Methiant Marchnad

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Dylai marchnad gystadleuol, o'i gadael ar ei phen ei hun, ddyrannu adnoddau'n effeithlon: mae prisiau'n cario gwybodaeth, mae prynwyr a gwerthwyr yn gwybod beth y maent yn ei fasnachu, ac nid oes neb y tu allan i'r trafodiad yn cael ei niweidio na'i helpu. Mae gofal iechyd yn torri pob un o'r tybiaethau hyn yn systematig, nid yn achlysurol. Mae salwch yn ansicr ac yn aml yn drychinebus; ni all cleifion farnu'r gofal y maent yn ei brynu; mae'r sawl sy'n cynghori triniaeth yn aml yn elwa ohoni; mae brechu un person yn amddiffyn ei gymydog; a thalu'r rhan fwyaf o'r bil y mae trydydd parti. Y canlyniad yw nid marchnad sydd ychydig yn aneffeithlon ond un a fyddai, heb ymyrraeth, yn gadael y sâl heb yswiriant, y tlawd heb driniaeth, a phrisiau wedi'u datgysylltu oddi wrth werth.

Dyma'r sylfaen ddeallusol y mae gweddill economeg iechyd wedi'i hadeiladu arni. Pan gyhoeddodd Kenneth Arrow ei ddadansoddiad o ofal meddygol yn 1963, nid dadl wleidyddol o blaid neu yn erbyn darpariaeth gyhoeddus oedd ganddo; roedd yn dangos bod y ffyrdd penodol y mae gofal iechyd yn gwyro oddi wrth y ddelfryd gystadleuol yn rhagweladwy, a bod y sefydliadau o amgylch meddygaeth — trwyddedu proffesiynol, ysbytai dielw, yswiriant, moeseg sy'n seiliedig ar ymddiriedaeth — i'w darllen fel ymatebion i'r gwyriadau hynny. I gyfarwyddwr, mae hyn yn bwysig am ei fod yn ail-fframio ymyrraeth. Nid gorfodiadau ideolegol ar farchnad sydd fel arall yn hunanwella yw rheoleiddio, cymhorthdal a darpariaeth gyhoeddus; ymdrechion ydynt i atgyweirio methiannau na all y farchnad eu trwsio ei hun.

Cael y diagnosis yn iawn sy'n arbed arian a bywydau. Bydd talwr sy'n trin gor-ddarparu fel problem brisio pan fo'n broblem asiantaeth mewn gwirionedd yn parhau i dorri ffioedd wrth i gyfeintiau godi. Bydd llywodraeth sy'n gorfodi yswiriant heb fynd i'r afael â dethol gwrthnysig yn gwylio ei chronfa wirfoddol yn dymchwel. Mae'r methiannau'n rhyngweithio, a gall y rhwymedi anghywir ar gyfer un ddyfnhau un arall. Mae'r pwnc hwn yn catalogio'r methiannau a'u mecanweithiau; mae'r ymatebion polisi a rheoleiddiol iddynt yn bwnc i Bwnc 3.2 — Polisi Iechyd, a'r ffordd y caiff systemau eu hariannu i'w cyfyngu yn bwnc i Bwnc 3.1 — Systemau Iechyd.

Cysyniadau craidd

Mae methiant marchnad yn unrhyw sefyllfa lle mae marchnad, o'i gadael iddi ei hun, yn dyrannu adnoddau'n aneffeithlon — gan gynhyrchu gormod o rai pethau, rhy ychydig o bethau eraill, neu gau allan bobl y dylid eu gwasanaethu. Gofal iechyd yw'r achos gwerslyfr, a phapur Arrow yw'r diagnosis sylfaenol; tyfodd disgyblaeth economeg iechyd ohono (lluniwyd y map ehangach ym Mhwnc 1.1 — Cyflwyniad i Economeg Iechyd).

Y ffynhonnell gyntaf o fethiant yw ansicrwydd. Mae'r galw am ofal yn afreolaidd ac yn anrhagweladwy — ni allwch gynllunio'r flwyddyn y bydd angen llawdriniaeth arnoch — ac mae nifer yr achosion o salwch ac effeithiolrwydd triniaeth fel ei gilydd yn ansicr. Yr ansicrwydd hwn sy'n creu'r galw am yswiriant (yr ochr alw yw Pwnc 1.2 — Y Galw am Iechyd a Gofal Iechyd), ac mae yswiriant yn ei dro yn cyflwyno set newydd o fethiannau y mae'r pwnc hwn yn berchen arnynt.

Yr ail yw anghymesuredd gwybodaeth: anaml y mae dwy ochr trafodiad iechyd yn gwybod yr un pethau. Ni all claf farnu'n rhwydd a yw sgan a argymhellwyd yn angenrheidiol, a aeth y llawdriniaeth yn dda, neu ai'r cyffur oedd yr opsiwn gorau. Mae'r clinigwr yn gwybod llawer mwy. Mae'r bwlch hwn yn troi'r berthynas glinigol yn broblem prif-asiant: mae'r claf (y prif) yn dirprwyo penderfyniadau i'r clinigwr (yr asiant), gan ymddiried yn yr asiant i weithredu er budd y claf yn hytrach nag er ei fudd ei hun. Pan fo asiantaeth yn amherffaith a'r asiant hefyd yn werthwr, mae'r drws yn agor i alw a gymhellir gan y cyflenwr — gofal a gynhyrchir gan fuddiant y darparwr yn hytrach nag angen y claf.

Mae yswiriant, yr ymateb naturiol i ansicrwydd, yn magu dau fethiant ei hun. Mae dethol gwrthnysig yn codi am fod unigolion yn gwybod mwy am eu risg iechyd eu hunain na'r yswiriwr; mae'r rhai sy'n disgwyl hawlio fwyaf awyddus i brynu, sy'n codi premiymau, sy'n gyrru allan yr iach, sy'n codi premiymau eto — y "troell farwolaeth" a all ddatod marchnad wirfoddol yn llwyr. Mae perygl moesol yn newid mewn ymddygiad unwaith yr yswirir: am fod rhywun arall yn talu ar y pwynt defnydd, mae cleifion a darparwyr yn defnyddio ac yn cyflenwi mwy o ofal nag y byddent pe baent yn wynebu'r pris llawn. Mae Arbrawf Yswiriant Iechyd RAND — astudiaeth fawr ar hap a gynhaliwyd yn yr Unol Daleithiau yn y 1970au a'r 1980au — yn parhau i fod y dystiolaeth nodedig bod rhannu costau yn lleihau faint o ofal a ddefnyddir, gan amlaf heb niwed mesuradwy i iechyd cyfartalog, er gyda rhywfaint o niwed i'r tlotaf a'r salaf.

Mae'r drydedd deulu o fethiannau'n ymwneud ag effeithiau gorlifo. Mae allanoldeb yn gost neu'n fudd sy'n disgyn ar rywun y tu allan i'r trafodiad. Brechu yw'r allanoldeb cadarnhaol clasurol: mae cael eich imiwneiddio'n amddiffyn eraill drwy leihau trosglwyddo, felly bydd unigolion sy'n gweithredu ar fudd preifat yn unig yn tanfrechu o'i gymharu â'r gorau posibl i gymdeithas. Mae rhai nwyddau iechyd yn nwyddau cyhoeddus yn yr ystyr economaidd lem — heb fod yn gystadleuol nac yn eithriadwy — megis gwyliadwriaeth clefydau, rheoleiddio aer glân, a'r wybodaeth a gynhyrchir gan ymchwil. Ac mae rhai adnoddau'n gytiroedd y mae marchnadoedd yn eu disbyddu: mae ymwrthedd gwrthficrobaidd yn drasiedi'r gytir ar gyflymder araf lle mae defnydd rhesymegol pob rhagnodwr yn erydu adnodd a rennir — effeithiolrwydd parhaus gwrthfiotigau — i bawb.

Yn olaf, mae marchnadoedd gofal iechyd yn dueddol o grynodiad a phwysau costau. Mae ysbytai'n aml yn ymddwyn fel monopolïau lleol; gall gwasanaethau arbenigol fod yn fonopolïau naturiol lle mae un darparwr yn effeithlon ond heb ei gyfyngu gan gystadleuaeth. Ac mae effaith Baumol — clefyd costau — yn egluro pam mae gwasanaethau llafur-ddwys megis iechyd ac addysg yn mynd yn ddrutach yn strwythurol dros amser: rhaid i gyflogau gadw i fyny â'r economi ehangach hyd yn oed lle mae enillion cynhyrchiant yn anodd eu cyflawni, felly mae pris cymharol gofal yn codi hyd yn oed pan nad oes dim yn cael ei wneud o'i le.

Arferion gorau

1. Diagnosiwch y methiant penodol cyn estyn am rwymedi. Nid dadansoddiad yw "nid yw'r farchnad yn gweithio." Gofynnwch pa fethiant yr ydych yn ei wynebu — gwybodaeth anghymesur, dethol gwrthnysig, perygl moesol, allanoldeb, neu fonopoli — oherwydd bod gan bob un ateb gwahanol, a gall y rhwymedi anghywir ddyfnhau'r broblem. Mae talwr sy'n torri ffioedd i reoli gwariant wedi camddarllen galw a gymhellir gan y cyflenwr fel problem pris; bydd y cyfeintiau'n codi'n syml i amddiffyn incwm.

2. Trinwch asiantaeth fel y berthynas ganolog, a chynlluniwch i'w hamddiffyn. Gan fod cleifion yn dirprwyo penderfyniadau i glinigwyr, uniondeb y berthynas asiantaeth honno sy'n pennu a yw gofal yn gwasanaethu angen neu incwm. Gwahanwch, lle gallwch, y sawl sy'n argymell gofal oddi wrth y sawl sy'n elwa o'i ddarparu; defnyddiwch ail farnau, canllawiau atgyfeirio a chymorth penderfynu clinigol fel mesurau diogelu strwythurol yn hytrach nag anogaeth i ymddwyn yn dda.

3. Gwyliwch sut y mae taliad yn llunio cymhelliad yr asiant. Mae ffi am wasanaeth yn gwobrwyo cyfaint ac yn gwahodd galw a gymhellir; mae capiteiddio'n gwobrwyo ataliaeth ac yn gwahodd tanddarpariaeth. Nid oes dull talu niwtral — mae pob un yn gwthio'r asiant i rywle — felly dewiswch yr ystumiad y gallwch ei fonitro orau a'i wrthbwyso â mesur ansawdd. Mae taliad cymysg yn bodoli'n union am nad oes yr un mecanwaith unigol yn cael asiantaeth yn iawn (datblygir cynllunio taliadau ym Mhwnc 3.1 — Systemau Iechyd).

4. Tybiwch ddethol gwrthnysig mewn unrhyw gronfa yswiriant wirfoddol, a phrisiwch neu gronnwch yn ei erbyn. Os yw cofrestru'n ddewisol a phrynwyr yn gwybod eu risg eu hunain, bydd yr iach yn gadael a bydd y gronfa'n drifftio'n sâl ac yn ddrud. Cyfraddu cymunedol, cyhoeddi gwarantedig, cydraddoli risg rhwng yswirwyr, ac — yn fwyaf pwerus — cofrestru gorfodol neu awtomatig eang yw'r ysgogiadau sy'n cadw cronfa'n hyfyw; mae mabwysiadu un heb y lleill yn aml yn methu.

5. Disgwyliwch berygl moesol, ond gwahaniaethwch rhwng ei ddau fath cyn i chi ei drethu. Mae rhywfaint o ddefnydd a gymhellir yn wirioneddol wastraffus; mae rhywfaint yn ofal gwerthfawr y byddai pobl yn mynd hebddo pe baent yn talu'r pris llawn. Mae rhannu costau'n dampio'r ddau, ac mae tystiolaeth RAND yn dangos bod cleifion yn torri'n ôl ar ofal effeithiol ac aneffeithiol fel ei gilydd, a'r tlotaf a'r salaf yn torri fwyaf. Cynlluniwch rannu costau fel ei fod yn brathu ar ofal gwerth isel ac yn eithrio'r cleifion cronig a'r tlawd, yn hytrach na chymhwyso didynadwy gwastad sy'n atal y bobl anghywir.

6. Cywirwch allanolderau ar yr ymyl lle mae ymddygiad yn newid mewn gwirionedd. Ar gyfer allanolderau cadarnhaol megis brechu, mae cymhorthdal, darpariaeth am ddim, rhagosodiadau a mandadau'n codi'r nifer sy'n manteisio tuag at y gorau posibl i gymdeithas; mae gadael hynny i ddewis preifat yn gwarantu tanddarparu. Ar gyfer allanolderau negyddol a phroblemau cytiroedd, yr ysgogiad yw gwneud y gost a rennir yn weladwy i'r penderfynwr — rheolau stiwardiaeth, adborth rhagnodi, a phrisio sy'n adlewyrchu'r niwed a wnaed.

7. Trinwch ymwrthedd gwrthficrobaidd fel cytir y bydd marchnadoedd cyffredin yn ei ddisbyddu. Nid oes unrhyw ragnodwr, claf na gweithgynhyrchydd unigol yn dwyn cost lawn ymwrthedd, felly mae pawb yn tanfuddsoddi mewn cadw effeithiolrwydd ac yn gorddefnyddio cyffuriau presennol. Mae rhaglenni stiwardiaeth yn dogni defnydd cyfredol; y methiant anoddach yw na fydd y farchnad yn ariannu gwrthfiotigau newydd y mae eu gwerth yn gorwedd mewn cael eu dal wrth gefn, a dyna pam mae cymhellion "tynnu" sy'n talu am argaeledd yn hytrach na chyfaint yn cael eu treialu (mae cynllun y polisi'n perthyn i Bwnc 3.2 — Polisi Iechyd).

8. Enwch y monopoli a rheoleiddiwch y pris na ellir ei gystadlu i lawr iddo. Lle mae un ysbyty'n gwasanaethu rhanbarth neu un gweithgynhyrchydd yn dal patent, nid oes cystadleuydd i ddisgyblu pris nac ansawdd, ac yn aml mae mynediad wedi'i rwystro gan raddfa, trwyddedu neu eiddo deallusol. Mae adolygu uno, rheoleiddio tariffau, prisio cyfeiriol ac asesu technoleg iechyd yn ymgymryd â'r gystadleuaeth sy'n absennol; mae esgus bod marchnad grynodedig yn gystadleuol yn gamgymeriad polisi sy'n codi dro ar ôl tro.

9. Darllenwch gostau cynyddol drwy lens Baumol cyn beio aneffeithlonrwydd. Pan fo pris cymharol gofal yn codi ddegawd ar ôl degawd, mae rhan o'r achos yn strwythurol: mae gofal yn llafur-ddwys, ac mae cyflogau'n dilyn economi gyfan y mae ei chynhyrchiant yn codi'n gyflymach nag y gall un gofal iechyd. Mae hyn yn golygu nad yw peth twf mewn costau'n wastraff nac yn gamreoli, a bydd targedau rheoli costau sy'n tybio fel arall yn digalonni gwasanaethau da a dal i fethu.

10. Defnyddiwch rwymedïau gwybodaeth cyn ymyrraeth drymach, ond peidiwch â'u gorbrisio. Mae adrodd ansawdd, tryloywder prisiau, achrediad a chanllawiau annibynnol yn lleihau anghymesuredd a gallant symud ymddygiad. Ond dim ond lle gall defnyddwyr weithredu arni y mae gwybodaeth yn helpu; ni all claf ofnus ar y pwynt gofal siopa o gwmpas, felly mae tryloywder yn ategu rheoleiddio yn hytrach na'i ddisodli.

11. Cydweddwch gost y rhwymedi â maint y methiant. Mae gan bob ymyriad ei fethiant ei hun — dal rheoleiddiol, baich gweinyddol, cymhellion wedi'u pylu, gemio anfwriadol. Mae rhwymedi sy'n costio mwy na'r methiant y mae'n ei gywiro'n golled net, felly pwyswch fethiant llywodraeth yn erbyn methiant marchnad yn hytrach na thybio bod ymyrraeth yn rhad ac am ddim (y cyfaddawd hwn yw calon Pwnc 3.2 — Polisi Iechyd).

12. Disgwyliwch i'r methiannau ryngweithio, a threfnwch eich atebion yn eu trefn. Gall gorfodi yswiriant heb gydraddoli risg, neu dryloywder heb gapasiti i newid, waethygu'r union broblem yr oeddech yn bwriadu ei datrys. Mapiwch y methiannau gyda'i gilydd, trwsiwch yr un sy'n datgloi'r lleill yn gyntaf, a monitrwch am yr ystumiad newydd y mae pob rhwymedi'n ei gyflwyno.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Ble yn ein system y mae'r sawl sy'n argymell gofal hefyd yn elwa o'i ddarparu, a beth sy'n amddiffyn y claf yno? Mae'r cwestiwn hwn yn dwyn galw a gymhellir gan y cyflenwr i'r wyneb, y methiant lleiaf ei archwilio yn y rhan fwyaf o sefydliadau am ei fod yn cynnwys clinigwyr uchel eu parch yn hytrach na dihirod amlwg. Chwiliwch am y mannau lle mae atgyfeirio, diagnosis a darparu'n eistedd o fewn yr un ffrwd incwm — ystafell ddelweddu y mae'r meddyg atgyfeirio'n berchen ar gyfran ynddi, targed llawfeddygol sydd wedi'i glymu wrth fonws, gwasanaeth a delir fesul triniaeth. Nid bod cydweithwyr yn llwgr yw'r ateb gonest; strwythur, nid rhinwedd, sy'n amddiffyn cleifion, ac mae dibynnu ar broffesiynoldeb yn unig yn ddewis cynllunio gyda chyfraddau methiant rhagweladwy. Gwahaniaethwch rhwng galw y gallwch ei gyfiawnhau'n glinigol a galw sy'n dilyn incwm darparwr yn rhy agos i fod yn gyd-ddigwyddiad. Mae trafodaeth dda yn gorffen â dau neu dri man penodol lle byddech yn gwahanu cyngor oddi wrth werthiant, neu'n ychwanegu gwiriad annibynnol, a chyfaddefiad gonest o ble na all eich data presennol wahaniaethu angen oddi wrth gymhelliad.

2. Pe bai cofrestru yn ein cwmpas yn dod yn wirfoddol yfory, pwy fyddai'n gadael gyntaf, a pha mor hir cyn i'r gronfa fethu? Dethol gwrthnysig sydd hawsaf i'w weld fel arbrawf meddwl am bwy sy'n gadael. Y bobl sy'n gadael cronfa wirfoddol yw'r iach, yr ifanc a'r hyderus, am eu bod yn cymhorthdalu pawb arall ac yn gwybod hynny; y bobl sy'n aros yw'r rhai sy'n disgwyl hawlio. Dilynwch y ddeinameg honno drwy eich rhifau eich hun: pa segmentau sy'n croes-gymhorthdalu pa rai, a pha mor denau yw'r ymyl cyn i bremiymau cynyddol sbarduno'r don nesaf o ymadawiadau. Y tyndra yw bod popeth sy'n amddiffyn y gronfa — mandadau, cofrestru awtomatig, cyfraddu cymunedol, cydraddoli risg — yn cyfyngu ar ddewis unigol neu'n ailddosbarthu cost, felly mae rhywun bob amser yn gwrthwynebu. Mae ateb gonest yn enwi'r mecanweithiau penodol sy'n dal eich cronfa at ei gilydd heddiw a pha mor fregus yw pob un, yn hytrach na thybio bod undod yn hunangynhaliol.

3. Pa rai o'n costau cynyddol sy'n aneffeithlonrwydd gwirioneddol, a pha rai sy'n glefyd costau strwythurol na allwn ei reoli i ffwrdd? Mae'r cwestiwn hwn yn gorfodi gwahaniad anghyfforddus y mae sgyrsiau cyllideb fel arfer yn ei niwlio. Gwastraff yw peth twf mewn costau — profion dyblyg, derbyniadau y gellid eu hosgoi, prisiau na thrafododd neb — ac mae'n deg i raglenni effeithlonrwydd fynd ar ei ôl. Ond mae effaith Baumol yn golygu bod rhan o dwf costau gofal iechyd yn strwythurol: bydd gwasanaeth llafur-ddwys mewn economi y mae ei chyflogau'n dal i godi yn mynd yn gymharol ddrutach hyd yn oed pan gaiff ei redeg yn dda. Mae drysu'r ddau yn ddrud i'r ddau gyfeiriad — naill ai byddwch yn mynd ar ôl arbedion nad ydynt yno ac yn llosgi staff allan, neu byddwch yn esgusodi gwastraff fel anochel. Mae ateb gonest yn ceisio'r gwahaniad yn benodol, yn derbyn nad methiant i'w drwsio yw rhan o'r cynnydd ond ffaith i'w hariannu, ac yn newid yr hyn yr ydych yn ei addo i'ch cyfarwyddwr cyllid yn unol â hynny.

4. Ble mae ein rhannu costau yn atal gofal yr ydym am i bobl ei ddefnyddio, a ble mae'n dampio gwastraff yn unig? Perygl moesol yw'r rheswm y mae rhannu costau'n bodoli, ond mae tystiolaeth RAND yn anghyfforddus: mae cleifion yn torri'n ôl ar ofal effeithiol ac aneffeithiol fel ei gilydd, a'r tlotaf a'r salaf yn torri fwyaf. Felly'r cwestiwn go iawn yw nid a ddylid codi tâl ar y pwynt defnydd ond ble mae'r tâl yn disgyn. Dilynwch eich cyd-daliadau a'ch didynadwyon drwy'r cleifion penodol y maent yn eu cyffwrdd — a yw tâl gwastad yn disgyn ar y diabetig sy'n cyflawni presgripsiwn cynnal a chadw mor drwm ag ar rywun sy'n gofyn am sgan dewisol? Y tyndra yw bod tâl manwl gywir digon i frathu ar ofal gwerth isel yn unig yn anoddach yn weinyddol na didynadwy di-fin sy'n trin pob defnydd yr un fath. Mae ateb gonest yn nodi o leiaf un man lle mae eich rhannu costau presennol yn atal y bobl anghywir, ac yn derbyn bod eithrio'r cleifion cronig a'r tlawd yn costio refeniw yr oeddech yn dibynnu arno.

5. Ar gyfer yr allanolderau a'r adnoddau a rennir y mae ein penderfyniadau'n eu cyffwrdd, pwy sy'n dwyn cost na wnaethant gofrestru ar ei chyfer? Allanolderau a phroblemau cytiroedd yw'r methiannau y mae sefydliadau'n sylwi arnynt olaf, oherwydd bod y niwed yn disgyn y tu allan i'r trafodiad ac oddi ar y fantolen. Gofynnwch ble mae eich gwasanaethau'n cynhyrchu buddion neu gostau i bobl nad ydynt yn glaf — rhaglen frechu sy'n amddiffyn cymuned gyfan, neu batrwm rhagnodi gwrthfiotigau sy'n erydu effeithiolrwydd a rennir y cyffur i bawb. Y gwirionedd lletchwith yw bod penderfyniadau rhesymegol yn unigol — un gwrthfiotig arall i fod yn ddiogel, hepgor pigiad sy'n amddiffyn eraill yn bennaf — yn cyfuno'n ganlyniad gwaeth na fwriadodd unrhyw actor unigol. Gwahaniaethwch rhwng yr allanolderau cadarnhaol y dylech eu cymhorthdalu neu eu gwneud yn rhagosodiad a'r cytiroedd y dylech eu dogni a'u stiwardio. Mae ateb gonest yn enwi un allanoldeb yr ydych ar hyn o bryd yn ei adael i ddewis preifat ac yn gofyn a fyddai cymhorthdal, rhagosodiad neu reol stiwardiaeth yn symud ymddygiad tuag at yr hyn y mae'r gymuned ei angen mewn gwirionedd.

6. Ble ydym ni'r unig gêm yn y dref, ac a oes unrhyw beth yn disgyblu ein pris a'n hansawdd pan na all cystadleuaeth wneud? Mae'n hawdd methu crynodiad o'r tu mewn, oherwydd anaml y teimla darparwr trech yn drech i'w staff ei hun. Gofynnwch yn onest ble nad oes dewis amgen realistig gan gleifion — yr unig ysbyty i ranbarth, unig gyflenwr gwasanaeth arbenigol, deiliad patent heb eilydd — oherwydd dyna lle mae disgyblaeth y farchnad yn absennol a phris ac ansawdd yn drifftio'n ddirwystr. Y tyndra yw bod graddfa'n aml yn dwyn effeithlonrwydd gwirioneddol, felly nid y nod yw chwalu pob crynodiad ond amnewid gwiriad bwriadol am y gystadleuaeth na all fodoli. Mae ateb gonest yn enwi ble mae gennych bŵer marchnad, yn gwrthsefyll y ffug gysurus eich bod yn syml yn cystadlu'n dda, ac yn nodi beth — rheoleiddio, tryloywder, meincnod allanol, neu brynwr â dannedd — sy'n eich cyfyngu heddiw mewn gwirionedd.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae Gweinyddiaeth Iechyd Gweriniaeth Maravia, gwlad ffuglennol incwm canolig, am ehangu cwmpas iechyd. Mae hanner y boblogaeth wedi'i chofrestru drwy gynllun a ariennir gan gyflogres ar gyfer gweithwyr y sector ffurfiol; nid oes gan yr hanner arall — masnachwyr anffurfiol, ffermwyr, y hunangyflogedig — unrhyw gwmpas. Mae tîm diwygio'n cynnig cynnyrch yswiriant gwirfoddol: gall gweithwyr anffurfiol brynu i mewn am bremiwm blynyddol gwastad, gyda phecyn buddion hael sy'n cyfateb i'r cynllun ffurfiol. Mae'r weinyddiaeth gyllid yn ei hoffi am fod cyfranogiad yn ddewisol ac mae cost y gyllideb yn ymddangos yn gyfyngedig. Mae economegydd ar y tîm yn gofyn i'r tîm feddwl pwy fyddai'n cofrestru mewn gwirionedd.

Yr ateb yw troell farwolaeth gwerslyfr. Ar bremiwm gwastad, y bobl y mae prynu'n gwneud synnwyr amlwg iddynt yw'r rhai sydd eisoes yn sâl neu'n disgwyl bod — y masnachwr diabetig, y ffermwr beichiog, y teulu â chyflwr cronig. Mae gweithwyr ifanc iach, sy'n wynebu premiwm sy'n uwch na'u hawliadau disgwyliedig, yn aros allan. Mae'r gronfa gofrestredig felly'n salach na'r boblogaeth, mae hawliadau'n fwy na phremiymau, ac mae'r actiwarïaid yn argymell codi premiwm. Mae'r cynnydd yn gyrru allan yr haen iachaf nesaf, ac mae'r cylch yn ailadrodd. Mae'r tîm yn modelu tair ton cofrestru ac yn canfod y premiwm yn dyblu o fewn pedair blynedd wrth i gofrestru ostwng — y cynnyrch gwirfoddol yn canibaleiddio ei hun drwy ddethol gwrthnysig.

Mae'r tîm hefyd yn nodi ail fethiant sy'n cuddio yn nyluniad y buddion. Mae'r cynllun yn talu clinigau cyfranogol ffi am wasanaeth heb borthgadw atgyfeirio, ac mae clinigau yn y dosbarth peilot yn eiddo preifat i'r meddygon sy'n eu staffio. Mewn peilot tebyg mewn mannau eraill, roedd cyfeintiau delweddu a mân driniaethau wedi rhedeg ymhell uwchlaw angen clinigol — galw a gymhellir gan y cyflenwr, y berthynas asiantaeth yn plygu tuag at incwm y darparwr. Byddai cynllun gwirfoddol â chronfa risg sâl a thaliad sy'n gwobrwyo cyfaint yn cyfuno'r gwaethaf o ddethol gwrthnysig a galw a gymhellir: hawliadau uchel fesul aelod a gwasanaethau uchel fesul hawliad.

Mae'r ail-ddylunio yn ymosod ar y ddau fethiant ar unwaith. Mae cofrestru'n symud o fod yn wirfoddol i fod yn awtomatig i unrhyw un sy'n cofrestru am drwydded fasnachu neu gymhorthdal amaethyddol, gyda phremiymau wedi'u cymhorthdalu ar raddfa symudol o drethiant cyffredinol fel na all yr iach hunan-ddethol allan ac na chaiff y tlawd eu prisio allan — ehangu'r gronfa yw'r unig ateb parhaol i ddethol gwrthnysig. Mae taliad yn symud i fodel cymysg: sylfaen capiteiddio i ddileu'r cymhelliad cyfaint, elfen fach sy'n gysylltiedig ag ansawdd, a chanllawiau atgyfeirio gyda delweddu annibynnol i amddiffyn asiantaeth. Mae'r tîm yn onest am y gweddill: mae capiteiddio bellach mewn perygl o dandraddarparu, felly maent yn ychwanegu monitro tan-atgyfeirio. Y wers y mae'r weinyddiaeth yn ei chymryd yw un Arrow — mae'r methiannau'n strwythurol, maent yn rhyngweithio, a rhaid i'r dyluniad eu hateb gyda'i gilydd yn hytrach nag un ar y tro. Mae'r peirianwaith rheoleiddiol a deddfwriaethol i weithredu hyn yn eistedd ym Mhwnc 3.2 — Polisi Iechyd.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Fel arfer mae egin fusnes iechyd digidol yn cyfarfod methiant marchnad fel gwybodaeth anghymesur y mae'n addo ei lleihau — gwirydd symptomau, offeryn cymharu prisiau, dangosfwrdd ansawdd. Mae'r cyfle'n real ond yn gul: dim ond lle gall defnyddwyr weithredu arni y mae gwybodaeth yn helpu, ac ni all claf yng nghanol argyfwng siopa o gwmpas. Dylai sylfaenwyr hefyd sylwi ar ba fethiant y mae eu model busnes yn dibynnu arno'n dawel; mae gwasanaeth teleofal a delir fesul ymgynghoriad yn wynebu'r un demtasiwn galw a gymhellir ag unrhyw ddarparwr ffi am wasanaeth, a bydd buddsoddwyr a rheoleiddwyr yn gofyn yn y pen draw. Mae'r cyflwyniad credadwy'n cywiro methiant heb greu un newydd.

Busnes bach

Mae darparwr bach sefydledig — partneriaeth meddygon teulu, clinig un safle, fferyllfa gymunedol, cartref gofal — yn byw ar ochr anghywir y berthynas asiantaeth bob dydd, a'i uniondeb yw prif ased y practis. Yn wahanol i egin fusnes sy'n mynd ar ôl twf, mae busnes o'r fath yn derbyn prisiau gan dalwyr sy'n gosod ffioedd a rheolau na all eu hailysgrifennu, felly mae ei ystafell i symud yn y ffordd y mae'n ymddwyn, nid yr hyn y gall ei adeiladu. Y demtasiwn gyson yw'r un galw a gymhellir: mae ffrwd incwm ffi am wasanaeth yn gwobrwyo'r prawf ychwanegol neu'r ymweliad dro ar ôl tro yn dawel, ac mae perchennog-weithredwr bach yn teimlo'r tyniad hwnnw'n uniongyrchol yn y cyfrifon misol. Yr ateb parhaol yw gwneud dibynadwyedd yn weladwy — atgyfeirio tryloyw, argymhelliad gonest, ataliaeth y gall cleifion a chomisiynwyr ei gweld — oherwydd mewn marchnad leol enw da yw'r un ffurf ar signal ansawdd y gall darparwr bach fod yn berchen arni mewn gwirionedd.

Menter

Mae yswiriwr mawr neu grŵp ysbytai yn byw o fewn y methiannau hyn fel ei realiti gweithredol craidd. Mae yswiriwr yn rheoli dethol gwrthnysig drwy gronfeydd risg, rheolau tanysgrifennu a chydraddoli risg, ac yn rheoli perygl moesol drwy rannu costau a chymeradwyaeth ymlaen llaw — pob ysgogiad â'i adlach ei hun. Mae system ysbytai sydd wedi tyfu i oruchafiaeth ranbarthol yn fonopoli pa un a yw'n defnyddio'r gair ai peidio, a bydd yn wynebu craffu uno a rheoleiddio prisiau yn unol â hynny. Ar raddfa menter mae'r cwestiwn yn llai a yw methiannau'n bodoli nag a yw'r sefydliad yn eu hecsbloetio neu'n eu llywodraethu, oherwydd bod rheoleiddwyr a'r cyhoedd yn gynyddol yn gweld y gwahaniaeth.

Llywodraeth

Llywodraeth yw'r actor dewis olaf ar gyfer methiannau na all unrhyw gyfranogwr marchnad eu trwsio — allanolderau, nwyddau cyhoeddus, cytiroedd, a datodiad cronfeydd gwirfoddol. Ei phecyn cymorth yw'r ehangaf: mandadau a chymorthdaliadau ar gyfer brechu, stiwardiaeth a chymhellion tynnu ar gyfer gwrthficrobiaid, cyfraith cystadleuaeth a rheoleiddio tariffau ar gyfer monopoli, cronni gorfodol ar gyfer yswiriant. Rhaid i'w disgyblaeth fod yr ehangaf hefyd, oherwydd bod pob ymyriad mewn perygl o'i fethiant ei hun — dal, gemio, cost diffrwythedd — ac mae rhwymedi drutach na'r clefyd yn dal yn golled. Mae cynllun yr ymyriadau hyn yn bwnc i Bwnc 3.2 — Polisi Iechyd; y pwynt yma yw mai'r methiannau sy'n gwneud rôl llywodraeth mewn iechyd yn anochel ym mhob system ar y ddaear.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Camddiagnosio'r methiant. Trin gor-ddarparu fel problem brisio pan fo'n broblem asiantaeth, neu drin cronfa sy'n datod fel problem farchnata pan fo'n ddethol gwrthnysig. Ateb: enwch y methiant penodol cyn dewis y rhwymedi, gan ddefnyddio'r catalog yn y pwnc hwn.

• Tybio bod undod yn hunangynhaliol. Adeiladu cronfa wirfoddol a disgwyl i'r iach aros allan o ewyllys da. Ateb: cronnwch yn eang drwy fandadau neu gofrestru awtomatig, a chydraddolwch risg rhwng yswirwyr.

• Cymhwyso rhannu costau di-fin. Didynadwy gwastad sy'n atal y tlawd a'r cleifion cronig gymaint ag y mae'n atal gwastraff. Ateb: targedwch rannu costau at ofal gwerth isel ac eithriwch y rhai y mae tystiolaeth RAND yn dangos y niweidir hwy ganddo.

• Gadael allanolderau i ddewis preifat. Disgwyl brechu gorau posibl neu stiwardiaeth gwrthfiotigau gan unigolion sy'n dwyn eu costau a'u buddion preifat yn unig. Ateb: cymhorthdalwch, gwnewch yn rhagosodiad neu orfodwch yr allanoldeb cadarnhaol; gwnewch gost a rennir yr un negyddol yn weladwy i'r penderfynwr.

• Esgus bod monopoli'n gystadleuol. Cymhwyso rhethreg marchnad i ranbarth ag un ysbyty neu gyffur ag un deiliad patent. Ateb: rheoleiddiwch bris ac ansawdd a chraffwch ar uno lle na all cystadleuaeth fodoli.

• Beio staff am dwf costau Baumol. Gosod targedau effeithlonrwydd sy'n trin clefyd costau strwythurol fel camreoli. Ateb: gwahanwch wastraff gwirioneddol oddi wrth y cynnydd strwythurol, ac ariennwch yr olaf yn onest.

• Anwybyddu effeithiau rhyngweithio. Trwsio un methiant a gwaethygu un arall — gorfodi cwmpas heb gydraddoli risg, neu dryloywder heb gapasiti i newid. Ateb: mapiwch y methiannau gyda'i gilydd a threfnwch y rhwymedïau yn eu trefn, gan fonitro am bob ystumiad newydd.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Ar gyfer y broblem o'ch blaen, enwch y methiant marchnad penodol — gwybodaeth anghymesur, dethol gwrthnysig, perygl moesol, allanoldeb, cytir, neu fonopoli — cyn dewis rhwymedi.
• Nodwch ble mae'r sawl sy'n argymell gofal hefyd yn elwa ohono, a datganwch beth sy'n amddiffyn y claf yn strwythurol yno.
• Gwiriwch bob cronfa yswiriant wirfoddol am ddethol gwrthnysig: pwy fyddai'n gadael gyntaf, a beth sy'n dal y gronfa at ei gilydd.
• Cadarnhewch fod rhannu costau'n brathu ar ofal gwerth isel ac yn eithrio'r tlawd a'r cleifion cronig.
• Ar gyfer pob allanoldeb cadarnhaol mawr (e.e. brechu), cadarnhewch fod cymhorthdal, rhagosodiad neu fandad yn gwthio'r nifer sy'n manteisio tuag at y gorau posibl i gymdeithas.
• Trinwch ymwrthedd gwrthficrobaidd fel cytir: gwiriwch fod stiwardiaeth cyffuriau cyfredol a chymhellion ar gyfer cyffuriau wrth gefn ill dau'n cael sylw.
• Enwch unrhyw fonopoli'n benodol a chadarnhewch fod pris ac ansawdd yn cael eu rheoleiddio lle na all cystadleuaeth fodoli.
• Gwahanwch dwf costau strwythurol (Baumol) oddi wrth aneffeithlonrwydd gwirioneddol yn eich cynlluniau costau.
• Pwyswch risg methiant pob ymyriad ei hun yn erbyn y methiant marchnad y mae'n ei gywiro.
• Mapiwch sut y mae'r methiannau'n rhyngweithio a threfnwch y rhwymedïau yn eu trefn fel nad yw trwsio un yn gwaethygu un arall.

Ffynonellau allweddol

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — y diagnosis sylfaenol o fethiant marchnad gofal iechyd.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — methiant marchnad a'r achos dros ymyrraeth mewn ariannu gofal iechyd.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — tystiolaeth fodern ar berygl moesol a dethol.
• Arbrawf Yswiriant Iechyd RAND — y dystiolaeth ar hap nodedig ar rannu costau a pherygl moesol.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — modiwl methiant marchnad — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• Cyhoeddiadau ariannu iechyd Sefydliad Iechyd y Byd — cronni, rhagdaliad a dyluniad cwmpas yn erbyn dethol a methiant taliadau o'r boced.

Cyfeiriadau

1. Market failure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_failure
2. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
4. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics