kutoka huduma yenye ufanisi. Badala yake wanaweka malipo ya pamoja ya chini yasiyobadilika kwa ziara za hiari za wagonjwa wa nje, wanatoa msamaha kamili kwa kaya maskini zaidi na watu wenye hali sugu, na kuondoa ada kabisa kwa huduma za thamani ya juu kama huduma ya kabla ya kuzaa na dawa za matengenezo ya kisukari na shinikizo la damu — usanifu wa bima wa msingi wa thamani kwa ukubwa mdogo. Muhimu, wanaweka kikomo cha malipo ya jumla ya kila mwaka ya mfukoni kwa sehemu ya kipato cha kawaida cha kaya, ili hakuna familia iliyowekewa bima inayofilisiwa na ugonjwa wa janga. Wizara ya fedha inasita kwa gharama ya kikomo; timu inaonyesha bila hicho, mpango unashindwa kusudi lake kuu kwa hasa watu unaohitaji kuwafikia zaidi, na kwamba bima ya kuimarisha dhidi ya idadi ndogo ya madai makubwa sana inaweka fedha za bwawa thabiti kwa bei inayoweza kusimamiwa.

Kwa sababu Solraya itaingia mkataba na watoa huduma binafsi pamoja na wa umma, timu inakabili uteuzi na malipo pamoja. Ada zinawekwa kwa kiwango cha jamii — kila mtu anachangia kulingana na uwezo, si hatari ya afya — na ili kuzuia bima au vikundi vya watoa huduma vilivyoingia mkataba kuepuka wagonjwa kimya, wanajenga uhamisho wa usawazishaji wa hatari unaorekebisha kwa umri, jinsia, na seti ya kuanzia ya hali sugu zilizotambuliwa, kukiwa na mpango wazi wa kutajirisha fomula data zinapokusanyika. Watoa huduma wanalipwa kwa mchanganyiko: malipo kwa kichwa kwa idadi ya huduma ya msingi iliyosajiliwa kutuza mwendelezo na kinga, malipo ya msingi wa kesi kwa kulazwa hospitali kutuza ufanisi, na kipengele cha wastani cha ubora. Timu iko wazi kwa wizara zote mbili kuhusu mivutano inayobaki. Malipo kwa kichwa yana hatari ya kutopeleka rufaa vya kutosha, kwa hivyo watafuatilia; fomula ya kurekebisha hatari ni ghafi wakati wa uzinduzi na itaacha kichocheo fulani cha uteuzi hadi ikomae; na kifurushi kitahitaji upanuzi wa nidhamu, wa uwazi mapato yanapokua badala ya nyongeza za hapa na pale chini ya shinikizo la kisiasa. Usanifu si kamilifu, na timu inasema hivyo — fadhila yake ni kwamba kila kasoro imetajwa, imepimwa, na kumilikiwa, badala ya kugunduliwa baadaye kama kashfa.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kampuni changa ya bima ya afya au "insurtech" kwa kawaida huingia na bidhaa finyu, iliyofafanuliwa vizuri — sera ya nyongeza, mpango wa bima ndogo kwa wafanyakazi wasio rasmi, au sehemu ya mbele ya kidijitali inayosimamia madai na idhini ya awali kwa usafi zaidi kuliko walio ndani. Fursa yake ni wepesi wa usanifu: inaweza kujenga kugawana gharama wa msingi wa thamani au mchakato laini wa rufaa kuanzia mwanzo, bila mzigo wa kanuni za zamani. Hatari yake ni bwawa jembamba: uanachama mdogo au uliojichagua uko wazi kwa makali kwa uteuzi mbaya na madai machache ya janga, kwa hivyo bima ya kuimarisha na mkakati wa kuaminika wa usajili ni wa kuwepo, si wa hiari. Waanzilishi wanapaswa kuwa waaminifu ni kushindwa gani mfano wao unategemea kimya — bidhaa inayoonekana nafuu kwa sababu imevutia wenye afya tu si uvumbuzi, ni bwawa linalongoja kusambaratika.

Biashara ndogo

Wakala mdogo aliyeimarika wa bima — dalali anayepanga bima ya kikundi kwa waajiri wa mahali, mfuko wa pamoja au wa jamii wenye uanachama thabiti, au zahanati inayoendesha mpango wa wastani wa malipo ya awali kwa wagonjwa wake — anaishi na chaguzi za usanifu badala ya kuzibuni, na faida yake ni maarifa ya wanachama aliokuwa nao tayari. Hawezi kusambaza hatari kuvuka mamilioni, kwa hivyo utulivu wake unategemea bima ya kuimarisha dhidi ya madai makubwa na kukataa bidhaa ambazo zingeruhusu wanachama wake wenye afya zaidi kuhamia mshindani mwembamba zaidi. Kazi yake ya kivitendo ni usimamizi wa nidhamu wa bima ambayo hakuibuni zaidi: kuweka ratiba ya faida wazi, kutoa msamaha kwa wanachama wasioweza kubeba ada kweli, na kufanya rufaa ziwe za kweli kwa idadi ya watu inayoweza kuitaja. Tofauti na kampuni changa, haifuati ukuaji au mfano mpya bali inalinda biashara inayoendelea, kwa hivyo hatari zake ni mmomonyoko na kuridhika badala ya kusambaratika — bwawa likipungua kimya vijana na wenye afya wanapopata nyumba ya bei nafuu mahali pengine.

Biashara kubwa

Bima kubwa au mlipaji-mtoa huduma aliyeunganishwa anaishi ndani ya chaguzi hizi za usanifu kama uhalisia wake wa msingi wa uendeshaji na uwanja wake wa ushindani. Anaendesha mabwawa halisi ya hatari, anaweka vifurushi vya faida na kugawana gharama kwa kiwango, na kuendesha mitambo ya huduma inayosimamiwa — mitandao, usimamizi wa matumizi, idhini ya awali — ambayo urekebishaji wake unaamua gharama zake na sifa yake. Katika kiwango hiki shirika ni kubwa vya kutosha kwamba chaguzi zake za usanifu zinaunda tabia ya watoa huduma na wanachama kuvuka soko zima, na wadhibiti wanatazama kama linashindana kwa ufanisi na ubora au kimya kwa uteuzi wa hatari. Swali la kimkakati ni kama zana zake za huduma inayosimamiwa zinalinda thamani au zinakataa huduma tu kutetea faida, kwa sababu wanachama, watoa huduma, na wadhibiti wanazidi kutofautisha na gharama ya kukosea ni imani.

Serikali

Serikali inabuni usanifu wa bima ambao hakuna mshiriki mmoja anayeweza kuweka: kama bwawa ni la kitaifa au limevunjika, kama kiwango ni cha jamii, kama usawazishaji wa hatari upo na ni mzuri kiasi gani, na kifurushi cha chini cha faida kilichoamriwa lazima kijumuishe nini. Faida yake ya kulinganisha ni ufikiaji — inaweza kulazimisha usajili mpana, kukataza kiwango cha uzoefu, kusanifisha vifurushi kupunguza uteuzi, na kuweka kikomo cha mfiduo wa mfukoni kuvuka idadi nzima ya watu — na nidhamu yake lazima ilingane na ufikiaji huo, kwa sababu kila kanuni inayoweka ina kushindwa kwa tabia ambako usimamizi pekee unakamata. Pia inabeba mchezo mrefu: kuweka kifurushi cha faida kiweze kumudiwa dhidi ya ukuaji wa kimuundo wa gharama, kudumisha fomula ya kurekebisha hatari kama chombo cha uaminifu, na kulinda upana wa bwawa dhidi ya bidhaa zilizobuniwa kulivunja. Malengo mapana ya bima kwa wote na ulinzi wa kifedha kama masuala ya haki ni ya Mada 3.4 — Usawa na Mada 4.2 — Afya ya Dunia na Biashara; hoja hapa ni kwamba mitambo ya kuyatimiza ni usanifu ambao serikali inamiliki.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kugawana gharama bila kikomo cha mfukoni. Malipo ya pamoja, kato, na bima-pamoja yanayokusanyika bila dari yanaacha tena wazi wanachama wagonjwa zaidi kwa gharama ya janga. Marekebisho: weka kiwango cha juu cha mfukoni kwanza, kwa kiwango ambacho kaya zinaweza kunyonya, na ubuni kila kitu kingine chini yake.

• Kugawana gharama kwa gorofa kunakozuia hitaji kama upotevu. Kato moja au malipo ya pamoja ya sare yanapunguza huduma ya thamani ya juu na ya chini vilevile na kupiga maskini na wagonjwa sugu zaidi. Marekebisho: tumia usanifu wa bima wa msingi wa thamani, toa msamaha kwa makundi ya kipato cha chini na magonjwa sugu, na ulenge ada kwa matumizi ya hiari kweli.

• Kiwango cha jamii bila usawazishaji wa hatari. Kudai ada sawa huku ukiruhusu bima kushindana kunazipa kichocheo kikali cha kuepuka wagonjwa. Marekebisho: jenga uhamisho wa kurekebisha hatari, na uendelee kutajirisha fomula yake ili uteuzi ubaki bila faida.

• Kifurushi cha faida kilichokusanywa kwa ajali. Bima inayokusanyika kupitia historia na ushawishi badala ya vigezo wazi inafunika wanaowakilishwa vizuri na kuacha wasio na sauti. Marekebisho: fafanua na uchapishe vigezo vya kujumuisha vilivyoegemea tathmini ya kiuchumi, na uvipitie kwa mzunguko.

• Huduma inayosimamiwa inayogawa kwa usumbufu. Idhini ya awali na mapitio ya matumizi yaliyorekebishwa kuzuia huduma kwa jumla, badala ya huduma ya thamani ya chini hasa, yanakataa matibabu mazuri na kuwalemea watoa huduma. Marekebisho: hifadhi zana nzito kwa huduma zenye ushahidi halisi wa matumizi kupita kiasi, na upime viwango vya kukataliwa-kisha-kubatilishwa na ucheleweshaji.

• Bwawa dogo mno au lililoegemea mno kufanya kazi. Mabwawa yaliyovunjika au yaliyojichagua hayawezi kusambaza hatari na yanatikiswa na madai machache makubwa. Marekebisho: panua au ufanye usajili wa kiotomatiki, unganisha kitaifa au sawazisha kuvuka mabwawa, na utumie bima ya kuimarisha dhidi ya madai makubwa.

• Bima na malipo vilivyobuniwa katika vyumba tofauti. Kulipa watoa huduma wafanye zaidi huku ukiomba bima ipunguze matumizi kunaweka nusu mbili za mfumo wa motisha dhidi ya kila mmoja. Marekebisho: buni malipo ya watoa huduma na bima pamoja, na usawazishe upotoshaji unaoletwa na kila moja.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Taja vigezo ambavyo kifurushi chako cha faida kinajumuisha na kutenga huduma, na uthibitishe vimeegemea tathmini ya kiuchumi na vimechapishwa.
• Weka kiwango cha juu cha mfukoni kwanza, kwa kiwango ambacho kaya katika idadi yako ya watu zinaweza kunyonya, na ubuni kugawana gharama kote kwingine chini yake.
• Thibitisha kugawana gharama kunalenga huduma ya thamani ya chini, kunatoa msamaha kwa maskini na wagonjwa sugu, na kunaondoa ada kwa huduma zilizofafanuliwa za thamani ya juu.
• Thibitisha ada zimewekwa kwa kiwango cha jamii (au taja kwa nini kiwango cha uzoefu kinatumika) na kwamba usawazishaji wa hatari unafanya kiwango cha jamii kiwezekane.
• Angalia fomula yako ya kurekebisha hatari inakamata hali sugu, si umri na jinsia tu, na kwamba inakaguliwa na kusasishwa.
• Kwa kila zana ya huduma inayosimamiwa inayotumika, thibitisha inalenga matumizi kupita kiasi yenye ushahidi na upime msuguano wake na kiwango cha kukataa kimakosa.
• Thibitisha malipo ya watoa huduma yamebuniwa pamoja na bima, na utaje upotoshaji ambao kila moja inaleta na jinsi unavyosawazishwa.
• Thibitisha bwawa ni pana na thabiti, lenye bima ya kuimarisha dhidi ya madai makubwa ya mtu binafsi.
• Thibitisha wanachama wanaweza kuelewa kinachofunikwa, watakacholipa, na jinsi ya kukata rufaa kukataliwa, na kwamba rufaa zinabatilisha maamuzi mabaya kweli.
• Iga usanifu mzima dhidi ya msingi wa michango, ujaribu kwa mkazo dhidi ya idadi ya watu inayozeeka au kuugua, na uweke mapitio ya kudumu.

Vyanzo muhimu

• Shirika la Afya Duniani — machapisho ya ufadhili wa afya juu ya kuunganisha, malipo ya awali, ununuzi wa kimkakati, na usanifu wa kifurushi cha faida kwa bima ya afya kwa wote.
• OECD — Health at a Glance — viashiria vya kulinganisha vya bima, kugawana gharama, na mzigo wa mfukoni kuvuka nchi.
• RAND Health Insurance Experiment — ushahidi wa nasibu wa kihistoria juu ya jinsi kugawana gharama kunavyoathiri matumizi na afya, msingi wa usanifu wa kugawana gharama.
• ISPOR — mwongozo wa mazoezi mazuri juu ya tathmini ya thamani unaohusu kifurushi cha faida na usanifu wa bima wa msingi wa thamani.
• Ellis, van de Ven na wenzake — maandiko ya kurekebisha hatari na usawazishaji wa hatari yanayounga mkono mifumo ya bima shindani nchini Uholanzi na Ujerumani.
• Fendrick & Chernew — mfumo wa usanifu wa bima wa msingi wa thamani.

Marejeo

1. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
2. Risk pool — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_pool
3. Copayment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Copayment
4. Deductible — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deductible
5. Coinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coinsurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
8. Health maintenance organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization
9. Preferred provider organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Preferred_provider_organization
10. Utilization management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilization_management
11. Prior authorization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Prior_authorization
12. Community rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Community_rating
13. Experience rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Experience_rating
14. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
15. Value-based insurance design — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_insurance_design
16. Accountable care organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Accountable_care_organization
17. Reinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Reinsurance
18. Underwriting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Underwriting
19. Actuarial science — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Actuarial_science
20. World Health Organization — Health financing for universal coverage — https://www.who.int/health-topics/health-financing
21. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/