Cyflenwad Gofal Iechyd

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae pob gwasanaeth y byddwch yn ei gomisiynu neu'n ei redeg yn allbwn proses gynhyrchu: staff, adeiladau, offer, nwyddau traul a gwybodaeth wedi'u cyfuno i gynhyrchu diagnosisau, triniaethau a gofal. Os na fyddwch yn deall y broses honno — sut y mae allbwn yn ymateb i fewnbynnau, sut y mae cost yn ymddwyn wrth i gyfaint godi, ble mae maint yn helpu a ble mae'n peidio â helpu — ni allwch farnu a yw ysbyty arfaethedig o'r maint cywir, a fydd uno'n arbed arian, neu a yw gwasanaeth gwledig yn anochel o ddrud neu'n syml wedi'i redeg yn wael. Cyflenwad yw hanner arall y darlun y mae ei hanner cyntaf yn Bwnc 1.2 — Y Galw am Iechyd a Gofal Iechyd; hanner cynllun yw cynllun sy'n modelu'r naill heb y llall.

Mae'r polion yn goncrit ac yn gyhoeddus. Mae adeiladu ysbyty sy'n rhy fawr yn gadael cyfalaf yn ddiffrwyth mewn wardiau gwag; mae adeiladu un sy'n rhy fach yn gorfodi cleifion i deithio ac yn gwadu'r cyfaint sy'n gwneud rhai arbenigeddau'n ddiogel. Mae gosod tariff o dan wir gost ymylol achos ychwanegol yn gwthio darparwyr i osgoi'r cleifion sydd fwyaf angen gofal. Mae camddarllen amcanion darparwr — tybio y bydd cadwyn er elw ac ysbyty addysgu cyhoeddus yn ymateb i'r un cymhelliad yn yr un ffordd — yn cynhyrchu polisi sy'n ôl-danio. Dyfarniadau ochr-gyflenwad yw'r rhain, ac mae eu cael yn anghywir yn gwastraffu arian a allai fod wedi prynu iechyd mewn mannau eraill.

Mae cyflenwad hefyd yn cario risgiau nodedig y mae'n rhaid i gyfarwyddwr eu gweld yn dod. Mae llawer o gost ysbyty'n sefydlog ac yn suddedig, felly mae penderfyniadau capasiti'n anodd eu gwrthdroi ac yn hawdd eu cael yn anghywir am genhedlaeth. Mae rhai gwasanaethau'n fonopolïau lleol naturiol, felly ni ellir dibynnu ar gystadleuaeth i'w disgyblu. A mae'r sefydliadau sy'n cyflenwi gofal yn dilyn cymysgfa o amcanion — cenhadaeth, bri, gwarged, addysgu, ymchwil — ac anaml y maent yn crebachu i elw syml. Mae darllen yr amcanion hynny'n gywir yn gwneud y gwahaniaeth rhwng polisi sy'n gweithio a pholisi sydd ond yn edrych yn rhesymegol ar bapur.

Cysyniadau craidd

Ffwythiant cynhyrchu'r gwasanaeth iechyd. Yn ei ffurf symlaf, mae cyflenwad yn seiliedig ar ffwythiant cynhyrchu: y berthynas rhwng maint y ffactorau cynhyrchu y mae darparwr yn eu defnyddio — llafur, cyfalaf, nwyddau traul, technoleg — a maint y gwasanaethau iechyd y mae'n eu cynhyrchu. Ffaith beirianyddol a sefydliadol ydyw, nid un ariannol: mae'n dweud wrthych yr allbwn mwyaf y gellir ei gael o fwndel penodol o fewnbynnau. Gall dau ysbyty â mewnbynnau unfath eistedd ar bwyntiau gwahanol mewn perthynas â'u ffwythiant cynhyrchu, a'r bwlch rhwng yr hyn y mae darparwr yn ei gynhyrchu a'r hyn y gallai ei gynhyrchu o'r un mewnbynnau yw aneffeithlonrwydd technegol — targed gwelliant sy'n codi dro ar ôl tro (gweler Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd ar gyfer sut y caiff effeithlonrwydd ei brisio).

Mewnbynnau a lle arbennig llafur. Mewnbynnau gofal yw cyfalaf (adeiladau, sganwyr, theatrau), nwyddau traul (cyffuriau, dyfeisiau, prostheteg), systemau gwybodaeth, a — yn ddominyddol yn y rhan fwyaf o wasanaethau iechyd — pobl. Fel arfer llafur sy'n cyfrif am y mwyafrif o gostau darparwr iechyd, ond mae ei economeg fel marchnad wahanol gyda'i phennu cyflogau, trwyddedu, cymysgedd sgiliau a phrinder ei hun yn perthyn i Bwnc 3.6 — Gweithlu Iechyd a Marchnadoedd Llafur; yma caiff ei drin fel un mewnbwn ymhlith sawl un yn y broses gynhyrchu. Yr hyn sy'n bwysig i gyflenwad yw'r cymysgedd: gellir cynhyrchu'r un llawdriniaeth â mwy o amser clinigwr hŷn a llai o dechnoleg, neu'r gwrthwyneb, ac mae'r cymysgedd cost isaf yn dibynnu ar brisiau cymharol mewnbynnau.

Enillion lleihaol ac enillion i raddfa. Mae dau syniad yn llywodraethu sut y mae allbwn yn ymateb i fewnbynnau. Mae enillion lleihaol yn disgrifio'r hyn sy'n digwydd pan ychwanegwch fwy o un mewnbwn gan ddal y lleill yn sefydlog — mae pumed llawfeddyg mewn uned dwy theatr yn ychwanegu llai nag a wnaeth yr ail. Mae enillion i raddfa yn disgrifio'r hyn sy'n digwydd pan raddfeydd pob mewnbwn gyda'i gilydd: gall allbwn godi mwy na chymesur (enillion cynyddol), yn gymesur (cyson), neu lai na chymesur (lleihaol). Mae'r ddau'n cael eu drysu'n gyson, ac mae'r dryswch yn cynhyrchu penderfyniadau capasiti gwael.

Arbedion maint a'r gromlin gost siâp U. Mae arbedion maint yn bodoli lle mae cost gyfartalog uned o ofal yn gostwng wrth i'r cyfaint a gynhyrchir godi — costau sefydlog wedi'u lledaenu dros fwy o achosion, prynu swmp, arbenigo staff. Ond mae arbedion maint yn cael eu disbyddu ar ryw bwynt, a thu hwnt iddo mae di-arbedion yn ymsefydlu wrth i gydlynu, biwrocratiaeth a chymhlethdod dyfu, gan roi i'r gromlin cost gyfartalog tymor hir ei siâp U nodweddiadol a diffinio maint effeithlon lleiaf. Mae'r wers empirig o astudiaethau ysbytai ledled y byd yn sobreiddiol: mae arbedion maint yn real ond yn gymedrol ac yn cael eu disbyddu ar faint cymedrol, felly anaml y mae'r ysbyty mawr iawn yn rhataf fesul achos.

Arbedion ehangder. Yn wahanol i faint, mae arbedion ehangder yn bodoli lle mae cynhyrchu sawl gwasanaeth gyda'i gilydd yn costio llai na'u cynhyrchu ar wahân — theatrau, labordai, delweddu a chofnodion a rennir ar draws arbenigeddau. Arbedion ehangder yw'r achos economaidd dros yr ysbyty cyffredinol a thros ofal integredig; mae iddynt derfynau hefyd, a gall darparwr sy'n ychwanegu gwasanaethau digyswllt ganfod di-arbedion ehangder o dynnu sylw a chymhlethdod.

Strwythur costau: sefydlog, newidiol, cyfartalog, ymylol. Mae costau darparwr yn rhannu'n gostau sefydlog, nad ydynt yn amrywio gyda nifer y cleifion yn y tymor byr (yr adeilad, y sefydliad craidd, y sganiwr), a chostau newidiol, sy'n codi gyda gweithgarwch (nwyddau traul, peth staffio, cyffuriau). O'r rhain daw'r ddau rif sy'n gyrru'r rhan fwyaf o benderfyniadau cyflenwad: cost gyfartalog, cyfanswm cost wedi'i rannu ag allbwn; a chost ymylol, cost cynhyrchu un achos arall. Gan fod cymaint o gost ysbyty'n sefydlog, mae ei gost ymylol yn aml ymhell islaw ei gost gyfartalog — ffaith sy'n llunio pob penderfyniad prisio a chyfaint yn dawel (gweler y teulu cromlin cost am sut y mae'r rhain yn perthyn).

Capasiti, deiliadaeth, a chost sefyll yn barod. Rhaid i wasanaethau iechyd ddal capasiti i gwrdd â'r uchafbwyntiau a brys, felly mae defnyddio capasiti — pa mor llawn y defnyddir y gwaith sefydlog — yn ganolog i'w cost fesul achos. Mae deiliadaeth uchel iawn yn edrych yn effeithlon ond yn gadael dim llac ar gyfer ymchwyddau ac yn niweidio diogelwch; mae deiliadaeth isel iawn yn ddiogel ond yn ddrud. Nid yw'r gorau posibl yn llawn; rhan o gost sefydlog system iechyd yw cost fwriadol, werthfawr sefyll yn barod.

Amcanion darparwyr: cyhoeddus, dielw, er elw. Mae ymddygiad cyflenwad yn dibynnu ar yr hyn y mae'r darparwr yn ceisio'i wneud y mwyaf ohono. Caiff ysbyty er elw ei fodelu fel un sy'n gwneud y mwyaf o elw, ond cynhyrchir y rhan fwyaf o ofal y byd gan ddarparwyr cyhoeddus a chan sefydliadau dielw y mae eu hamcanion yn gymysg — allbwn, ansawdd, bri, addysgu, ymchwil, lles staff, cenhadaeth — ac sy'n ailfuddsoddi unrhyw warged yn hytrach na'i ddosbarthu. Mae ysbyty cyhoeddus yn atebol i gyllideb a set o ddyletswyddau yn hytrach na phris cyfranddaliadau. Mae'r ffwythiannau amcan hyn yn rhagfynegi ymatebion gwahanol i'r un taliad neu ddiwygiad, ac mae tybio gwneud y mwyaf o elw yn gyffredinol yn gamgymeriad dadansoddol cyffredin a chostus.

Strwythur marchnad darparwyr. Mae sut y mae darparwyr yn cystadlu yn dibynnu ar strwythur y farchnad. Anaml y mae marchnadoedd darparwyr iechyd yn gystadleuol berffaith; yn amlach maent yn debyg i gystadleuaeth fonopolaidd (llawer o ddarparwyr gwahaniaethol) mewn ardaloedd trefol dwys, oligopoli ymhlith ychydig o systemau mawr, neu — yn gyffredin — monopoli naturiol lle mae un ysbyty'n gwasanaethu ardal gyfan am fod arbedion maint a galw lleol isel yn gadael lle i un yn unig. Mae darparwyr hefyd yn integreiddio'n fertigol, gan ymuno â gofal sylfaenol, cymunedol ac ysbyty o dan yr un to. Mae monopoli fel methiant marchnad i'w reoleiddio, a galw a gymhellir gan y cyflenwr, yn perthyn i Bwnc 1.3 — Methiant Marchnad; yma'r pryder yw'r strwythur ei hun a'r hyn y mae'n ei olygu i sut y trefnir cyflenwad.

Arferion gorau

1. Modelwch y ffwythiant cynhyrchu cyn modelu'r arian. Dechreuwch o sut y cynhyrchir y gwasanaeth mewn gwirionedd — pa fewnbynnau, mewn pa gymysgedd, sy'n esgor ar ba allbwn — cyn haenu costau a thariffau ar ben hynny. Bydd model ariannol nad yw'n seiliedig ar gyfrif credadwy o'r broses gynhyrchu ffisegol yn eich camarwain, oherwydd na all wahaniaethu aneffeithlonrwydd technegol (cynhyrchu rhy ychydig o'ch mewnbynnau) oddi wrth gost uchel wirioneddol. Gofynnwch a yw darparwr oddi ar ei ffin gynhyrchu cyn i chi ddod i'r casgliad bod ei gostau'n anochel.

2. Gwahanwch gost sefydlog oddi wrth gost newidiol, a gwybyddwch eich cost ymylol. Mae bron pob penderfyniad cyflenwad — a ddylid cymryd achosion ychwanegol, cau ward, pennu tariff, neu redeg gwasanaeth dros nos — yn troi ar ba gostau sy'n newid mewn gwirionedd. Mewn ysbyty, mae cost ymylol fel arfer ymhell islaw cost gyfartalog, felly mae achos ychwanegol a ariennir ar dariff cost gyfartalog yn edrych yn broffidiol pan fydd prin yn talu ei wir gost ymylol, neu i'r gwrthwyneb. Mynnwch fod achosion busnes yn datgan cost sefydlog a chost newidiol yn benodol ac yn nodi'r gost ymylol berthnasol ar gyfer y penderfyniad dan sylw.

3. Dewiswch faint gwasanaethau yn ôl y maint effeithlon lleiaf, nid yr uchafswm dychmygol. Gan fod cromliniau cost gyfartalog yn siâp U, mae band cyfaint lle mae cost fesul achos ar ei hisaf; islaw hynny rydych yn colli arbedion maint, uwchlaw hynny rydych yn gwahodd di-arbedion. Defnyddiwch y dystiolaeth bod arbedion maint ysbytai'n gymedrol ac yn cael eu disbyddu ar faint cymedrol i wrthsefyll yr atgyrch bod mwy bob amser yn rhatach. Lle mae cyfaint yn wirioneddol rhy isel ar gyfer diogelwch neu effeithlonrwydd, gall cyfuno helpu — ond cyfiawnhewch ef â'r gromlin gost go iawn, nid â haeriad.

4. Gwahaniaethwch rhwng maint ac ehangder wrth gynllunio cyfuno. Mae uno dau ysbyty i ennill maint (mwy o'r un gweithgarwch) yn fet wahanol i gydleoli gwasanaethau i ennill ehangder (theatrau, delweddu a chofnodion a rennir ar draws arbenigeddau). Mae llawer o gyfuno'n addo arbedion maint y mae'r dystiolaeth yn dweud eu bod yn fach, tra bod yr enillion go iawn — os o gwbl — yn dod o ehangder ac o grynhoi cyfaint arbenigol lle mae canlyniadau'n gwella gydag ymarfer. Enwch pa arbediad yr ydych yn ei ddilyn, a phrofwch a yw'r strwythur a gynigiwch yn ei gyflawni mewn gwirionedd.

5. Pwyswch y berthynas cyfaint–canlyniad ochr yn ochr â chost a mynediad. Ar gyfer rhai triniaethau cymhleth, mae darparwyr a chlinigwyr sy'n gwneud mwy ohonynt yn cyflawni canlyniadau gwell, sy'n dadlau dros grynhoi'r gwaith hwnnw. Ond mae crynhoi'n codi teithio a gall greu monopoli lleol, felly mae'n cyfnewid mynediad a chystadleuaeth am ansawdd. Gwnewch y cyfaddawd yn eglur ac yn benodol i wasanaeth: canoleiddiwch lle mae'r budd canlyniad yn real ac yn fawr, cadwch yn lleol lle nad yw (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch ar gyfer y dimensiwn mynediad).

6. Darllenwch ffwythiant amcan y darparwr yn gywir cyn cynllunio cymhelliad. Bydd diwygiad talu sy'n tybio gwneud y mwyaf o elw yn methu ar ysbyty cyhoeddus sy'n dilyn trwybwn ac addysgu, neu sefydliad dielw sy'n amddiffyn ei genhadaeth a'i staff. Gofynnwch beth y mae pob darparwr yn gwneud y mwyaf ohono mewn gwirionedd — gwarged, allbwn, ansawdd, bri, ymchwil, lles staff — a rhagfynegwch yr ymateb i'ch ysgogiad o hynny, nid o gwmni gwerslyfr. Gall yr un tariff yrru cadwyn er elw i ehangu gwasanaeth proffidiol ac elusen a yrrir gan genhadaeth i groes-gymhorthdalu un anhyfyw.

7. Cynlluniwch ar gyfer y lefel gywir o gapasiti, gan gynnwys llac bwriadol. Trinwch gapasiti sbâr fel nwydd a brynwyd, nid gwastraff pur: nid oes gan system iechyd sy'n rhedeg ar ddeiliadaeth uchaf unrhyw wydnwch ar gyfer ymchwyddau ac mae'n talu mewn diogelwch ac oedi. Penderfynwch ar y targed deiliadaeth yn benodol, dewiswch faint capasiti sefydlog ar gyfer yr uchafbwynt y mae'n rhaid i chi ei gwrdd, a chostiwch y cronfeydd wrth gefn yn onest yn hytrach na honni mai defnydd llawn yw'r nod. Gwers cyfnod y pandemig yw bod gan gapasiti ymchwydd werth opsiwn gwirioneddol.

8. Cyfatebwch gymysgedd mewnbwn i brisiau mewnbwn cymharol ac i sgil. Mae'r ffordd gost isaf o gynhyrchu gwasanaeth penodol yn dibynnu ar yr hyn y mae mewnbynnau'n ei gostio'n lleol ac ar yr hyn y gall pob mewnbwn ei wneud yn ddiogel. Lle mae amser clinigwr yn brin ac yn ddrud, gall symud tasgau priodol i staff eraill neu dechnoleg ostwng cost heb ostwng ansawdd — ond mae ffiniau amnewid diogel a chanlyniadau marchnad lafur yn perthyn i Bwnc 3.6 — Gweithlu Iechyd a Marchnadoedd Llafur, y dylech ymgysylltu ag ef cyn ailgynllunio'r cymysgedd.

9. Adnabyddwch pryd mae cyflenwad yn fonopoli naturiol a rheoleiddiwch yn unol â hynny. Mewn llawer o ardaloedd, mae arbedion maint a galw cyfyngedig yn golygu mai un ysbyty yw'r nifer effeithlon, felly ni all cystadleuaeth ddisgyblu pris nac ansawdd a rhaid i rywbeth arall wneud. Peidiwch â gorfodi cystadleuaeth artiffisial lle na all y farchnad ei chynnal; yn hytrach defnyddiwch reoleiddio, tariffau tryloyw, adrodd ansawdd a llywodraethiant atebol. Mae agweddau methiant pŵer monopoli'n eiddo i Bwnc 1.3 — Methiant Marchnad; mae'r ffaith strwythurol bod rhai gwasanaethau'n un cyflenwr drwy natur yn realiti cyflenwad i gynllunio o'i gwmpas.

10. Gwahanwch y tariff oddi wrth wir gost cynhyrchu. Mae sut y telir darparwyr — ffi am wasanaeth, capiteiddio, tariffau grŵp cysylltiedig â diagnosis — yn eiddo i Bwnc 3.1 — Systemau Iechyd, ond ni allwch bennu tariff nac ymateb iddo'n synhwyrol heb wybod y gost gynhyrchu sylfaenol. Mae tariff uwchlaw cost ymylol yn gwahodd darparwyr i ehangu cyflenwad; mae un islaw yn eu gwahodd i daflu neu osgoi'r gweithgarwch. Costiwch y broses gynhyrchu'n annibynnol fel y gallwch weld a yw pris yn gyrru cyflenwad i'r cyfeiriad yr ydych yn ei fwriadu.

11. Meincnodwch gost fesul achos yn erbyn cynhyrchwyr cymharol, gan addasu ar gyfer cymysgedd achosion. Mae cymariaethau cost uned yn datgelu aneffeithlonrwydd technegol, ond dim ond os ydynt yn cymharu tebyg â thebyg: bydd canolfan drydyddol sy'n trin achosion cymhleth yn costio mwy fesul achos nag ysbyty dosbarth, ac fe ddylai. Addaswch ar gyfer cymysgedd achosion, addysgu ac ymchwil cyn dod i'r casgliad bod darparwr yn ddrud, a defnyddiwch y gymhariaeth i ofyn pam, nid dim ond i enwi rhif. Amrywiad eang, anesboniedig mewn cost am allbwn tebyg yw'r signal sy'n werth mynd ar ei ôl.

12. Trinwch benderfyniadau cyfalaf fel rhai bron yn anwrthdroadwy ac yn suddedig. Mae adeilad ysbyty'n para degawdau ac ni ellir ei ailfeintio'n rhad, felly mae camgymeriad mewn maint neu leoliad yn parhau'n llawer hirach na chamgymeriad gweithredol. Rhowch i achosion cyfalaf mawr yr archwiliad y mae eu hanwrthdroadwyedd yn ei haeddu — profwch dybiaethau galw Pwnc 1.2 — Y Galw am Iechyd a Gofal Iechyd dan straen, modelwch ystod o ddyfodol, a ffafriwch ddyluniadau hyblyg, estynadwy lle mae ansicrwydd yn uchel. Ni ddylai cost suddedig, ar ôl ei gwario, ystumio'r penderfyniadau gweithredol sy'n dilyn.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Ar gyfer ein gwasanaeth mwyaf, ydym ni'n gwybod ei gost sefydlog, ei gost newidiol, a chost ymylol un achos arall — ac ydym ni'n gwneud penderfyniadau fel pe baem? Mae'r rhan fwyaf o sefydliadau'n rheoli i gost gyfartalog neu dariff ac anaml y byddant yn ei ddadelfennu, ac eto mae bron pob penderfyniad ymylol — cymryd atgyfeiriadau ychwanegol, agor rhestr dydd Sadwrn, cau bae — yn dibynnu ar ba gostau sy'n newid mewn gwirionedd. Mae'r drafodaeth onest yn dechrau drwy geisio datgan, ar gyfer un gwasanaeth go iawn, pa gyfran o'i gost sy'n sefydlog a'r hyn y mae achos ychwanegol yn ei ychwanegu mewn gwirionedd. Disgwyliwch i'r ymarfer fod yn anghyfforddus: mae cyfrifyddu costau mewn iechyd yn anodd, ac yn aml yr ateb yw "ni wyddom o fewn band eang." Canlyniad da yw nid rhif manylder ffug ond dealltwriaeth gyffredin o ble mae'r llinell sefydlog–newidiol yn disgyn a pha mor bell islaw cost gyfartalog y mae cost ymylol yn eistedd, fel bod y penderfyniad cyfaint neu gau nesaf yn cael ei wneud â llygaid agored yn hytrach nag ar rifyddeg tariff yn unig.

2. Lle'r ydym yn cynnig gwneud gwasanaeth yn fwy neu uno darparwyr, pa arbediad yn union yr ydym yn dibynnu arno — ac a yw'r dystiolaeth yn ei gefnogi? Mae cyfuno'n cael ei gyfiawnhau'n barhaus gan "arbedion maint", ond mae tystiolaeth cost ysbytai'n dweud eu bod yn gymedrol ac yn cael eu disbyddu'n fuan, tra bod yr enillion go iawn, lle maent yn bodoli, yn tueddu i ddod o ehangder ac o grynhoi cyfaint arbenigol. Dylai'r tîm orfodi'r gwahaniaeth: ydym ni'n mynd ar ôl cost is o wneud mwy o'r un peth, cost is o rannu seilwaith ar draws gwasanaethau, canlyniadau gwell o gyfaint uwch, neu'n syml llai o dimau rheoli? Mae gan bob un dystiolaeth wahanol y tu ôl iddo a risgiau gwahanol — gall sefydliadau unedig dyfu di-arbedion cydlynu a lleihau cystadleuaeth leol. Mae ateb gonest yn enwi'r mecanwaith penodol, yn ei feintioli yn erbyn tystiolaeth gymharol yn hytrach na haeriad, ac yn onest am yr hyn sy'n cael ei fasnachu i ffwrdd, yn enwedig mynediad cleifion ac unrhyw ddisgyblaeth gystadleuol sy'n weddill.

3. Beth y mae pob un o'n prif ddarparwyr yn gwneud y mwyaf ohono mewn gwirionedd, ac a yw ein dyluniad cymhelliad yn tybio rhywbeth gwahanol? Bydd ysgogiad talu neu berfformiad a adeiladwyd ar gyfer gwneuthurwr mwyaf elw yn glanio'n wahanol ar ysbyty cyhoeddus, elusen grefyddol, canolfan academaidd ddwys o ran ymchwil, a chadwyn breifat, oherwydd bod eu ffwythiannau amcan yn wahanol. Dylai'r drafodaeth geisio nodweddu, darparwr wrth ddarparwr, yr hyn sy'n gyrru ymddygiad mewn gwirionedd — gwarged, trwybwn, bri, addysgu, ymchwil, diogelu staff, cenhadaeth — ac yna gofyn a yw'r cymhellion sydd ar waith ar hyn o bryd yn tynnu i'r cyfeiriad hwnnw neu yn ei erbyn. Arwyddion dadlennol anghydweddiad yw ysgogiadau y "dylai" weithio ond nad ydynt yn gwneud, neu sy'n cynhyrchu gemio a newidiadau cyflenwad anfwriadol. Mae ateb gonest yn derbyn bod amcanion yn gymysg ac yn rhannol anweladwy, ac yn cynllunio cymhellion sy'n gadarn yn wyneb yr ansicrwydd hwnnw yn hytrach na betio ar un model taclus o'r cwmni.

4. Ar ba ddeiliadaeth yr ydym yn rhedeg mewn gwirionedd, ydy hi'n fwriadol, ac ydym ni wedi costio'r llac a ddaliwn — neu'r llac a ddilëwyd gennym yn dawel? Capasiti yw lle mae economeg cyflenwad yn cwrdd â diogelwch a gwydnwch, ac mae'n cael ei gamreoli'n rheolaidd o'r ddau ben: mae rhai gwasanaethau'n rhedeg mor boeth nes bod unrhyw ymchwydd yn eu gogwyddo i oedi a niwed, tra bod eraill yn cario capasiti gwag heb ei archwilio nad oes neb wedi'i gyfiawnhau. Dylai'r tîm sefydlu, ar gyfer y gwasanaethau sy'n bwysig, beth yw'r targed deiliadaeth mewn gwirionedd a pham — nid y rhif a ddaeth i'r amlwg ar ddamwain, ond y lefel a ddewiswyd yn erbyn yr uchafbwynt y mae'n rhaid i'r gwasanaeth ei gwrdd a'r risg ymchwydd y mae'n rhaid iddo ei amsugno. Y rhan anghyfforddus yw cyfaddef nad yw'r ddeiliadaeth effeithlon yn llawn, bod capasiti sbâr bwriadol yn nwydd a brynwyd â gwerth opsiwn gwirioneddol, ac y dylai cost y gronfa wrth gefn honno ymddangos ar y llyfrau yn hytrach na chael ei thrin fel gwastraff i'w wasgu allan. Mae ateb gonest yn enwi targed penodol, yn datgan pa uchafbwynt a pha ymchwydd y'i maintiwyd ar ei gyfer, ac yn derbyn bod system sydd wedi'i dynnu o bob llac wedi prynu cost redeg is drwy werthu ei gwydnwch.

5. Lle mae gwasanaeth yn un cyflenwr i bob pwrpas ar gyfer yr ardal y mae'n ei gwasanaethu, ydym ni'n dibynnu ar gystadleuaeth na all fodoli — ac os felly, beth sy'n ei ddisgyblu yn lle hynny? Mewn llawer o fannau mai un yw nifer effeithlon yr ysbytai, oherwydd bod arbedion maint a galw lleol cyfyngedig yn gadael dim lle i ail, ac eto mae llywodraethiant a pholisi'n aml yn ymddwyn fel pe bai dewis claf neu gystadleuaeth darparwyr yn cadw ansawdd a chost yn onest. Dylai'r drafodaeth nodi, gwasanaeth wrth wasanaeth, pa rai o'n darparwyr sy'n fonopolïau naturiol gwirioneddol ar gyfer eu dalgylch, ac yna gofyn y cwestiwn anoddach: os na all cystadleuaeth eu disgyblu, beth sy'n gwneud — tariffau tryloyw, data ansawdd cyhoeddedig, llywodraethiant atebol, arolygiad allanol, neu ddim byd o gwbl? Y tyndra yw bod gorfodi cystadleuaeth artiffisial ar farchnad na all ei chynnal yn gwastraffu arian ar ddyblygu a chynnwrf, tra bod gadael monopoli heb ei reoleiddio'n gwahodd drifft mewn cost ac ansawdd. Mae ateb gonest yn gwahaniaethu rhwng y gwasanaethau lle mae cystadleuaeth yn ddisgyblaeth go iawn a defnyddiol a'r rhai lle mae'n ffug gysurus, ac yn gosod amnewidyn rheoleiddiol a llywodraethiant bwriadol ar waith lle bynnag mai'r olaf ydyw.

6. Pa rai o'n penderfyniadau cyfalaf sy'n anwrthdroadwy i bob pwrpas, ac ydym ni'n eu harchwilio — ac yn diogelu ein hyblygrwydd yn y dyfodol — yn unol â hynny? Mae adeilad ysbyty'n para degawdau ac ni ellir ei ailfeintio na'i adleoli'n rhad, felly mae camgymeriad ym maint neu safle cyfalaf sefydlog yn parhau'n llawer hirach nag unrhyw gamgymeriad gweithredol, gan rwymo olynwyr na chawsant lais ynddo. Dylai'r tîm nodi pa benderfyniadau ar y bwrdd sy'n wirioneddol bron yn anwrthdroadwy ac yn suddedig, a gofyn a ydynt yn cael archwiliad sy'n gymesur â'u parhaoldeb — profi tybiaethau galw Pwnc 1.2 — Y Galw am Iechyd a Gofal Iechyd dan straen ar draws ystod o ddyfodol credadwy yn hytrach nag un rhagolwg canolog. Y tyndra go iawn yw rhwng ymrwymo nawr i ddal maint neu ehangder a chadw'r opsiwn i addasu wrth i ddemograffeg, technoleg a modelau clinigol symud o dan adeilad a ddyluniwyd ar gyfer heddiw. Mae ateb gonest yn trin cyfalaf mawr fel bet a wneir o dan ansicrwydd dwfn, yn ffafrio dyluniadau hyblyg ac estynadwy lle mae'r dyfodol yn wirioneddol aneglur, ac yn onest na ddylid caniatáu i gost suddedig, ar ôl ei gwario, ystumio'r penderfyniadau gweithredol sy'n dilyn.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Senario: gweinyddiaeth iechyd genedlaethol ffuglennol mewn gwlad incwm canolig yn rhanbarth yr Andes, a elwir yma yn Weriniaeth Andara, yn penderfynu sut i ad-drefnu gofal ysbyty ar draws talaith fynyddig.

Rhaid i Weinyddiaeth Iechyd Andara benderfynu dyfodol gofal ysbyty yn Nhalaith Cordillera, lle mae tri ysbyty dosbarth sy'n heneiddio — yn y brifddinas daleithiol a dwy dref lai dair a phum awr i ffwrdd ar ffordd fynydd — i gyd yn rhedeg o dan gapasiti ac i gyd angen buddsoddiad cyfalaf mawr. Mae ymgynghoriaeth wedi cynnig cau'r ddau ysbyty llai ac adeiladu un ysbyty modern mawr yn y brifddinas, gan addo "arbedion maint" a chost is fesul achos. Mae'r Gweinidog yn gofyn i economegydd iechyd y weinyddiaeth brofi'r achos cyn ymrwymo unrhyw gyfalaf.

Mae hi'n dechrau â'r strwythur cynhyrchu a chost. Mae'r tri ysbyty gyda'i gilydd yn rhedeg ar ddeiliadaeth isel, felly ar bapur mae un ysbyty mwy sy'n lledaenu ei gostau sefydlog dros fwy o weithgarwch yn edrych yn rhatach. Ond mae hi'n holi'r honiad maint yn erbyn y dystiolaeth bod arbedion maint ysbytai'n gymedrol ac yn cael eu disbyddu ar faint cymedrol: byddai'r un ysbyty arfaethedig yn eistedd ymhell y tu hwnt i'r band cyfaint lle mae cost gyfartalog ar ei hisaf, gan beryglu di-arbedion cydlynu yn hytrach nag arbedion. Mae hi hefyd yn gwahanu'r arbedion dan sylw — byddai'r rhan fwyaf o'r budd gwirioneddol yn dod o ehangder (delweddu, labordai a theatrau arbenigol a rennir) ac o grynhoi'r nifer fach o driniaethau cymhleth lle mae cyfaint yn gwella canlyniadau, nid o faint crai ar draws gwaith arferol y mae'r ysbytai dosbarth eisoes yn ei wneud yn ddigonol.

Yna mae hi'n prisio'r gost mynediad a anwybyddodd yr ymgynghoriaeth. Byddai cau'r ddau ysbyty ymylol yn gwthio cleifion brys a mamolaeth ar deithiau mynydd o dair i bum awr — gofal sy'n anelastig o ran pris a phellter ac sydd ei angen yn wirioneddol (gan adleisio rhesymeg galw deilliadol Pwnc 1.2 — Y Galw am Iechyd a Gofal Iechyd). Ar gyfer cyflyrau sy'n sensitif i amser, byddai'r teithio'n costio bywydau ac yn disgyn galetaf ar y cymunedau tlotaf a mwyaf anghysbell, cost tegwch sy'n eiddo i Bwnc 3.4 — Tegwch y mae'n rhaid i unrhyw arfarniad gonest ei chario. Mae hi hefyd yn nodi y byddai un ysbyty taleithiol yn fonopoli naturiol heb ddisgyblaeth gystadleuol, felly byddai ansawdd yn dibynnu'n llwyr ar lywodraethiant a rheoleiddio yn hytrach nag ar ddewis.

Mae hi'n modelu tri opsiwn: adeilad mawr unigol yr ymgynghoriaeth; adnewyddu'r tri ar eu hehangder presennol; a dyluniad rhwydweithiol — un canolbwynt cryfach yn y brifddinas ar gyfer gwaith arbenigol cymhleth, cyfaint uchel, gyda'r ddau ysbyty dosbarth wedi'u cadw a'u moderneiddio ar gyfer gofal brys, mamolaeth ac arferol, wedi'u cysylltu gan ddiagnosteg a rennir, cofnodion cyffredin a theleofal. Mae hi'n eglur ynghylch y cyfaddawdau. Mae'r adeilad unigol yn lleihau'r gost pennawd fesul achos arferol ond yn gadael cleifion mwyaf agored i niwed y dalaith yn y fan a'r lle ac yn betio ar arbedion maint nad yw'r dystiolaeth yn eu cefnogi. Mae'r adnewyddu tair ffordd yn amddiffyn mynediad ond yn colli'r enillion canlyniad go iawn o grynhoi gwaith cymhleth. Mae'r opsiwn rhwydweithiol yn dal arbedion ehangder a'r budd cyfaint–canlyniad ar gyfer gofal cymhleth wrth gadw mynediad lleol — ar gost cyfalaf uwch a mwy o alw cydlynu. Mae hi'n argymell y dyluniad rhwydweithiol, yn profi ei dybiaethau galw dan straen ar draws ystod o ddyfodol, yn ffafrio adeiladu estynadwy o ystyried anwrthdroadwyedd y cyfalaf, ac yn trin y capasiti lleol a gadwyd nid fel gwastraff ond fel gwydnwch a brynwyd ar gyfer talaith lle mae pellter ei hun yn risg glinigol.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Yn aml mae gan ddarparwr digidol neu arbenigol ifanc — egin fusnes diagnosteg, clinig llawdriniaeth ddydd un arbenigedd, gwasanaeth teleofal — strwythur costau anarferol o lân: costau sefydlog isel, cyfran newidiol uchel, a'r rhyddid i ddewis ei gymysgedd mewnbwn o'r newydd. Ei fantais cyflenwad yw'n union y gall ddewis segment cul, cyfaint uchel a marchogaeth y cromliniau cyfaint–canlyniad a maint o'i fewn, gan danbrisio darparwyr cyffredinol ar y sleisen honno. Y risgiau yw nad oes ganddo arbedion ehangder ysbyty cyffredinol, y gall hufennu'r achosion proffidiol, cymhlethdod isel a gadael y rhai caled i eraill, a bod ei raddfa fach yn ei adael yn agored os bydd galw neu ad-daliad yn symud. Dylai egin fusnes fod yn onest pa arbediad y mae'n ei ddal mewn gwirionedd a pha gostau y mae'n eu halltudio i'r system ehangach.

Busnes bach

Mae darparwr bach sefydledig — partneriaeth meddygon teulu, uned llawdriniaeth ddydd annibynnol, ysbyty cymunedol un safle, cartref gofal teuluol, cyflenwr diagnosteg lleol — yn adnabod ei gromlin gost o flynyddoedd o'i rhedeg, sef yn union yr hyn nad yw egin fusnes yn ei wneud. Diffinnir ei sefyllfa cyflenwad gan waith sefydlog a chymysgedd mewnbwn sefydlog sy'n anodd eu hyblygu'n gyflym: mae'n eistedd ar ba bynnag raddfa sydd ganddo, fel arfer islaw'r pwynt lle byddai'r arbedion maint miniocaf yn brathu, ac mae ei gost uned yn agored pan fydd cyfaint yn gostwng neu pan osodir tariff oddi ar gost gyfartalog darparwr mwy. Yn wahanol i'r egin fusnes, nid yw'n mynd ar ôl cromlin twf ond yn amddiffyn cyflwr cyson hyfyw, felly mae ei benderfyniadau go iawn ynglŷn â deiliadaeth, cymysgedd sgiliau, ac a ddylid rhannu seilwaith — diagnosteg ar y cyd, swyddfa gefn, neu rwydweithiau atgyfeirio — i ddal arbedion ehangder na all eu cynhyrchu ar ei ben ei hun. Mae'n cystadlu ar fynediad lleol, parhad a gallu i ymateb yn hytrach nag ar raddfa, a'i wendid pennaf yw y gall un cystadleuydd monopoli naturiol neu dariff anffafriol wneud ei gyfaint cymedrol yn aneconomaidd dros nos.

Menter

Mae grŵp ysbytai mawr, rhwydwaith darparu integredig, neu sefydliad yswiriwr-darparwr yn rheoli cyflenwad fel portffolio ar draws safleoedd, ac yn byw neu'n marw yn ôl ei gromliniau cost a'i reoli capasiti. Gall ddilyn arbedion ehangder drwy seilwaith a rennir ac integreiddio fertigol, crynhoi cyfaint arbenigol ar draws ei rwydwaith, a thrafod prisiau mewnbwn ar raddfa — ond mae hefyd mewn perygl o'r di-arbedion cydlynu, biwrocratiaeth a cholli ymatebolrwydd lleol sy'n dod gyda maint. Mae ei bŵer marchnad yn codi pryderon rheoleiddiol a chystadleuaeth (mae ochr methiant hyn yn perthyn i Bwnc 1.3 — Methiant Marchnad), felly rhaid iddo ddangos bod cyfuno'n cyflawni effeithlonrwydd cynhyrchu go iawn yn hytrach na phŵer prisio'n unig. Mae atebolrwydd i fyrddau, rheoleiddwyr a marchnadoedd bondiau'n golygu bod yn rhaid i'w benderfyniadau cyflenwad gael eu costio, eu meincnodi a bod yn amddiffynadwy.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn llunio cyflenwad gofal ar gyfer poblogaeth gyfan ac yn cario dyletswyddau nad oes gan unrhyw gwmni: mynediad cyffredinol, tegwch daearyddol, a stiwardiaeth cyfalaf cyhoeddus anwrthdroadwy. Mae'n penderfynu faint o ysbytai o ba faint sy'n eistedd ble, yn gosod y rheolau talu sy'n gyrru ymddygiad darparwyr (gweler Pwnc 3.1 — Systemau Iechyd), a rhaid iddi reoleiddio'r monopolïau naturiol na all cystadleuaeth eu disgyblu. Ei chyfaddawd cyflenwad anoddaf yw rhwng effeithlonrwydd cost crynhoi a gwerth mynediad a thegwch darpariaeth leol, a rhaid iddi wneud y cyfaddawd hwnnw'n dryloyw a'i amddiffyn yn gyhoeddus. Mae ei gorwel yn hir, mae ei phenderfyniadau cyfalaf yn rhwymo olynwyr am ddegawdau, ac mae ei hatebolrwydd yn ddemocrataidd — felly rhaid iddi wrthsefyll economi ffug gor-grynhoi a gwastraff cynnal gwasanaethau gwirioneddol is-raddfa, anniogel.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Tybio bod mwy yn rhatach. Trin arbedion maint fel rhai diderfyn a chyfiawnhau uwch-ysbytai ar sail cost nad yw'r dystiolaeth yn ei chefnogi. Ateb: defnyddiwch y gromlin gost siâp U go iawn a'r arbedion maint cymedrol, sy'n cael eu disbyddu'n gyflym, y mae astudiaethau ysbytai'n eu dangos; dewiswch faint yn ôl y maint effeithlon lleiaf.

• Drysu maint ag ehangder. Gwerthu uno fel arbedion maint pan ddeuai unrhyw fudd go iawn o seilwaith a rennir neu gyfaint arbenigol crynodedig. Ateb: enwch yr arbediad penodol a ddilynir a phrofwch a yw'r strwythur arfaethedig yn cyflawni hwnnw.

• Prisio oddi ar gost gyfartalog pan fo cost ymylol yn bwysig. Gwneud penderfyniadau cyfaint cymryd-neu-adael ar dariffau cost gyfartalog tra bo gwir gost ymylol yn eistedd ymhell islaw. Ateb: dadelfennwch gost sefydlog a newidiol a nodwch y gost ymylol sy'n berthnasol i bob penderfyniad.

• Dylunio cymhelliad un-maint-i-bawb. Cymhwyso cymhelliad gwneuthurwr mwyaf elw at ddarparwyr cyhoeddus a dielw a chael eich synnu pan fydd yn methu neu'n cael ei gemio. Ateb: nodweddwch ffwythiant amcan gwirioneddol pob darparwr a chynlluniwch ysgogiadau sy'n gadarn yn wyneb cymhellion cymysg, rhannol anweladwy.

• Addoli deiliadaeth uchel. Gyrru defnydd i'r uchafswm a galw capasiti sbâr yn wastraff, yna cael dim gwydnwch ar gyfer ymchwyddau. Ateb: gosodwch darged deiliadaeth penodol, costiwch lac bwriadol fel gwydnwch a brynwyd, a dewiswch faint capasiti sefydlog ar gyfer yr uchafbwynt y mae'n rhaid i chi ei gwrdd.

• Anwybyddu cost mynediad crynhoi. Canoleiddio gwasanaethau ar sail cost neu gyfaint wrth drin teithio cleifion fel rhywbeth am ddim. Ateb: costiwch effeithiau mynediad a thegwch yn benodol, a chanoleiddiwch dim ond lle mae'r budd canlyniad yn amlwg yn gorbwyso.

• Gorfodi cystadleuaeth lle mae'r farchnad yn fonopoli naturiol. Gorchymyn cystadleuaeth mewn ardaloedd na allant gynnal ond un darparwr, yna pendroni ynghylch y cynnwrf a'r gost. Ateb: adnabyddwch fonopoli naturiol a rheoleiddiwch ar gyfer pris, ansawdd ac atebolrwydd yn lle hynny.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Ar gyfer pob gwasanaeth mawr, dadelfennwch gost yn sefydlog a newidiol, a nodwch y gost ymylol sy'n berthnasol i benderfyniadau cyfredol.
• Cyn unrhyw gyfuno, datganwch pa arbediad (maint, ehangder, neu gyfaint–canlyniad) yr ydych yn ei ddilyn a phrofwch ef yn erbyn tystiolaeth gymharol.
• Dewiswch faint capasiti arfaethedig yn ôl y band maint effeithlon lleiaf, nid i'r opsiwn mwyaf sydd ar gael.
• Costiwch effaith mynediad a thegwch unrhyw ganoleiddio'n benodol, gan gynnwys teithio cleifion a'i gwymp.
• Nodweddwch ffwythiant amcan gwirioneddol pob prif ddarparwr cyn cynllunio neu gymhwyso cymhelliad.
• Gosodwch darged deiliadaeth penodol a chostiwch gapasiti sbâr bwriadol fel gwydnwch a brynwyd, nid gwastraff.
• Costiwch y broses gynhyrchu'n annibynnol ar y tariff, fel y gallwch weld i ba gyfeiriad y mae'r pris yn gyrru cyflenwad.
• Meincnodwch gost fesul achos yn erbyn darparwyr cymharol, wedi'i haddasu ar gyfer cymysgedd achosion, addysgu ac ymchwil.
• Adnabyddwch wasanaethau monopoli naturiol a sicrhewch eu bod yn cael eu rheoleiddio ar gyfer pris, ansawdd ac atebolrwydd yn hytrach na'u gadael i gystadleuaeth.
• Trinwch benderfyniadau cyfalaf mawr fel rhai bron yn anwrthdroadwy: profwch alw dan straen, modelwch ystod o ddyfodol, a ffafriwch ddyluniadau hyblyg.
• Ymgysylltwch â chynllunio'r gweithlu (Pwnc 3.6) cyn newid cymysgedd mewnbwn neu amnewid sgiliau.

Ffynonellau allweddol

• "Diagram plymwaith" economeg iechyd Alan Williams — lleoli cyflenwad gofal iechyd o fewn map ehangach y ddisgyblaeth (gweler Pwnc 1.1 — Cyflwyniad i Economeg Iechyd).
• Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care — triniaeth werslyfr safonol o gynhyrchu, cost ac ymddygiad darparwyr.
• Morris, Devlin & Parkin, Economic Analysis in Health Care — ffwythiannau cynhyrchu, costau a damcaniaeth y darparwr.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — deunyddiau addysgu ar strwythur y diwydiant gofal iechyd, cyflenwad a chost.
• OECD, Health at a Glance, a chyhoeddiadau systemau iechyd WHO — tystiolaeth drawsgenedlaethol ar gapasiti ysbytai, deiliadaeth a chymysgedd darparwyr.

Cyfeiriadau

1. Production function — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Production_function
2. Diminishing returns — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diminishing_returns
3. Returns to scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Returns_to_scale
4. Economies of scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scale
5. Economies of scope — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scope
6. Average cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Average_cost
7. Fixed cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fixed_cost
8. Variable cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Variable_cost
9. Marginal cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginal_cost
10. Capacity utilization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capacity_utilization
11. Market structure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_structure
12. Natural monopoly — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Natural_monopoly
13. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
14. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/