能力

为什么这对卫生经济学很重要

大多数卫生经济评价将结果价值等同于健康,而健康又大体等同于经若干功能维度调整后的存活时间。这是一种强有力的简化,支撑着本书的主力主题(见主题2.1《经济评价》)。但这终究是一种简化,而在某些服务中,被简化掉的东西恰恰是该服务存在的意义所在。为体弱老年人提供的复能项目、临终关怀院、精神健康同伴支持服务、照护者喘息计划——这些服务的主要业务并非增加存活时间或消除症状,而是让人们能够掌控自己的日常生活、与他人保持联系、对未来感到安心。

当结果测量看不见这些东西时,评价也就无法为其赋值,而产生这些效果的服务,与那些能改变某项临床数字的服务相比,在纸面上就显得逊色。管理者对此反复感到沮丧:大家都相信有效的干预措施,评分却很差,而且没人能用资助方所使用的语言来解释原因。能力方法为你提供了这种语言。它将问题从"我们产生了多少健康"重新表述为"这个人现在能够做的有价值的事情范围有多广,我们是否拓宽了它"。

其利害关系是实际的,而非哲学性的。整整一类支出——社会照护、姑息治疗、公共卫生、面向病情不会好转者的服务——被为治愈性医学而设计的结果测量系统系统性地低估了。如果你的评价工具箱只奖励健康收益,你就会在自认为严谨的同时,悄悄地从产生福祉而非治愈的照护中撤资。理解能力概念,正是防止这种情况在不知不觉中发生的方法。谁获得什么这一公平维度——这些收益的公平分配——是主题3.4《公平》所讨论的主题;本主题关注的是我们究竟应该衡量什么。

核心概念

能力方法由经济学家兼哲学家阿马蒂亚·森提出,并由哲学家玛莎·努斯鲍姆加以扩展。其核心举措是将评价的关注点从资源(人们拥有什么)以及效用(他们感到多满足)转向能力:一个人真正拥有的、去实现他有理由珍视的那种生活的自由。森区分了功能实现——一个人实际是什么、做什么,例如获得营养、能够行动、参与社区生活——与能力——真正向其开放的功能实现集合。两个都在禁食的人拥有相同的功能实现;但一个是在挨饿、另一个是在节食,二者的能力却大不相同。这一方法在森的《以自由看待发展》一书中面向普通读者做了阐述,它也支撑着诸如人类发展指数这样的测量方式,该指数将发展视为人类自由的拓展,而不仅仅是收入的增长。

要理解这对卫生经济学为何重要,需要区分福利主义与超福利主义。标准形式的福利经济学是福利主义的:社会价值完全建立在个人效用之上,通常被理解为偏好满足,这一传统源自功利主义。严格的福利主义者只计算人们的偏好被满足的程度,别无其他。超福利主义——大多数现代卫生技术评估实际运作所依据的框架——打破了这一点,它承认效用之外的结果——最明显的就是健康本身——并允许分析者而不仅仅是个人来决定什么算数、如何加权。超福利主义并没有维基百科词条;其奠基性论述是布劳威尔、卡利尔、范·埃克塞尔与鲁滕2008年对比这两种框架的论文,以及科斯特、史密斯与洛格利提出的配套论证,即能力方法能为超福利主义提供更坚实的哲学基础。

质量调整生命年(QALY)是以健康为基础的超福利主义的实践表达。它用与健康相关的生活质量评分对生命年数加权,该评分通常通过诸如EQ-5D之类的工具获得,其五个维度分别是行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁。QALY具有巨大的优势:它可以跨病种比较,拥有丰富的赋值方法学,并且是许多系统中优先排序所使用的通货。但它的维度是健康功能实现,对依恋、自主性、安全感或角色感并无直接说明。QALY本身及其赋值机制属于主题2.1《经济评价》的内容;这里我们关注的是它遗漏了什么。

ICECAP系列测量工具是填补这一空白的主要尝试,它直接衡量能力。由乔安娜·科斯特及其在伯明翰大学和布里斯托大学的同事所开发,ICECAP-O("O"代表老年人)涵盖五个属性——依恋(爱与友谊)、安全感(无忧无虑地思考未来)、角色(做让你感到有价值的事情)、享受(愉悦),以及掌控(独立性)。成人版本ICECAP-A则使用稳定性、依恋、自主性、成就与享受这几个维度。每种测量工具所问的都不是你是否正在做这些事情,而是你在多大程度上能够做到,并且每一种都通过一般人群调查进行了赋值,使各项得分能够合并为一个指数。ICECAP没有维基百科词条;应引用科斯特及其同事的文献(见参考文献)。这些工具所处的更广泛领域是福祉的测量,包括主观幸福感——人们如何评价自己的生活——这是一个相关但不同的传统,它询问人们感觉如何,而非他们能够做什么。

由于QALY被呈现为一个中立的技术单位,人们很容易忽略其中内嵌的价值判断。最具影响力的一项判断是这样一种惯例:一个QALY就是一个QALY,永远是一个QALY——无论受益者是谁,增加的一年健康生命都被同等计算,不论年轻还是年老、富裕还是贫穷、原本状态尚可还是病情危重。同等加权听起来像是公平,而且也是一种站得住脚的立场,但它并非中立。这是一种分配性的价值判断,悄悄地站在了以健康最大化为目标的功利主义一边,而非那些会给最弱势者额外权重的竞争性理论——平等主义、优先主义、基于需求的理论。这些竞争性理论,以及将其付诸实践的公平权重,是主题3.4《公平》所讨论的主题;这里要指出的是,选择朴素的、未加权的QALY本身就是在这些理论之间做出了一种选择,而不是回避了选择。

第二项被掩盖的判断是,应由谁的偏好来决定一种健康状态的价值。QALY的质量权重通常是从普通公众——大多数人从未亲身经历过被评价的那种状态——那里获得的,其理由是资助该系统的公民应当设定其优先事项。而真正患有该病症的患者,往往对同一状态的评分要高得多,因为人会适应:他们调整自己的预期、重新界定重要之事,并在很大程度上恢复自己的福祉——这种模式与享乐适应有关,在结果研究文献中被称为反应转移。无论你偏重哪一种来源,都内嵌了一种可争议的伦理立场。公众价值观可能反映出对陌生残障状态的不知情的恐惧;患者价值观则可能悄悄将人们仅仅是逆来顺受的不公正处境固化下来。不存在一种超然的视角能够化解这种张力,只有一种需要被做出并加以辩护的选择。

超福利主义使这一切更加尖锐,因为它公开地将决定什么算作相关结果、以及它有多重要的权力,交给了分析者——而不仅仅是个人。这是对一个卫生系统将会以及不会重视什么事物的真正权力,而它的正当性不可能来自技术机制本身,因为这套机制恰恰编码了那个有争议的选择。正当性必须来自程序:被明确说明、公开辩论、可加以修订的价值判断,才是可辩护的,这与将同样的判断以方法之名悄悄夹带进来截然不同。这正是为什么主题3.3《配给》中的程序正当性检验——公开性、相关性、可修订性和可执行性,即"合理问责制"的各项条件——同样适用于结果测量方式的选择,正如它适用于任何资助或拒绝某项治疗的决定一样。

最佳实践

1. 在选择工具之前,先决定健康是否是正确的结果空间。 对于一种新的抗癌药物,与健康相关的生活质量很可能就是全部故事,QALY就是正确的通货。对于复能、姑息治疗或社会照护而言,价值在很大程度上存在于健康之外,健康测量工具从结构上就会漏掉它。问一问这项服务的目的是什么;如果答案主要与自主性、依恋或安全感有关,那么能力测量就应纳入你的评价之中。

2. 大声说出你的规范性框架。 你是福利主义者、以健康为中心的超福利主义者,还是基于能力的立场,这不是一个技术性细节——它决定了什么算作收益、由谁的判断来决定。在评价方案中,将其与视角和时间跨度一并说明,因为审阅者若不了解这一点就无法解读你的结果,而且掩盖这一选择正是有争议的价值判断得以冒充中立方法蒙混过关的方式。

3. 当服务的重点是能力而非治愈时,采用ICECAP。 ICECAP-O和ICECAP-A正是为价值超出健康范畴的干预措施而设计的,在老年人服务、临终关怀、精神健康和公共卫生领域,应用案例正日益增多。使用它们表明你认真对待该服务的真实目标,并能产生一个资助方可以在具有相同目标的项目之间进行比较的数字。

4. 不要在比较对象之间悄悄地更换测量工具。 如果你用能力指标衡量一项社会照护干预,而用QALY衡量资金的替代用途,你就无法诚实地将二者放在同一张纸上比较。要么在同一个空间内衡量两者,要么将两项分析并列呈现,并明确说明二者之间的比较是一种判断,而非一种算术运算。混用不同的通货再将其相加,是误导委员会最快的方式之一。

5. 前瞻性地收集能力数据,因为事后无法重建它。 与成本数据不同,能力数据无法在事后从行政系统中提取;必须在研究进行期间向当事人询问。从一开始就将ICECAP或等效工具纳入数据收集,在基线和随访时都进行测量,否则你最终只能凭定性论述来争辩那些本可以测量到的价值。

6. 用人群价值观为指数加权,并说明这是谁的价值观。 ICECAP这类经过赋值的测量工具的优势在于,得分反映的是普通人群对每个属性重要程度的看法,而非分析者的猜测。在存在与你所处环境相似的人群时,使用其已发布的价目表,明确说明价目表具有司法辖区特异性,并在借用他国价值观时将其标注为一项局限。

7. 将"足够能力"的逻辑视为一种选项,而不仅仅是增量逻辑。 能力思维引出了一种不同的决策规则:与其总是追求指数最大化,你可能更关心人们是否达到了足够能力的门槛——足够的安全感、足够的依恋,尤其是在临近生命终点时。这将一些评价从"多产生了多少"重新表述为"我们是否让人们跨过了那条线",这对姑息治疗服务而言,可能比边际收益更为重要。

8. 利用能力证据为QALY低估的服务辩护,而非用来夸大每一份商业方案。 能力测量的诚实用法是揭示标准工具箱看不见的价值;不诚实的用法则是挑选任何能让你的项目显得最好的工具。选择某种测量工具应因为它契合该服务所产生的结果——这一决定应在看到结果之前做出,而不是因为它能美化你想要的答案。

9. 将主观幸福感与能力分开,并清楚自己在问哪个问题。 满意度得分告诉你某人感觉如何;能力得分告诉你他们有自由做什么。这两者可能朝相反方向变化——一个已经适应、心满意足的人可能在能力很低的情况下报告很高的幸福感——这正是森所警告的、依赖满意度衡量的风险。要有意识地做出选择,如果两者都使用,就将其解读为对不同问题的回答。

10. 将数字与叙述相互印证。 能力测量在一定程度上源自对人们实际珍视之物的定性研究,当数字与其背后的理由并列呈现时,它最具说服力。将ICECAP指数与一段简短的定性内容配对,解释依恋或掌控感为何发生变化,使委员会既能看到效应的大小,也能看到其人性内涵。

11. 对尚不成熟的部分保持诚实。 能力测量是真实且可用的,但比QALY方法学更为年轻:目前尚无一个公认的能力收益成本效果阈值,跨国价目表尚不完备,大多数卫生技术评估机构的参考病例仍以QALY为中心。将能力证据呈现为一种填补已知空白的严谨补充,承认哪些方面尚未确定,这样你会获得比过度推销更多的信任。

12. 明确你评价中的价值判断,并对其负责。 每一项经济评价都编码了有争议的伦理选择——无论受益者是谁,一个QALY都被同等计算;是公众而非患者的价值观设定了健康状态的权重;健康而非能力才是唯一值得关注的结果。不要让这些判断以中立方法的面目蒙混过关。说明你做出了哪些判断,使用了谁的价值观、原因何在,并将每一项判断都视为一个你愿意公开辩护的立场,因为其正当性依赖于这种透明度,而非其后的算术运算。

需要与团队讨论的问题

1. 这项服务实际上想要改变一个人生活中的什么,我们的结果测量能看见它吗? 这正是能力思维意在迫使人们回答的问题,而大多数团队从未明确问过这个问题,因为结果测量是被继承下来的,而非经过选择的。梳理一下这项服务对一个真实用户做了什么——它是延长了他的生命、缓解了症状,还是让他能够留在自己家中、继续见到家人、对死亡感到安心?如果诚实的答案是后者,而你使用的测量工具是EQ-5D,那么你就系统性地对自己的效果视而不见。这里的张力在于,健康测量可以比较、为人熟知,并被资助方所接受,而能力测量正确却尚未站稳脚跟。一场诚实的讨论会指出你当前的测量工具无法捕捉的具体价值维度,并判断这种盲区对这项特定服务而言是可以容忍的,还是会使公平评价它成为不可能。

2. 我们是否愿意让非健康的价值也算数,又由谁来决定什么算数? 超福利主义和能力方法都承认效用之外的结果,但它们把决定什么重要的权力交给了分析者——或人群调查,或委员会。这确实是权力从患者自身偏好那里转移出去,值得仔细审视,而不是耸耸肩带过。讨论一下你的机构立场何在:你是不是一个严格的健康最大化者,因为这正是你的授权所资助的内容,还是你承认自主性和依恋即便不带来任何QALY也是照护的合法目标?真正的张力在于问责制——将公共资金花在"福祉"上,会招致你在没有纪律约束的情况下资助模糊利益的指责。一个诚实的答案会说明你将计入哪些非健康结果、依据什么证据,以及你将如何防止这一类别沦为可以资助任何事物的许可证。

3. 我们是否可能因为我们的指标无法为其打分而在悄悄地从优质照护中撤资? 这把抽象的观点转化为一次预算审计。审视你的整个服务组合,寻找那些在临床上人人都尊重、但在商业方案中却总是举步维艰的服务——姑息治疗、照护者支持、日间服务、精神健康康复工作——并追问其弱点究竟在于服务本身,还是在于测量的标尺。危险之处在于其不对称性:一个有着清晰QALY叙事的治愈性项目,会在一轮又一轮的资助竞争中战胜一个价值真实却无法测量的福祉项目,直到后者消失。说出这些候选服务的名字令人不安,因为这暗示着你过去的优先排序可能受到了测量方式的偏差影响,而非取决于价值本身。一个诚实的答案会列出一份在下一轮之前需要用能力视角重新评价的服务清单,并承认"没有获益证据"和"获益是我们的证据无法探测到的"是两种不同的结论。

4. 应由谁的价值观来设定一种健康状态或一种能力值多少——公众的还是患者的? 每一种经过赋值的测量工具,无论是QALY还是ICECAP,都依赖于某人对每个维度重要程度的判断,而选择由谁的判断来决定,既不显而易见,也并非中立。资助该系统的普通公众,大多是在为他们从未亲身经历过的状态赋值,可能对陌生的残障状态怀有过度的恐惧;而真正生活在该状态中的患者,往往因为已经适应而给出高得多的评分,这种现象被称为反应转移。讨论一下你的机构更偏重哪种来源、原因何在,因为这个答案悄悄编码了一种伦理立场:公众价值观有可能将不知情的恐惧计入价格,而患者价值观则有可能将人们仅仅是逆来顺受的不公正处境固化下来。不存在一种超然的视角能够解决这个问题,只有一种需要被说明并加以辩护的选择。这种张力在面向长期残障或绝症患者的服务中最为尖锐,因为适应程度最大,两种赋值之间的差距也最大。一个诚实的答案会说明你使用的是哪种价值观,承认这一选择压制了什么,并将其视为一个你愿意公开论证的立场,而非一个技术性的默认设置。

5. 我们究竟是想让能力最大化,还是想让人们跨过"足够"的门槛? 标准的评价直觉是最大化——每英镑获得更多的指数点数——但能力思维引出了一种建立在充分性之上的不同决策规则。对于某些服务,尤其是临近生命终点时,重要的是一个人是否达到了足够的安全感、足够的依恋、足够的掌控这一门槛,而不是这个数字是否尽可能地攀升。讨论一下"足够能力"的逻辑是否适用于你的任何一项服务,因为它将问题从"我们多产生了多少"重新表述为"我们是否让人们跨过了那条线"——而这两者可能对项目的排序产生截然不同的结果。这里的张力在于,充分性比一个干净的最大化比率更难向财务委员会操作化和辩护,而选定一个门槛本身就是一种价值判断。一个诚实的答案会指出充分性是恰当框架的领域,说明门槛设在何处、依据是什么,并承认这是一种规范性选择,而非技术性选择。

6. 鉴于目前尚无公认的能力阈值,我们将如何诚实地将能力证据与QALY并列呈现给委员会? 这是决定能力测量究竟是帮助委员会还是误导委员会的实际问题。能力方法学是真实且可用的,但比QALY更为年轻:目前尚无一个成熟的能力收益成本效果阈值,价目表具有司法辖区特异性且尚不完备,大多数参考病例仍以QALY为中心。诱惑在于强行找出一个共同分母,使数字可以相加——而这恰恰是最快导致误导的方式。讨论一下你将如何把二者并列呈现,各自附带自己的不确定性,并向委员会标明跨类别比较是一种价值判断,而不是你可以代为完成的算术运算。这里的张力在于,决策者希望得到一个排序明确的单一答案,而诚实却拒绝给出这样的答案。一个诚实的答案会承诺报告能力收益的方向和大小,指出缺乏阈值这一局限,并将能力证据定位为一种严谨的补充,而非将其过度包装为一种成熟的通货。

实践中的卫生经济学案例

怀塔玛塔区是新西兰一个虚构的卫生与老年照护规划机构,拥有400万新西兰元的限期资金,面对两项针对居家体弱老年人的竞争性提案。第一项是跌倒预防及力量与平衡训练项目,拥有扎实的循证基础:它能减少骨折,基于EQ-5D数据建模得出的每QALY成本,舒适地落在该地区通常资助的范围之内。第二项是复能与陪伴服务——为帮助人们在住院后重新学习日常事务而提供的短期强化支持,并配以定期的社会接触——受到临床医生和家属的推崇,但QALY方面的证据薄弱。按照标准评价方法,跌倒预防项目轻松胜出,复能服务则被标记为"成本效果证据不足"。

该地区的卫生经济学家感到不安,因为复能服务显然在做一些评价看不见的事情。她委托开展一项小型前瞻性研究,在基线和三个月随访时,为复能服务的使用者同时加入ICECAP-O和EQ-5D测量,并对其中一部分人进行访谈,了解发生了什么变化。EQ-5D几乎没有变化——这些是长期体弱状态稳定、健康状况不会好转的人。但ICECAP-O指数在三个属性上出现了显著上升:掌控(人们重新获得了穿衣、做饭和外出的独立能力)、依恋(陪伴环节减少了孤独感),以及安全感(使用者报告对未来的担忧有所减少)。定性部分为这些数字赋予了内容:其中一个主题是,人们描述的是"重新找回了自己的生活",而不是"病情好转了"。

现在,委员会面临着更艰难、也更诚实的决定。它不能简单地把复能服务的能力收益加到跌倒预防项目的QALY上——二者以不同的通货计量,而这位经济学家拒绝伪造一个共同分母。相反,她将两者并列呈现:跌倒预防项目以每QALY成本表示,复能服务以每单位能力收益的成本表示,各自附带自己的不确定性,并明确说明二者之间的比较是委员会需要做出的价值判断,而不是她可以替委员会完成的计算。她还指出了尚未确定之处——新西兰没有官方的能力阈值,因此ICECAP的结果显示的是价值的方向和大小,而不是相对于某条界线的通过或不通过。

委员会决定全额资助跌倒预防项目,并对复能服务开展一个规模化试点,同时持续进行ICECAP-O测量以积累本地证据基础。这项能力分析并未推翻优先顺序,它本来也不是为此而设计的。它所做的,是阻止复能服务仅仅因为该地区碰巧拥有一把无法测量它的标尺,就被记录为毫无价值——并为该服务提供了一个公平的、资助方能够理解的数字,供下一次评判之用。这就是能力测量的现实贡献:不是颠覆答案,而是诚实地拓宽问题被允许看见的范围。

四种部门视角

初创企业

一家开发例如减少孤独感或促进用药自主性产品的数字健康或社会照护初创企业,有充分的理由及早采用能力测量:它的整个价值主张可能就是自主性与联系,而健康测量会将其记为毫无价值。在试点中采用ICECAP-A或ICECAP-O,能让一家年轻的企业向购买方和影响力投资者展示其真实效果,而不必费力去证明一种它本来就不是为之设计的健康收益。风险在于可信度——来自不知名供应商的新颖测量工具容易招致怀疑——因此初创企业应当完全按照设计使用已发布、经过验证的工具,而非自行设计一份定制的福祉问卷,并坦诚说明能力证据是对买方可能仍会要求的健康证据的补充,而非替代。

小型企业

一家规模较小但已站稳脚跟的服务提供者——一家家族经营的养老院、一家独立的临终关怀院、一家社区复能诊所、一家专营居家支持服务的小众供应商——早已从日常经验中知道,自己的价值在于自主性、依恋和安全感,而非健康收益。与初创企业不同,它并非在追逐投资者或证明一种新产品;它是在向续签合同的购买方捍卫一项稳定的服务,它可以在不押上整个业务的情况下,将一种经过验证的能力测量纳入日常审查。实际的制约因素是能力:小型运营者很少拥有内部分析人员,因此应完全按照已发布的版本采用ICECAP-O或ICECAP-A,在入组和复查时收集数据,并依靠现成的价目表,而不是自行构建任何定制工具。回报是一个可信的、资助方能够理解的数字,展示其长期服务实际上守护的是什么,把默会的声誉转化为续约时的证据。诚实的局限在于,样本量小且没有对照组,意味着数据只能显示方向与内容,而非确定性的效果,提供者应坦率地说明这一点,而不是过度推销。

大型企业

一家大型服务提供者或保险公司——一个整合照护组织、一家全国性的老年照护运营商、一个健康计划——具备将能力测量嵌入整条服务线的规模,能够产生可重复、可比较、对决策有用的数据。其回报是一种组合视角:能够看清众多以福祉为导向的服务中,哪些真正拓展了能力,哪些只是感觉上值得去做。障碍在于以QALY为中心的既有报告体系,以及以每QALY成本为条款签订的合同;引入第二种通货,会在董事会层面引发关于如何调和二者的实际问题。企业层面的做法是让能力测量与现有测量并行运作,而非取而代之,并对哪些服务真正值得增加这一工具保持纪律,而不是将其生搬硬套到一切事物之上。

政府

一个部委、国家支付方或卫生技术评估机构设定了决定哪些测量方式"算数"的参考病例,因此在这方面拥有最大的权力,也承担最大的责任。一些机构已开始承认社会照护和临终关怀情境下更广泛的结果,但出于可比性和问责制的充分理由,QALY仍然是大多数参考病例的锚点。政府的任务是透明地决定能力证据在何处可以被接受、以及它相对于健康收益应如何加权——因为将公共资金花在健康之外的结果上,需要一条清晰、可辩护的规则,而非逐案自由裁量。诚实的立场是,在治愈性照护中保留QALY作为支柱,同时为那些健康显然不是正确结果空间的服务,开辟一条严谨、界定清晰的能力证据通道。

常见失败模式

• 用健康工具测量福祉。 用EQ-5D评价一项以自主性或依恋为目的的服务,然后得出该服务"不起作用"的结论。对策: 根据服务的目标选择结果空间,当健康并非重点时,加入能力或福祉测量。
• 为了讨喜的答案而挑选工具。 在ICECAP有利时采用它,在EQ-5D有利时采用后者,且在看到结果之后才做选择。对策: 在看到任何数据之前,依据契合度在评价方案中预先设定测量工具。
• 将不可通约的数字相加。 将QALY与能力收益合并为一个总数,仿佛它们共享一个分母。对策: 在同一空间内衡量两个比较对象,或将两项分析并列呈现,并将跨类别比较标注为一种判断。
• 将能力当作可以资助任何事物的许可证。 让"福祉"变成一种无法证伪、毫无纪律约束的正当理由。对策: 要求使用经过验证、经人群赋值的测量工具,以及一个预先设定的收益定义,使这一类别保持可问责。
• 将满意度与能力混为一谈。 将较高的主观幸福感得分解读为自由拓展的证据,而忽视了适应效应。对策: 保持这两个概念的区分,将每一个都解读为对其自身问题的回答。
• 过度推销成熟度。 将能力测量结果呈现得仿佛存在一个已确立的成本效果阈值。对策: 报告方向和大小,指出尚无公认阈值,并将该证据定位为一种严谨的补充。
• 将价值判断包装成中立方法。 将QALY的同等加权,或选择公众价值观而非患者价值观,呈现为一种技术性的默认设置,而非它实际所是的伦理立场。对策: 说明每一项内嵌的价值判断,说明你使用了谁的价值观,并公开为这一选择辩护,而不是让方法悄悄替你做出决定。

成熟度模型

检查清单

• 追问这项服务的目的是什么,并在选择工具之前先选定结果空间。
• 在评价方案中说明规范性框架(福利主义 / 以健康为中心的超福利主义 / 基于能力)。
• 当价值超出健康范畴时,使用经过验证的能力测量工具(ICECAP-A或ICECAP-O)。
• 在看到任何结果之前,依据契合度预先设定测量工具。
• 在基线和随访时前瞻性地收集能力数据,而非事后追溯。
• 应用经人群赋值的价目表,并说明这是代表哪一人群的价值观。
• 将QALY与能力收益分栏列示;切勿跨通货相加。
• 区分主观幸福感(人们感觉如何)与能力(他们能够做什么)。
• 将指数与一段简短的定性说明配对,解释其变化的原因。
• 明确说明尚不存在公认的能力阈值;报告方向与大小。
• 交叉参照健康结果方法(主题2.1)与分配公平(主题3.4)。

主要来源

• 森的能力方法 — Amartya Sen, Development as Freedom (1999);Martha Nussbaum对核心能力清单的扩展。
• 福利主义与超福利主义之争 — Brouwer, Culyer, van Exel & Rutten, "Welfarism vs. extra-welfarism", Journal of Health Economics (2008);Coast, Smith & Lorgelly, "Welfarism, extra-welfarism and capability", Social Science & Medicine (2008)。
• ICECAP测量工具 — Joanna Coast及其同事,伯明翰大学 / 布里斯托大学:ICECAP-O(老年人)与ICECAP-A(成年人);测量文档与赋值研究。
• QALY中的价值判断 — Erik Nord, Cost-Value Analysis in Health Care (1999),论QALY同等加权的伦理内涵,以及关于"一个QALY就是一个QALY"的长期争论。
• 谁的价值观——公众还是患者 — Ubel, Loewenstein & Jepson, "Whose quality of life?", Quality of Life Research (2003);Sprangers & Schwartz论反应转移, Social Science & Medicine (1999)。
• Economics Network — 卫生经济学(能力模块) — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• 福祉与健康相关生活质量 — EuroQol Group的EQ-5D文档;更广泛的主观幸福感测量文献,作为一种对照传统。

参考文献

1. Capability approach — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capability_approach
2. Amartya Sen — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Amartya_Sen
3. Martha Nussbaum — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Martha_Nussbaum
4. Development as Freedom — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Development_as_Freedom
5. Human Development Index — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_Development_Index
6. Welfare economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Welfare_economics
7. Utilitarianism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilitarianism
8. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
9. EQ-5D — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D
10. Well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Well-being
11. Subjective well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Subjective_well-being
12. Brouwer, W.B.F., Culyer, A.J., van Exel, N.J.A. & Rutten, F.F.H. — "Welfarism vs. extra-welfarism" — Journal of Health Economics, 27(2), 325–338 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2007.07.003
13. Coast, J., Smith, R.D. & Lorgelly, P. — "Welfarism, extra-welfarism and capability: the spread of ideas in health economics" — Social Science & Medicine, 67(7), 1190–1198 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.06.027
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Hedonic treadmill — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hedonic_treadmill
16. Nord, E. — Cost-Value Analysis in Health Care: Making Sense out of QALYs — Cambridge University Press (1999)
17. Ubel, P.A., Loewenstein, G. & Jepson, C. — "Whose quality of life? A commentary exploring discrepancies between health state evaluations of patients and the general public" — Quality of Life Research, 12(6), 599–607 (2003) — https://doi.org/10.1023/A:1025119931010
18. Sprangers, M.A.G. & Schwartz, C.E. — "Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model" — Social Science & Medicine, 48(11), 1507–1515 (1999) — https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00045-3