Economeg Ansawdd a Diogelwch

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae gan bob niwed osgoadwy bris, ac mae'r system iechyd yn ei dalu ddwywaith: unwaith yn nioddefaint y claf, ac eto yn y diwrnodau gwely ychwanegol, gweithdrefnau ailadroddus, ymgyfreitha ac ymddiriedaeth a gollwyd sy'n dilyn. Pan fydd claf llawfeddygol yn dal haint llif gwaed, nid yw'r system yn arbed arian — mae'n gwario llawer mwy nag y byddai wedi'i gostio i atal yr haint. Economeg ansawdd a diogelwch yw'r ddisgyblaeth o wneud y costau hyn yn weladwy, fel bod arweinwyr yn rhoi'r gorau i drin diogelwch fel canolfan gost sy'n cystadlu â chynhyrchiant ac yn dechrau ei drin fel ffynhonnell capasiti a ryddhawyd.

Mae hyn yn bwysig oherwydd bod yr adnoddau a wastreffir ar ansawdd gwael yn enfawr ac wedi'u cuddio i raddau helaeth. Mae dadansoddwyr yn gwahaniaethu rhwng cost ansawdd gwael — ail-weithio, gwastraff, gor-drin a methiant — a chost cael gofal yn iawn y tro cyntaf, ac yn y rhan fwyaf o systemau mae'r cyntaf yn ffracsiwn sylweddol o gyfanswm y gwariant. Mae Sefydliad Iechyd y Byd yn trin gofal anniogel fel un o brif ffynonellau marwolaeth ac anabledd osgoadwy ledled y byd, ar raddfa sy'n debyg i feichiau clefyd mawr, ac mae llawer ohono'n atalladwy ag arferion hysbys, cost isel.

Mae'r polion hefyd yn foesol ac yn wleidyddol. Mae arian cyhoeddus yn prynu gofal ar ddealltwriaeth na fydd y gofal yn niweidio; mae haint sy'n gysylltiedig â gofal iechyd neu lawdriniaeth ar y safle anghywir yn torri'r ymddiriedaeth honno yn ogystal â bod yn llinell gyllideb. Gan fod ansawdd yn anodd ei arsylwi ac yn hawdd chwarae ag ef, mae'r ffordd y mae talwr yn dewis ei fesur a'i wobrwyo — drwy dalu am berfformiad, prynu ar sail gwerth, neu gosbau am ddigwyddiadau byth — yn llunio ymddygiad clinigol er da neu er drwg. Os cewch y cymhellion yn anghywir, rydych yn prynu ymddangosiad ansawdd; os cewch hwy'n iawn, rydych yn prynu'r peth ei hun.

Cysyniadau craidd

Ansawdd a'i ddimensiynau. Mae ansawdd gofal iechyd yn amlddimensiwn: gofal sy'n ddiogel, yn effeithiol, yn canolbwyntio ar y claf, yn amserol, yn effeithlon ac yn deg yw'r llaw-fer a ddefnyddir yn eang. Nid oes yr un rhif yn ei ddal, a dyna pam mae mesur yn ddadleuol a pham mae'n rhaid i dalwr fod yn eglur pa ddimensiwn y mae dangosydd penodol yn sefyll yn ei le.

Triawd Donabedian. Y fframwaith sylfaenol ar gyfer mesur ansawdd yw model Donabedian, sy'n gwahaniaethu rhwng strwythur (yr adnoddau ffisegol a threfniadol — staffio, offer, achredu), proses (yr hyn a wneir mewn gwirionedd i gleifion — a roddwyd gwrthfiotigau mewn pryd), a chanlyniad (yr hyn sy'n digwydd i iechyd — marwolaethau, haint, gweithrediad). Mae strwythur yn hawdd ei fesur ond wedi'i gysylltu'n wan â chanlyniadau; canlyniadau yw'r hyn sy'n bwysig i ni ond maent yn araf, yn swnllyd, ac wedi'u drysu gan gymysgedd achosion; mae mesurau proses yn eistedd rhyngddynt, yn weithredadwy ac yn gyflym ond dim ond cystal â'r dystiolaeth sy'n eu cysylltu â chanlyniadau. Mae'r rhan fwyaf o gynlluniau mesur yn cymysgu'r tri.

Niwed, gwall a digwyddiadau andwyol. Digwyddiad andwyol yw anaf a achosir gan reolaeth feddygol yn hytrach na'r clefyd sylfaenol; pan fydd yn deillio o gamgymeriad mae'n gamgymeriad meddygol, a iatrogenesis yw niwed a achosir gan y gofal ei hun. Nid yw pob digwyddiad andwyol yn atalladwy ac nid yw pob gwall yn cyrraedd y claf, ond yr is-set atalladwy, niweidiol yw lle mae'r economeg yn crynhoi. Digwyddiad byth yw digwyddiad diogelwch difrifol, i raddau helaeth atalladwy — llawdriniaeth ar y safle anghywir, offeryn a adewir ar ôl — na ddylai fyth ddigwydd os dilynir mesurau diogelu diffiniedig, ac y mae llawer o dalwyr yn gwrthod talu amdano.

Haint sy'n gysylltiedig â gofal iechyd. Haint a ddaliwyd mewn ysbyty — un a ddaliwyd yn ystod gofal yn hytrach na bod yn bresennol wrth dderbyn — yw'r niwed archdeipaidd, mesuradwy, costus, a rhannol atalladwy. Mae heintiau llif gwaed sy'n gysylltiedig â llinell ganolog, heintiau wrinol sy'n gysylltiedig â chathetr, a heintiau safle llawfeddygol i gyd yn cario cost ychwanegol a astudiwyd yn dda mewn diwrnodau gwely a thriniaeth, sy'n eu gwneud yn faes profi naturiol ar gyfer yr achos busnes dros ddiogelwch.

Cost ansawdd gwael a'r achos busnes dros ddiogelwch. Mae'r achos busnes dros ddiogelwch yn gofyn a yw buddsoddiad mewn atal yn talu amdano'i hun mewn costau methiant a osgoir. Mae'n wirioneddol anghyfforddus, oherwydd nad yw'r parti sy'n ariannu atal bob amser yn y parti sy'n medi'r arbediad, ac oherwydd bod haint a atalwyd yn ddigwyddiad-nad-yw'n-digwydd anweledig nad oes unrhyw linell gyllideb yn ei ddathlu. Mae sefydlu'r achos yn gofyn gwybod cost briodoladwy'r niwed, effeithiolrwydd yr ymyriad, ac — yn hollbwysig — ar gyllideb pwy mae pob un yn disgyn.

Talu am ansawdd. Mae talu am berfformiad (P4P) yn clymu cyfran o daliad darparwyr wrth ansawdd neu ddiogelwch a fesurir. Prynu ar sail gwerth yw'r symudiad ehangach i brynu canlyniadau ac ansawdd yn hytrach na gweithgarwch yn unig. Mae'r ddau'n eistedd ar ben y mecanwaith talu sylfaenol (capiteiddio, ffi-am-wasanaeth, grwpiau cysylltiedig â diagnosis), sy'n perthyn i Bwnc 3.1 — Systemau Iechyd; yma'r pryder yw'r haen ansawdd a'i heffeithiau ymddygiadol.

Cyfraith Goodhart a chwarae â'r system. Prif berygl talu am ansawdd a fesurir yw cyfraith Goodhart: pan fydd mesur yn dod yn darged, mae'n peidio â bod yn fesur da. Mae darparwyr yn optimeiddio'r dangosydd yn hytrach na'r nod sylfaenol — addysgu i'r mesur, codio uwch, neu osgoi'r cleifion sydd fwyaf sâl — felly gall cynllun godi'r sgôr gan adael ansawdd go iawn heb ei gyffwrdd neu'n waeth.

Dadansoddi gwraidd achos. Ar ôl digwyddiad difrifol, dadansoddi gwraidd achos yw'r ymchwiliad strwythuredig sy'n edrych heibio'r unigolyn at fethiannau'r system — y rhestr wirio goll, y sifft heb ddigon o staff, y label dryslyd. Ei werth economaidd yw bod trwsio achos systemig yn atal dosbarth o niweidiau yn y dyfodol, nid dim ond ailadroddiad o un.

Arferion gorau

1. Costiwch y niwed cyn dadlau am yr ateb. Ni allwch wneud achos busnes dros ddiogelwch heb gost briodoladwy — y diwrnodau gwely ychwanegol, triniaeth, ailderbyniad ac ymgyfreitha a achosir gan niwed penodol, dros ben cost yr un claf hebddo. Defnyddiwch ddata lleol lle gallwch ac astudiaethau cost briodoladwy cyhoeddedig lle na allwch, a byddwch yn eglur pa gostau sy'n rhyddhau arian parod a pha rai sydd ond yn rhyddhau gwely i glaf arall. Mae haint a atalwyd sydd ond yn rhyddhau capasiti, heb dorri gwariant, yn dal yn werthfawr — ond dywedwch hynny'n onest yn hytrach na hawlio arbedion nad ydynt byth yn ymddangos yn y cyfriflyfr.

2. Enwch ar gyllideb pwy mae'r niwed a'r ateb yn disgyn. Mae'r achos busnes yn chwalu pan nad yw'r ward y mae'n rhaid iddi ariannu'r atal yn y gyllideb sy'n cario cost y niwed. Gall buddsoddiad diogelwch sy'n talu'n ôl ar lefel y system gyfan edrych fel cost bur i reolwr adrannol y mae ei arbedion yn gollwng i'r yswiriwr neu'r darparwr nesaf yn y llwybr. Nodwch yr hollt yn gynnar, a dyluniwch y llif ariannu — cronfa ddiogelwch gronedig, trefniant arbedion a rennir — fel nad yw'r buddsoddwr yn waeth ei fyd am wneud y peth iawn.

3. Angorwch fesur yn nhriawd Donabedian a chymysgwch y tri yn fwriadol. Peidiwch â dibynnu ar fesurau strwythur am eu bod yn gyfleus, na mynnu canlyniadau'n unig am eu bod yn araf ac wedi'u drysu. Pariwch nifer fach o fesurau canlyniad gwerth uchel â'r mesurau proses y gwyddys eu bod yn eu gyrru, a defnyddiwch fesurau strwythur yn unig fel amodau galluogi. Dylai fod gan bob mesur proses a wobrwyir dystiolaeth hygredadwy sy'n ei gysylltu â chanlyniad y mae cleifion yn poeni amdano — fel arall rydych yn talu am gydymffurfiaeth, nid iechyd.

4. Ffafriwch atal niwed na'i ganfod a thalu amdano'n ddiweddarach. Y digwyddiad andwyol rhataf yw'r un nad yw byth yn digwydd, ac fel arfer buddsoddiadau diogelwch â'r adenillion uchaf yw arferion safonol, rhad — hylendid dwylo, rhestrau gwirio mewnosod, seibiannau llawfeddygol, trothwyon staffio diogel — yn hytrach na thechnoleg ddrud. Ariennwch ddarparu arferion diogel hysbys yn ddibynadwy cyn prynu monitro newydd. Dibynadwyedd, nid newydd-deb, sy'n trosi arfer ar sail tystiolaeth yn niwed a osgoir.

5. Defnyddiwch gosbau am ddigwyddiadau byth yn gynnil ac yn fanwl gywir. Mae gwrthod talu am ddigwyddiad na ddylai fyth ddigwydd mewn gwirionedd — offeryn a adewir ar ôl, llawdriniaeth safle anghywir — yn anfon signal clir ac yn cyd-fynd â disgwyliadau'r cyhoedd. Ond mae cosbau'n gweithio dim ond pan fo'r digwyddiad yn wirioneddol atalladwy, wedi'i ddiffinio'n ddiamwys, ac yn cael ei ganfod yn ddibynadwy; o'u cymhwyso at niweidiau sydd ond yn rhannol osgoadwy, maent yn cosbi cymysgedd achosion a lwc ddrwg, yn gyrru tan-adrodd, ac yn erydu'r diwylliant adrodd digwyddiadau gonest y mae diogelwch yn dibynnu arno. Neilltuwch gosbau caled ar gyfer y rhestr fach, amddiffynadwy.

6. Dyluniwch dalu am berfformiad i wrthsefyll chwarae â'r system o'r cychwyn. Tybiwch y bydd darparwyr yn optimeiddio beth bynnag a fesurwch, a phrofwch bob dangosydd dan straen yn erbyn cyfraith Goodhart cyn lansio. Gwyliwch am y tair ystumiad clasurol: addysgu i'r mesur (mae ymdrech yn symud o ofal heb ei fesur i ofal a fesurir), codio uwch (cofnodi cleifion mwy sâl neu dicio blychau heb wneud y gwaith), a chodi'r hufen neu ddewis cleifion (osgoi'r cleifion cymhleth, risg uchel sy'n bygwth y sgôr). Defnyddiwch fesurau basged yn hytrach nag un dangosydd, archwiliwch sampl o'r cofnodion sylfaenol, a chylchdrowch neu ymddeolwch fesurau sydd wedi dirlenwi.

7. Addaswch ar gyfer cymysgedd achosion, neu byddwch yn cosbi'r rhai sy'n trin y rhai mwyaf sâl. Mae cymariaethau canlyniad crai'n gwobrwyo darparwyr sy'n dewis cleifion hawdd ac yn cosbi'r rhai sy'n cymryd y rhai anoddaf. Addaswch wobrau a chosbau ar sail canlyniadau ar gyfer risg fel nad yw ysbyty sy'n gwasanaethu poblogaethau difreintiedig, aml-forbid yn cael ei farcio i lawr am ei gymysgedd achosion — fel arall mae'r cynllun yn creu cymhelliad i osgoi'r union gleifion hynny, gan waethygu tegwch (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch). Cyhoeddwch y dull addasu; mae model anhryloyw'n dinistrio'r ymddiriedaeth y mae'r cynllun ei hangen.

8. Amddiffynnwch ddiwylliant adrodd fel ased economaidd. Mae dysgu o niwed yn gofyn i staff adrodd bron-gollwng a gwallau heb ofn, oherwydd mai'r digwyddiadau na chlywch amdanynt yw'r rhai na allwch eu hatal. Gall cynlluniau cymhelliant sy'n cosbi niwed a adroddir fygu'r union ddata sy'n gyrru gwelliant, felly gwahanwch y system ddysgu oddi wrth y system dalu, a thriniwch gyfrif digwyddiadau a adroddir sy'n codi yn ystod ymgyrch ddiogelwch fel arwydd o ymddiriedaeth, nid dirywiad. Mae dadansoddi gwraidd achos di-fai sy'n trwsio'r system yn atal dosbarth cyfan o gostau yn y dyfodol.

9. Maintoliwch y cymhelliad i newid ymddygiad heb ei ystumio. Nid yw taliadau talu-am-berfformiad sy'n rhy fach i'w sylwi yn newid dim; mae taliadau rhy fawr yn temtio chwarae â'r system ac yn dad-sefydlogi cyllid darparwyr pan fydd un metrig yn siglo. Mae'r dystiolaeth ar P4P yn gymysg — mae effeithiau'n aml yn gymedrol, weithiau'n fyrhoedlog, ac yn achlysurol yn wrthnysig — felly triniwch unrhyw gynllun fel damcaniaeth i'w gwerthuso, nid offeryn wedi'i setlo. Dechreuwch yn gymedrol, gwerthuswch yn drylwyr (gweler Pwnc 2.3 — Econometreg Iechyd), a byddwch yn barod i stopio.

10. Gwerthuswch y cynllun ansawdd fel y byddech unrhyw ymyriad. Mae rhaglen talu-am-berfformiad neu brynu-ar-sail-gwerth ei hun yn fuddsoddiad iechyd â chostau — mesur, adrodd, gweinyddu, a'r amser clinigol a ddargyfeirir iddo — a dylai glirio'r un bar â'r gofal y mae'n ei lywodraethu. Adeiladwch wrthffeithiol i mewn, gwyliwch am effeithiau anfwriadol ar ofal heb ei fesur, a chyfrifwch y baich gweinyddol fel cost go iawn. Os na all y cynllun ddangos ei fod yn prynu mwy o iechyd na'r un arian a wariir yn uniongyrchol ar ofal, ymddeolwch ef.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Pa niweidiau sy'n costio fwyaf i ni, ac ydym ni mewn gwirionedd yn gwybod eu cost briodoladwy neu ydym ni'n dyfalu? Gall y rhan fwyaf o sefydliadau enwi eu digwyddiadau proffil uchel ond ni allant ddweud beth mae niwed osgoadwy'n ei gostio iddynt mewn gwirionedd, oherwydd bod yr ychwanegol wedi'i gladdu ar draws diwrnodau gwely, ailderbyniadau ac ymgyfreitha a ddelir ar gyllidebau gwahanol. Y man cychwyn gonest yw dewis dau neu dri niwed cyfaint uchel — haint sy'n gysylltiedig â gofal iechyd, codwm, anaf pwysau — a chydosod y gost leol go iawn, gan wahaniaethu rhwng arian parod y byddech yn ei ryddhau a chapasiti y byddech yn ei ryddhau. Disgwyliwch i'r ymarfer fod yn anoddach nag y mae'n swnio ac i'r rhifau fod yn ddadleuol; yr anhawster hwnnw ei hun yw'r canfyddiad. Mae ateb da'n enwi'r data nad oes gennych eto ac yn ymrwymo i gau'r bwlch, yn hytrach nag estyn am ffigur o astudiaeth gwlad arall a'i drin fel eich un chi.

2. Os byddwn yn talu am fesur ansawdd, sut y bydd pobl yn chwarae ag ef — ac a allwn ni fyw gyda hynny? Bydd pob mesur y byddwch yn atodi arian ato'n cael ei optimeiddio, a'r cwestiwn yw nid a fydd chwarae â'r system yn digwydd ond pa ffurf y gallwch ei goddef. Cerddwch drwy bob dangosydd ymgeisydd a gofynnwch pwy sydd dan anfantais os bydd darparwr yn mynd ar ôl y sgôr: a fydd y cleifion sydd fwyaf sâl yn cael eu hosgoi, a fydd gofal heb ei fesur yn cael ei esgeuluso, a fydd cofnodion yn cael eu codio'n uwch, a fydd adrodd gonest yn cael ei fygu? Mae trafodaeth onest yn cyfaddef mai peth ystumio yw pris unrhyw gymhelliad ac yn penderfynu'n fwriadol ble i'w dderbyn, ble i warchod yn ei erbyn ag archwilio ac addasu risg, a ble mae'r risg chwarae â'r system mor ddifrifol fel na ddylai'r mesur gario arian o gwbl. Y modd methiant yw tîm sy'n credu bod ei ddangosydd ei hun yn ddiogel rhag chwarae â'r system.

3. A yw ein buddsoddiad diogelwch wedi'i gyfiawnhau gan yr achos gwerth, neu dim ond gan yr achos gwerth ar lefel system na fydd unrhyw gyllideb leol yn ei ariannu? Mae buddsoddiadau diogelwch yn aml yn talu'n ôl i'r system gyfan tra'n gadael yr adran y mae'n rhaid iddi eu hariannu allan o boced, oherwydd bod yr arbedion yn glanio mewn cyllideb arall neu sefydliad arall. Mae angen i'r tîm fod yn onest a yw buddsoddiad arfaethedig yn goroesi ar lefel y deiliad cyllideb y mae'n rhaid iddo ddweud ie, ac os na, pa fecanwaith — cronfa gronedig, arbedion a rennir, mandad gan y talwr — a allai wneud yr achos yn gyflawn. Dyma lle mae economeg diogelwch yn cwrdd â realiti sefydliadol: gall ymyriad sy'n arbed cost yn wirioneddol fethu â digwydd o hyd oherwydd nad yr un sy'n elwa yw'r un sy'n talu. Mae ateb difrifol yn olrhain yr arian, nid dim ond yr iechyd.

4. Ar gyfer y canlyniadau yr ydym yn poeni amdanynt, ydym ni'n mesur y prosesau sy'n eu gyrru mewn gwirionedd, neu ddim ond y rhifau sy'n hawdd eu casglu? Mae triawd Donabedian yn temtio pob sefydliad tuag at ei gornel gyfleus: mesurau strwythur am fod achredu eisoes yn eu cyfrif, neu fesurau canlyniad am eu bod yn swnio fel y peth sy'n bwysig, pan fo'r canol gweithredadwy — y mesurau proses y gwyddys eu bod yn symud canlyniadau — yn lle mae gwelliant yn byw. Dylai'r drafodaeth gymryd dau neu dri chanlyniad y caiff y sefydliad ei farnu arnynt a gofyn, ar gyfer pob un, a oes gan y prosesau a olrheinir dystiolaeth hygredadwy yn eu cysylltu â'r canlyniad hwnnw, neu a ydynt yn ddirprwyon cyfleustra. Dylai hefyd wynebu'r gwall cyferbyniol: gwobrwyo canlyniadau prin ar wardiau unigol, lle mae'r rhifau'n rhy swnllyd i lywio arnynt a chwarter da neu ddrwg yn bennaf yn siawns. Mae ateb gonest yn gwahaniaethu rhwng y llond llaw o fesurau sy'n werth atodi canlyniadau iddynt a'r set fwy sy'n werth ei gwylio ond nid ei gwobrwyo, ac yn cyfaddef lle mae'r cyswllt tystiolaeth yn cael ei dybio yn hytrach na'i wybod.

5. Pa rai o'n niweidiau sy'n wirioneddol yn "ddigwyddiadau byth", a ble byddai cosb galed yn gwneud mwy o niwed na da? Apêl peidio â thalu am ddigwyddiadau byth yw eglurder moesol, ond mae'r offeryn yn gweithio dim ond lle mae'r digwyddiad yn wirioneddol atalladwy, wedi'i ddiffinio'n ddiamwys, ac yn cael ei ganfod yn ddibynadwy — ac mae'r rhan fwyaf o niweidiau'n methu o leiaf un o'r profion hynny. Dylai'r tîm ddidoli ei ddigwyddiadau difrifol i'r set fach sy'n bodloni'r tri amod a'r set fwy sydd ond yn rhannol osgoadwy, lle byddai cosb yn cosbi cymysgedd achosion a siawns, yn gyrru gemau priodoli, ac yn oeri'r adrodd y mae'r sefydliad yn dibynnu arno. Mae hyn yn anghyfforddus oherwydd ei fod yn golygu cyfaddef na ellir cosbi rhai niweidiau i ddi-fodolaeth heb ddifrod cyfochrog. Mae ateb da'n enwi'r rhestr gosb amddiffynadwy'n benodol ac yn dewis offeryn mwynach — basged wedi'i haddasu am risg, cymhelliad arbedion a rennir — ar gyfer popeth y tu allan iddi.

6. Sut y byddem yn gwybod a yw ein cynllun ansawdd yn prynu iechyd yn hytrach na phrynu sgoriau yn unig? Mae pob rhaglen talu-am-berfformiad neu brynu-ar-sail-gwerth ei hun yn ymyriad â chostau go iawn — mesur, adrodd, gweinyddu, a'r amser clinigol a ddargyfeirir iddo — ac eto caiff cynlluniau eu lansio'n rheolaidd heb wrthffeithiol na rheol stopio, ac yna eu rhedeg am gyfnod amhenodol ar ffydd. Dylai'r tîm ofyn pa dystiolaeth fyddai'n ei berswadio bod y cynllun yn gweithio, beth fyddai'n ei berswadio bod y cynllun yn methu neu'n ystumio gofal heb ei fesur, ac a yw'r naill fath neu'r llall o dystiolaeth yn cael ei chasglu mewn gwirionedd. Dylai fod yn onest y gallai'r ateb gonest fod yn "ni allwn ddweud ar hyn o bryd", sydd ei hun yn rheswm i adeiladu gwerthuso i mewn cyn ehangu. Mae ymateb difrifol yn ymrwymo i gymhariaeth a ragnodwyd ymlaen llaw, yn gwylio am effeithiau ar y gofal nad oes neb yn ei fesur, ac yn barod i ymddeol cynllun na all ddangos ei fod yn ennill ei le.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Rhwydwaith dielw ffuglennol o bedwar ysbyty acíwt yn Weriniaeth Ostheim, sy'n incwm uchel ac a ariennir drwy yswiriant cymdeithasol, yw Grŵp Ysbytai Larkmoor, a delir i raddau helaeth drwy grwpiau cysylltiedig â diagnosis gan gronfeydd salwch cystadleuol. Gofynnir i'w gyfarwyddwr ansawdd newydd gyfiawnhau rhaglen arfaethedig ledled y grŵp i leihau heintiau llif gwaed sy'n gysylltiedig â llinell ganolog (CLABSIs) — haint a ddaliwyd mewn ysbyty difrifol — ar ôl clwstwr o achosion mewn gofal dwys. Mae'r rhaglen arfaethedig yn ddi-glamor: rhestr wirio mewnosod safonol, troli mewnosod â stoc, hyfforddiant staff, adolygiad dyddiol o reidrwydd llinellau, a nyrs atal heintiau i'w chynnal. Mae ei chost flynyddol yn gymedrol ac yn amser staff gan mwyaf.

Mae'r cyfarwyddwr yn dechrau drwy gostio'r niwed. Yn hytrach na mewnforio ffigur pennawd, mae'r tîm yn cydosod data Ostheim: mae pob CLABSI yn ychwanegu rhediad dogfennedig o ddiwrnodau gwely gofal dwys a ward, gwrthfiotigau a diagnosteg ychwanegol, a risg marwolaeth uwch. Dan y system grwpiau cysylltiedig â diagnosis, mae'r gronfa salwch yn talu swm sefydlog am y derbyniad waeth beth fo'r haint, felly mae'r diwrnodau gwely ychwanegol yn gost i'r ysbyty i raddau helaeth, nid y talwr — sydd, yn anarferol, yn golygu bod yr achos busnes yn gryf yn union oherwydd bod y darparwr yn dwyn y niwed. Mae'r tîm yn gwahanu arbedion sy'n rhyddhau arian parod (staff asiantaeth, cyffuriau) oddi wrth gapasiti a ryddhawyd (gwelyau gofal dwys y gall nawr gymryd derbyniadau eraill a ariennir), ac yn ofalus i beidio â dyblu cyfrif.

Mae'r economeg yn ffafriol: mae cost y rhaglen yn ffracsiwn o'r gost methiant a osgoir hyd yn oed dan ragdybiaethau ceidwadol ynghylch sawl haint y mae'n eu hatal, ac mae dadansoddiad sensitifrwydd un ffordd yn dangos bod yr achos yn dal hyd yn oed os yw effeithiolrwydd yn hanner yr amcangyfrif cyhoeddedig. Ond mae'r cyfarwyddwr yn gwrthsefyll tri temtasiwn. Nid yw'n addo arbediad arian parod i'r cyfarwyddwr cyllid lle mae'r budd mewn gwirionedd yn gapasiti gofal dwys a ryddhawyd, oherwydd y byddai arbediad nad yw byth yn ymddangos yn y cyfriflyfr yn diraddio'r achos diogelwch nesaf. Mae'n strwythuro mesur model Donabedian i olrhain proses (cydymffurfiaeth rhestr wirio, diwrnodau llinell) ochr yn ochr â'r canlyniad (cyfradd haint fesul 1,000 o ddiwrnodau llinell), gan wybod bod y canlyniad yn rhy brin ar ward unigol i symud yn gyflym. Ac mae'n cadw adrodd digwyddiadau ar wahân i unrhyw sgwrs perfformiad, fel bod cynnydd mewn pryderon llinell a adroddir yn ystod yr ymgyrch yn cael ei ddarllen fel gwyliadwriaeth, nid methiant.

Mae un aelod bwrdd yn cynnig mynd ymhellach: tynnu o gyllideb ward am bob CLABSI, gan ei drin fel digwyddiad byth. Mae'r cyfarwyddwr yn cynghori yn erbyn. Mae CLABSIs yn i raddau helaeth yn atalladwy ond nid yn gyfan gwbl; byddai cosb galed yn disgyn yn rhannol ar gymysgedd achosion a siawns, yn temtio staff i briodoli heintiau i dderbyn yn hytrach na'r llinell, ac yn gwenwyno'r diwylliant adrodd y mae'r rhaglen yn dibynnu arno. Mae talwr Ostheim, mae'n nodi, ar wahân yn peilota addasiad prynu ar sail gwerth cymedrol sy'n gwobrwyo cyfraddau haint isel wedi'u haddasu am risg ar draws basged o fesurau — offeryn mwynach, anoddach chwarae ag ef na chosb un-digwyddiad. Mae'r bwrdd yn ariannu'r rhaglen fel buddsoddiad system, ag ymrwymiad i'w gwerthuso yn erbyn y duedd cyn-raglen ar ôl deunaw mis yn hytrach na datgan buddugoliaeth ar y chwarter da cyntaf.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Mae egin fusnes iechyd digidol sy'n gwerthu meddalwedd gwyliadwriaeth heintiau neu fonitro diogelwch yn byw neu'n marw ar gryfder ei achos busnes dros ddiogelwch, oherwydd bod ei brynwr yn ysbyty sy'n gofyn "pa niwed y bydd hyn yn ei atal, ac a yw'r gost a osgoir yn fwy na'ch ffi trwydded?" Mae'r egin fusnes gonest yn meintioli niwed a osgoir yn nhermau cost ei brynwr ei hun ac yn gwahaniaethu arian parod oddi wrth gapasiti, yn hytrach na dyfynnu astudiaeth cost briodoladwy dramor fel pe bai'n trosglwyddo. Ei berygl yw gwerthu canfod pan fo gwir fwlch y prynwr yn weithredu dibynadwy ar yr hyn sydd eisoes yn hysbys — mae dangosfwrdd sy'n codi mwy o rybuddion heb newid ymddygiad yn ychwanegu cost, nid diogelwch. Mae tystiolaeth gynnar yn denau, felly mae peilotiaid hygredadwy â gwrthffeithiol yn curo honiadau sy'n swnio'n drawiadol.

Busnes bach

Mae darparwr bach ond sefydledig — partneriaeth meddygon teulu, clinig un-safle, cartref gofal, neu gyflenwr dyfeisiau arbenigol — yn cario'r niwed ac yn ariannu'r atal o fewn yr un gyllideb gymedrol, sy'n hogi'r achos busnes ond yn gadael ychydig o le i amsugno chwarter gwael. Yn wahanol i egin fusnes, nid yw'n mynd ar ôl twf ar dystiolaeth denau; mae'n rhedeg gwasanaeth cyson ac yn bennaf mae angen iddo ymgorffori llond llaw o arferion diogel hysbys — hylendid dwylo, cysoni meddyginiaethau, gwiriadau anaf pwysau — yn ddibynadwy yn hytrach na dyfeisio unrhyw beth newydd. Ei gyfyngiad yw capasiti a graddfa: ni all addasu am risg ei ganlyniadau ei hun ar draws safleoedd, a gall un digwyddiad difrifol lethu ei rifau bach, felly mae cymhariaeth grai yn erbyn cyfoedion mwy yn annheg ac yn gamarweiniol yn fewnol. Fel arfer mae'n mynd i gynlluniau talu-am-berfformiad a digwyddiadau byth fel derbynnydd prisiau, felly dylai ganolbwyntio ar yr ychydig brosesau y gall eu darparu'n gyson a dibynnu ar feincnodau allanol a dysgu a rennir yn hytrach nag adeiladu peirianwaith mesur na all ei fforddio.

Menter

Mae gan grŵp ysbytai mawr neu yswiriwr y raddfa i adeiladu'r data cost briodoladwy, rhedeg cymariaethau wedi'u haddasu am risg ar draws safleoedd, a gweithredu cynllun talu-am-berfformiad neu brynu-ar-sail-gwerth difrifol — a'r raddfa i wneud difrod go iawn os cânt y cymhellion yn anghywir. Ei her ganolog yw problem y gyllideb hollt o fewn ei waliau ei hun: mae'r ward sy'n ariannu atal, y swyddogaeth gyllid sy'n cyfrif arbedion, a'r llwybr sy'n etifeddu'r capasiti a ryddhawyd yn atebolrwydd gwahanol, felly rhaid iddo beiriannu llifoedd ariannu mewnol sy'n gwobrwyo'r buddsoddwr. Ar raddfa menter, mae cyfraith Goodhart yn brathu galetaf, oherwydd bod metrig ledled y grŵp wedi'i glymu wrth arian yn cael ei optimeiddio ar draws dwsinau o safleoedd; mae mesurau basged, archwilio ac addasu cymysgedd achosion yn anhepgor.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn gosod rheolau'r gêm i bawb — y rhestr digwyddiadau byth, y fformiwla prynu-ar-sail-gwerth, y cosbau am haint sy'n gysylltiedig â gofal iechyd — ac mae ei dewisiadau'n lledaenu ar draws y system. Er enghraifft, mae rhaglen Medicare yr Unol Daleithiau'n cosbi ysbytai yn y chwartel sy'n perfformio waethaf am gyflyrau a ddaliwyd mewn ysbyty ac yn addasu taliad drwy brynu ar sail gwerth; mae Lloegr wedi defnyddio cynlluniau Comisiynu ar gyfer Ansawdd ac Arloesi (CQUIN) a rhestr digwyddiadau byth genedlaethol â diffyg talu. Risg unigryw'r llywodraeth yw bod cymhelliad cenedlaethol, pa mor dda bynnag ei fwriad, yn offeryn di-fin a gymhwysir at ddarparwyr heterogenaidd, felly rhaid iddi addasu am risg i amddiffyn y rhai sy'n gwasanaethu'r poblogaethau mwyaf sâl a difreintiedig (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch), gwerthuso'n drylwyr, a bod yn barod i ymddeol cynlluniau sy'n prynu sgoriau yn hytrach nag iechyd.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Trin diogelwch fel cost bur. Fframio atal fel gwariant sy'n cystadlu â chynhyrchiant, gan anwybyddu bod niwed yn bwyta llawer mwy o adnoddau nag atal. Ateb: adeiladwch a chyhoeddwch yr achos cost briodoladwy fel y gwelir diogelwch fel capasiti a ryddhawyd.

• Hawlio arbedion arian parod nad ydynt yn dod i fod. Addo arian i'r cyfarwyddwr cyllid pan fo'r budd gwirioneddol yn gapasiti a ryddhawyd, yna colli hygrededd pan nad yw'r cyfriflyfr yn newid. Ateb: gwahanwch fuddion sy'n rhyddhau arian parod oddi wrth rai sy'n rhyddhau capasiti'n benodol.

• Talu am un metrig. Atodi arian at un dangosydd, sydd wedyn yn cael ei optimeiddio ar draul popeth heb ei fesur. Ateb: defnyddiwch fasgedi o fesurau, archwiliwch y cofnodion sylfaenol, ac ymddeolwch fetrigau dirlawn.

• Anwybyddu cymysgedd achosion. Gwobrwyo neu gosbi canlyniadau crai, sy'n cosbi darparwyr sy'n trin y rhai mwyaf sâl ac yn gwobrwyo dewis cleifion. Ateb: addaswch am risg yn dryloyw cyn i arian newid dwylo.

• Cosbi adrodd gonest. Tynnu o gyllidebau am niwed a adroddir, sy'n mygu'r data digwyddiadau y mae gwelliant yn dibynnu arno. Ateb: gwahanwch y system ddysgu oddi wrth y system dalu.

• Drysu cydymffurfiaeth proses ag ansawdd. Gwobrwyo mesur proses heb gyswllt profedig â chanlyniadau, gan brynu tician blychau yn hytrach nag iechyd. Ateb: mynnwch dystiolaeth sy'n cysylltu pob proses a wobrwyir â chanlyniad y mae cleifion yn ei werthfawrogi.

• Lansio cynllun na fyddwch byth yn ei werthuso. Rhedeg talu-am-berfformiad am gyfnod amhenodol heb wrthffeithiol, yn methu dweud a yw'n prynu iechyd. Ateb: triniwch bob cynllun fel damcaniaeth â gwerthusiad adeiledig a rheol stopio.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Cost leol briodoladwy wedi'i hamcangyfrif ar gyfer eich dau neu dri niwed osgoadwy cyfaint uchaf, â buddion sy'n rhyddhau arian parod a rhai sy'n rhyddhau capasiti wedi'u gwahaniaethu.
• Y gyllideb sy'n ariannu pob atal a'r gyllideb sy'n cario pob niwed wedi'u nodi, ac unrhyw hollt wedi'i drin gan fecanwaith ariannu.
• Pob mesur proses a wobrwyir wedi'i gefnogi gan dystiolaeth sy'n ei gysylltu â chanlyniad y mae cleifion yn poeni amdano.
• Pob dangosydd sy'n cario arian wedi'i brofi dan straen yn erbyn chwarae â'r system (addysgu i'r mesur, codio uwch, dewis cleifion) cyn lansio.
• Gwobrau a chosbau ar sail canlyniadau wedi'u haddasu am risg ar gyfer cymysgedd achosion, â'r dull wedi'i gyhoeddi.
• Cosbau digwyddiadau byth wedi'u cyfyngu i ddigwyddiadau gwirioneddol atalladwy, wedi'u diffinio'n ddiamwys, ac wedi'u canfod yn ddibynadwy.
• Systemau adrodd digwyddiadau a dysgu wedi'u gwahanu oddi wrth y system dalu.
• Pob cynllun ansawdd neu dalu-am-berfformiad wedi'i lansio â gwrthffeithiol, cynllun gwerthuso a rheol stopio.
• Costau gweinyddol ac amser clinigol y cynllun mesur wedi'u cyfrif fel costau go iawn.

Ffynonellau allweddol

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — y fframwaith strwythur–proses–canlyniad sy'n sail i fesur ansawdd.
• Sefydliad Iechyd y Byd — diogelwch cleifion a Chynllun Gweithredu Diogelwch Cleifion Byd-eang — fframio rhyngwladol niwed osgoadwy fel baich mawr, i raddau helaeth atalladwy.
• Institute of Medicine — To Err Is Human a Crossing the Quality Chasm — yr adroddiadau a sefydlodd y golwg systemau ar wall a chwe dimensiwn ansawdd.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing a'r Hospital-Acquired Condition Reduction Program — esiamplau cenedlaethol o dalu a chosbi am ansawdd a diogelwch.
• GIG Lloegr — polisi a fframwaith Never Events, a Chomisiynu ar gyfer Ansawdd ac Arloesi (CQUIN) — esiamplau Seisnig o ddiffyg talu am ddigwyddiadau byth a thaliad sy'n gysylltiedig ag ansawdd.
• OECD — Health at a Glance a gwaith ar economeg diogelwch cleifion — tystiolaeth ryngwladol ar gost ansawdd gwael a niwed osgoadwy.

Cyfeiriadau

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis