Prynu Strategol a Chomisiynu

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae rhywun yn dal arian iechyd y boblogaeth ac yn ei dalu allan i ddarparwyr. P'un a yw'r rhywun hwnnw — cronfa yswiriant genedlaethol, gweinyddiaeth, awdurdod prynu rhanbarthol, yswiriwr preifat — yn gwario'r arian yn weithredol neu'n oddefol yw un o benderfynyddion mwyaf yr hyn y mae cyllideb iechyd yn ei brynu. Mae prynwr goddefol yn ad-dalu hawliadau ac yn setlo biliau wrth iddynt gyrraedd, gan gymryd cyfaint, cymysgedd ac ansawdd gofal fel y'u rhoddwyd. Mae prynwr strategol yn penderfynu ymlaen llaw pa wasanaethau i'w prynu, yn dewis y darparwyr sydd fwyaf tebygol o ddarparu gwerth, yn ysgrifennu contractau sy'n gwobrwyo'r ymddygiad cywir, ac yn gwirio iddo gael yr hyn y talodd amdano. Mae'r un gyllideb, wedi'i gwario yr ail ffordd, yn prynu mwy o iechyd yn amlwg.

Y polion yw arian cyhoeddus ar raddfa fawr iawn, ac mae'r trosoledd yn anghyffredin o uniongyrchol. Prynu yw'r pwynt lle mae blaenoriaethau haniaethol system iechyd yn dod yn drafodion concrit: mae pecyn buddion yn dod yn set o gontractau, mae strategaeth ar gyfer clefyd cronig yn dod yn benderfyniad i ariannu clinigau cymunedol yn hytrach na mwy o welyau ysbyty. Os cewch brynu'n iawn, mae arian prin yn llifo tuag at wasanaethau effeithiol, teg, wedi'u rhedeg yn dda; os cewch ef yn anghywir, mae arian yn dilyn arfer, hwylustod darparwyr, neu'r lobi uchaf, tra bo'r gwasanaethau y mae poblogaeth eu hangen mewn gwirionedd yn mynd heb eu hariannu. Yn y rhan fwyaf o systemau mae prynu hefyd wedi'i rwymo gan ddyletswyddau statudol — i sicrhau gwerth am arian, i gaffael yn deg ac yn dryloyw, i osgoi gwrthdaro buddiannau — felly mae'r ddisgyblaeth yn cario pwysau cyfreithiol yn ogystal ag economaidd.

Penderfyniadau tegwch mewn cuddwisg yw penderfyniadau prynu. Mae'r hyn y mae prynwr yn dewis ei gomisiynu, a ble mae'n gosod y contractau, yn penderfynu pa boblogaethau a wasanaethir yn dda a pha rai a dan-wasanaethir. Bydd prynwr sy'n prynu dim ond yr hyn sy'n hawdd ei gyfrif ac yn hawdd ei filio'n tan-brynu atal, iechyd meddwl a gofal i gleifion cymhleth y mae eu gwerth yn real ond yn wasgaredig yn systematig. Mae'r pwnc hwn yn ymwneud â sut mae talwr yn prynu; mae sut y caiff y system ehangach ei strwythuro — y modelau ariannu a'r mecanweithiau talu eu hunain — yn perthyn i Bwnc 3.1 — Systemau Iechyd, y mae'r pwnc hwn yn ei dybio ac yn croesgyfeirio ato yn hytrach na'i ailadrodd.

Cysyniadau craidd

Y gwahaniaeth trefniadol, a dynnwyd o waith ariannu iechyd Sefydliad Iechyd y Byd (WHO), yw rhwng prynu goddefol a strategol (neu weithredol). Mae WHO yn fframio prynu strategol fel yr ateb bwriadol, ar sail tystiolaeth i dri chwestiwn cysylltiedig: beth i'w brynu o ran ymyriadau a gwasanaethau, gan bwy i'w prynu, a sut i brynu — gan gynnwys sut y telir darparwyr ac ar ba bris. Nid yw prynwr goddefol yn ateb yr un o'r rhain yn weithredol; mae'n talu am beth bynnag a ddarperir. Mae prynwr strategol yn trin y tri fel dewisiadau i'w gwneud er budd y boblogaeth.

Comisiynu yw mynegiant ymarferol prynu strategol, a ddatblygwyd fwyaf mewn systemau a ariennir drwy drethi megis Gwasanaeth Iechyd Gwladol (GIG) Lloegr. Fe'i disgrifir fel arfer fel cylch: asesu anghenion iechyd poblogaeth; cynllunio a blaenoriaethu'r gwasanaethau i'w diwallu; caffael a chontractio â darparwyr; a monitro ac adolygu yr hyn a ddarperir, gan fwydo'r canlyniadau'n ôl i'r rownd nesaf. Mae'r cylch yn bwysig oherwydd bod prynu a wneir yn dda yn barhaus, nid tendr untro: mae anghenion yn newid, mae darparwyr yn perfformio, ac mae'n rhaid addasu contractau yng ngoleuni tystiolaeth.

Mae prynu strategol yn rhagdybio hollt prynwr–darparwr — gwahaniad strwythurol rhwng y corff sy'n dal yr arian ac yn prynu gofal a'r cyrff sy'n ei ddarparu. Creodd Lloegr hollt o'r fath ym 1991 drwy ei marchnad fewnol GIG, ac mae wedi ad-drefnu ochr y prynwr dro ar ôl tro ers hynny, o awdurdodau iechyd i Grwpiau Comisiynu Clinigol (CCGau) ac, o 2022, i Fyrddau Gofal Integredig (ICBau). Yr hollt yw'r hyn sy'n gwneud prynu'n ddisgyblaeth wahanol; hebddo, mae arian a darpariaeth wedi'u asio ac nid oes prynwr hyd braich i arfer barn.

Mae prynu'n enghraifft o'r broblem prifathro–asiant. Mae'r prynwr (prifathro) eisiau canlyniadau iechyd i'w boblogaeth; mae'r darparwr (asiant) yn gwybod mwy am ymarfer clinigol, costau, a'i ymdrech ei hun nag y gall y prynwr ei arsylwi. Mae damcaniaeth contractau yn cyflenwi'r offer ar gyfer ysgrifennu cytundebau dan yr anghymesuredd hwnnw — a'i gwers ganolog yw bod contractau'n anochel yn anghyflawn: ni all unrhyw ddogfen bennu pob posibilrwydd, felly mae'r hyn y gallwch ei fesur a'i orfodi'n llunio'r hyn a gewch mewn gwirionedd. Mae'r prif ffurfiau contract yn cyfnewid risg rhwng y partïon: mae contract bloc yn talu swm sefydlog am wasanaeth wedi'i ddiffinio'n eang (mae'r prynwr yn dwyn risg galw'n rhad ond yn gwobrwyo gweithgarwch yn wan); mae contract cost-a-chyfaint yn talu fesul uned hyd at nenfwd; ac mae contract cost-fesul-achos yn talu am bob claf (mae'r darparwr yn dwyn ychydig o risg galw ond mae cost y prynwr yn codi gyda gweithgarwch). Pa fecanwaith talu sy'n eistedd y tu mewn i'r contract — capiteiddio, ffi-am-wasanaeth, grwpiau cysylltiedig â diagnosis (DRGau) — yw cwestiwn Pwnc 3.1 — Systemau Iechyd; mae'r pwnc hwn yn ymwneud â dewis a llywodraethu'r contract sy'n ei gario.

Mae sawl offeryn yn gadael i brynwr brynu'n fwy dethol. Mae contractio dethol yn culhau'r rhwydwaith i ddarparwyr sy'n bodloni safonau ansawdd, cyfaint neu bris yn hytrach na thalu unrhyw ddarparwr parod; dyma injan gofal a reolir America. Mae prynu ar sail gwerth — sy'n agos at y syniad ehangach o ofal iechyd ar sail gwerth — yn clymu taliad wrth ansawdd a chanlyniadau a fesurir yn hytrach na chyfaint yn unig. Mae contractau ar sail canlyniadau yn mynd ymhellach, gan wneud peth o'r taliad neu'r cyfan ohono'n ddibynnol ar ganlyniadau a gyflawnir; mae bond effaith gymdeithasol yn un lapiwr ariannu ar gyfer y syniad hwn, â buddsoddwyr yn dwyn y risg y bydd canlyniadau'n brin. Ac mae'r penderfyniad gwneud-neu-brynu yn gofyn a ddylai'r prynwr gomisiynu gwasanaeth gan ddarparwr allanol — math o allanoli — neu ei ddarparu'n fewnol, neu wau darparwyr ynghyd drwy ofal integredig fel bod un endid atebol yn rheoli llwybr.

Yn olaf, mae prynu'n rhedeg ar ddwy ddisgyblaeth gefnogol. Caffael — a'i ffurf gyhoeddus reoleiddiedig, caffael cyhoeddus — yw'r broses o ddewis a dyfarnu contractau'n gystadleuol yn deg ac yn dryloyw. Ac mae asesu technoleg iechyd (HTA) yn cyflenwi'r dystiolaeth ar yr hyn sy'n werth ei brynu, gan fwydo'r cwestiwn "beth i'w brynu" â dadansoddiad costeffeithiolrwydd ac effaith ar y gyllideb.

Arferion gorau

1. Prynwch yn strategol: penderfynwch beth rydych yn ei brynu cyn penderfynu gan bwy. Y ddisgyblaeth gyntaf yw symud o dalu am beth bynnag a gyrhaedda i bennu, ymlaen llaw, y gwasanaethau y mae eich poblogaeth eu hangen a'r gwerth a ddisgwyliwch. Dechreuwch bob rownd brynu o anghenion iechyd y boblogaeth a'r ymyriadau y gwyddys eu bod yn eu diwallu, nid o gontractau'r llynedd wedi'u rholio ymlaen. Nid yw prynwr na all ddweud pa ganlyniad iechyd y bwriedir i gontract ei gynhyrchu'n prynu'n strategol, waeth pa mor gystadleuol yw ei dendr.

2. Rhedwch y cylch comisiynu cyfan, nid dim ond y cam caffael. Un ddolen yw asesu, cynllunio, caffael a monitro; mae sefydliadau sy'n trin comisiynu fel "rhedeg tendr" yn gwneud y cam canol hudolus ac yn esgeuluso'r pennau. Mae'r asesiad anghenion sy'n rhagflaenu caffael yn penderfynu a ydych yn prynu'r peth cywir, ac mae'r monitro sy'n dilyn yn penderfynu a ydych yn dal ati i'w brynu. Cyllidebwch amser staff a chapasiti dadansoddol ar gyfer y cyfnodau asesu ac adolygu, nid dim ond ar gyfer dyfarnu'r contract.

3. Angorwch brynu mewn asesiad anghenion gwirioneddol, nid cyflenwad darparwyr. Dylai'r hyn a brynir ddilyn o epidemioleg ac angen heb ei ddiwallu'r boblogaeth, wedi'i addasu ar gyfer amddifadedd a demograffeg, yn hytrach nag o ôl troed hanesyddol darparwyr presennol. Mae prynu a arweinir gan gyflenwad yn gwreiddio patrwm gofal ddoe ac yn tan-brynu gwasanaethau — atal, iechyd meddwl, gofal cymunedol — nad oes ganddynt lobi deiliad yn systematig. Defnyddiwch ddata rheolaidd, tystiolaeth HTA a mewnbwn clinigol i adeiladu darlun o angen sy'n annibynnol ar bwy sy'n dal y contractau ar hyn o bryd.

4. Dewiswch y ffurf contract i gyfateb ansicrwydd galw a ble y dylai risg eistedd. Mae contract bloc yn rhad i'w weinyddu ac yn gwarchod cyllideb y prynwr ond yn gwobrwyo gweithgarwch yn wan a gall guddio tan-ddarpariaeth; mae contract cost-fesul-achos yn hogi'r cymhelliad i drin ond yn amlygu'r prynwr i risg cyfaint; mae contractau cost-a-chyfaint yn eistedd rhyngddynt. Penderfynwch yn fwriadol pwy ddylai ddwyn risg galw — y parti sy'n well abl i'w rheoli neu ei hamsugno — a dewiswch y ffurf yn unol â hynny, yn hytrach na rhagosod i beth bynnag sy'n gyfarwydd yn weinyddol. Cofiwch fod contractau'n anghyflawn: pariwch unrhyw ffurf â'r monitro sy'n dal ei chwarae â'r system nodweddiadol.

5. Cyfatebwch y mecanwaith talu y tu mewn i'r contract i'r ymddygiad yr ydych ei eisiau. Mae capiteiddio'n gwobrwyo atal a pharhad ond yn gwahodd tan-ddarpariaeth; mae ffi-am-wasanaeth yn gwobrwyo gweithgarwch ond yn gwahodd gor-ddarpariaeth; mae taliad ar sail achos megis DRGau'n gwobrwyo trwygyrch ond yn gwahodd codio uwch. Datblygir y mecanweithiau eu hunain a'u hystumiadau ym Mhwnc 3.1 — Systemau Iechyd; tasg prynu yw dewis y mecanwaith sy'n gwthio darparwyr tuag at y canlyniad yr ydych yn ei brynu a chyfuno mecanweithiau lle byddai un yn unig yn ystumio.

6. Defnyddiwch gontractio dethol lle mae ansawdd neu gyfaint yn cyfiawnhau — a phwyswch y gost mynediad. Gall culhau'r rhwydwaith i ddarparwyr achrededig, cyfaint uwch, neu werth gwell godi ansawdd a gostwng pris, a dyna pam mae gofal a reolir a chomisiynu arbenigol canolog yn dibynnu arno. Ond mae pris tegwch i ddetholusrwydd: gall rhwydwaith culach olygu teithiau hirach a mynediad llai i gleifion gwledig neu ddifreintiedig. Crynhowch wasanaethau lle mae'r berthynas cyfaint–canlyniad yn gryf a'r baich teithio'n oddefadwy, a byddwch yn eglur pwy sy'n dwyn y gost mynediad.

7. Gwnewch y penderfyniad gwneud-neu-brynu'n benodol, ac amddiffynnwch rhag gwagio. Mae darparu gwasanaeth yn fewnol, ei allanoli, neu integreiddio darparwyr o amgylch llwybr yn ddewis strategol ynghylch gallu, costau trafodion a rheolaeth — nid rhagosodiad. Gall allanoli ddod â sgil arbenigol a hyblygrwydd, ond gall allanoli dro ar ôl tro erydu gwybodaeth y prynwr ei hun nes na all bellach bennu na barnu'r hyn y mae'n ei brynu, gan ei adael wedi'i ddal gan ei gontractwyr. Cadwch ddigon o arbenigedd mewnol i barhau'n gleient deallus, beth bynnag y penderfynwch ei brynu'n allanol.

8. Dyluniwch gontractau ar sail canlyniadau dim ond lle mae canlyniadau'n fesuradwy, yn briodoladwy ac yn amserol. Mae talu am ganlyniadau'n bwerus lle mae'r canlyniad wedi'i ddiffinio'n glir, yn debygol o gael ei achosi gan ymdrech y darparwr, ac yn arsylwadwy o fewn cyfnod y contract. Lle mae canlyniadau'n wasgaredig, wedi'u drysu gan ffactorau y tu hwnt i reolaeth y darparwr, neu'n dod i'r amlwg ar ôl blynyddoedd yn unig — fel gyda llawer o atal — mae taliad ar sail canlyniadau'n gwahodd dewis ceirios o achosion hawdd a chwarae â'r metrig. Neilltuwch ef ar gyfer problemau wedi'u manylu'n dda, a chyfunwch elfen canlyniad gymedrol â thaliad sylfaenol sefydlog yn hytrach na betio'r contract cyfan ar un dangosydd.

9. Rheolwch y contract ar ôl ei lofnodi; dyfarnu yw'r dechrau, nid y diwedd. Mae gwerth yn cael ei wireddu neu ei golli yn ystod y contract, nid wrth y tendr. Adeiladwch fonitro perfformiad, llifoedd data y cytunwyd arnynt, cyfarfodydd adolygu rheolaidd, a meddyginiaethau diffiniedig ar gyfer tan-berfformio, a'u defnyddio. Mae prynwr sy'n ffeilio'r contract ac yn edrych eto wrth adnewyddu'n unig wedi dychwelyd i brynu goddefol dan enw sy'n swnio'n strategol.

10. Gwarchodwch rhag pŵer marchnad a chrynodiad darparwyr. Mewn llawer o ardaloedd un ysbyty neu grŵp darparwyr yw'r unig ddewis i bob pwrpas, sy'n troi "prynu" yn dderbyn prisiau. Gwyliwch am grynodiad, gwrthsefwch gyfuniadau a fyddai'n eich gadael heb ddewis amgen hygredadwy, a defnyddiwch yr offer sydd gennych — meincnodi yn erbyn darparwyr cymharol, y bygythiad o ail-dendro, prynu cydweithredol â thalwyr eraill — i gadw darparwr dominyddol yn onest. Mae system yr Almaen yn dangos y gwrthbwys: mae cronfeydd salwch yn bargeinio'n gyfunol â chymdeithasau darparwyr, gan gronni pŵer prynu na allai unrhyw gronfa unigol ei arfer ar ei phen ei hun.

11. Cadwch gostau trafodion yn gymesur â'r gwerth sydd yn y fantol. Nid yw prynu'n rhad ac am ddim: mae tendro, contractio, monitro ac ymgyfreitha i gyd yn bwyta adnoddau, a gall proses gystadleuol gywrain ar gyfer gwasanaeth bach neu risg isel gostio mwy nag y mae'n ei arbed. Cyfatebwch ddwyster y caffael i faint a risg y contract — cyffyrddiad ysgafn ar gyfer gwasanaethau sefydlog, gwerth isel; cystadleuaeth lawn a monitro cyfoethog ar gyfer rhai mawr, dadleuol, risg uchel. Profiad y farchnad fewnol mewn sawl gwlad yw y gall costau trafodion lyncu'n dawel yr enillion effeithlonrwydd y bwriadwyd i gystadleuaeth eu darparu.

12. Adeiladwch y gallu prynu y mae'r strategaeth yn ei dybio. Mae prynu deallus angen dadansoddwyr sy'n gallu darllen data poblogaeth, clinigwyr sy'n gallu pennu ansawdd, rheolwyr contractau sy'n gallu dal darparwyr yn atebol, a sgil gyfreithiol i gaffael yn gyfreithlon. Mae llawer o brynwyr yn mabwysiadu iaith prynu strategol heb y gweithlu i'w ymarfer, ac yn dychwelyd i ad-dalu goddefol dan bwysau. Buddsoddwch mewn data, dadansoddeg a chomisiynwyr medrus yn fwriadol, oherwydd bod y ddisgyblaeth ond cystal â'r bobl sy'n ei rhedeg.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Ydym ni mewn gwirionedd yn prynu'r iechyd y mae ein poblogaeth ei angen, neu ydym ni'n talu am y gweithgarwch y mae ein darparwyr eisoes yn ei gynhyrchu? Mae'r cwestiwn hwn yn profi a yw eich comisiynu'n strategol neu'n oddefol mewn sylwedd yn hytrach nag mewn enw. Olrheiniwch gontract mawr yn ôl i'w darddiad: a ddechreuodd o asesiad o angen poblogaeth, neu o gontract y llynedd wedi'i godi am chwyddiant? Fel arfer cymysg yw'r ateb gonest — mae rhai gwasanaethau'n cael eu comisiynu'n wirioneddol yn erbyn angen, tra bo eraill yn parhau oherwydd bod deiliad yn eu darparu ac nad oes neb wedi ailarchwilio'r achos. Y tyndra yw bod symud arian tuag at anghenion dan-wasanaethedig yn golygu ei symud oddi wrth ddarparwr presennol a'i gleifion, sy'n anodd yn wleidyddol ac yn weithredol. Mae trafodaeth dda yn enwi un neu ddau wasanaeth rydych yn eu prynu allan o arfer yn hytrach nag angen, a'r hyn y byddai'n ei gymryd i ailgyfeirio'r arian hwnnw.

2. Ble ddylem ni wneud yn erbyn prynu, a pha allu fyddem ni'n ei golli'n dawel drwy allanoli? Mae gwneud-neu-brynu'n edrych fel cwestiwn caffael ond mewn gwirionedd mae'n un strategol am yr hyn y mae'n rhaid i'ch sefydliad allu ei wneud ei hun. Dewiswch wasanaeth a ddarperir yn fewnol ar hyn o bryd y gellid ei allanoli, ac un a allanolir ar hyn o bryd y gellid ei ddod yn ôl, a gweithiwch drwy'r costau trafodion, y sgil arbenigol a'r rheolaeth y mae pob opsiwn yn ei hildio. Y gwir densiwn yw rhwng effeithlonrwydd tymor byr prynu gwasanaeth a risg hirdymor colli'r arbenigedd i bennu, barnu, neu byth ei ailddarparu — y llithriad araf o gleient deallus i gleient wedi'i ddal. Mae ateb gonest yn gwahaniaethu rhwng gwasanaethau lle mae'r farchnad yn wirioneddol gystadleuol ac yn wrthdroadwy a'r rhai lle byddai allanoli'n eich gadael yn ddibynnol ar ddarparwr na allwch ei ddisodli mwyach, ac yn cadw digon o wybodaeth fewnol i aros yn brynwr hygredadwy y naill ffordd neu'r llall.

3. Oes gennym ni'r wybodaeth a'r pŵer marchnad i fod yn brynwr deallus, neu ydym ni'n dderbynwyr prisiau i ddarparwr dominyddol? Mae prynu strategol yn tybio dewis go iawn o ddarparwyr a digon o wybodaeth i'w barnu; mewn llawer o ofal iechyd nid yw'r naill na'r llall yn dal. Gofynnwch, ar gyfer eich contractau mwyaf, faint o ddarparwyr amgen hygredadwy sy'n bodoli a pha mor dda yw eich data ar ansawdd a chost mewn gwirionedd. Yr ateb anghyfforddus yn aml yw bod un ysbyty neu grŵp yn anochel i bob pwrpas a'ch bod yn gwybod llawer llai am ei berfformiad nag y mae'n ei wybod amdano'i hun — y broblem prifathro–asiant ar ei chryfaf. Y tyndra yw bod adeiladu pŵer gwrthbwysol (prynu cydweithredol, meincnodi, ail-dendro hygredadwy) a gwell gwybodaeth yn costio arian ac yn procio darparwyr yr ydych yn dibynnu arnynt. Mae trafodaeth onest yn nodi ble mae eich prynu'n gryfaf ac yn wannaf, a pha un gwelliant — gwell data canlyniadau, trefniant prynu cydweithredol, ail ddarparwr gwirioneddol — a fyddai fwyaf yn symud y cydbwysedd tuag atoch.

4. Ydym ni'n rhedeg y cylch comisiynu cyfan, neu ydym ni'n tywallt sylw ar y tendr ac esgeuluso'r asesu cyn a'r rheoli ar ôl? Dolen yw comisiynu — asesu, cynllunio, caffael, monitro — ond y cam caffael yw'r un gweladwy, a yrrir gan derfyn amser, felly mae'n tueddu i amsugno'r ymdrech ddadansoddol a chyfreithiol tra bo'r pennau'n cael eu tan-adnoddi. Dewiswch un contract diweddar a gofynnwch yn onest faint o amser staff a aeth i'r asesiad anghenion a'i llunniodd a'r rheoli perfformiad a ddilynodd, o'i gymharu â'r gystadleuaeth ei hun. Y tyndra yw nad oes gan asesu a monitro derfyn amser caled nac adrenalin, felly nhw yw'r gwaith hawsaf i'w ohirio pan fo'r tîm wedi'i ymestyn, ac eto dyna'n union sy'n penderfynu a wnaethoch brynu'r peth cywir a dal ati i'w gael. Fel arfer bydd ateb gonest yn cyfaddef bod o leiaf un cam yn cael ei wneud yn denau neu ddim o gwbl, ac yn enwi pa gapasiti — dadansoddwyr, llifoedd data, cyfarfodydd adolygu — y byddai'n ei gymryd i gau'r ddolen yn hytrach na rhedeg tendrau'n dda yn unig.

5. Ble ydym ni'n talu am ganlyniadau, ac a yw'r canlyniadau hynny'n fesuradwy, yn briodoladwy ac yn amserol mewn gwirionedd — neu ydym ni'n gwahodd chwarae â'r system? Mae contractio ar sail canlyniadau a gwerth yn swnio'n ddiamwys dda, ond maent yn gweithio dim ond lle mae'r canlyniad wedi'i ddiffinio'n glir, yn debygol o gael ei achosi gan ymdrech y darparwr, ac yn arsylwadwy o fewn cyfnod y contract. Cymerwch unrhyw gontract ag elfen perfformiad neu ganlyniad a holwch bob dangosydd: a allai'r darparwr wella'r rhif drwy ddewis cleifion haws, codio'n wahanol, neu symud ymdrech o ofal heb ei fesur i ofal a fesurir? Y tyndra yw bod y canlyniadau sydd bwysicaf — atal clefyd, rheoli cleifion cymhleth yn dda — yn aml yn anoddaf i'w priodoli ac yn arafaf i ymddangos, felly anaml y mae'r metrigau sy'n hawdd i dalu yn eu herbyn y rhai yr ydych eisiau eu prynu fwyaf. Mae trafodaeth onest yn gwahaniaethu rhwng y contractau lle mae taliad canlyniad yn ennill ei le'n wirioneddol a'r rhai lle mae'n gosmetig neu'n ystumio'n weithredol, ac yn cadarnhau bod taliad sylfaenol sefydlog yn eistedd o dan unrhyw elfen canlyniad yn hytrach na'r contract cyfan yn marchogaeth ar un dangosydd.

6. Pan fyddwn yn contractio'n ddethol ar gyfer ansawdd neu bris, pwy sy'n dwyn y gost mynediad, ac ydym ni wedi dweud hynny'n uchel? Gall culhau'r rhwydwaith i ddarparwyr achrededig, cyfaint uwch, neu werth gwell godi ansawdd a gostwng pris yn wirioneddol, ond mae ymyl ddosbarthol i ddetholusrwydd bob amser: mae rhywun yn teithio'n bellach, yn aros yn hirach, neu'n colli gwasanaeth lleol. Nodwch wasanaeth lle rydych wedi crynhoi darpariaeth, neu'n ystyried gwneud hynny, a gofynnwch pa boblogaethau — gwledig, oedrannus, difreintiedig, heb gludiant — sy'n cario'r baich mynediad y prynir yr ennill ansawdd ag ef. Y tyndra yw bod yr achos cyfaint–canlyniad dros grynhoi a'r achos tegwch dros fynediad lleol ill dau'n gyfreithlon ac yn aml yn pwyntio i gyfeiriadau croes, a bod y collwyr fel arfer yn llai trefnus na'r deiliaid y mae'r crynhoi'n awgrymu cau eu gwasanaeth. Mae ateb gonest yn enwi'r cyfaddawd yn benodol, yn gosod llawr mynediad ar gyfer y poblogaethau a adawyd yn sownd fel arall, ac yn trin "pwy sy'n talu'r gost mynediad" fel penderfyniad i'w wneud yn agored yn hytrach nag sgil-effaith i'w darganfod yn ddiweddarach.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae gwlad ffuglennol incwm canolig Solara yn ariannu gofal iechyd drwy gronfa yswiriant genedlaethol, Asiantaeth Yswiriant Iechyd Solara, sydd ers blynyddoedd wedi talu darparwyr yn oddefol: mae unrhyw glinig neu ysbyty achrededig yn cyflwyno hawliadau am wasanaethau a ddarparwyd, ac mae'r asiantaeth yn eu had-dalu ar amserlen ffioedd genedlaethol. Mae gwariant ar ddialysis arennau ar gyfer clefyd cronig yr arennau (CKD) wedi tyfu'n llawer cyflymach na'r gyllideb, a yrrir gan luosogiad canolfannau dialysis preifat bach sy'n bilio fesul sesiwn. Mae archwiliad yn canfod amrywiad eang mewn ansawdd rhwng canolfannau, sawl un yn bilio am sesiynau o reidrwydd amheus, a rheoli gwael ar y diabetes a'r gorbwysedd sylfaenol sy'n gyrru cleifion ar ddialysis yn y lle cyntaf. Mae bwrdd yr asiantaeth yn gofyn i'w thîm economeg iechyd symud o dalu hawliadau dialysis yn oddefol i brynu gofal arennau'n strategol.

Mae'r tîm yn ail-fframio'r broblem drwy'r cylch comisiynu. Mae'r asesiad anghenion yn dangos bod CKD wedi'i grynhoi ymhlith cleifion diabetig a gorbwysedd a reolir yn wael, y gallai canfod yn gynnar a rheoli arafu dilyniant, a bod capasiti dialysis wedi'i ddosbarthu'n anwastad — wedi'i orgyflenwi yn y brifddinas, yn brin yn y taleithiau gwledig. Mae ad-dalu fesul sesiwn goddefol wedi gwobrwyo'r union bethau anghywir: adeiladu cadeiriau dialysis lle mae cleifion yn hawdd eu bilio, a thrin clefyd cam olaf yn hytrach na'i atal. Yr hyn y mae'r boblogaeth ei angen yw llwybr — canfod, rheoli i fyny'r afon, a dialysis o ansawdd uchel lle mae dialysis yn wirioneddol ofynnol — nid dim ond mwy o sesiynau.

Mae'r tîm yn dylunio pryniant strategol mewn tair rhan. Yn gyntaf, contractio dethol ar gyfer dialysis: yn hytrach na thalu unrhyw ganolfan achrededig, bydd yr asiantaeth yn contractio dim ond canolfannau sy'n bodloni safonau clinigol diffiniedig, cyfeintiau lleiaf ac adrodd canlyniadau, gan grynhoi darpariaeth ddigon i godi ansawdd tra'n gosod llawr mynediad gwledig fel nad yw detholusrwydd yn gadael cleifion anghysbell yn sownd. Yn ail, ffurf contract a ddewiswyd yn fwriadol — contract cost-a-chyfaint wedi'i gapio fesul canolfan achrededig, â thariff bwndeledig sy'n cwmpasu dialysis claf a monitro rheolaidd yn hytrach na thalu fesul sesiwn ynysig, fel bod y cymhelliad i chwyddo nifer sesiynau'n diflannu. Yn drydydd, elfen ar sail canlyniadau, gymedrol ac wedi'i ffinio'n ofalus: cyfran fach o'r taliad wedi'i chlymu wrth ddangosyddion mesuradwy, briodoladwy — cyfraddau heintiau mynediad fasgwlaidd a chyfran y cleifion y rheolir eu CKD i dargedau canllaw — â'r rhan fwyaf o'r taliad yn sefydlog, fel nad yw darparwyr yn chwarae ag un metrig nac yn osgoi cleifion cymhleth.

Mae'r tîm yn onest gyda'r bwrdd am y tensiynau. Bydd contractio dethol yn cau rhai canolfannau preifat cyfaint isel, sy'n ddadleuol yn lleol hyd yn oed lle mae ansawdd yn wael. Mae'r tariff bwndeledig yn symud risg galw ar ddarparwyr, a fydd yn gwrthsefyll oni bai bod y pris yn hygredadwy, felly rhaid i'r asiantaeth fuddsoddi mewn data costio nad yw'n ei ddal yn llawn eto. Ac ni ellir datrys y broblem ddyfnaf — atal CKD i fyny'r afon — drwy brynu dialysis yn well; mae angen i'r asiantaeth gomisiynu rheoli diabetes a gorbwysedd mewn gofal sylfaenol, pryniant ar wahân a hwy y mae ei fuddion yn cyrraedd flynyddoedd yn ddiweddarach ac yn anodd eu priodoli. Mae'r tîm hefyd yn argymell dyfarniad gwneud-neu-brynu: yn hytrach nag allanoli'r llwybr arennau cyfan i un gweithredwr mawr, a fyddai'n gadael yr asiantaeth yn ddibynnol ar un darparwr, mae'n cadw dylunio a monitro'r llwybr yn fewnol ac yn prynu'r ddarpariaeth yn gystadleuol. Mae'r bwrdd yn derbyn yr ailgynllunio ac, yn hollbwysig, yn ariannu tîm comisiynu i reoli'r contractau'n weithredol — cydnabyddiaeth bod prynu strategol yn allu parhaol, nid tendr untro. Swyddfa Diogelwch Iechyd Cenedlaethol Gwlad Thai (NHSO), sy'n prynu'n strategol ar gyfer cynllun cwmpas cenedlaethol ac yn negodi'n galed ar bris a chynhwysiad, yw'r pwynt cyfeirio byd go iawn y mae'r tîm yn ei ddyfynnu am yr hyn y gall prynwr cenedlaethol gweithredol ei gyflawni.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Fel arfer mae egin fusnes technoleg iechyd neu glinigol ar ochr werthu y berthynas brynu, ac mae ei oroesiad yn dibynnu ar ddeall sut mae ei brynwr yn prynu. Rhaid i fenter sy'n cynnig, dyweder, offeryn haenu risg CKD wybod a yw'r prynwr yn prynu yn erbyn canlyniadau y gall ddylanwadu arnynt, a oes cerbyd contract a llinell gyllideb ar gyfer gwasanaeth newydd o gwbl, a phwy sy'n dal yr arbediad y mae'n ei greu. Mae swyddogaethau comisiynu bach — cynllun iechyd newydd, prynwr rhanbarthol newydd — yn wynebu'r her gyferbyniol: rhaid iddynt brynu'n strategol heb y data, y pŵer marchnad na'r staff rheoli contractau y mae talwr aeddfed yn eu cymryd yn ganiataol, ac mae'r demtasiwn i ad-dalu'n oddefol am ei fod yn symlach yn weinyddol. Y ddisgyblaeth i'r ddau yw bod yn benodol am y gwerth a gyfnewidir a bod yn realistig am y gallu tenau sydd ar gael i'w lywodraethu.

Busnes bach

Mae darparwr bach ond sefydledig — partneriaeth meddygon teulu, clinig dialysis un-safle, practis ffisiotherapi, cyflenwr offer arbenigol — yn cwrdd â phrynu strategol o'r pen derbyn, fel deiliad contract yn hytrach nag ysgrifennwr un. Yn wahanol i egin fusnes, nid yw'n mynd ar ôl ei fargen gyntaf na'i rownd ariannu nesaf; mae ganddo lyfr gwaith cyson, sylfaen gost hysbys, ac enw da i'w amddiffyn, felly ei bryder yw'r telerau y caiff ei brynu arnynt: a yw contract bloc yn ei adael yn cario galw heb ei ariannu, a yw tariff bwndeledig wedi'i brisio yn erbyn costau go iawn, ac a all fodloni'r trothwyon cyfaint, achredu ac adrodd y mae contractio dethol yn eu gosod. Mae ei bŵer bargeinio'n gymedrol — ni all adael fel y gall grŵp mawr, a gall un contract coll fod yn fodolaethol — felly mae'n cystadlu ar ansawdd, ymatebolrwydd a gwybodaeth leol yn hytrach na graddfa, ac mae'n teimlo ymyl tegwch crynhoi'n uniongyrchol pan fo prynwr yn llwybro cyfaint at ddarparwyr mwy. Y ddisgyblaeth i ddarparwr bach sefydledig yw adnabod ei gostau ei hun yn ddigon da i drafod pris hygredadwy, cadw ei ddata achredu a chanlyniadau mewn trefn fel ei fod yn goroesi tynhau safonau, a chydweithio â chyfoedion lle mae cynnig ar y cyd neu gapasiti swyddfa gefn a rennir yn gadael iddo gystadlu am waith na allai ei ennill ar ei ben ei hun.

Menter

Mae yswiriwr mawr, grŵp ysbytai neu sefydliad gofal integredig yn prynu ar raddfa sy'n ei wneud yn wneuthurwr marchnad. Mae'n rhedeg swyddogaethau caffael ffurfiol, yn negodi contractau rhwydwaith, yn gweithredu trefniadau ar sail gwerth a chontractio dethol, ac mae ganddo'r dadansoddeg i segmentu ei boblogaeth a monitro darparwyr yn fanwl. Ar y raddfa hon gall y sefydliad lunio ymddygiad darparwyr yn wirioneddol — llywio cyfaint at ddarparwyr a ffefrir, gosod safonau ansawdd, rhannu risg drwy gontractau bwndeledig a chapiteiddiedig — ond mae hefyd yn denu craffu rheoleiddiol am bŵer marchnad ac am a yw ei ddetholusrwydd yn cyfyngu mynediad yn annheg. Y cwestiwn strategol i brynwr menter yw a yw'n defnyddio ei raddfa i brynu gwerth i'w boblogaeth neu ddim ond i godi pris, ac a yw ei reoli contractau'n real neu'n enwol.

Llywodraeth

Y llywodraeth yw'r prynwr strategol archdeipaidd, boed drwy gronfa yswiriant genedlaethol, gweinyddiaeth, neu gyrff comisiynu rhanbarthol, ac mae'n prynu dan gyfraith caffael statudol ac atebolrwydd cyhoeddus nad yw prynwyr preifat yn eu hwynebu. Ei mantais gymharol yw cyrhaeddiad a phŵer gwrthbwysol: gall prynwr cenedlaethol megis NHSO Gwlad Thai neu gymdeithas cronfeydd salwch yr Almaen negodi prisiau, diffinio pecynnau buddion a gosod amodau ansawdd ar draws system gyfan, gan gronni'r pŵer prynu i wynebu darparwyr crynodedig. Rhaid i'w disgyblaeth gyfateb i'r cyrhaeddiad hwnnw — caffael tryloyw, rheoli gwrthdaro buddiannau, a digon o allu mewnol i aros yn gleient deallus yn hytrach nag un wedi'i ddal. Mae agenda prynu strategol WHO wedi'i hanelu'n uniongyrchol at lywodraethau a chronfeydd cenedlaethol, gan eu hannog i symud o ad-dalu goddefol tuag at brynu gweithredol, ar sail tystiolaeth fel llwybr at ddarpariaeth iechyd gyffredinol.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Prynu goddefol wedi'i wisgo fel strategol. Mabwysiadu iaith comisiynu tra, mewn sylwedd, yn ad-dalu beth bynnag y mae darparwyr yn ei ddarparu. Ateb: dechreuwch bob pryniant o angen poblogaeth, a gwiriwch y gall pob contract mawr enwi'r canlyniad y mae'n ei brynu.

• Caffael heb weddill y cylch. Rhedeg tendr cystadleuol ond hepgor yr asesiad anghenion cyn a'r rheoli contract ar ôl. Ateb: adnoddwch y cyfnodau asesu a monitro mor fwriadol â'r dyfarniad.

• Contractio gosod-ac-anghofio. Dyfarnu contract ac edrych eto wrth adnewyddu'n unig, fel bod tan-berfformio'n mynd heb sylw am flynyddoedd. Ateb: adeiladwch fonitro, llifoedd data, cyfarfodydd adolygu a meddyginiaethau i mewn, a'u defnyddio.

• Contractio ar sail canlyniadau lle na ellir mesur na phriodoli canlyniadau. Talu am ganlyniadau sy'n wasgaredig, wedi'u drysu, neu'n araf i ymddangos, gan wahodd dewis ceirios a chwarae â metrigau. Ateb: neilltuwch daliad canlyniad ar gyfer canlyniadau wedi'u manylu'n dda, priodoladwy, amserol, a chadwch y taliad sylfaenol yn sefydlog.

• Detholusrwydd sy'n gadael y difreintiedig yn sownd. Culhau'r rhwydwaith darparwyr er ansawdd neu bris heb gyfrif am y gost mynediad i boblogaethau gwledig a difreintiedig. Ateb: crynhowch wasanaethau dim ond lle mae'r achos cyfaint–canlyniad yn gryf, a gosodwch lawr mynediad penodol.

• Gwagio'r cleient deallus. Allanoli cymaint fel na all y prynwr bellach bennu na barnu'r hyn y mae'n ei brynu, a'i fod yn cael ei ddal gan ei gontractwyr. Ateb: cadwch ddigon o arbenigedd clinigol, dadansoddol a chontractio mewnol i aros yn brynwr hygredadwy.

• Anwybyddu pŵer marchnad darparwyr. Prynu fel pe bai dewis go iawn yn bodoli lle mae un darparwr dominyddol yn gwneud y talwr yn dderbynnydd prisiau. Ateb: meincnodwch, prynwch ar y cyd, a chadwch ddewis amgen hygredadwy neu fygythiad ail-dendro'n fyw.

• Costau trafodion sy'n llyncu'r enillion. Cystadleuaeth a monitro cywrain ar gyfer gwasanaethau rhy fach neu sefydlog i'w cyfiawnhau. Ateb: graddiwch ddwyster y caffael i werth a risg y contract.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Datganwch, ar gyfer pob contract mawr, pa angen poblogaeth y mae'n ei ddiwallu a pha ganlyniad y bwriedir iddo ei brynu.
• Rhedwch y cylch comisiynu cyfan — asesu, cynllunio, caffael, monitro — ac adnoddwch y cyfnodau asesu a monitro, nid dim ond y dyfarniad.
• Seiliwch yr hyn a brynwch ar asesiad anghenion sy'n annibynnol ar ôl troed presennol darparwyr.
• Dewiswch bob ffurf contract (bloc, cost-a-chyfaint, cost-fesul-achos) yn fwriadol, gan benderfynu pwy ddylai ddwyn risg galw.
• Cyfatebwch y mecanwaith talu y tu mewn i'r contract i'r ymddygiad yr ydych ei eisiau (gan groesgyfeirio Pwnc 3.1 — Systemau Iechyd).
• Lle byddwch yn contractio'n ddethol, gosodwch lawr mynediad penodol ar gyfer poblogaethau gwledig a difreintiedig.
• Gwnewch bob penderfyniad gwneud-neu-brynu'n benodol, a chadarnhewch eich bod yn cadw digon o arbenigedd mewnol i aros yn gleient deallus.
• Defnyddiwch daliad ar sail canlyniadau dim ond lle mae canlyniadau'n fesuradwy, yn briodoladwy ac yn amserol, dros daliad sylfaenol sefydlog.
• Rhowch fonitro perfformiad, llifoedd data, cyfarfodydd adolygu a meddyginiaethau ym mhob contract — a'u defnyddio.
• Aseswch bŵer marchnad darparwyr ar eich contractau mwyaf a chadwch ddewis amgen hygredadwy, meincnod, neu wrthbwys prynu cydweithredol.
• Graddiwch ddwyster caffael a monitro i werth a risg pob contract.
• Cadarnhewch fod gennych y dadansoddwyr, clinigwyr a rheolwyr contractau y mae'r strategaeth yn eu tybio.

Ffynonellau allweddol

• Sefydliad Iechyd y Byd — arweiniad ar ariannu iechyd a phrynu strategol (symud o brynu goddefol i brynu strategol ar gyfer darpariaeth iechyd gyffredinol).
• Cronfa'r Brenin a GIG Lloegr — y cylch comisiynu a phrofiad Grwpiau Comisiynu Clinigol a Byrddau Gofal Integredig yn Lloegr.
• OECD — Health at a Glance a Better Ways to Pay for Health Care — tystiolaeth gymharol ar dalu darparwyr a phrynu.
• Robert Robinson & Josep Figueras (golygyddion), European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance.
• Swyddfa Diogelwch Iechyd Cenedlaethol Gwlad Thai (NHSO) — enghraifft genedlaethol a ddyfynnir yn eang o brynu strategol mewn lleoliad incwm canolig.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — modiwlau systemau a pholisi iechyd — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Cyfeiriadau

1. Commissioning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commissioning
2. NHS internal market — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_internal_market
3. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
4. Contract theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Contract_theory
5. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
6. Value-based health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care
7. Social impact bond — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_impact_bond
8. Outsourcing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Outsourcing
9. Integrated care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Integrated_care
10. Procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procurement
11. Public procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_procurement
12. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
13. World Health Organization — Strategic purchasing for universal health coverage (health financing) — https://www.who.int/teams/health-systems-governance-and-financing/health-financing
14. European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance (Figueras, Robinson & Jakubowski, eds.) — https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/purchasing-to-improve-health-systems-performance
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers