健康的决定因素

为何这在健康经济学中至关重要

每一个医疗卫生体系的本能,都是把"健康"等同于"医疗卫生",并试图通过资助更多治疗来争取健康。然而,一个世纪以来公共卫生学术研究的证据表明,医疗服务尽管对需要它的个人极具价值,但对整个人群能活多久、活得多好而言,其贡献却相对有限。更大的份额产生于更上游的地方——由人们出生、成长、工作、生活与老去的环境条件所决定。如果你在委托与评估工作时,把医疗卫生当作影响人群健康的主要杠杆,你就会在不断增长的预算下换来日益萎缩的回报,并对最贫困人群的健康状况为何毫无起色感到困惑。

这是一个资源配置的问题,而非哲学问题。一位理解健康决定因素的管理者,能够看清为何一项住房计划、一项学校供餐政策,或一项烟草管制措施,可能比新建一间诊所买到更多的健康——并能以对待一种药物同样的经济学严谨性来论证这一点。这也重新定义了一个医疗卫生体系应当为何负责。社会地位与健康之间那种陡峭、连续不断的关系——在阶梯的每一级上,越富裕就越健康,而不仅仅是最底层如此——意味着健康正在被财政部门、规划部门与董事会所做出的决策所塑造,无论好坏,而这些机构从未把自己视为健康相关的行为主体。

其中的利害关系,兼具公平与金钱两个层面。由于致病的原因在社会分布上呈现出规律性,其代价同样呈现出规律性:使人们生病的同样那些条件,也使他们陷入贫困、失业,并最终使他们在为时已晚之时,对医疗卫生体系而言代价高昂。指出这些原因,是在上游对其采取行动的第一步,而在上游采取行动往往更廉价、也更公平。本主题所研究的是原因本身——是什么产生了健康及其不平等的社会分布规律。而这种不平等的结果如何被测量、如何被评判是否公平,则属于主题3.4——公平的内容;二者是一对相互匹配的概念:原因与结果。

核心概念

健康的决定因素。健康的决定因素是指影响个人或人群健康状况的全部因素:遗传与生物学、个人行为、医疗服务,以及——在人群规模上主导其余一切的——生活的社会、经济、商业与环境条件。在艾伦·威廉姆斯健康经济学的"管道图"中(参见主题1.1——健康经济学导论),这对应"板块A":何种因素影响健康,是这张图中其余一切都在试图为其赋值和加以管理的那股源头之流。本主题正是关于板块A的经济学。

健康的社会决定因素。健康的社会决定因素是指日常生活的各项条件——收入、教育、就业与工作保障、住房、食物、幼儿期经历,以及社会包容度——连同塑造这些条件的结构性驱动因素(金钱、权力与资源的分配)。它们并非"真正的"临床医学之外一个可有可无的软性附加项;对一个人群而言,它们正是健康生产的主要投入要素。世界卫生组织的表述直截了当:人们生活与工作的环境条件,是国家之间以及国家内部健康不平等的主要原因。

**健康的社会梯度。**这一领域中最为稳健的一项发现,是社会梯度:健康状况会随社会地位的上升而逐级改善,贯穿整个区间,而不仅仅体现在最贫困人群身上。针对英国公务员的白厅研究——这些公务员没有一个是贫困的,全都从事稳定的办公室工作——发现死亡率会随职级的每一次降低而稳步上升,这一发现重塑了这一领域,并与迈克尔·马莫特的名字紧密相连。这一梯度在经济学上之所以重要,是因为它排除了简单的解释:如果仅仅是绝对贫困才重要,那么阶梯中段的人群理应与顶层无异。但事实并非如此。

根本原因理论。根本原因理论解释了为何社会地位与健康之间的关联,即便在具体疾病与风险因素随时间变化之后,依然持续存在。由于地位更高的人掌握着灵活可用的资源——金钱、知识、权力、人脉、声望——他们能够在任何一个时代都调动起能够保护健康的一切手段,因此,一次只应对一种疾病机制永远无法消除这一差距;新的机制会取而代之。对健康经济学家而言,这是一个警示:一项针对某一近端风险因素的狭窄干预,可能会使根本原因、从而也使不平等本身,原封不动。

健康的商业决定因素。健康的商业决定因素是指私营部门的活动——诸如烟草、酒精、超加工食品与博彩等行业的产品、营销、供应链、游说与商业模式——塑造健康的种种方式,这种塑造往往是不利的,而且往往是在利润被私有化、健康成本却被社会化的情况下发生的。这正是主题1.3——市场失灵中的外部性逻辑被应用于整个产业的体现:一种有害产品的市场价格,几乎从不涵盖其全部健康成本。指明商业决定因素,使得一个在"社会决定因素"这一表述中可能被隐去身份的行为主体,得以显现出来。

**环境决定因素。**物理环境——空气与水质、使身体活动变得轻松或几无可能的建成环境、绿地、住房质量,以及社区安全——本身就是一种决定因素。本主题将环境视为当前健康的一种原因;而气候变化与地球边界的经济学作为未来健康成本的驱动因素,则属于主题4.3——气候与地球健康经济学的内容(此处交叉引用,不再重复)。

生命历程视角。生命历程方法认为,各种暴露会不断累积,而关键时期——尤其是幼儿早期与生命最初的一千天——会在成年后的健康上投下长久的阴影。从经济学角度看,这造成了漫长的滞后结构:对幼年时期的投资可能要数十年后才显现出健康回报,而标准的短期投资回报工具会系统性地低估这种回报(这是预防措施普遍面临的问题,参见主题3.2——卫生政策)。

医疗服务的边际贡献。公共卫生领域一个反复出现、发人深省的主题是:历史上预期寿命的提升,更多归功于卫生设施、营养、住房与更安全的工作条件,而非临床医学,而额外医疗服务对人群健康的边际贡献,与社会决定因素相比相对有限。这并非反对医疗服务的论据——医疗服务对患病的个人而言是决定性的;这是一个关于下一单位用于产生健康的支出,究竟应投向何处才能获得最高回报的论据。

人群健康与预防悖论。人群健康以整个群体的健康及其分布状况作为关注的单位。杰弗里·罗斯(Geoffrey Rose)提出的预防悖论,概括了针对决定因素采取行动时一个严酷的经济学真相:一项能为整个人群带来巨大收益的预防措施,往往只能为每一位参与其中的个人带来微不足道的好处,因此,能够改变整个风险分布的全人群策略,其成效可能超过针对高风险个体的干预——然而这类策略在政治上却更难持续,因为没有哪一位受益者会觉得自己"被拯救了"。

**混杂因素与因果关系问题。**由于决定因素无法被随机分配——你无法把人随机分配到贫困之中——大多数证据都是观察性的,而混杂是其中的核心威胁:一种决定因素与某种结果之间的关联,可能是由与二者都相关的第三个因素所造成的。区分一种导致不良健康的决定因素与一种仅仅与其相关的决定因素,是这一学科中最棘手的方法论难题,相关工具属于主题2.3——健康计量经济学的内容(交叉引用)。

最佳实践

1. **绘制健康的完整生产函数,而不仅仅是医疗服务这一部分。**在为增加治疗产能进行论证之前,先绘制出你的人群健康究竟从何而来——收入、住房、工作、教育、环境与行为,与医疗服务并列。让这些上游投入变得可见,能把预算问题从"需要多少医疗服务?"重新框定为"下一单位用于产生健康的支出,投向何处收益最高?",这往往会揭示出非卫生领域的预算才是收益更高的杠杆。

2. **为整条梯度而设计,而不仅仅是为最底层。**由于健康状况在整个区间内都追踪着社会地位的变化,一项只针对最贫困人群的计划,会使大部分具有社会分布规律的负担原封不动——其中很大一部分恰恰落在分布的庞大中段。一种务实的应对方式,有时被称为"比例普惠主义",即普遍地采取行动,但将力度按需要的大小加以调整,从而覆盖整条梯度,而非仅仅是末端。要明确说明你所采取的究竟是哪一种做法,因为二者所能买到的人群健康是不同的。

3. **当某项决定因素是一种产品时,指明其背后的商业行为主体。**当不良健康正被生产并被兜售——烟草、酒精、超加工食品、博彩——"生活方式"与"行为"这类措辞会掩盖生产者的身份,并将责任转嫁给消费者。应将这些视为商业决定因素,并运用主题1.3——市场失灵中的外部性与市场失灵工具对其加以分析:私人价格并未涵盖健康成本,这正是财政与监管杠杆(属于主题3.2——卫生政策)得以存在的原因。

4. **诚实地为漫长的滞后计算成本,并选择能够看见它的工具。**针对决定因素的干预——幼儿期支持、住房、教育——其健康回报往往要数十年后才显现,而标准的短期投资回报计算方法,仅仅因为其考察窗口在收益到来之前就已关闭,便会将其评为低效方案。应延长时间跨度,对生命历程中的累积效应加以建模,并明确指出,对遥远收益进行贴现是一种带有公平后果的价值选择,而非一种中立的技术性操作(参见主题2.1——经济学评估)。

5. **在投入资金之前,先将因果关系与相关关系区分开来。**一种仅仅与不良健康相关、却并非其原因的决定因素,是一个虚假的干预目标;投钱在其上,健康状况不会有所改善。要坚持要求一项拟议的上游干预建立在可信的因果论证之上——理想情况下应有自然实验、双重差分或其他准实验证据的支持(主题2.3——健康计量经济学)——并坦诚说明尚未排除的混杂因素,而不是把一种相关关系当作已经盖棺定论的证据来呈现。

6. **在风险广泛分布的情况下,优先选择全人群策略,但要计算其成本。**依循罗斯的思路,改变某个风险因素的整体分布,能够预防的病例数量可能超过专门针对高风险个体的干预,因为大多数病例产生于处于中等风险的多数人之中,而非处于高风险的少数人之中。但预防悖论意味着,每个人所获得的收益都很小,且往往感受不到,因此应有意识地为全人群措施构建政治与评估层面的论证基础,并在同时存在一个集中的高风险群体时,辅以针对性的行动。

7. **将健康纳入非卫生领域的决策之中——采取"将健康融入所有政策"的立场。**由于健康是在整个政府与经济体系中被生产出来的,应将健康影响嵌入住房、交通、规划、教育与财政政策的决策之中,而不是把健康完全留给卫生部去操心。这正是将健康融入所有政策的方法;其经济学依据在于,预防大量不良健康最廉价的地方,恰恰是那些目前尚未将健康成本计入其中的部门。

8. **将健康与公平影响评估作为一项常设制度加以运用。**对于任何重大政策或投资——一条道路、一项福利变更、一家工厂的关闭——应在决策做出之前而非损害发生之后,评估其可能产生的健康与健康不平等后果。一套结构化的评估方法,能够迫使上游的因果链条显现出来,为非卫生领域的决策者提供一套共同语言,并为问责创建一条可供审计的记录轨迹。

9. **衡量正确的单位:人群健康及其分布状况。**如果你只追踪平均值,你可能在改善均值的同时,却使梯度变得更加陡峭——这是那些最先被优势群体所采纳的干预措施常见且反常的结果。从一开始就按社会地位对结果进行分层报告,这样,一项扩大了不平等的"成功",才能被看清其真实的、喜忧参半的性质(该分布状况的测量,属于主题3.4——公平的内容)。

10. **让行为回归其应有的位置——它是一种机制,而非一种定论。**个人行为(吸烟、饮食、活动量)确实是真实的决定因素,但它们本身也受到社会与商业条件的塑造,因此把行为当作自由漂浮的个人选择,既会误判其原因,也往往会通过帮助那些最有条件改变的人而扩大不平等。要将行为置于其社会背景之中来审视,并通过主题4.1——行为经济学来设计行为类干预措施,而不是默认诉诸劝诫。

与团队讨论的问题

1. 如果我们人群的大部分健康产生于医疗卫生之外,我们的注意力与预算中,有多大比例真实地反映了这一点——要将其中一部分转向上游,需要什么条件? 这个问题直面证据所显示的健康产生方式,与一个卫生机构实际投入精力之处(绝大部分是治疗)之间的差距。诚实的讨论,应从承认这种失衡的结构性原因开始:预算、职责授权与问责机制都是围绕医疗卫生建立的,而上游的回报缓慢,且落入其他部门的账目之中。团队应检验一个具体案例——一项住房、幼儿早期或就业方面的干预——并追问,与一项边际临床服务相比,它是否能合理地以更低的单位支出买到更多健康,如果是,又是什么阻止了机构据此行动。一个好的答案,既要抵制自满("这不是我们的职责"),也要抵制空想("我们要把医院预算改投社会政策"):它应指出机构实际掌握的现实杠杆——自身的委托权、召集协调能力、对合作部门的影响力——并说明为腾出这份精力,机构将停止做什么。

2. 在我们即将对某项上游决定因素进行投资的地方,我们对自己找到的是因果关系而非相关关系有多大信心——什么样的证据会改变我们的想法? 关于决定因素的证据大多是观察性的,因此,把钱投在一个仅仅与不良健康相伴、却并非其成因的因素上的风险,是真实存在且代价高昂的。团队应审视某项具体拟议干预背后的因果论证:是否存在准实验或自然实验证据、一个合理的作用机制,以及一种剂量—反应关系,还是仅仅是一种横断面关联,而这种关联完全可能是由贫困本身这类共同原因所驱动的?明确指出最可能的混杂因素,并追问它是如何被排除的,会很有帮助。诚实的答案很少能达到确定无疑的程度——决定因素无法被随机分配——因此目标是形成经过校准的信心,以及一套预先商定好的、在干预推行过程中加以检验的方法,而不是陷入瘫痪或形成虚假的确定感。团队还应坦诚承认,上游行动所要跨越的因果门槛,往往被设定得比一种新药更高,并追问这种不对称是否合理。

3. 当我们针对健康的决定因素采取行动时,我们究竟是在缩小梯度,还是在无意中扩大了它——我们又该如何得知? 那些依赖人们主动加入、理解信息或能够负担改变成本的干预措施,往往最先、也最快地被本已占据优势的群体所采纳,因此一项计划可能在改善均值的同时,使顶层与底层之间的差距不断扩大。针对一项真实的举措,团队应追问,谁最有可能从中受益,以及其设计是否覆盖了整条社会梯度,还是仅仅触及了资源更充裕的那一部分。这需要事先承诺按社会地位对结果进行分层测量,而不仅仅是看总体情况,并愿意将一项扩大了梯度的"成功"称为一种部分的失败。诚实的答案会承认一种真实存在的张力:平均而言最具成本效益的方案,可能恰恰是最不公平的方案,团队必须透明地决定,如何在人群整体收益与公平分配之间做出取舍——这一取舍的测量,属于主题3.4——公平的内容。

4. 当某项决定因素是正在向我们的人群兜售的一种产品时,我们是否愿意指明其背后的商业行为主体——并据此采取行动——还是退缩到"生活方式"这类措辞之中? 一个卫生机构所承受的、具有社会分布规律的负担,很大一部分是被生产出来并被营销出去的:烟草、酒精、超加工食品与博彩,在制造不良健康的同时获取利润,而这些利润被私有化,成本却落在了公共财政之上。团队应检验,自己的表述方式是否在悄悄地把责任归咎于消费者——"糟糕的选择""不健康的生活方式"——从而使生产者从分析中消失。更难的讨论在于,面对一种自己并不加以监管的商业决定因素,这家机构究竟能做些什么:它或许不掌握财政或牌照方面的杠杆,但它可以指明这一行为主体、拒绝与之联合冠名、拒绝其赞助,并为监管方面的论证发出自己的声音(具体杠杆本身属于主题3.2——卫生政策的内容)。诚实的答案会运用主题1.3——市场失灵中的外部性逻辑来看待这些产品——价格并未涵盖健康成本——而不是将其视为个人意志力的问题,并坦诚面对与一个资助就业、体育赛事,或本机构自身合作伙伴的产业正面交锋所带来的政治摩擦。

5. 我们实际掌控着哪些决定因素方面的杠杆,哪些属于其他部门,而我们对那些仅仅寄望于别人去推动的杠杆,统计得又有多诚实? 最具影响力的决定因素——收入、住房、就业、建成环境——存在于一个卫生机构并不运营的部门之中,因此一项依赖于这些因素的计划,实际上是一项依赖于他人决策与预算的计划。团队应将一项拟议策略划分为:自己直接掌控的部分(自身的委托权、资产、招聘与召集协调能力)、能够通过合作施加影响的部分,以及只能加以倡导的部分,并现实地评估每一层级各能买到多少健康。这正是"将健康融入所有政策"这一立场的实际检验标准:在原则上表态支持很容易,但当收益计入另一个部门的账本、成本却落在自己头上时,配置资源就变得困难。诚实的答案会同时抵制两种极端——幻想卫生预算能够修复住房问题,以及宿命论式地认为诊所之外的一切都与自己无关——并指明能使跨部门行动超越一厢情愿的共同问责机制(联合规划、统筹预算,或健康影响评估)。

6. 我们的评估视野是否足够长,能够看到针对决定因素采取行动所带来的回报,还是我们的评估方法在悄悄偏向治疗? 针对决定因素的干预——幼儿期支持、住房改造、就业计划——其健康回报往往要数十年后才显现,而标准的短期投资回报工具,仅仅因为其考察窗口在收益到来之前就已关闭,便会将其评为低效方案,从而系统性地偏爱见效快、看得见的治疗性回报。团队应审视自身评估方法中内嵌的时间跨度与贴现率,并追问这些设定究竟是站得住脚的,还是仅仅是约定俗成的,因为这两项选择在任何证据被权衡之前,就可能已经决定了结果。对生命历程中的累积效应进行明确建模,并在多个不同的时间跨度下展示结果,能使这种敏感性变得可见,而非隐而不彰。诚实的答案会承认,对遥远的健康收益进行贴现,是一种带有公平后果的价值选择——它会贬低未来一代及年轻人的健康——而非一种中立的技术性操作,并区分出一项真正薄弱的干预,与一项仅仅在过短的考察窗口内显得薄弱的干预(参见主题2.1——经济学评估)。

实践中的健康经济学案例

场景:中欧一个虚构的后工业化中等收入国家,此处称为塔尔瓦拉共和国(Republic of Talvara),该国一个地区卫生局正面对一个昔日煤钢产区内悬殊的健康鸿沟。

塔尔瓦拉的科尔尼克山谷(Kolnik Valley)地区卫生局,管辖着一个去工业化地区,该地区的老煤矿与钢铁厂在一代人之前就已关闭。该山谷最贫困地区的男性预期寿命,比全国首都低了将近十年,而地区医院正被早发性心血管疾病、慢性肺部疾病,以及长期失业与酗酒所带来的健康后果所压垮。地区局长的本能反应,以及来自政治层面的压力,都是资助新建一个心脏科病区。在做出承诺之前,她要求该局的卫生经济学家评估一下,这是否是一笔本可以罕见地跨部门使用的固定振兴拨款的最高收益用途。

这位经济学家着手绘制的,是该地区健康的生产函数,而非医院的需求曲线。她指出,超额死亡率的主要原因,并非心脏科产能的不足;它是上游条件所留下的下游印记——工厂关闭以来大规模的长期失业、阴冷且供暖不足的战后住房、被廉价超加工产品主导的食物环境、咄咄逼人的酒精零售,以及仍因家庭燃煤而恶化的空气质量。这些直接对应着社会、商业与环境决定因素。她按地区对结果进行分层,证实山谷内部本身就存在陡峭的社会梯度,而不仅仅是贫富之间的对比,这告诉她,一项仅针对最贫困地段的计划,将错过大部分的负担。

在因果关系方面,她保持着严谨的态度。失业与不良健康之间的关联,可能是双向的,也可能是由某个共同原因所驱动的,因此她更多地依据来自其他地区类似工业关闭案例的准实验证据,以及相关机制(收入损失、心理社会压力、日常生活规律的崩溃)的合理性,而不是把原始的相关关系当作证据来呈现(所用方法即主题2.3——健康计量经济学中的方法)。对于住房与空气质量这两条线索,由于关于改造与清洁空气区的自然实验证据更为有力,她的因果信心更高,并明确说明了这一点,依据每一项建议背后证据的强度对其进行分级。

随后,她针对这笔拨款的三种大致用途,在一个长时间跨度上进行了建模。心脏科病区固然能很好地治疗病例,却使新病例的产生原封不动,其收益虽然真实,却会不成比例地流向那些前来就诊并配合治疗的人——存在扩大梯度的风险。一项住房改造与清洁空气方案,能够作用于具有合理因果支持、且中期回报可信的环境决定因素,但其健康收益到来缓慢,会被一个五年期的投资回报工具所低估,因此她延长了评估的时间跨度,并明确指出了贴现率选择这一问题。而一项"将健康融入所有政策"的方案——与就业、规划及牌照发放部门协调,推动就业计划、限制酒类零售点密度,并推动摆脱家庭燃煤——是最靠上游、也可能收益最高的方案,但其依据的证据最为薄弱,所依赖的杠杆也并非卫生局所能直接掌控。

她的建议并非放弃心脏科方面的需要,而是将拨款一分为三:一笔较小的临床投资,用以满足当前不可避免的需求;一项在因果论证最有力之处推行的住房与空气质量方案;以及一项规模适度、评估严谨、与其他部门联合推进的就业与酒类管控方案,所有结果均按地区分层追踪,以便及早发现任何梯度扩大的迹象。她坦率地指出了其中的不适之处:在政治上最容易被接受的方案(新建病区)并非对人群健康收益最高的方案;而收益最高的方案(上游振兴)却最难归因,回报也最慢,而该局被要求动用卫生资金,去撬动那些由其他部门所掌控的杠杆。这项分析的价值,不在于给出一个干净利落的单一数字,而在于给出一套站得住脚、透明的资源分配方案,将这个山谷的不良健康视为一种正在被生产出来、因而也是可以预防的事物,而不仅仅是一种有待治疗的事物。

四种行业视角

初创企业

一家年轻的数字健康或公共卫生企业,非常适合以一个尖锐、可测量的主张来攻克单一决定因素——一项改善住房保暖的服务、一个连接失业人群与工作及支持资源的平台、一个重塑本地食物环境的工具。它的优势在于聚焦,以及从第一天起就将测量机制嵌入其中的能力;它的风险在于宣称一种自己尚无法证实的健康回报,因为决定因素方面的效应缓慢、易受混杂因素干扰,且难以归因于单一产品。这一领域中一家可信的初创企业,会对自己的因果证据与滞后结构异常坦诚,选择一个近端、可测量的中间结果,并抵制把一种相关关系当作灵丹妙药来营销的诱惑。它还应认识到,针对某项决定因素采取行动,往往意味着要影响一个自己并不掌控的系统,这对投资者而言,比一款自成一体的临床产品更难以推销。

小型企业

一家已站稳脚跟的小型提供者——一家全科诊所合伙机构、一家社区药房、一家养老院,或一家提供家居改造或送餐服务的小型供应商——每天都在自己的服务对象中直面健康的决定因素,而与初创企业不同,它追求的不是增长,而是维系一份扎根于一处、自我维持的稳定运营。它独特的资产在于本地知识与信任:它清楚哪些街区、哪些雇主、哪些住房存量产生了自己病情最重的患者,并能以人性化的尺度针对这些决定因素采取行动——转介至福利咨询或"温暖之家"服务、与本地雇主建立联系、与食物银行建立合作——而无需承担一项全体系计划的开销。它的约束在于利润微薄、毫无余地:向上游采取行动需要耗费不被支付的员工时间,因为支付模式奖励的是临床接触,而非一封住房转介信,而健康回报要数年后才显现,且往往计入另一笔预算。因此,一家务实的小型提供者,会挑选少数几个高收益、低成本的本地社会基础设施连接点,记录下自己所看到的需求,以增强他人为上游工作提供资金的论据,并抵制被要求独自扛起只有支付方或政府才能撬动的结构性问题。

大型机构

一家大型提供者、保险公司或整合式医疗体系,正日益在自己的资产负债表上看到健康决定因素的影响:由社会因素所驱动的疾病,会以代价高昂的晚期需求形式到来,而在按人头付费或人群预算模式下,这一机构自身承担着这笔成本。这使一家大型机构拥有了真实的经济动机去向上游投资——住房、社会处方,或就业支持——但也带来了一种诱惑,即只挑那些成本低廉的决定因素来处理,而忽视结构性因素。在这一规模上,一家大型机构可以汇集数据,构建出真实的人群健康生产函数,并可以扮演"锚定机构"的角色,运用自身的采购与用工来改善当地条件。它面临的问责挑战在于,上游回报缓慢且跨部门,因此必须向承受年度业绩压力的董事会,展示长期视角与公平层面的论证,而不仅仅是第一年的数字。

政府

一个卫生部或全国性权力机构,是唯一掌握着能够撬动社会、商业与环境决定因素的完整杠杆——财政、监管与结构性杠杆——的行为主体,"将健康融入所有政策"能否真正落实,正取决于此。它独特的力量在于能够为外部性定价(通过对有害产品征税)、能够监管商业决定因素,并能直接塑造收入、住房与教育;它独特的困难在于,卫生事务归属于一个部门,而大部分决定因素却归属于其他部门,因此协调与共同问责成为具有约束力的制约因素。政府也最明确地肩负着公平方面的职责:由于决定因素在社会分布上呈现出规律性,政府行动往往是唯一能够扭转整条梯度、而不仅仅是末端的力量。它的规划视野理应是三个部门中最长的,以匹配生命历程中的滞后效应,而它最艰难的任务,是在那些奖励看得见的治疗、而非看不见的预防的选举周期中,维持对上游投资的持续投入。

常见失误模式

• **将健康等同于医疗卫生。**把卫生预算当作健康生产预算,将边际资金不断投入治疗,而上游的原因却无人问津。*纠正方法:*绘制健康的完整生产函数,并追问下一单位支出投向何处(包括非卫生预算)收益最高。

• **只针对最贫困人群,却忽略了整条梯度。**只针对分布的最底层进行设计,而大部分具有社会分布规律的负担,其实分布在整个区间之内。*纠正方法:*采取比例普惠主义——普遍覆盖,力度按需要调整——并为整条梯度而设计。

• **把相关关系当作因果关系来解读。**投资于一种与不良健康相伴、却并非其成因的决定因素,结果健康状况毫无起色。*纠正方法:*要求提供可信的因果论证与准实验证据;指明可能的混杂因素及其被排除的方式(主题2.3——健康计量经济学)。

• **归咎于行为,却忽视其成因。**把由社会与商业因素所驱动的不良健康,描述为自由的个人选择,这既会误诊病因,也会扩大不平等。*纠正方法:*将行为置于其社会与商业背景之中来审视,并在某项决定因素是一种被兜售的产品时,指明其背后的商业行为主体。

• **低估长期收益。**用一个考察窗口在收益到来之前就已关闭的短期投资回报工具,扼杀一项幼儿期或住房干预。*纠正方法:*将评估视野延长至覆盖整个生命历程,对累积效应加以建模,并将贴现率视为一项明确的价值选择。

• **在改善均值的同时扩大了差距。**声称在某项平均结果上取得了成功,而这一结果其实是优势群体率先获取的,使梯度变得更加陡峭。*纠正方法:*从一开始就按社会地位对结果进行分层测量,并将扩大梯度视为一种部分的失败。

成熟度模型

清单

• 绘制你所在人群健康的完整生产函数——社会、商业、环境、行为与医疗——而不仅仅是医疗产能。
• 按社会地位对你的关键结果进行分层报告,并检查梯度是在缩小还是在扩大。
• 对于任何上游投资,写明其因果论证及最主要的混杂因素,并对支撑证据的强度进行分级。
• 选择足够长的评估视野,以捕捉生命历程中的滞后效应,并明确说明贴现率的选择。
• 明确决定并说明,一项干预究竟是有针对性的,还是比例普惠性的,以及原因何在。
• 每当某项决定因素是一种被营销的产品时,指明其背后的商业行为主体,并将其作为外部性加以分析。
• 识别出你的机构实际掌控的决定因素杠杆,以及哪些需要由其他部门采取行动。
• 在做出重大的非卫生决策之前,先对其进行健康与公平影响评估。
• 将行为类干预纳入行为学设计的框架之中(主题4.1),而非默认诉诸劝诫。
• 将分配方面的判断交叉引用至主题3.4——公平,使原因与公平性保持区分、但又彼此关联。

关键资料来源

• WHO Commission on Social Determinants of Health, Closing the Gap in a Generation (2008) — the foundational global statement of the social determinants and the health gradient.
• Marmot et al., Fair Society, Healthy Lives (The Marmot Review, 2010) and its follow-ups — proportionate universalism and the gradient, developed for policy.
• Geoffrey Rose, The Strategy of Preventive Medicine — the population strategy, the prevention paradox, and shifting the risk distribution.
• Dahlgren and Whitehead's "rainbow" model of the layered determinants of health — a standard framing of the causal layers from individual to structural.
• WHO and The Lancet series on the commercial determinants of health — the analysis of industry as a driver of population health.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — situating determinants within the wider discipline (see Topic 1.1 — Introduction to Health Economics).

参考文献

1. Determinants of health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Determinants_of_health
2. Social determinants of health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_determinants_of_health
3. Whitehall Study — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Whitehall_Study
4. Michael Marmot — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Marmot
5. Fundamental cause theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fundamental_cause_theory
6. Commercial determinants of health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commercial_determinants_of_health
7. Life course approach — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Life_course_approach
8. Public health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_health
9. Population health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Population_health
10. Prevention paradox — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Prevention_paradox
11. Confounding — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Confounding
12. Health in All Policies — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_in_All_Policies
13. WHO Commission on Social Determinants of Health, Closing the Gap in a Generation — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IER-CSDH-08.1
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers