医疗卫生的供给

为何这在健康经济学中至关重要

你所委托或运营的每一项服务,都是某个生产过程的产出:人员、建筑、设备、耗材与信息相结合,产出诊断、操作与照护。如果你不理解这一过程——产出如何响应投入、成本如何随产量上升而变化、规模在何处有帮助、又在何处不再有帮助——你就无法判断一家拟建医院的规模是否合适、一次合并是否真能省钱,或者一项农村服务的高昂成本究竟是不可避免,还是仅仅因为运营不善。供给是这幅图景的另一半,而其前一半是主题1.2——健康与医疗需求;一份只对其中一半建模的计划,只是半份计划。

其中的利害关系是具体而公开的。建一家过大的医院,会把资本困在空荡荡的病房里;建一家过小的医院,则会迫使患者长途跋涉,并使某些专科因缺乏足够病例量而无法确保安全。将收费标准定得低于一个额外病例的真实边际成本,会促使提供者回避那些最需要治疗的患者。误判一家提供者的目标——假设一家营利性连锁机构与一家公立教学医院会以相同方式响应同一激励——会产生适得其反的政策。这些都是供给侧的判断,判断有误,就会浪费本可在别处购买健康的资金。

供给还带有一些管理者必须提前预见的独特风险。医院的大部分成本是固定且沉没的,因此产能决策难以逆转,也很容易在长达一代人的时间里都是错的。有些服务属于天然的地方性垄断,因此不能指望竞争来约束它们。而供给医疗服务的机构所追求的,是一团纠缠在一起的目标——使命、声望、结余、教学、研究——很少能简化为单纯的利润。正确解读这些目标,是行之有效的政策与仅在纸面上看似合理的政策之间的分水岭。

核心概念

**医疗服务的生产函数。**从最简单的层面看,供给依赖于一个生产函数:提供者所使用的生产要素——劳动力、资本、耗材、技术——的数量,与其所产出的医疗服务数量之间的关系。这是一个工程与组织层面的事实,而非财务层面的事实:它告诉你从既定投入组合中所能获得的最大产出。两家拥有相同投入的医院,可能处在相对于其生产函数的不同点位上,而一家提供者实际产出与其本可以从同样投入中获得的产出之间的差距,便是技术低效——这是一个反复出现的改进目标(关于效率如何被赋值,参见主题2.1——经济学评估)。

**投入要素及劳动力的特殊地位。**医疗服务的投入包括资本(建筑、扫描仪、手术室)、耗材(药品、器械、假体)、信息系统,以及——在大多数医疗服务中占主导地位的——人。劳动力通常占据一家医疗提供者成本的大部分,但将其作为一个拥有自身工资形成机制、执业资格、技能组合与短缺问题的独立市场来研究,属于主题3.6——医疗卫生劳动力与劳动力市场的内容;在本主题中,它只是生产过程中诸多投入要素之一。对供给而言真正重要的是组合方式:同一项操作可以用更多高级临床医生的时间与更少的技术来完成,也可以反过来做,而成本最低的组合方式取决于各投入要素的相对价格。

**收益递减与规模报酬。**有两个概念支配着产出对投入的响应方式。收益递减描述的是,当你在其他投入保持不变的情况下增加某一种投入时会发生什么——在一个只有两间手术室的科室里,第五位外科医生所增加的产出会少于第二位所增加的。规模报酬描述的是,当你将所有投入同比例扩大时会发生什么:产出可能超比例上升(规模报酬递增)、按比例上升(规模报酬不变),或低于比例上升(规模报酬递减)。这两个概念经常被混淆,而这种混淆会导致糟糕的产能决策。

**规模经济与U型成本曲线。**当每单位医疗服务的平均成本随产量上升而下降时,便存在规模经济——固定成本被分摊到更多病例上、批量采购、员工专业化分工。但规模经济在某一点上会耗尽,超过这一点,随着协调、官僚层级与复杂性的增加,规模不经济便会出现,这使得长期平均成本曲线呈现出其典型的U形,并界定出一个最小有效规模。来自全球各地医院研究的经验教训发人深省:规模经济确实存在,但幅度有限,且在中等规模时便已耗尽,因此规模最大的医院,其单位病例成本往往并非最低。

**范围经济。**与规模不同,范围经济是指共同生产多项服务的成本低于分别生产每一项服务的成本——跨专科共享手术室、实验室、影像设备与病历系统。范围经济正是综合性医院与整合式医疗存在的经济学依据;它们同样存在局限,一家增加不相关服务的提供者,可能会遭遇因分散精力与复杂性上升而带来的范围不经济。

**成本结构:固定、可变、平均与边际。**一家提供者的成本可分为固定成本(短期内不随患者数量变化,如建筑、核心编制、扫描仪)与可变成本(随活动量上升而上升,如耗材、部分人力、药品)。由此产生了驱动大多数供给决策的两个数字:平均成本,即总成本除以产出;以及边际成本,即多生产一个病例所增加的成本。由于医院的大部分成本是固定的,其边际成本往往远低于平均成本——这一事实在不知不觉中塑造着每一项定价与产量决策(关于这些概念之间的关系,可参阅相关成本曲线体系)。

**产能、占用率与"随时待命"的成本。**医疗服务必须持有一定产能以应对高峰与紧急情况,因此产能利用率——固定设施被充分利用的程度——是决定其单位病例成本的核心因素。极高的占用率看似高效,却没有应对激增的余地,并损害安全性;极低的占用率虽安全,却代价高昂。最优状态并非满负荷运转;医疗卫生体系固定成本的一部分,正是为"随时待命"所付出的、有意为之且有价值的成本。

**提供者的目标:公立、非营利与营利。**供给行为取决于提供者试图最大化的究竟是什么。一家营利性医院被建模为以利润最大化为目标,但世界上大部分医疗服务是由公立提供者和非营利组织所生产的,它们的目标是混合的——产出、质量、声望、教学、研究、员工福祉、使命——并且会将任何结余进行再投资,而非加以分配。一家公立医院所对之负责的,是一份预算与一系列职责,而非股价。这些不同的目标函数,会对同一项支付政策或改革产生不同的反应,而假设所有提供者都以利润最大化为目标,是一种常见且代价高昂的分析错误。

**提供者的市场结构。**提供者之间如何竞争,取决于市场结构。医疗提供者市场很少是完全竞争的;更常见的情形是:在人口密集的城市地区呈现垄断竞争(许多存在差异化的提供者),在少数大型体系之间呈现寡头垄断,或者——更为常见的是——呈现自然垄断,即由于规模经济与有限的地方需求,一个地区只容得下一家医院来服务整个区域。提供者也会进行纵向整合,将基层医疗、社区医疗与医院医疗整合于一体。作为一种需要监管的市场失灵的垄断,以及供给方诱导需求,属于主题1.3——市场失灵的内容;此处所关注的是结构本身,以及它对供给组织方式所具有的意义。

最佳实践

1. **在为资金建模之前,先为生产函数建模。**在叠加成本与收费标准之前,先从服务实际是如何被生产出来的入手——何种投入、以何种组合,产出何种结果。一个不建立在对物理生产过程可信描述之上的财务模型会误导你,因为它无法区分技术低效(从既有投入中产出过少)与真正的高成本。在你断定某项成本无法避免之前,先追问该提供者是否偏离了自己的生产前沿。

2. **将固定成本与可变成本区分开来,并了解你的边际成本。**几乎每一项供给决策——是否接收额外病例、是否关闭一个病区、如何设定收费标准,或是否在夜间运营某项服务——都取决于哪些成本真正会发生变化。在一家医院里,边际成本通常远低于平均成本,因此一个按平均成本收费标准获得资助的额外病例,可能看起来有利可图,而实际上勉强才能覆盖其真实的边际成本,反之亦然。要坚持要求商业论证明确说明固定成本与可变成本,并指出与当前决策相关的边际成本。

3. **将服务规模设定为最小有效规模,而非想象中的最大规模。**由于平均成本曲线呈U形,存在一个单位病例成本最低的产量区间;低于这一区间,你会错失规模经济;高于这一区间,则会招致规模不经济。要运用"医院规模经济幅度有限、且在中等规模时便已耗尽"这一证据,来抵制"越大越便宜"的本能反应。在产量确实低到危及安全或效率的地方,整合或许有所帮助——但应以真实的成本曲线来加以论证,而非仅凭断言。

4. **在规划整合时,区分规模与范围。**为获得规模(更多同类活动)而合并两家医院,与为获得范围(跨专科共享手术室、影像设备与病历系统)而将服务集中选址,是两种不同的赌注。许多整合方案所承诺的规模节约,证据表明其实幅度有限,而真正的收益——若存在的话——来自范围经济,以及将专科病例量集中于那些疗效会随实践经验提升的领域。要明确指出你所追求的究竟是哪一种经济效益,并检验你所提议的结构是否真的能实现它。

5. **将产量—疗效关系与成本及可及性一并权衡。**对于某些复杂操作,开展该操作数量更多的提供者与临床医生,能取得更好的疗效,这为集中开展此类工作提供了理由。但集中化会增加患者出行距离,并可能造成地方性垄断,因此它是在用可及性与竞争去换取质量。要针对具体服务,明确地做出这一取舍:在疗效提升真实且显著之处实行集中,在并非如此之处保留地方性服务(关于可及性维度,参见主题3.4——公平)。

6. **在设计激励措施之前,先正确解读提供者的目标函数。**一项假设利润最大化的支付改革,若施加于一家追求诊疗量与教学的公立医院,或一家致力于保护自身使命与员工的非营利机构,将会适得其反。要追问每一家提供者真正在最大化的是什么——结余、产出、质量、声望、研究,还是员工福祉——并据此而非依据教科书式企业模型来预测其对你所设杠杆的反应。同样的收费标准,可能会驱使一家营利性连锁机构扩大一项有利可图的服务,却驱使一家使命驱动的慈善机构去交叉补贴一项无利可图的服务。

7. **为合适的产能水平进行设计,包括有意保留的余量。**将闲置产能视为一种被购买的物品,而非纯粹的浪费:一个满负荷运转的医疗卫生体系,没有任何应对激增的韧性,并会在安全性与延误上付出代价。要明确设定占用率目标,按必须应对的高峰需求来确定固定产能的规模,并诚实地为储备产能计入成本,而不是假装满负荷利用就是目标。疫情时代的教训是,应对激增的产能具有真实的期权价值。

8. **使投入组合与各投入要素的相对价格及技能相匹配。**生产一项既定服务的最低成本方式,取决于当地各项投入的成本,以及每种投入能够安全承担哪些任务。在临床医生时间稀缺且昂贵的地方,将适当的任务转移给其他人员或技术,可以在不降低质量的前提下降低成本——但安全替代的边界及其对劳动力市场的影响,属于主题3.6——医疗卫生劳动力与劳动力市场的内容,在重新设计投入组合之前,应先与该领域对接。

9. **识别供给何时属于自然垄断,并据此加以监管。**在许多地区,规模经济与有限的需求意味着一家医院就是有效率的数量,因此竞争无法约束价格或质量,必须由别的机制来承担这一职能。不要在市场无法维持竞争的地方强行制造人为竞争;而应运用监管、透明的收费标准、质量报告与可问责的治理机制。垄断权力的失灵层面,属于主题1.3——市场失灵所有;而某些服务天生就是单一供给者这一结构性事实,则是需要围绕其进行规划的供给现实。

10. **将收费标准与真实的生产成本区分开来。**提供者的支付方式——按服务项目付费、按人头付费、按诊断相关分组付费——属于主题3.1——医疗卫生体系的内容,但若不了解其背后的生产成本,你便无法明智地设定或响应一项收费标准。高于边际成本的收费标准,会促使提供者扩大供给;低于边际成本的收费标准,则会促使他们削减或回避该项活动。要独立核算生产过程的成本,以便判断价格究竟正把供给推向你所预期的方向,还是相反的方向。

11. **在调整病例组合后,将单位病例成本与可比的生产者进行基准比较。**单位成本比较能够揭示技术低效,但前提是比较对象具有可比性:一家三级医院处理复杂病例,其单位病例成本理应、也确实会高于一家地区医院。在得出某提供者成本过高的结论之前,先针对病例组合、教学与研究进行调整,并运用这一比较来追问原因,而不仅仅是给出一个数字。相似产出下,成本出现无法解释的巨大差异,才是真正值得深究的信号。

12. **将资本决策视为近乎不可逆且已沉没的成本。**一栋医院建筑可使用数十年,且无法廉价地调整规模,因此规模或选址上的失误,其影响会比运营失误持续得久得多。要给予重大资本项目与其不可逆性相称的审慎审查——运用主题1.2——健康与医疗需求中的方法,对需求假设进行压力测试,针对多种未来情景进行建模,并在不确定性较高时优先选择灵活、可扩展的设计。沉没成本一旦支出,就不应扭曲后续的运营决策。

与团队讨论的问题

1. 对于我们最大的一项服务,我们是否真正清楚其固定成本、可变成本,以及多做一个病例的边际成本——我们是否是在假装知道的情况下做决策? 大多数机构以平均成本或收费标准进行管理,却很少对其加以分解,然而几乎每一项边际决策——接收额外转诊、开设周六门诊、关闭一个病床区——都取决于哪些成本真正会发生变化。诚实的讨论,应从尝试针对某一项真实服务,说明其成本中固定部分所占的比例,以及一个额外病例真正增加了多少成本开始。要预料到这项练习会令人不适:医疗领域的成本核算十分困难,而答案往往是"我们只能在一个很宽的区间内估计"。一个好的结果,不是一个虚假精确的数字,而是对固定—可变分界线落在何处、边际成本比平均成本低多少这一问题达成共识,从而使下一次产量或关停决策不再仅凭收费标准的算术,而是睁大眼睛做出的。

2. 在我们提议扩大某项服务或合并提供者的地方,我们究竟押注的是哪一种经济效益——证据是否支持这一判断? 整合方案总是被冠以"规模经济"之名加以论证,但医院成本方面的证据表明,这类经济效益幅度有限、且很快就会耗尽,而真正的收益(如果存在的话)往往来自范围经济,以及将专科病例量集中带来的收益。团队应当强制做出这一区分:我们所追求的,究竟是做更多同类工作所带来的成本降低、跨服务共享基础设施所带来的成本降低、更高产量所带来的更好疗效,还是仅仅是管理团队数量的减少?每一种都有不同的证据支撑,也有不同的风险——合并后的机构可能滋生协调层面的不经济,并削弱地方性竞争。诚实的答案会指出具体的作用机制,依据可比证据而非断言对其加以量化,并坦诚说明正在牺牲什么,尤其是患者的可及性以及任何残存的竞争约束。

3. 我们每一家主要提供者真正在最大化的是什么,而我们的激励设计是否假设了不同的东西? 一项为利润最大化者设计的支付或绩效杠杆,施加于一家公立医院、一家宗教慈善机构、一家研究密集型学术中心与一家私营连锁机构时,会产生不同的效果,因为它们的目标函数各不相同。讨论应尝试逐一刻画每家提供者真正驱动其行为的因素——结余、诊疗量、声望、教学、研究、员工保护、使命——然后追问当前的激励措施是在朝这个方向拉动,还是在与之背道而驰。不匹配的典型迹象,是那些"理应"奏效却并未奏效的杠杆,或者引发博弈行为与意外供给转移的杠杆。诚实的答案会承认目标是混合的、且部分不可观测的,并设计出对这种不确定性具有稳健性的激励措施,而不是押注于单一、整洁的企业模型。

4. 我们实际运行在怎样的占用率之下,这是有意为之的吗,我们是否已为我们所保留的余量——或已悄然消除的余量——计算过成本? 产能正是供给经济学与安全、韧性交汇之处,而它常常在两端都被管理不善:有些服务运转得如此紧绷,以至于任何一次激增都会使其陷入延误与损害;而另一些则持有无人加以论证的、未经审视的闲置产能。团队应针对重要的服务,确定其占用率目标究竟是什么、以及为何如此——不是偶然产生的数字,而是根据该服务必须应对的高峰以及必须吸收的激增风险而选定的水平。令人不安的部分在于,承认有效的占用率并非满负荷,有意保留的备用产能是一种具有真实期权价值的被购买物品,而这份储备的成本应当出现在账目上,而不是被当作应当削减的浪费。诚实的答案会指出一个明确的目标值,说明它是为应对何种高峰与激增而设定的,并接受一个被剥夺了一切余量的体系,是用出售自身韧性换来了更低的运营成本。

5. 在一项服务实际上是其服务区域内唯一供给者的地方,我们是否在依赖一种根本不存在的竞争——如果是,又有什么在替代它发挥约束作用? 在许多地方,有效率的医院数量就是一家,因为规模经济与有限的地方需求容不下第二家,然而治理与政策却常常表现得仿佛患者选择或提供者之间的竞争能够维持质量与成本的诚实。讨论应逐项服务地识别出,我们的哪些提供者在其服务范围内是真正的自然垄断者,然后追问更难回答的问题:如果竞争无法约束它们,那么什么在约束它们——透明的收费标准、公开的质量数据、可问责的治理、外部检查,还是根本什么都没有?这里的张力在于,在一个无法维持竞争的市场中强行制造人为竞争,会将资金浪费在重复建设与人员流动之上,而放任一家垄断机构不受监管,则会招致成本与质量的失控漂移。诚实的答案会区分竞争是真实且有用的约束力量的服务,与竞争只是一种令人安心的假象的服务,并在属于后者的每一处,建立起审慎设计的监管与治理替代机制。

6. 我们的哪些资本决策实际上是不可逆的,我们是否正在相应地审慎审查它们——并保护我们未来的灵活性? 一栋医院建筑可使用数十年,且无法廉价地调整规模或迁址,因此固定资本在规模或选址上的失误,其影响会比任何运营失误持续得久得多,并束缚住那些对此毫无发言权的后继者。团队应识别出,当前摆在台面上的哪些决策实际上是近乎不可逆且已沉没的,并追问这些决策所受到的审查程度,是否与其永久性相称——即针对主题1.2——健康与医疗需求中的需求假设,在多种可能的未来情景下进行压力测试,而非依赖单一的核心预测。真正的张力在于,是现在就投入资金以捕获规模或范围效益,还是保留随人口结构、技术与临床模式变化而调整的灵活性,而不是被一栋为今天而非未来所设计的建筑所束缚。诚实的答案会将重大资本支出视为在深度不确定性下做出的一场赌注,在未来确实不明朗时优先选择灵活、可扩展的设计,并坦诚承认沉没成本一旦支出,就绝不能被允许扭曲后续的运营决策。

实践中的健康经济学案例

场景:安第斯地区一个虚构的中等收入国家的国家卫生部,此处称为安达拉共和国(Republic of Andara),正决定如何重新配置其一个多山省份的医院医疗资源。

安达拉卫生部必须决定科迪勒拉省(Cordillera Province)医院医疗的未来走向,该省有三家老化的地区医院——一家位于省会,另外两家分别位于沿山路车程三小时与五小时的小镇——三家医院均运转不足产能,且均需要大笔资本投入。一家咨询公司提议关闭两家小型医院,在省会新建一家大型现代化医院,承诺获得"规模经济"及更低的单位病例成本。部长要求该部的卫生经济学家在承诺任何资本投入之前,先对这一方案进行检验。

她从生产与成本结构入手。这三家医院合计运转在低占用率之下,因此从纸面上看,一家能将固定成本分摊到更多活动量上的更大医院似乎更为便宜。但她依据"医院规模经济幅度有限、且在中等规模时便已耗尽"这一证据,对规模方面的说法提出质疑:拟议中的这家单一医院,其规模将远超平均成本最低的产量区间,面临的风险是协调层面的不经济,而非节约。她还将其中涉及的经济效益区分开来:真正的收益,大部分将来自范围经济(共享影像设备、实验室与专科手术室),以及集中开展数量不多但产量能提升疗效的复杂操作,而非源于在地区医院已能妥善处理的常规工作上单纯扩大规模。

随后,她对咨询公司所忽略的可及性成本进行了定价。关闭两家边远医院,将迫使急诊与产科患者踏上三到五小时的山路——这类医疗服务价格与距离缺乏弹性,且确实是必需的(呼应了主题1.2——健康与医疗需求中的派生需求逻辑)。对于争分夺秒的病症而言,这段路程会付出生命的代价,而这一代价将最沉重地落在最贫困、最偏远的社区头上——这是一项属于主题3.4——公平的公平成本,任何诚实的评估都必须将其纳入考量。她还指出,一家全省唯一的医院将构成一种没有竞争约束的自然垄断,因此质量将完全依赖于治理与监管,而非患者选择。

她建模了三种方案:咨询公司提议的单一大型新建方案;对现有三家医院按其现有范围进行翻修;以及一种网络化设计——在省会设立一个得到加强的枢纽中心,负责复杂、高产量的专科工作,同时保留并现代化改造两家地区医院,用于急诊、产科与常规医疗,通过共享诊断设备、统一病历系统与远程医疗相互连接。她明确指出了各方案的取舍。单一新建方案能将常规病例的账面单位成本降至最低,却使该省最弱势的患者陷入孤立无援,并押注于证据并不支持的规模经济。三方翻修方案保护了可及性,却放弃了集中复杂工作所能带来的真实疗效提升。网络化方案则在保留地方可及性的同时,捕获了范围经济以及复杂医疗中产量—疗效的收益——但代价是更高的资本成本与更大的协调需求。她建议采用网络化设计,针对多种未来情景对其需求假设进行压力测试,鉴于资本的不可逆性而优先选择可扩展的建造方式,并将保留下来的地方产能,不视为浪费,而视为为一个"距离本身即是一种临床风险"的省份所购买的韧性。

四种行业视角

初创企业

一家年轻的数字化或专科提供者——一家诊断类初创企业、一家单专科日间手术诊所、一项远程医疗服务——往往拥有异常清晰的成本结构:固定成本低、可变成本占比高,并且能够从零开始自由选择其投入组合。它在供给方面的优势,恰恰在于能够选定一个狭窄、高产量的细分领域,并在其中顺势利用产量—疗效曲线与规模曲线,在这一细分市场上超越综合性提供者。其风险在于,它缺乏综合性医院所拥有的范围经济,可能会挑选那些有利可图、复杂度低的病例,而将棘手病例留给他人,而且其规模较小,一旦需求或报销政策发生变化便容易陷入困境。一家初创企业应当诚实地认清,自己真正捕获的是哪一种经济效益,又将哪些成本外部化转嫁给了更广泛的体系。

小型企业

一家已站稳脚跟的小型提供者——一家全科医生合伙诊所、一间独立的日间手术单元、一家单点社区医院、一家家族经营的养老院,或一家本地诊断供应商——凭借多年运营经验熟悉自己的成本曲线,而这恰恰是初创企业所不具备的。它的供给地位,由一套难以快速调整的固定设施与既定投入组合所决定:它维持在自身现有的规模上,通常低于最显著规模经济发挥作用的临界点,一旦产量下滑,或收费标准是按更大提供者的平均成本设定的,其单位成本便会暴露无遗。与初创企业不同,它追求的不是增长曲线,而是维系一个可持续的稳态,因此它真正面对的决策,是关于占用率、技能组合,以及是否要通过共享基础设施——联合诊断、后台支持,或转诊网络——来捕获自己单独无法产生的范围经济。它凭借地方可及性、连续性与响应速度而非规模来竞争,其主要脆弱之处在于,一个自然垄断的竞争对手,或一项不利的收费标准,可能会在一夜之间使其原本有限的产量变得不划算。

大型机构

一家大型医院集团、整合式医疗服务网络,或一个保险—提供者一体化组织,是以跨场所的整体组合来管理供给的,其成败取决于成本曲线与产能管理。它可以通过共享基础设施与纵向整合来追求范围经济,在其网络内集中专科病例量,并以规模优势议定投入价格——但它也面临规模所带来的协调不经济、官僚层级增加,以及地方响应能力丧失的风险。其市场支配力会引发监管与竞争方面的关切(其失灵层面属于主题1.3——市场失灵),因此它必须证明整合所带来的确实是真实的生产效率,而非仅仅是定价权。对董事会、监管机构与债券市场的问责,意味着其供给决策必须经过核算、基准比较,并且站得住脚。

政府

一个卫生部或全国性支付方,塑造着整个人口的医疗供给,并肩负着任何企业都不需承担的职责:全民可及、地域公平,以及对不可逆的公共资本的管护。它决定何处设立多大规模的医院,制定驱动提供者行为的支付规则(参见主题3.1——医疗卫生体系),并必须对竞争无法约束的自然垄断加以监管。它在供给方面最艰难的取舍,存在于集中化所带来的成本效率与地方性供给所具有的可及性与公平价值之间,而它必须透明地做出这一取舍,并在公众面前为之辩护。它的规划视野漫长,其资本决策会束缚数十年后的继任者,其问责机制具有民主属性——因此它既必须抵制过度集中所带来的虚假节约,也必须抵制为维持真正规模不足、不安全的服务而造成的浪费。

常见失误模式

• **假设越大越便宜。**将规模经济视为无限,并以证据并不支持的成本理由为超大型医院辩护。*纠正方法:*运用医院研究所显示的真实U形成本曲线,以及幅度有限、很快耗尽的规模经济,将规模设定为最小有效规模。

• **将规模与范围混为一谈。**把一次合并包装成规模节约,而任何真实的收益其实来自共享基础设施或集中的专科病例量。纠正方法:明确指出所追求的具体经济效益,并检验所提议的结构是否真的能实现那一种效益。

• **在边际成本才是关键之处却依据平均成本定价。**依据平均成本收费标准做出"要么接受、要么放弃"式的产量决策,而真实的边际成本却远低于此。*纠正方法:*将固定成本与可变成本分解开来,并针对每一项决策识别出相关的边际成本。

• **千篇一律的激励设计。**将适用于利润最大化者的激励措施,套用于公立与非营利提供者,并对其失效或被博弈感到意外。*纠正方法:*刻画每一家提供者真实的目标函数,并设计出对混合、部分不可观测的动机具有稳健性的杠杆。

• **迷信高占用率。**将利用率推向极限,把闲置产能称为浪费,结果在激增面前毫无韧性可言。*纠正方法:*设定明确的占用率目标,将有意保留的余量视为被购买的韧性来计算成本,并按必须应对的高峰来确定固定产能的规模。

• **忽视集中化的可及性成本。**出于成本或产量考量而将服务集中化,却把患者的出行视为无成本之事。*纠正方法:*明确地为可及性与公平影响计算成本,并仅在疗效提升明显超过这些成本时才实行集中。

• **在属于自然垄断的市场中强行制造竞争。**在只能维持一家提供者的地区强制要求竞争,而后对由此产生的人员流动与成本感到困惑。*纠正方法:*识别出自然垄断,转而对价格、质量与问责加以监管。

成熟度模型

清单

• 针对每一项主要服务,将成本分解为固定与可变部分,并识别出与当前决策相关的边际成本。
• 在任何整合方案之前,明确说明你所追求的是哪一种经济效益(规模、范围,还是产量—疗效),并依据可比证据加以检验。
• 将拟议的产能规模设定在最小有效规模区间,而非可选方案中最大的那一个。
• 明确核算任何集中化方案对可及性与公平的影响,包括患者的出行负担及其分布。
• 在设计或施加任何激励措施之前,先刻画每一家主要提供者真实的目标函数。
• 设定明确的占用率目标,并将有意保留的闲置产能作为被购买的韧性而非浪费来计算成本。
• 独立于收费标准之外核算生产过程的成本,以便判断价格正把供给推向哪个方向。
• 在对病例组合、教学与研究进行调整之后,将单位病例成本与可比的提供者进行基准比较。
• 识别出属于自然垄断的服务,确保其在价格、质量与问责方面受到监管,而非被交由竞争处理。
• 将重大资本决策视为近乎不可逆:对需求进行压力测试,针对多种未来情景建模,并优先选择灵活的设计。
• 在调整投入组合或进行技能替代之前,先与人力规划(主题3.6)对接。

关键资料来源

• Alan Williams' health economics "plumbing diagram" — locating supply of healthcare within the wider map of the discipline (see Topic 1.1 — Introduction to Health Economics).
• Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care — standard textbook treatment of production, cost, and provider behaviour.
• Morris, Devlin & Parkin, Economic Analysis in Health Care — production functions, costs, and the theory of the provider.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — teaching materials on the structure of the healthcare industry, supply, and cost.
• OECD, Health at a Glance, and WHO health-systems publications — cross-country evidence on hospital capacity, occupancy, and provider mix.

参考文献

1. Production function — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Production_function
2. Diminishing returns — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diminishing_returns
3. Returns to scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Returns_to_scale
4. Economies of scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scale
5. Economies of scope — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scope
6. Average cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Average_cost
7. Fixed cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fixed_cost
8. Variable cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Variable_cost
9. Marginal cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginal_cost
10. Capacity utilization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capacity_utilization
11. Market structure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_structure
12. Natural monopoly — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Natural_monopoly
13. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
14. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/