Kinh tế chăm sóc dài hạn và chăm sóc xã hội

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Dân số đang già đi ở hầu khắp nơi, và cùng với tuổi tác là sự phụ thuộc — nhu cầu được giúp tắm rửa, mặc quần áo, ăn uống, di chuyển và quản lý một gia đình. Đây là chăm sóc dài hạn (LTC): sự hỗ trợ, thường kéo dài nhiều năm, cho những người có năng lực chức năng suy giảm do tuổi tác, khuyết tật, yếu sức hay bệnh mạn tính. Khác với một bệnh cấp tính được điều trị và chấm dứt, sự phụ thuộc là một trạng thái cần được duy trì, và chi phí của nó tích lũy lặng lẽ qua một cái đuôi dài. Khi tỷ lệ người cao tuổi tăng và tỷ suất sinh giảm, tỷ số phụ thuộc dịch chuyển, và câu hỏi ai trả tiền cho chăm sóc — và ai cung cấp nó — trở thành một trong những vấn đề tài khóa xác định của thế kỷ.

Rủi ro lớn và cụ thể. LTC đắt đỏ, chi phí của nó thảm khốc và không thể đoán trước với từng cá nhân, vậy mà thị trường bảo hiểm tư nhân lẽ ra phải gộp rủi ro đó đã thất bại hầu như ở mọi nơi nó được thử. Số tiền công liên quan đang tăng nhanh, nằm trong nhiều hơn một ngân sách, và bị tranh giành giữa chúng. Và phần lớn chăm sóc không được mua bán chút nào: nó được trao, không trả công, bởi vợ chồng, con gái và con trai, với cái giá về thu nhập, sức khỏe và lương hưu của chính họ hiếm khi xuất hiện trong bất kỳ tài khoản nào. Một nhà kinh tế y tế bỏ qua nền kinh tế ẩn này đang đo sai chi phí thực của một xã hội già đi bằng một khoảng rộng.

Với một giám đốc, LTC là nơi các ranh giới gọn gàng của "hệ thống y tế" sụp đổ. Các quyết định đưa ra ở bệnh viện rơi vào ngân sách chăm sóc; một đợt cắt hỗ trợ tại nhà làm đầy một khoa bệnh viện; sự sụp đổ của một người chăm sóc trong gia đình trở thành một ca nhập viện cấp cứu. Chủ đề này cho bạn các mô hình tài chính, các phương pháp định giá chăm sóc không trả công, và những vấn đề ranh giới và tích hợp mà bạn sẽ phải quản lý — vì trong một thế giới già đi, làm sai chăm sóc dài hạn là thất bại cả về tài khóa lẫn con người.

Các khái niệm cốt lõi

Chăm sóc xã hội là thuật ngữ bao trùm, phổ biến ở Vương quốc Anh và nơi khác, cho sự hỗ trợ cá nhân và thực tế trong sinh hoạt hằng ngày — phân biệt với điều trị y tế, dù hai thứ liên tục chồng lấn. Nhu cầu thường được đo bằng các hạn chế trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày (ADL) — tắm, mặc quần áo, đi vệ sinh, di chuyển, kiểm soát tiểu tiện và ăn uống — và các hoạt động sinh hoạt hằng ngày mang tính công cụ (IADL) như mua sắm, nấu ăn, quản lý tiền bạc và uống thuốc. Số hạn chế ADL và IADL mà một người có là đồng tiền chuẩn của điều kiện đủ và của tính chi phí: nó xếp hạng sự phụ thuộc, dẫn dắt gói hỗ trợ, và dự đoán chi phí.

Chăm sóc được cung ứng dọc một quang phổ các bối cảnh và cường độ. Ở một đầu là chăm sóc tại nhà — người lao động được trả công hoặc gia đình hỗ trợ một người trong chính ngôi nhà của họ. Ở giữa là nhà ở có bảo hộ và có hỗ trợ và các dịch vụ ban ngày. Ở đầu kia là chăm sóc nội trú và viện dưỡng lão điều dưỡng, nơi chỗ ở và sự hỗ trợ suốt ngày đêm được kết hợp. Sa sút trí tuệ xứng đáng được đề cập riêng: đó là động lực đơn lẻ lớn nhất của nhu cầu LTC cường độ cao, thời gian dài, nó trộn lẫn sự phụ thuộc nhận thức và thể chất, và chi phí của nó rơi nặng vào gia đình vì phần lớn chăm sóc cần thiết mang tính giám sát hơn là lâm sàng.

Đặc điểm kinh tế xác định của LTC là nó là một rủi ro tài chính lớn, bất định, tương quan mà thị trường bảo hiểm kém. Về nguyên tắc, bảo hiểm chăm sóc dài hạn lẽ ra cho phép con người gộp rủi ro cần nhiều năm chăm sóc đắt đỏ. Trên thực tế, thị trường tư nhân mỏng và, ở nhiều nước, hầu như đã sụp đổ. Các lý do là những thất bại kinh điển của bảo hiểm (xem Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường): lựa chọn nghịch, nơi những ai kỳ vọng cần chăm sóc là những người hăm hở mua nhất, đẩy phí lên và loại người khỏe; rủi ro đạo đức, nơi người được bảo hiểm dùng nhiều chăm sóc hơn; và bất định chân trời dài, vì các công ty bảo hiểm phải đoán nhiều thập kỷ phía trước về chi phí chăm sóc tương lai, tuổi thọ, tiến bộ y học và lãi suất, và đưa bất định đó vào phí mà con người không chi trả nổi. Thêm vào đó thiển cận và chối bỏ — con người đánh giá thấp sự yếu sức tương lai của chính mình — và cầu yếu ở cả hai phía. Thất bại thị trường không phải ngẫu nhiên; đó là lý do nhà nước tham gia ở hầu khắp nơi.

Vì bảo hiểm tư nhân thất bại, các xã hội tài trợ LTC qua một vài mô hình rộng, và gọi tên hệ thống quan trọng vì chúng phân phối chi phí rất khác nhau. Mô hình thứ nhất là bảo hiểm LTC xã hội, một dạng bảo hiểm xã hội trong đó các khoản đóng góp bắt buộc tài trợ một quyền lợi xác định cho mọi người đạt ngưỡng phụ thuộc. Đức đưa ra bảo hiểm LTC theo luật định (Pflegeversicherung) năm 1995 như một trụ cột riêng của bảo hiểm xã hội, trả quyền lợi phân bậc theo mức độ chăm sóc được đánh giá và cố ý cho phép người nhận lấy một khoản tiền mặt và tự tổ chức chăm sóc. Nhật Bản đưa ra bảo hiểm LTC bắt buộc của riêng mình năm 2000, được tài trợ bằng đóng góp từ những người từ 40 tuổi trở lên cộng với thuế, với quyền lợi được quản lý qua quản lý chăm sóc địa phương. Cả hai xã hội hóa rủi ro đồng thời chia sẻ chi phí qua đồng chi trả.

Mô hình thứ hai là cung ứng lưới an toàn do thuế tài trợ, xét tài sản, tiêu biểu là Anh, nơi nhà nước chỉ trả cho chăm sóc xã hội khi tài sản và thu nhập của một người rơi xuống dưới các ngưỡng xác định; trên chúng, con người tự trả toàn bộ chi phí. Điều này tập trung tiền công vào người nghèo nhất nhưng phơi bày mọi người khác trước chi phí tư nhân có thể không giới hạn — vấn đề "chi phí thảm khốc" — và tạo ra một vách đá cứng quanh kiểm tra tài sản. Một mô thức thứ ba, chiếm ưu thế ở phần lớn thế giới thu nhập thấp và trung bình, là sự dựa dẫm ngầm vào gia đình: ít hoặc không có tài chính LTC chính thức, với sự phụ thuộc được hấp thụ gần như hoàn toàn bởi người thân không được trả công, áp đảo là phụ nữ. Hầu hết các hệ thống thực ra là lai của ba loại này.

Điều này chỉ về phần lớn nhất và vô hình nhất của ngành: chăm sóc không chính thức, sự hỗ trợ không trả công do gia đình và bạn bè cung cấp. Một người chăm sóc là vợ chồng hay con trưởng thành thường gánh các chi phí kinh tế thực — thu nhập bị bỏ lỡ, đóng góp lương hưu giảm, gián đoạn nghề nghiệp, và sức khỏe thể chất và tinh thần tồi hơn — không cái nào xuất hiện trong tài khoản hệ thống y tế. Định giá công việc chăm sóc này là thiết yếu cho phân tích trung thực, và có hai phương pháp chuẩn. Phương pháp chi phí cơ hội định giá thời gian của người chăm sóc theo điều họ từ bỏ — thường là tiền lương bị bỏ lỡ — nắm bắt tổn thất cho người chăm sóc và cho nền kinh tế rộng hơn. Phương pháp chi phí thay thế (hay hàng hóa thay thế) định giá nó theo chi phí mua cùng số giờ từ một nhân viên chăm sóc được trả công trên thị trường. Hai phương pháp có thể phân kỳ mạnh, và lựa chọn có thể làm dịch chuyển một đánh giá theo góc nhìn xã hội, nên nó phải được thực hiện tường minh (xem Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế).

Hai khái niệm nữa hoàn thiện bản đồ. Ranh giới y tế–chăm sóc xã hội là đường hành chính giữa những gì ngân sách y tế chi và những gì ngân sách chăm sóc xã hội hay phúc lợi chi — một đường mà bệnh nhân và bệnh tật phớt lờ. Vì nhu cầu của cùng một người nằm vắt ngang nó, mỗi ngân sách có động cơ định nghĩa một nhu cầu là trách nhiệm của bên kia, tạo ra chuyển chi phí: một quyết định tiết kiệm cho ngân sách này bằng cách dồn chi phí lên ngân sách kia, không có lợi ích, và thường là tổn thất, cho toàn hệ thống. Tích hợp là nỗ lực vượt qua điều này bằng cách gộp ngân sách, căn chỉnh đánh giá và tổ chức dịch vụ quanh con người thay vì ranh giới. Công bằng chung trong LTC — ai xứng đáng được trợ cấp, và sự công bằng của việc yêu cầu gia đình trả tiền — thuộc Chủ đề 3.4 — Công bằng; các thước đo năng lực thực hiện và phúc lợi cho người cao tuổi, gồm công cụ ICECAP-O, thuộc Chủ đề 3.5 — Năng lực thực hiện; kinh tế học đặc thù của bệnh tâm thần thuộc Chủ đề 3.9 — Kinh tế sức khỏe tâm thần.

Các thực hành tốt nhất

1. Tính chi phí chăm sóc qua toàn bộ quỹ đạo, không như một đợt. Sự phụ thuộc là một trạng thái được duy trì trong nhiều tháng hay năm, nên chi phí lát cắt đánh giá thấp gánh nặng thực rất nhiều. Hãy mô hình hóa thời gian nhu cầu kỳ vọng, tiến trình có khả năng qua các cường độ chăm sóc tăng dần, và cái đuôi dài các ca chi phí cao, lý tưởng bằng mô hình kiểu Markov (xem Chủ đề 2.2 — Mô hình hóa). Một luận chứng kinh doanh xây trên chi phí một năm sẽ định giá sai cam kết bạn thực sự đang đưa ra.

2. Đếm chăm sóc không chính thức một cách tường minh, và nêu phương pháp định giá. Chăm sóc gia đình không trả công thường là đầu vào đơn lẻ lớn nhất trong hệ thống, và để nó bằng không làm một phân tích theo góc nhìn xã hội trở nên vô nghĩa. Hãy quyết định ngay từ đầu bạn dùng phương pháp chi phí cơ hội (thu nhập bị bỏ lỡ của người chăm sóc) hay chi phí thay thế (giá thị trường của số giờ tương đương được trả công), vì chúng có thể khác nhau đáng kể và có thể đảo ngược một kết quả. Hãy nêu phương pháp nổi bật, thử phương án thay thế trong phân tích độ nhạy, và đừng bao giờ để chăm sóc không trả công biến mất chỉ vì không có hóa đơn nào được lập.

3. Chọn mô hình tài chính một cách có chủ ý, và gọi tên điều mỗi mô hình phân phối. Bảo hiểm LTC xã hội, lưới an toàn xét tài sản và dựa dẫm vào gia đình không phải biến thể kỹ thuật của một thứ; chúng lần lượt đặt rủi ro lên người đóng góp, lên cá nhân và lên gia đình. Hãy rõ ràng rủi ro nào bạn đang xã hội hóa và rủi ro nào bạn để lại với hộ gia đình, và về các hệ quả công bằng và giới theo sau (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng). Vay mượn cơ chế của nước khác mà không có nền tài chính của nó — như khi một hệ thống xét tài sản khao khát kết quả toàn dân — tạo ra thiếu hụt có thể dự đoán.

4. Đừng mong thị trường bảo hiểm LTC tư nhân giải cứu bạn. Sự mỏng gần như phổ quát của thị trường bảo hiểm chăm sóc dài hạn tư nhân là kết quả cấu trúc của lựa chọn nghịch, bất định chân trời dài và sự thiển cận của người tiêu dùng, không phải vấn đề tiếp thị cần giải quyết bằng một sản phẩm tốt hơn. Nếu bạn dựa vào nó để lấp một khoảng trống tài trợ, hãy mô hình hóa mức tham gia thấp và phí cao làm trường hợp cơ sở. Nơi nhà nước muốn bảo hiểm tư nhân đóng một vai trò, hãy thiết kế việc gộp rủi ro và mạng lưới an toàn công làm cho nó khả thi, thay vì cho rằng thị trường sẽ tự điều chỉnh.

5. Thiết kế ngưỡng đủ điều kiện với vách đá của nó trong đầu. Dù điều kiện đủ xoay quanh một kiểm tra tài sản, một mức phụ thuộc đo bằng hạn chế ADL, hay cả hai, ranh giới tạo ra động cơ sắc và những ca khó ngay hai bên của nó. Một ngưỡng tài sản dốc có thể phạt việc tiết kiệm và tạo ra sự bất công sâu giữa hai người giống nhau ở hai bên đường ranh. Hãy cân nhắc các bậc giảm dần, mức trần chi phí trọn đời và các khoản miễn tính làm mềm vách đá, và tính chi phí các phản ứng hành vi — chuyển tài sản, lách đánh giá — mà bất kỳ ngưỡng nào cũng mời gọi.

6. Tấn công việc chuyển chi phí tại ranh giới, không chỉ trong từng ngân sách. Vì đường y tế–chăm sóc xã hội mang tính hành chính, mỗi bên có thể tiết kiệm tiền bằng cách phân loại lại một nhu cầu là của bên kia, không có lợi ích cho người đó và thường là kết quả tồi hơn. Hãy theo dõi chi phí rơi vào đâu qua cả hai ngân sách cùng nhau, và coi một "khoản tiết kiệm" chỉ chuyển chi phí qua ranh giới là thất bại, không phải thành công. Mô thức kinh điển — xuất viện bị trì hoãn vì không có gói chăm sóc sẵn có — là thất bại ranh giới mà một cái nhìn đơn ngân sách sẽ không bao giờ chẩn đoán.

7. Đầu tư vào hỗ trợ người chăm sóc như hạ tầng kinh tế, không phải phúc lợi. Người chăm sóc trong gia đình là cấu trúc chịu lực của cả hệ thống; khi sức khỏe của một người chăm sóc suy sụp hoặc họ rời thị trường lao động, nhà nước thường thừa hưởng một hóa đơn lớn hơn nhiều. Chăm sóc thay thế tạm thời, trợ cấp cho người chăm sóc, đào tạo và hỗ trợ làm việc linh hoạt được thẩm định tốt nhất như các khoản đầu tư bảo vệ nguồn cung chăm sóc không chính thức, với chi phí chăm sóc chính thức và y tế tránh được ở phía lợi ích. Tính chi phí thu nhập bị bỏ lỡ và sức khỏe tồi hơn của chính người chăm sóc làm cho lợi tức của sự hỗ trợ này hiện ra.

8. Ưu tiên phục hồi chức năng và dự phòng, nhưng tôn trọng độ trễ dài. Cải tạo nhà, phòng ngã, phục hồi và phục hồi chức năng có thể trì hoãn hoặc giảm sự phụ thuộc và thường hiệu quả về chi phí. Nhưng kết quả — một ca nhập viện chăm sóc không xảy ra — đến nhiều năm sau khoản chi và trong một ngân sách khác, nên các công cụ lợi tức đầu tư chân trời ngắn chuẩn đánh giá thấp giá trị và trách nhiệm giải trình bị chia nhỏ. Hãy dùng chân trời dài, mô hình hóa chăm sóc hạ nguồn được tránh, và căn chỉnh ngân sách trả với ngân sách hưởng lợi, nếu không khoản đầu tư sẽ luôn bị gạt ra.

9. Định giá kết quả bằng các thước đo xây cho người cao tuổi và người phụ thuộc. Với phần lớn LTC, mục tiêu không phải kéo dài sự sống hay chữa bệnh mà là duy trì nhân phẩm, sự kiểm soát và chất lượng sinh hoạt hằng ngày, điều mà năm sống điều chỉnh theo chất lượng chuẩn nắm kém. Hãy dùng các thước đo đặc thù chăm sóc xã hội và dựa trên năng lực thực hiện — các công cụ năng lực thực hiện và phúc lợi cho người cao tuổi như ICECAP-O được phát triển ở Chủ đề 3.5 — Năng lực thực hiện — để "một ngày tốt" và sự độc lập được tính trong đánh giá. Chỉ đo kết quả sức khỏe sẽ đánh giá thấp một cách có hệ thống chăm sóc hiệu quả.

10. Tích hợp quanh con người, và gộp ngân sách cho khớp. Đánh giá, hồ sơ và tài trợ phân mảnh buộc người phụ thuộc và người chăm sóc của họ phải điều hướng những đường nối phục vụ các tổ chức, không phải họ. Căn chỉnh hoặc gộp ngân sách y tế và chăm sóc xã hội, dùng chung một đánh giá, và tổ chức dịch vụ quanh cá nhân làm giảm chuyển chi phí và trùng lặp — nhưng tích hợp có chi phí giao dịch riêng và hiếm khi tiết kiệm tiền nhanh, nên hãy hứa phối hợp và kết quả tốt hơn thay vì tiết kiệm tức thì. Hãy đánh giá nó trung thực, vì bằng chứng về tiết kiệm tiền mặt từ tích hợp còn lẫn lộn.

11. Hoạch định nhân lực chăm sóc được trả công như một ràng buộc cứng. LTC thâm dụng lao động, thường lương thấp, và ngày càng thiếu nhân lực khi cầu tăng và các ngành khác cạnh tranh cho cùng những người (xem Chủ đề 3.6 — Nhân lực y tế và thị trường lao động). Tiền lương, chính sách di cư, đào tạo và thay thế nhân viên không phải vấn đề phụ; chúng đặt mức trần cho số chăm sóc chính thức có thể thực sự được cung cấp ở bất kỳ giá nào. Một kế hoạch tài chính giả định cung nhân viên chăm sóc co giãn vô hạn sẽ thất bại trên thị trường lao động trước khi thất bại trong ngân sách.

12. Lường trước thay đổi nhân khẩu và cấu trúc gia đình, không chỉ các con số hôm nay. Tỷ suất sinh giảm, sinh con muộn hơn, tỷ lệ tham gia lực lượng lao động của phụ nữ cao hơn và phân tán địa lý đều thu hẹp nguồn cung người chăm sóc gia đình tương lai trong khi số người phụ thuộc tăng. Hãy dự phóng tỷ số phụ thuộc và sự sẵn có của chăm sóc không chính thức cùng nhau, vì một kế hoạch lặng lẽ giả định các cô con gái sẽ tiếp tục cung cấp chăm sóc không trả công với mức lịch sử là đang hoạch định cho một thế giới đang biến mất.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Chăm sóc dài hạn là trách nhiệm của ai — cá nhân, gia đình hay tập thể — và mô hình tài trợ của chúng ta có khớp với câu trả lời mà ta sẽ bảo vệ không? Mọi hệ thống LTC mã hóa một câu trả lời cho câu này, thường không nêu ra: kiểm tra tài sản nói cá nhân trả cho đến khi cạn kiệt, bảo hiểm xã hội nói người đóng góp chia sẻ rủi ro, và sự im lặng nói gia đình hấp thụ. Hãy làm lộ lập trường thật của nhóm bằng cách thử các ca khó — một người thuê nhà cả đời so với chủ nhà, con một so với gia đình đông anh em, một phụ nữ nghỉ việc để chăm sóc so với một người không — và hỏi bạn thoải mái yêu cầu ai trả. Hãy phân biệt điều ngân sách của bạn hiện làm với điều bạn sẽ bảo vệ trước công chúng, vì chúng thường không giống nhau. Hãy rõ ràng về các hệ quả giới, vì "gia đình" áp đảo có nghĩa là phụ nữ. Một câu trả lời trung thực cam kết một nguyên tắc, chấp nhận ai bị thiệt, và kiểm tra rằng tiền thực sự chảy theo cách nguyên tắc hàm ý.

2. Chi phí thực của chăm sóc chúng ta đang hoạch định là bao nhiêu, khi chăm sóc gia đình không trả công được tính? Hầu hết các luận chứng kinh doanh LTC lặng lẽ định giá chăm sóc không chính thức bằng không, điều làm đẹp bất kỳ phương án nào chuyển công việc sang gia đình và phạt bất kỳ phương án nào trả tiền cho nó. Hãy làm một so sánh cụ thể: một gói giữ một người ở nhà với đóng góp gia đình lớn so với một chỗ ở nội trú, được tính chi phí một lần với chăm sóc không trả công bằng không và một lần với nó được định giá theo chi phí cơ hội và theo chi phí thay thế. Hãy để ý thứ hạng có thể thay đổi thế nào, và thảo luận góc nhìn nào — hệ thống y tế, khu vực công rộng hơn, hay toàn xã hội — quyết định của bạn nên lấy. Một câu trả lời trung thực gọi tên góc nhìn, nêu phương pháp định giá chăm sóc không trả công, và không coi việc mất việc và sức khỏe của người chăm sóc là miễn phí chỉ vì không có hóa đơn nào đến.

3. Chuyển chi phí đang xảy ra ở đâu qua ranh giới y tế–chăm sóc xã hội, và chúng ta có đang thưởng cho nó không? Khi y tế và chăm sóc xã hội nắm các ngân sách riêng, mỗi bên có thể cải thiện vị thế của mình bằng cách đẩy chi phí hay đổ lỗi qua đường ranh, và các hệ thống hiệu suất thường thưởng đúng điều đó. Hãy vẽ bản đồ một hành trình phổ biến — một người cao tuổi yếu nhập viện, được điều trị, và mắc kẹt chờ một gói chăm sóc — và lần theo chi phí và trì hoãn thực sự rơi vào đâu trong mỗi ngân sách. Hãy hỏi liệu có "khoản tiết kiệm" gần đây nào ở một bên đơn giản tái xuất hiện thành chi phí lớn hơn ở bên kia, hoặc thành kết quả tồi hơn cho người đó và người chăm sóc của họ. Hãy cân nhắc ngân sách gộp, đánh giá chung hay trách nhiệm giải trình chung có thay đổi động cơ không, và thẳng thắn rằng tích hợp tốn nỗ lực và hiếm khi tiết kiệm tiền nhanh. Một câu trả lời trung thực đo qua cả hai ngân sách cùng lúc và thôi gọi một sự chuyển giao là tiết kiệm.

4. Chúng ta có đang thẩm định dự phòng và phục hồi chức năng trên một chân trời đủ dài để thấy lợi tức không, và ngân sách trả có cũng được lợi không? Cải tạo nhà, phòng ngã và phục hồi chức năng có thể trì hoãn hoặc tránh sự phụ thuộc, nhưng khoản hoàn trả — một ca nhập viện chăm sóc không bao giờ xảy ra — đến nhiều năm sau và thường trong một ngân sách khác với ngân sách chi. Một công cụ lợi tức đầu tư chân trời ngắn vì vậy sẽ đánh giá thấp giá trị và trao trách nhiệm giải trình cho không ai, nên các chương trình này luôn là thứ đầu tiên bị cắt khi tiền eo hẹp. Hãy chất vấn chân trời thời gian mà các luận chứng kinh doanh của bạn thực sự dùng, và liệu ngân sách gánh chi phí có phải ngân sách gặt chăm sóc hạ nguồn tránh được không. Hãy thảo luận khoản tiết kiệm hạ nguồn được mô hình hóa là thật và thu hồi thành tiền hay chỉ mang tính danh nghĩa, và bạn sẽ bắt nó chịu trách nhiệm thế nào qua một thập kỷ và qua các ranh giới tổ chức. Một câu trả lời trung thực cam kết với chân trời dài, mô hình hóa chăm sóc tránh được một cách tường minh, và hoặc căn chỉnh các ngân sách trả và hưởng lợi hoặc gọi tên sự chia cắt là rủi ro cho khoản đầu tư.

5. Chúng ta đã hoạch định nhân lực chăm sóc được trả công như một ràng buộc cứng, hay đang giả định nhân viên sẽ tự xuất hiện? Chăm sóc dài hạn thâm dụng lao động và thường lương thấp, và mọi kế hoạch tài chính ngầm giả định một nguồn cung nhân viên chăm sóc mà thị trường lao động có thể không đáp ứng khi cầu tăng và các ngành khác cạnh tranh cho cùng những người (xem Chủ đề 3.6 — Nhân lực y tế và thị trường lao động). Một chương trình có thể được tài trợ đầy đủ trên giấy mà vẫn thất bại vì không thể bố trí nhân viên cho các giờ ở mức lương đang chào. Hãy xem kế hoạch của bạn giả định gì về lương, tuyển dụng, thay thế nhân viên, đào tạo và bất kỳ sự dựa vào di cư nào, và thử sức chịu đựng nó trước một thị trường lao động căng thẳng thay vì một thị trường co giãn vô hạn. Hãy hỏi ai gánh chi phí của một mức tăng lương cần để lấp vị trí trống, và liệu tiền có đi theo không. Một câu trả lời trung thực coi nhân lực là mức trần cứng đối với cung ứng, lập ngân sách cho tiền lương và thay thế nhân viên mà mức trần đó hàm ý, và không lặng lẽ giả định chăm sóc sẽ được cung cấp ở bất kỳ giá nào.

6. Chúng ta đang đo điều quan trọng với người phụ thuộc, hay chỉ các kết quả sức khỏe mà công cụ của ta tình cờ nắm được? Với phần lớn chăm sóc dài hạn mục tiêu không phải chữa bệnh hay kéo dài sự sống mà là duy trì nhân phẩm, sự kiểm soát và một đời sống hằng ngày tốt, điều mà năm sống điều chỉnh theo chất lượng chuẩn đo kém và có thể bỏ sót hoàn toàn. Nếu các đánh giá của bạn chỉ đếm lợi ích sức khỏe, bạn sẽ đánh giá thấp một cách có hệ thống chăm sóc hiệu quả và thưởng quá mức cho các can thiệp tình cờ làm dịch chuyển một thước đo lâm sàng. Hãy thảo luận việc đặt hàng của bạn thực sự thưởng cho kết quả nào, và liệu các công cụ năng lực thực hiện và phúc lợi cho người cao tuổi — như ICECAP-O, được phát triển ở Chủ đề 3.5 — Năng lực thực hiện — và các kết quả của người chăm sóc có thuộc về thẩm định không. Hãy cân nhắc phúc lợi của chính người chăm sóc như một kết quả tự thân, không chỉ là đầu vào cần bảo toàn. Một câu trả lời trung thực gọi tên thước đo kết quả nó dùng, thừa nhận điều thước đo đó không thấy, và thêm các thước đo chăm sóc xã hội và năng lực thực hiện nơi chỉ kết quả sức khỏe sẽ đánh lạc hướng.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Quốc gia thu nhập trung bình hư cấu Veranova đang thiết kế chương trình chăm sóc dài hạn quốc gia đầu tiên của mình. Dân số đang già nhanh hơn thu nhập tăng, di cư đô thị đang kéo con cái trưởng thành xa cha mẹ già ở các tỉnh nông thôn, và phụ nữ — những người chăm sóc truyền thống — đang tham gia lao động có lương ngày càng đông. Hiện nay, gần như toàn bộ sự phụ thuộc được gia đình hấp thụ, với một khu vực viện dưỡng lão tư nhân mỏng cho người giàu và không có tài chính chăm sóc xã hội đáng kể nào. Bộ Y tế và Bộ Phúc lợi Xã hội được yêu cầu khuyến nghị một mô hình tài chính trong một phong bì trung hạn cố định.

Nhóm đặt khung ba phương án. Phương án A là một lưới an toàn xét tài sản: nhà nước chỉ trả cho chăm sóc của những người gần như không có tài sản, mọi người khác tự tài trợ. Nó rẻ cho kho bạc nhưng để tầng lớp trung lưu rộng phơi bày trước chi phí thảm khốc, không có gộp rủi ro, và — vì thị trường bảo hiểm chăm sóc dài hạn tư nhân hầu như không tồn tại và, theo bằng chứng từ các nước khác, khó có khả năng xuất hiện ở quy mô lớn — để hầu hết gia đình không có cách bảo hiểm rủi ro. Phương án B là một chương trình bảo hiểm LTC xã hội theo mô hình Đức và Nhật: một khoản đóng góp bắt buộc tài trợ một quyền lợi xác định, phân bậc cho bất kỳ ai vượt ngưỡng phụ thuộc, với đồng chi trả và một tùy chọn tiền mặt để gia đình có thể được trả cho một phần chăm sóc họ đã làm. Phương án C là hiện trạng được tăng cường: trợ cấp khiêm tốn và chăm sóc thay thế tạm thời cho người chăm sóc gia đình, không có quyền lợi toàn dân.

Các nhà phân tích nhất quyết góc nhìn xã hội, vì vấn đề thực là ai gánh chi phí, không chỉ dòng của kho bạc. Họ đo sự phụ thuộc bằng hạn chế hoạt động sinh hoạt hằng ngày và mô hình hóa quỹ đạo của mỗi thuần tập qua nhiều năm, không phải một đợt đơn lẻ. Quan trọng là, họ định giá chăm sóc không chính thức một cách tường minh. Theo phương pháp chi phí cơ hội, tỷ lệ tham gia lực lượng lao động nữ tăng có nghĩa là thu nhập bị bỏ lỡ của người chăm sóc — và thuế mà nhà nước mất khi một người chăm sóc rời việc — leo dốc trong suốt dự phóng. Điều này đặt lại khung Phương án A: nó trông rẻ nhất với kho bạc chỉ vì nó giấu một chi phí khổng lồ và đang tăng lên gia đình và nền kinh tế rộng hơn.

Phương án B tốn nhiều tiền công hơn ngay từ đầu, nhưng mô hình hóa cho thấy nó làm ba việc mà các phương án khác không làm. Nó gộp một rủi ro thảm khốc, không thể bảo hiểm mà thị trường không làm được; nó dẫn một quyền lợi tiền mặt đến người chăm sóc trong gia đình, một phần chính thức hóa và bảo vệ nguồn cung chăm sóc không chính thức mà đất nước sẽ ngày càng cần; và, bằng cách tài trợ chăm sóc tại nhà và phục hồi chức năng, nó giảm việc sử dụng bệnh viện có thể tránh — một lợi ích xuyên ranh giới mà chỉ góc nhìn xã hội làm lộ. Nhóm đánh dấu các rủi ro một cách trung thực: lực lượng chăm sóc được trả công hầu như chưa tồn tại và phải được xây dựng, chi phí lương và đào tạo sẽ tăng, và cơ sở đóng góp hẹp trong một nền kinh tế có khu vực phi chính thức lớn. Họ khuyến nghị một chương trình bảo hiểm xã hội theo giai đoạn với quyền lợi tiền mặt cho người chăm sóc tường minh và một kế hoạch nhân lực tương ứng, và họ từ chối ghi "khoản tiết kiệm" từ chăm sóc gia đình thấp hơn là miễn phí — vì, được định giá đúng, nó chưa bao giờ là miễn phí.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp y tế số hay chăm sóc trong lĩnh vực này thường bán vào những đường nối mà hệ thống để mở: ứng dụng hỗ trợ người chăm sóc, theo dõi từ xa và phát hiện ngã, nền tảng phối hợp chăm sóc, hay thị trường ghép nhân viên chăm sóc tại nhà với gia đình. Kinh tế học của nó xoay quanh ai sẽ thực sự trả tiền — người phụ thuộc, gia đình, công ty bảo hiểm hay bên đặt hàng công — và người mua đó thường không phải người dùng. Bằng chứng mạnh nhất mà một công ty khởi nghiệp có thể mang đến là một tuyên bố đáng tin, chân trời dài về sự phụ thuộc bị trì hoãn hoặc nhập viện tránh được, được định giá trong ngân sách được lợi; vấn đề khó nhất là bên chi trả sẽ tiết kiệm hiếm khi là bên chi trả mua. Các công ty khởi nghiệp nên thiết kế cho thực tế rằng phần lớn giá trị của họ rơi vào bên thứ ba nhiều năm sau, và xây dữ liệu để chứng minh nó.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập — một viện dưỡng lão đơn lẻ, một cơ quan chăm sóc tại nhà do gia đình điều hành, một phòng khám bác sĩ gia đình hợp danh, hay một nhà cung cấp thiết bị khiêm tốn — sống bằng biên lợi nhuận mỏng chủ yếu do mức phí mà một bên đặt hàng công sẵn lòng trả đặt ra. Khác với công ty khởi nghiệp đuổi theo tăng trưởng bằng tiền nhà đầu tư, nó tồn tại nhờ công suất giường hoặc số giờ ổn định và một danh tiếng địa phương mất nhiều năm xây, nên rủi ro trung tâm của nó là đóng băng phí của bên đặt hàng, một lần thanh tra tồi, và mất vài nhân viên chăm sóc chủ chốt mà nó không dễ thay. Nhân lực là ràng buộc hằng ngày: tuyển dụng, trả lương và giữ chân nhân viên trong một thị trường lao động địa phương căng thẳng thường quyết định liệu doanh nghiệp có thể nhận ca chuyển vào tiếp theo hay không. Nó có ít quyền lực đối với mô hình tài chính hay ranh giới y tế–chăm sóc xã hội và chủ yếu hấp thụ hệ quả của chúng, nên kỹ năng kinh tế của nó là tính chi phí cẩn thận dịch vụ của chính mình và thương lượng trung thực một mức giá bền vững thay vì định hình lại hệ thống quanh nó.

Doanh nghiệp lớn

Một nhà cung cấp chăm sóc, tập đoàn bệnh viện hay công ty bảo hiểm lớn quản lý LTC như một danh mục các rủi ro tương quan, thời gian dài và các dịch vụ thâm dụng lao động, biên lợi nhuận mỏng. Thách thức trung tâm của nó là nhân lực — tuyển dụng, trả lương và giữ chân nhân viên chăm sóc trong một thị trường căng thẳng — và ranh giới, vì một nhà cung cấp trải qua cả y tế và chăm sóc xã hội có thể hoặc khai thác chuyển chi phí hoặc nắm lấy lợi ích từ việc tích hợp qua nó. Một công ty bảo hiểm đã chứng kiến thị trường bảo hiểm chăm sóc dài hạn tư nhân thất bại biết rằng định giá nhiều thập kỷ rủi ro chăm sóc bất định gần như bất khả thi nếu không có một mạng lưới an toàn công hay một sự bắt buộc. Ở quy mô doanh nghiệp lớn, nước đi thắng thường là tổ chức quanh toàn bộ quỹ đạo của nhu cầu thay vì phần sinh lợi, và coi hỗ trợ người chăm sóc và ổn định nhân lực là hoạt động cốt lõi, không phải chi phí chung.

Chính phủ

Một bộ hay cơ quan chi trả quốc gia sở hữu mô hình tài chính, ngưỡng đủ điều kiện và chính ranh giới, và do đó sở hữu những lựa chọn lớn nhất trong chủ đề. Nó phải quyết định cách phân phối một rủi ro không thể bảo hiểm — qua bảo hiểm xã hội, lưới an toàn xét tài sản, hay tiếp tục dựa vào gia đình — biết rằng mỗi lựa chọn có hệ quả công bằng và giới rõ rệt (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng). Nó cũng kiểm soát các đòn bẩy tích hợp: ngân sách gộp, đánh giá chung và trách nhiệm giải trình được căn chỉnh có thể làm cùn chuyển chi phí, dù không bao giờ miễn phí. Chính phủ mang cái đuôi tài khóa của một xã hội già đi và sức nóng chính trị của bất kỳ ngưỡng nào, nên nhiệm vụ của nó là làm cho việc phân phối chi phí tường minh và bảo vệ được thay vì để nó rơi theo mặc định lên bất cứ ai ít có khả năng chống cự nhất — thường là phụ nữ không được trả công.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Định giá chăm sóc không chính thức bằng không. Để chăm sóc gia đình không trả công ngoài tài khoản khiến các phương án đổ công việc lên gia đình trông rẻ. Cách khắc phục: đếm nó tường minh bằng phương pháp chi phí cơ hội hoặc chi phí thay thế, và thử cả hai.
• Tính chi phí sự phụ thuộc như một đợt. Một lát cắt một năm đánh giá thấp một cam kết kéo dài nhiều năm. Cách khắc phục: mô hình hóa toàn bộ quỹ đạo và cái đuôi dài chi phí cao trong một chân trời dài.
• Gọi chuyển chi phí là tiết kiệm. Chuyển chi phí qua ranh giới y tế–chăm sóc xã hội trông như hiệu quả trên một sổ cái và là tổn thất trên sổ cái kia. Cách khắc phục: đo qua cả hai ngân sách cùng nhau và chỉ thưởng cho lợi ích ròng.
• Đặt cược vào bảo hiểm LTC tư nhân. Giả định một thị trường tư nhân lành mạnh sẽ lấp khoảng trống bỏ qua một thất bại thị trường gần như phổ quát. Cách khắc phục: mô hình hóa mức tham gia thấp và phí cao làm trường hợp cơ sở, và thiết kế một vai trò công.
• ROI chân trời ngắn cho dự phòng. Đánh giá phục hồi chức năng và phòng ngã theo con số năm sau giấu giá trị đến nhiều năm sau trong ngân sách khác. Cách khắc phục: dùng chân trời dài và căn chỉnh các ngân sách trả và hưởng lợi.
• Vách đá của ngưỡng. Một kiểm tra tài sản hay phụ thuộc cứng tạo ra bất công thô bạo và lách luật ngay hai bên đường ranh. Cách khắc phục: dùng bậc giảm dần, mức trần và khoản miễn tính, và tính chi phí phản ứng hành vi.
• Giả định lực lượng chăm sóc vô hạn. Các kế hoạch tài chính thất bại trên thị trường lao động khi lương chăm sóc và thay thế nhân viên bị coi là suy nghĩ sau. Cách khắc phục: hoạch định nhân lực được trả công như một ràng buộc cứng bên cạnh tiền.
• Tích hợp được bán như tiết kiệm tức thì. Hứa hẹn tiền mặt nhanh từ việc gộp ngân sách khiến tích hợp bị đánh giá là thất bại. Cách khắc phục: hứa phối hợp và kết quả tốt hơn, và đánh giá trung thực.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Việc tính chi phí bao quát toàn bộ quỹ đạo của sự phụ thuộc, không phải một đợt đơn lẻ, trên một chân trời dài.
• Chăm sóc không chính thức được đếm tường minh, với phương pháp định giá (chi phí cơ hội hoặc chi phí thay thế) được nêu và phương án thay thế được thử.
• Góc nhìn (hệ thống y tế, khu vực công rộng hơn, hoặc xã hội) được cố định và nêu trước khi đọc kết quả.
• Mô hình tài chính được chọn có chủ ý, và điều nó phân phối cho cá nhân, gia đình và người đóng góp được làm tường minh.
• Mọi sự dựa vào bảo hiểm LTC tư nhân đều mô hình hóa mức tham gia thấp và phí cao làm trường hợp cơ sở.
• Ngưỡng đủ điều kiện được thiết kế có cân nhắc vách đá, bậc giảm dần, mức trần và phản ứng hành vi.
• Chi phí được theo dõi qua cả ngân sách y tế và chăm sóc xã hội, và không chuyển giao xuyên ranh giới nào được ghi là tiết kiệm.
• Hỗ trợ người chăm sóc được thẩm định như một khoản đầu tư, với chi phí chăm sóc chính thức và y tế tránh được ở phía lợi ích.
• Dự phòng và phục hồi chức năng được đánh giá trên một chân trời dài với ngân sách hưởng lợi được căn chỉnh với ngân sách trả.
• Kết quả gồm các thước đo chăm sóc xã hội và năng lực thực hiện phù hợp với người cao tuổi và người phụ thuộc, không chỉ kết quả sức khỏe.
• Nhân lực chăm sóc được trả công được hoạch định như một ràng buộc cứng đối với cung ứng.
• Thay đổi nhân khẩu và cấu trúc gia đình được dự phóng, không được giả định giữ nguyên ở mức lịch sử.

Nguồn chính

• Tổ chức Y tế Thế giới — các báo cáo về già hóa, già hóa khỏe mạnh và hệ thống chăm sóc dài hạn.
• Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD) — Health at a Glance và công trình chuyên biệt về chăm sóc dài hạn (ví dụ Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care).
• Bảo hiểm chăm sóc dài hạn theo luật định của Đức (Pflegeversicherung) và hệ thống Bảo hiểm Chăm sóc Dài hạn của Nhật Bản, như các ví dụ điển hình của mô hình bảo hiểm xã hội.
• Khung xét tài sản chăm sóc xã hội của Anh và các đợt rà soát độc lập nối tiếp nhau về tài trợ chăm sóc, như các ví dụ điển hình của mô hình xét tài sản.
• Văn liệu học thuật về định giá chăm sóc không chính thức (phương pháp chi phí cơ hội và chi phí thay thế) và về thất bại của thị trường bảo hiểm chăm sóc dài hạn tư nhân.
• ICECAP-O và các thước đo kết quả chăm sóc xã hội người lớn, cho đo lường năng lực thực hiện và phúc lợi ở người cao tuổi (xem Chủ đề 3.5 — Năng lực thực hiện).

Tài liệu tham khảo

1. Long-term care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care
2. Long-term care insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care_insurance
3. Social care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_care
4. Activities of daily living — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Activities_of_daily_living
5. Dementia — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia
6. Informal care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Informal_care
7. Caregiver — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Caregiver
8. Care work — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_work
9. Social insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_insurance
10. Means test — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Means_test
11. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
12. Dependency ratio — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dependency_ratio
13. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance_19991312.html
14. Ageing and health — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/ageing