Economeg Iechyd Meddwl

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae anhwylderau meddwl yn cyfrif am gyfran fawr, gynyddol o faich clefydau annheuol y byd. Fel arfer maent yn dechrau'n gynnar mewn bywyd, yn rhedeg am ddegawdau, ac yn taro galetaf yn union yn y blynyddoedd pan fo pobl yn gweithio, yn magu plant, ac yn adeiladu'r sgiliau y mae cymdeithas yn dibynnu arnynt. Yr amseru hwnnw yw'r rheswm pam mae salwch meddwl yn broblem economaidd ac nid yn un glinigol yn unig: mae ei gostau'n glanio cymaint ar gyflogwyr, teuluoedd a'r economi ehangach ag ar y gyllideb iechyd, ac nid yw llawer o'r golled byth yn cyffwrdd â chlinig o gwbl. Mae cyfarwyddwr sy'n meddwl am iechyd meddwl fel llinell yn y gyllideb driniaeth yn unig yn edrych ar efallai draean o'r darlun.

Mae gan y ddisgyblaeth anhawster penodol yma. Adeiladwyd peirianwaith safonol economeg iechyd — y flwyddyn bywyd wedi'i haddasu yn ôl ansawdd, holiaduron generig ar sail dewisiadau, rhesymu cost-fesul-blwyddyn-bywyd-a-arbedir — o amgylch cyflyrau lle rydych yn ymestyn goroesiad neu'n adfer gweithrediad corfforol. Anaml y mae salwch meddwl yn lladd yn gyflym ac anaml y mae'n ymddangos fel symudedd a gollwyd, felly mae'r peirianwaith yn tanddarllen ei ddifrifoldeb ac yn tanbrisio ei driniaeth yn systematig. Pan na all eich pren mesur fesur y peth, mae'r peth yn colli pob rownd ariannu y mae'n mynd iddi, yn dawel a dro ar ôl tro.

Mae tair ffaith yn gwneud hyn yn frys i unrhyw un sy'n dyrannu adnoddau. Yn gyntaf, mae gwasanaethau iechyd meddwl yn cael eu tan-ariannu'n gronig o'u cymharu â'r baich y maent yn ei gario, bron ym mhob system sydd wedi'i fesur — mae'r bwlch rhwng angen a gwariant yn lletach yma nag ar gyfer unrhyw grŵp clefyd cymharol. Yn ail, nid yw'r rhan fwyaf o bobl ag anhwylder meddwl yn cael triniaeth o gwbl, ac mewn gwledydd incwm isel a chanolig mae'r mwyafrif heb driniaeth yn llethol. Yn drydydd, mae llawer o'r adenillion o drin salwch meddwl yn ymddangos y tu allan i'r sector iechyd, wrth i bobl aros mewn gwaith ac allan o'r systemau cyfiawnder a lles, sy'n golygu mai anaml y mae'r corff sy'n talu yw'r corff sy'n ennill. Os cewch economeg iechyd meddwl yn anghywir, nid cambrisio gwasanaeth yn unig a wnewch; rydych yn gwreiddio dosbarthiad o esgeulustod.

Cysyniadau craidd

Nid absenoldeb salwch yn unig yw iechyd meddwl ond cyflwr lle gall person ymdopi â straen arferol, gweithio'n gynhyrchiol a chyfrannu i'w gymuned — sydd eisoes yn arwydd pam mae ei economeg yn ymestyn y tu hwnt i'r clinig. Mae anhwylderau meddwl yn amrywio o gyflyrau cyffredin megis anhwylder iselder mawr ac anhwylderau gorbryder, sy'n effeithio ar niferoedd mawr iawn o bobl ar ddifrifoldeb unigol cymedrol, i gyflyrau difrifol megis sgitsoffrenia ac anhwylder deubegynol, sy'n brinnach ond yn hynod anablu a chostus. Mae siâp economaidd y ddau grŵp yn wahanol: mae anhwylderau cyffredin yn dominyddu'r golled cynhyrchiant gyfanredol oherwydd bod cymaint o bobl yn eu cael, tra bo anhwylderau difrifol yn dominyddu cost gwasanaeth y pen.

Y broblem nodedig gyntaf yw mesur canlyniadau. Mae mesurau generig ar sail dewisiadau megis yr EQ-5D, sy'n sail i'r flwyddyn bywyd wedi'i haddasu yn ôl ansawdd (QALY) mewn llawer o systemau asesu technoleg iechyd, yn disgrifio iechyd yn bennaf drwy ddimensiynau corfforol — symudedd, hunanofal, gweithgareddau arferol, poen — ag un eitem ar gyfer gorbryder neu iselder. I berson y mae ei anabledd yn gwbl seicolegol, ychydig o le sydd gan y strwythur hwnnw i gofrestru newid, ac mae astudiaethau'n canfod dro ar ôl tro fod mesurau o'r fath yn llai sensitif i welliant iechyd meddwl nag offerynnau penodol i gyflwr. Mae dadansoddwyr yn ymateb â mesurau penodol i iechyd meddwl — er enghraifft y ReQoL a'r teulu Recovering Quality of Life a ddatblygwyd at y diben hwn, neu raddfeydd clinigol megis y PHQ-9 ar gyfer iselder — ac weithiau â mesurau llesiant neu alluoedd ehangach. Mesur galluoedd a llesiant yw maes Pwnc 3.5 — Galluoedd (sy'n ymdrin ag offerynnau ICECAP a'r ddadl llesyddiaeth/all-llesyddiaeth); mae'r pwnc hwn yn nodi'n syml fod iechyd meddwl yn un o'r achosion cryfaf dros edrych y tu hwnt i'r QALY safonol, ac mae mecaneg gyffredinol y QALY yn perthyn i Bwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd.

Yr ail gysyniad yw pwysau cost anuniongyrchol. Mae salwch meddwl yn niweidio cyfalaf dynol — gallu cronedig person i weithio ac ennill — ac mae'n gwneud hynny drwy ddwy sianel anaml y mae treial clinigol yn eu mesur. Absenoldeb yw amser a gollir pan fo pobl yn rhy sâl i fynychu gwaith. Presenoldeb gwanychol (presenteeism) yw'r golled fwy llechwraidd o fod yn bresennol ond yn amharedig — canolbwyntio'n wael, gweithio'n araf, gwneud gwallau — ac mewn salwch meddwl mae'r golled presenoldeb gwanychol yn gyffredinol y mwyaf o'r ddwy, yn union oherwydd bod y cyflyrau hyn yn diraddio'r swyddogaethau gwybyddol ac emosiynol y mae gwaith yn dibynnu arnynt tra'n gadael y corff yn abl i ymddangos. Gan fod y costau hyn yn disgyn ar gyflogwyr a'r economi ehangach yn hytrach nag ar y system iechyd, ni all gwerthusiad persbectif system iechyd eu gweld, ac mae gwerthusiad persbectif cymdeithasol o driniaeth iechyd meddwl yn aml yn edrych yn llawer mwy ffafriol nag un cul.

Y trydydd cysyniad yw parch cydradd (parity of esteem): yr egwyddor y dylid gwerthfawrogi, adnoddi a thrin iechyd meddwl ar delerau cyfartal ag iechyd corfforol. Y realiti yw tan-adnoddi cronig o'i gymharu â baich — wedi'i fynegi yn y gyfraith fel gofynion cydraddoldeb iechyd meddwl mewn rhai awdurdodaethau, ac fel dyhead polisi mewn llawer o rai eraill. Yn sail iddo mae'r dystiolaeth baich clefydau, a fynegir fel arfer mewn blynyddoedd bywyd wedi'u haddasu yn ôl anabledd (DALY), sy'n dangos anhwylderau meddwl yn cario cyfran o gyfanswm baich llawer mwy na'u cyfran o wariant iechyd y rhan fwyaf o wledydd.

Y pedwerydd cysyniad yw'r bwlch triniaeth: cyfran y bobl ag anhwylder nad ydynt yn cael triniaeth, neu ddim triniaeth ddigonol. Mae'n fawr ym mhobman ac yn enfawr mewn gwledydd incwm isel a chanolig, lle mae'r maes iechyd meddwl byd-eang wedi tyfu i fynd i'r afael ag ef. Mae Rhaglen Gweithredu Bwlch Iechyd Meddwl (mhGAP) Sefydliad Iechyd y Byd yn ymateb drwy arfogi gweithwyr gofal sylfaenol nad ydynt yn arbenigwyr i ddarparu gofal iechyd meddwl — math o rannu tasgau sy'n ymestyn capasiti arbenigol prin. Mae ymatebion cyferbyniol yn cynnwys rhaglen Gwella Mynediad at Therapïau Seicolegol Lloegr, bellach yn NHS Talking Therapies, a adeiladodd weithlu hyfforddedig mawr i ddarparu triniaeth seicolegol ar sail tystiolaeth ar raddfa, wedi'i chyfiawnhau'n rhannol ar y ddadl economaidd bod trin iselder a gorbryder yn talu amdano'i hun drwy adfer cyflogaeth.

Y cysyniad olaf yw cysgod hir dadsefydliadu — y symudiad yn yr ugeinfed ganrif o loches i wasanaethau iechyd meddwl cymunedol. Lle dilynodd y cyllid cymunedol a addawyd y cleifion, fe weithiodd; lle na wnaeth, symudwyd costau ar deuluoedd, digartrefedd a charchardai yn hytrach na'u harbed, stori rybuddiol am symud costau sy'n dal i lunio dadleuon heddiw.

Arferion gorau

1. Cymerwch bersbectif cymdeithasol ar gyfer iechyd meddwl, a gwnewch y costau anuniongyrchol yn benodol. Yn fwy nag mewn bron unrhyw faes arall, mae golwg system-iechyd-yn-unig ar salwch meddwl yn methu'r rhan fwyaf o'r stori economaidd, oherwydd bod y costau mwyaf yn gynhyrchiant a gollwyd a gofal anffurfiol sy'n disgyn y tu allan i'r gyllideb iechyd. Rhedwch y dadansoddiad o bersbectif cymdeithasol, neu o leiaf cyflwynwch ganlyniadau system iechyd a chymdeithasol ochr yn ochr, fel y gwêl penderfynwyr y gall triniaeth sy'n edrych yn ddrud i'r talwr fod yn arbed cost yn gryf i'r economi. Datganwch yn glir costau pwy rydych yn eu cyfrif, oherwydd mai'r persbectif — nid y driniaeth — sy'n aml yn penderfynu'r ateb.

2. Mesurwch bresenoldeb gwanychol, nid dim ond absenoldeb. Os mai dim ond diwrnodau i ffwrdd o'r gwaith y byddwch yn eu cyfrif byddwch yn dal hanner llai y golled cynhyrchiant ac yn methu amhariad pobl sy'n bresennol ond yn sâl. Defnyddiwch offeryn dilys sy'n dal absenoldeb a phresenoldeb gwanychol, a byddwch yn dryloyw am y dull a ddefnyddir i brisio'r amser, gan fod amcangyfrifon presenoldeb gwanychol yn sensitif i sut rydych yn mesur allbwn llai. Peidiwch byth â thybio bod person wrth ei ddesg yn berson sy'n gweithio ar gapasiti llawn.

3. Dewiswch fesur canlyniad a all ganfod newid iechyd meddwl mewn gwirionedd. Peidiwch â rhagosod i fesur generig ar sail dewisiadau ac yna dod i'r casgliad bod gwasanaeth "heb ddangos budd" pan oedd yr offeryn yn rhy ddi-fin i'w gofrestru. Pariwch neu amnewidiwch y mesur generig â chanlyniad penodol i gyflwr neu benodol i iechyd meddwl, a lle mai gwerth gwasanaeth yw adferiad, ymreolaeth neu gyfranogiad cymdeithasol yn hytrach na lleihau symptomau, ystyriwch fesur galluoedd neu lesiant (gweler Pwnc 3.5 — Galluoedd). Penderfynwch y gofod canlyniadau o'r hyn y mae'r gwasanaeth yn ceisio ei newid, cyn dewis yr offeryn.

4. Mapiwch gostau'r llywodraeth gyfan cyn hawlio arbediad. Mae salwch meddwl heb ei drin yn cynhyrchu costau mewn lles, tai, cyfiawnder troseddol, addysg a gwasanaethau plant, a gall triniaeth effeithiol eu lleddfu. Lle gallwch, meintiolwch yr effeithiau traws-sector hyn, oherwydd eu bod yn aml yn fwy na'r costau gofal iechyd a nhw yw'r ddadl gryfaf dros fuddsoddi. Byddwch yn onest, fodd bynnag, pa gyllideb sy'n dal yr arbediad: mae talwr iechyd sy'n buddsoddi i leddfu cost system gyfiawnder angen mecanwaith i gael ei ad-dalu, neu ni fydd yr achos busnes yn goroesi cyfarfod â'r cyfarwyddwr cyllid.

5. Trinwch atal ac ymyrraeth gynnar fel buddsoddiad ag oedi, a modelwch yr oedi'n onest. Mae'r rhan fwyaf o anhwylderau meddwl yn dod i'r amlwg yn ystod llencyndod a hanner cyntaf oedolaeth, a gall ymyrryd yn gynnar — mewn gwasanaethau ymyrraeth gynnar mewn seicosis, rhaglenni ysgol, neu iechyd meddwl amenedigol — newid taflwybr oes. Ond mae'r adenillion yn cyrraedd flynyddoedd ar ôl y gwariant, felly mae offer adenillion-ar-fuddsoddiad gorwel byr safonol yn eu tanddatgan yn wael. Defnyddiwch orwel amser digon hir i ddal y budd i lawr yr afon, cymhwyswch ddisgowntio'n dryloyw, a nodwch fod yr achos dros atal yn real ond yn drwm ar y diwedd.

6. Dyluniwch ar gyfer y bwlch triniaeth, nid dim ond ar gyfer y rhai a drinnir. Mae cymhareb costeffeithiolrwydd fesul claf a drinnir yn amherthnasol os nad yw'r gwasanaeth yn cyrraedd bron neb. Mewn lleoliadau â phrinder arbenigol difrifol, y cwestiwn sy'n berthnasol i benderfyniadau yw cwmpas: sut i ymestyn gofal digonol i'r mwyafrif heb driniaeth, fel arfer drwy rannu tasgau sy'n gadael i bobl nad ydynt yn arbenigwyr, wedi'u hyfforddi, ddarparu gofal protocoledig dan oruchwyliaeth, fel yn null mhGAP WHO. Gwerthuswch y model darparu a'i gyrhaeddiad, nid dim ond effeithiolrwydd y driniaeth dan amodau delfrydol.

7. Defnyddiwch dystiolaeth baich clefydau i ddatgelu anghyfartaledd ariannu, a gweithredwch arni. Cymharwch gyfran eich system o wariant ar iechyd meddwl yn erbyn cyfran salwch meddwl o'r baich DALY; fel arfer mae'r anghydweddiad yn llym a dyma graidd empirig y ddadl cydraddoldeb. Cyflwynwch yr anghyfartaledd yn blaen i'r rhai sy'n gosod cyllidebau, a'i baru â chynllun wedi'i gostio, y gellir ei gyflawni i'w gulhau — nid yw ystadegyn baich heb lwybr gweithredu yn perswadio neb i symud arian.

8. Gwarchodwch rhag symud costau wedi'i wisgo fel arbediad. Mae cau gwelyau, byrhau derbyniadau neu symud gofal i'r gymuned yn arbed arian dim ond os caiff yr angen a ddadleolir ei ddiwallu mewn man arall; fel arall mae'r gost yn ailymddangos fel cyflwyniadau argyfwng, straen teuluol, digartrefedd neu garcharu. Dyma wers barhaol dadsefydliadu. Cyn i chi fancio arbediad o ofal sefydliadol llai, gwiriwch fod y capasiti cymunedol i amsugno'r angen yn bodoli ac wedi'i ariannu, ac olrheiniwch ble mae cleifion a ddadleolir yn mynd mewn gwirionedd.

9. Costiwch ofal anffurfiol a theuluol, oherwydd ei fod yn gwneud llawer o'r gwaith. Mae cyfran fawr o ofal i bobl â salwch meddwl difrifol yn cael ei ddarparu'n ddi-dâl gan deuluoedd, ac mae ei anwybyddu'n gwneud gwasanaethau sy'n symud gofal ar berthnasau'n edrych yn rhatach nag y maent. Prisiwch amser gofalwyr gan ddefnyddio dull a ddatganwyd, amddiffynadwy, a chyfrifwch effaith salwch a gofalu ar iechyd meddwl y gofalwyr eu hunain, sydd ei hun yn gost sylweddol ac yn aml yn anweledig.

10. Integreiddiwch economeg iechyd meddwl a chorfforol yn hytrach na'u seilo. Mae salwch meddwl a chorfforol yn gyd-forbid yn ddwfn: mae iselder yn gwaethygu canlyniadau ac yn codi costau diabetes a chlefyd y galon, ac mae salwch corfforol cronig yn codi'r risg o iselder. Mae gwerthuso modelau gofal cydweithredol sy'n trin y ddau gyda'i gilydd yn aml yn datgelu arbedion ar yr ochr gorfforol y byddai dadansoddiad iechyd-meddwl-yn-unig yn eu methu. Chwiliwch am y rhyngweithio, a rhowch glod am gostau iechyd corfforol a osgoir pan drinnir salwch meddwl.

11. Cynhwyswch economeg hunanladdiad ac argyfwng yn ddoeth ac yn barchus. Mae hunanladdiad yn un o brif achosion marwolaeth ymhlith pobl ifanc ac yn cario colled economaidd fesuradwy, a gall ymyriadau atal hunanladdiad fod yn gosteffeithiol. Lle byddwch yn prisio marwolaeth a osgowyd, defnyddiwch yr un confensiynau y mae eich system yn eu cymhwyso mewn mannau eraill ac osgowch ffigurau gor-ddramatig neu ddamcaniaethol; disgrifiwch yr effaith yn ansoddol yn hytrach na dyfeisio rhif na allwch ei amddiffyn. Triniwch y dystiolaeth hon â'r difrifoldeb y mae'n ei fynnu.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. O bersbectif pwy ydym ni'n barnu a yw gofal iechyd meddwl yn werth ei ariannu — ac ydym ni'n onest bod yr ateb yn newid gyda'r safbwynt? Iechyd meddwl yw'r achos clir yn y llyfr hwn lle mae'r persbectif yn penderfynu'r dyfarniad: gall triniaeth sy'n edrych yn ymylol i dalwr iechyd fod yn arbed cost yn gryf i gymdeithas unwaith y cyfrifir gwaith a gollwyd, gofal anffurfiol a lles. Y tyndra yw sefydliadol — fel arfer mae eich sefydliad yn atebol am un gyllideb, ac mae enillion triniaeth iechyd meddwl yn gollwng i gyllidebau nad ydych yn eu rheoli, felly gall achos "cymdeithasol" deimlo fel dadl i wario eich arian chi er budd rhywun arall. Trafodwch ba bersbectif y mae eich gwerthusiadau'n ei ddefnyddio'n ddiofyn ar hyn o bryd, ac a yw'r rhagosodiad hwnnw'n eich gogwyddo'n dawel yn erbyn iechyd meddwl. Mae sgwrs onest yn enwi'r costau penodol rydych yn eu hanwybyddu drwy gymryd golwg gul, ac yn gofyn a fyddai dadansoddiad cymdeithasol, a gyflwynir ochr yn ochr â golwg y talwr, yn newid unrhyw benderfyniad a wnaethoch yn ddiweddar. Dylai hefyd wynebu'r cwestiwn anoddach a ellir dal arbediad traws-sector o gwbl, neu a yw'n parhau'n fudd na fydd neb yn talu i chi amdano.

2. A yw ein mesurau canlyniad yn gadael i wasanaethau iechyd meddwl ddangos yr hyn y maent yn ei gyflawni mewn gwirionedd, neu ydym ni'n eu sgorio â phren mesur toredig? Adeiladwyd y rhan fwyaf o becynnau cymorth gwerthuso ar gyfer cyflyrau sy'n byrhau bywyd neu'n amharu ar y corff, ac maent yn tan-ganfod y gwelliannau y mae gwasanaeth iechyd meddwl yn eu cynhyrchu — adferiad, gweithrediad, cyfranogiad, gobaith. Os yw eich achos cyfeirio'n mandadu mesur generig ar sail dewisiadau, efallai eich bod yn cofnodi gwasanaethau effeithiol fel rhai aneffeithiol yn systematig ac yna'n eu dad-ariannu am "ddiffyg tystiolaeth". Trafodwch ble mae hyn wedi digwydd yn eich portffolio eich hun, ac a yw'r gwendid yn y gwasanaethau neu yn yr offeryn. Y gwir densiwn yw bod y mesur generig yn gymharol ar draws pob cyflwr ac yn cael ei ymddiried gan eich cyllidwr, tra bo mesur penodol i iechyd meddwl neu lesiant yn ffitio'n well ond yn eistedd y tu allan i'r achos cyfeirio. Mae ateb gonest yn nodi pa rai o'ch gwasanaethau iechyd meddwl sydd fwyaf tebygol o fod yn cael eu tanddarllen, ac yn penderfynu a ddylid comisiynu mesur tecach cyn y rownd ariannu nesaf yn hytrach nag ar ei hôl.

3. Ydym ni o ddifrif ynghylch cau'r bwlch triniaeth, neu ddim ond ynghylch gwella gofal i'r lleiafrif sydd eisoes yn y system? Nid yw'r rhan fwyaf o bobl ag anhwylder meddwl yn cael triniaeth ddigonol, ac efallai na fydd pob gwelliant ymylol a wnewch i wasanaethau arbenigol ond yn cyrraedd y gyfran fach sydd eisoes â mynediad. Y cwestiwn anghyfforddus yw a yw eich blaenoriaethau buddsoddi'n cael eu gosod gan y boblogaeth weladwy, huawdl, a drinnir neu gan yr un fwy, dawelach heb driniaeth — ac mae'r rhain yn aml yn pwyntio at wariant gwahanol. Trafodwch y cyfaddawd rhwng dyfnhau gofal i gleifion cyfredol ac ehangu cwmpas drwy rannu tasgau gofal sylfaenol, offer digidol, neu weithwyr cymunedol, a all ddarparu mwy o iechyd fesul uned o wariant ond sy'n teimlo'n llai fel gofal arbenigol "iawn". Y tyndra yw rhwng ansawdd a chyrhaeddiad, a rhwng y cleifion y gallwch eu gweld a'r rhai na allwch. Mae ateb gonest yn gosod uchelgais cwmpas penodol, nid dim ond un ansawdd, ac yn onest pwy sy'n cael ei adael allan ar hyn o bryd — yn ôl daearyddiaeth, incwm, iaith a chyflwr.

4. Ydym ni'n mesur y golled cynhyrchiant y mae salwch meddwl yn ei hachosi mewn gwirionedd, neu ddim ond y rhan sy'n hawdd ei chyfrif? Mae diwrnodau i ffwrdd o'r gwaith yn syml i'w cofnodi, ond mewn salwch meddwl y golled fwy yw presenoldeb gwanychol — pobl yn bresennol ond yn amharedig, yn canolbwyntio'n wael ac yn gweithio'n araf — ac os mai dim ond absenoldeb a gyfrifwch rydych yn dal yr hanner llai ac yn tanddatgan yr achos dros driniaeth. Y tyndra yw bod presenoldeb gwanychol yn wirioneddol anoddach i'w fesur a'i brisiad yn ddadleuol, felly mae'r rhif cyfleus a'r rhif gonest yn gwahaniaethu, ac mae'r un cyfleus yn gwneud i iechyd meddwl edrych yn rhatach i'w esgeuluso. Trafodwch pa offerynnau y mae eich gwerthusiadau'n eu defnyddio ac a ydynt yn dal presenoldeb amharedig o gwbl, neu'n tybio'n dawel bod person wrth ei ddesg yn gweithio ar gapasiti llawn. Ystyriwch hefyd fod yr enillion cynhyrchiant o driniaeth yn glanio ar gyflogwyr a'r sylfaen dreth yn hytrach nag ar eich cyllideb eich hun, a all wneud i'r ymarfer cyfan deimlo fel mesur budd rhywun arall. Mae ateb gonest yn ymrwymo i offeryn dilys sy'n dal absenoldeb a phresenoldeb gwanychol, yn datgan y dull prisio'n agored, ac yn glir pa mor sensitif yw'r achos busnes i'r dewis hwnnw. Mae hefyd yn gofyn a yw eich sefydliad yn barod i weithredu ar ddadl cynhyrchiant y gall ei mesur ond na all ei bancio.

5. Ydy ein dulliau arfarnu'n gwneud cyfiawnder ag atal ac ymyrraeth gynnar, neu ydyn nhw'n cosbi'r aros hir am yr enillion? Mae'r rhan fwyaf o anhwylderau meddwl yn dod i'r amlwg yn ystod llencyndod a hanner cyntaf oedolaeth, a gall ymyrryd yn gynnar — drwy ofal amenedigol, rhaglenni ysgol, neu ymyrraeth gynnar mewn seicosis — blygu taflwybr oes, ond mae'r adenillion yn cyrraedd flynyddoedd neu ddegawdau ar ôl y gwariant. Mae offer adenillion-ar-fuddsoddiad gorwel byr safonol a disgowntio trwm yn tanddatgan y budd trwm-ar-y-diwedd hwnnw'n wael, felly gall yr union ymyriadau â'r gwerth oes mwyaf edrych yn wannaf ar achos busnes tair blynedd. Mae'r tyndra'n real ac nid yn dechnegol yn unig: mae arian a werir ar atal heddiw'n cystadlu â galw gweladwy, brys am driniaeth nawr, ac nid yw'r bobl sy'n elwa o atal yn aml yn adnabyddadwy eto. Trafodwch a yw eich gorwel arfarnu'n ddigon hir i weld yr enillion i lawr yr afon, sut mae eich cyfradd ddisgownt yn trin buddion sy'n disgyn genhedlaeth i ffwrdd, ac a yw cylchoedd cyllideb byr yn lladd eich buddsoddiadau hirdymor cryfaf yn dawel. Mae ateb gonest yn ymestyn y gorwel amser yn fwriadol, yn cymhwyso ac yn dangos disgowntio'n dryloyw yn hytrach na'i guddio, ac yn datgan yn blaen fod yr achos dros atal yn wirioneddol ond yn amyneddgar — ac yna'n penderfynu a all y sefydliad ddal ei hyder am enillion sy'n goroesi'r arweinyddiaeth bresennol.

6. A oes unrhyw berthynas onest rhwng ein gwariant ar iechyd meddwl a'r baich y mae'n ei gario — ac os na, beth fyddwn ni'n ei wneud am y peth mewn gwirionedd? Ym mron pob system sydd wedi'i mesur, mae salwch meddwl yn hawlio cyfran o'r baich blynyddoedd bywyd wedi'u haddasu yn ôl anabledd llawer mwy na'i gyfran o'r gyllideb iechyd, ac mae "parch cydradd" yn hawdd ei gadarnhau mewn egwyddor a'i anwybyddu'n dawel yn y dyraniad. Y tyndra yw bod cau'r bwlch yn golygu symud arian o rywle sydd eisoes yn teimlo wedi'i ymestyn, ac nad yw ystadegyn cydraddoldeb noeth yn perswadio neb i weithredu heb gynllun wedi'i gostio, y gellir ei gyflawni ynghlwm wrtho. Trafodwch ble mae gwariant iechyd meddwl eich system eich hun yn eistedd yn erbyn ei gyfran o faich, ac a yw'r capasiti gofal cymunedol a sylfaenol yn bodoli i amsugno galw yn hytrach na symud cost ar deuluoedd, gwasanaethau argyfwng a charchardai — gwers barhaol dadsefydliadu. Byddwch yn onest a oedd "arbedion" yn y gorffennol o gau gwelyau neu fyrhau derbyniadau'n real neu wedi'u dadleoli'n syml i gyllidebau na welwch. Mae ateb gonest yn paru'r gymhariaeth baich-i-wariant â llwybr concrit i'w gulhau, yn gwirio bod unrhyw arbediad a hawlir yn angen wedi'i ddiwallu yn hytrach nag angen wedi'i symud, ac yn enwi'r cyfaddawd yn blaen: beth fyddech yn ei wario'n llai arno i ariannu cydraddoldeb, a phwy fyddai'n sylwi.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae Selangor Utara — awdurdod iechyd talaith ffuglennol ym Malaysia — yn penderfynu sut i wario ehangiad cymedrol yn ei chyllideb iechyd meddwl. Mae iselder a gorbryder yn gyffredin ar draws y dalaith, ond mae seiciatryddion arbenigol wedi'u crynhoi yn y ddwy ddinas fwyaf, ac mae gan ardaloedd gwledig bron ddim; amcangyfrif yr awdurdod ei hun yw nad yw'r mwyafrif llethol o bobl ag anhwylderau meddwl cyffredin yn cael triniaeth. Mae dau opsiwn ar y bwrdd. Mae'r cyntaf yn dyfnhau'r gwasanaeth arbenigol presennol drwy ariannu mwy o seiciatryddion a seicolegwyr clinigol yn yr ysbytai trefol. Mae'r ail yn hyfforddi nyrsys gofal sylfaenol a swyddogion meddygol ar draws pob ardal i sgrinio am iselder a gorbryder a'u rheoli gan ddefnyddio protocol strwythuredig â goruchwyliaeth arbenigol — model rhannu tasgau yn ysbryd Rhaglen Gweithredu Bwlch Iechyd Meddwl WHO — ac yn ychwanegu llwybr gofal cam wrth gam â dilyn i fyny dros y ffôn.

Mae economegydd iechyd yr awdurdod yn fframio'r dewis o amgylch cwmpas yn ogystal â chosteffeithiolrwydd. Mae'r opsiwn dyfnhau arbenigol yn gwella gofal i bobl sy'n gallu cyrraedd ysbyty dinas eisoes, ond mae ei modelu'n dangos prin ei fod yn symud y bwlch triniaeth: mae'r mwyafrif gwledig heb driniaeth yn aros heb driniaeth. Mae'r opsiwn rhannu tasgau'n cyrraedd llawer mwy o bobl fesul uned o wariant, er bod pob pennod o ofal yn llai dwys a chanlyniadau fesul claf rywfaint yn is na thriniaeth arbenigol. Wedi'i fesur fel cost fesul claf a drinnir i adferiad mewn clinig yn unig, mae'r opsiwn arbenigol yn edrych yn gystadleuol; wedi'i fesur fel diwrnodau di-iselder a enillwyd ar draws poblogaeth gyfan y dalaith, mae'r opsiwn rhannu tasgau ymhell ar y blaen oherwydd ei fod yn cyrraedd cymaint mwy o bobl.

Mae hi'n gwrthsefyll dau demtasiwn. Nid yw'n gwerthuso'r rhaglen ar fesur generig ar sail dewisiadau yn unig, oherwydd bod peilot y dalaith ei hun wedi dangos ei fod yn tan-ganfod gwelliant; mae'n defnyddio graddfa iselder ddilys fel y prif ganlyniad ac yn adrodd amcangyfrif ansawdd bywyd wedi'i fapio ochr yn ochr, wedi'i labelu'n glir. Ac mae'n cymryd persbectif cymdeithasol yn ogystal ag un system iechyd. Mae ffederasiwn cyflogwyr lleol wedi rhannu data dienw sy'n awgrymu colled cynhyrchiant trwm o iselder heb ei drin, wedi'i dominyddu gan bresenoldeb gwanychol yn hytrach nag absenoldeb. Gan ymgorffori cynhyrchiant a adferwyd — wedi'i brisio gan ddull a ddatganwyd, ceidwadol — mae'r opsiwn rhannu tasgau'n symud o "fforddiadwy" i "gan mwyaf hunan-ariannu i'r economi dros ychydig o flynyddoedd", er bod y rhan fwyaf o'r adenillion hwnnw'n cronni i gyflogwyr a'r sylfaen dreth, nid i gyllideb yr awdurdod iechyd ei hun.

Y pwynt dosbarthol hwnnw yw lle mae'r penderfyniad yn mynd yn onest. Mae'r cyfarwyddwr cyllid yn nodi, yn gywir, nad yw arbediad i gyflogwyr yn ail-lenwi'r gyllideb iechyd, felly ni ellir gwario'r achos cymdeithasol. Mae'r economegydd yn cyflwyno'r ddwy olwg heb eu cwympo: cost y system iechyd y mae'n rhaid i'r awdurdod ei hariannu mewn gwirionedd, a'r adenillion cymdeithasol ehangach sy'n cyfiawnhau gofyn amdano gan drysorlys y dalaith. Mae hi hefyd yn tynnu sylw at y risg symud costau — y byddai rhaglen sgrinio sy'n nodi angen na all ei drin wedyn yn symud trallod o anweledig i weladwy yn unig heb ei leddfu — ac felly'n clymu'r cyflwyno wrth warant goruchwylio a chyflenwi gadarn, nid sgrinio'n unig.

Mae'r awdurdod yn ariannu'r model rhannu tasgau, fesul ardal, â'r raddfa iselder a'r gyfradd cwmpas fel ei fetrigau pennawd yn hytrach na chost fesul QALY, ac yn mynd â'r dadansoddiad cymdeithasol at drysorlys y dalaith fel sail ar gyfer cyfraniad traws-lywodraeth. Mae'r gwasanaeth arbenigol yn cael cynnydd llai wedi'i ganolbwyntio ar oruchwylio'r gweithlu gofal sylfaenol newydd a thrin achosion difrifol y mae'r protocol yn eu hatgyfeirio i fyny. Ni wnaeth yr economeg y penderfyniad ar ei ben ei hun, ond ail-fframiodd y cwestiwn o "pa wasanaeth sy'n fwy costeffeithiol fesul claf" i "sut ydym ni'n prynu'r mwyaf o iechyd meddwl, a'r cwmpas ehangaf, ar gyfer poblogaeth nad yw'r rhan fwyaf ohoni'n cael dim ar hyn o bryd" — a newidiodd yr ail-fframio hwnnw'r ateb.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Fel arfer mae egin fusnes iechyd meddwl digidol — ap therapi, offeryn olrhain symptomau, llwyfan cymorth cymheiriaid — yn cyflwyno ar gyrhaeddiad a chost: yr addewid o gulhau'r bwlch triniaeth yn rhad drwy ddarparu cymorth heb glinigwr i bob defnyddiwr. Mae hynny'n gryfder gwirioneddol, ond y bar tystiolaeth yw lle mae'r mentrau hyn yn byw neu'n marw, oherwydd bod ymgysylltu'n aml yn cwympo y tu allan i dreial ac na all mesurau generig ddal budd go iawn. Mae egin fusnes hygredadwy'n mesur canlyniadau ag offeryn dilys penodol i iechyd meddwl, yn adrodd cadw byd go iawn yn onest yn hytrach nag effeithiolrwydd cyflwr treial, ac yn onest pa ddifrifoldebau y mae'n ddiogel ar eu cyfer ac nad yw. Ei ddadl economaidd gryfaf yw cynhyrchiant: bydd prynwr cyflogwr neu yswiriwr yn ymateb i achos lleihau presenoldeb gwanychol amddiffynadwy yn llawer mwy nag i hawliad llesiant meddal (gweler Pwnc 5.2 — Economeg Iechyd Digidol am y darlun ehangach o safonau tystiolaeth).

Busnes bach

Mae darparwr bach sefydledig — practis seicoleg grŵp, un clinig cwnsela cymunedol, cyflenwr cymorth cyflogeion cymedrol — yn cystadlu nid ar newydd-deb ond ar enw da cyson a sylfaen atgyfeirio na all fforddio ei niweidio. Nid gamblo goroesi'r egin fusnes na chyfrifo seilo'r fenter yw ei broblem economaidd, ond llif arian dan delerau talwyr nad yw'n eu gosod: capiau sesiynau, cyfraddau ad-dalu a gofynion adrodd sy'n disgyn yn drwm ar fusnes heb dîm dadansoddeg. Dylai practis o'r fath fesur canlyniadau ag offeryn dilys penodol i iechyd meddwl beth bynnag, oherwydd mai cofnod adferiad amddiffynadwy yw ei amddiffyniad gorau wrth adnewyddu contractau a'i ateb pan fo comisiynydd yn cwestiynu gwerth. Mae'n adnabod ei fwlch triniaeth ei hun yn agos — y bobl leol y mae'n eu troi i ffwrdd oherwydd diffyg capasiti neu allu i dalu — a'i symudiad gonest yw bod yn glir pa ddifrifoldebau y gall eu dal yn ddiogel a pha rai y mae'n rhaid iddo eu hatgyfeirio ymlaen, yn hytrach nag ymestyn y tu hwnt i derfynau diogel i lenwi'r dyddiadur. Ei gyflwyniad mwyaf hygredadwy i brynwr cyflogwr neu yswiriwr yw mynediad dibynadwy a pharhad ar gyfer poblogaeth ddiffiniedig, wedi'i brisio'n gynaliadwy, nid addewid o raddfa na all ei darparu.

Menter

Mae cyflogwr mawr, yswiriwr neu ddarparwr integredig yn gweld iechyd meddwl o'r ddwy ochr: fel talwr am driniaeth ac fel sefydliad y mae ei weithlu ei hun yn colli cynhyrchiant iddo. Mae hyn yn rhoi cymhelliad anarferol i'r fenter gymryd y golwg gymdeithasol, oherwydd mai'r costau "anuniongyrchol" y mae talwr iechyd yn eu hallanoli, i gyflogwr, yw ei fil cyflogau ei hun a'i absenoldeb ei hun. Symudiad y fenter yw rhedeg iechyd meddwl fel buddsoddiad cysylltiedig — atal yn y gweithle, mynediad cyflym at driniaeth, a gofal cydweithredol i gyflogeion â salwch corfforol cyd-forbid — a mesur yr adenillion mewn cynhyrchiant a gadwyd, nid dim ond cost hawliadau. Y rhwystr yw cyfrifo seilo, lle mae'r gyllideb buddion iechyd a'r golled cynhyrchiant yn eistedd ar gyfriflyfrau gwahanol ac nad oes neb yn berchen ar y cyfan; mae'r fenter aeddfed yn dod â hwy at ei gilydd fel y gellir gweld yr achos busnes.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn dal y cwestiwn cydraddoldeb yn uniongyrchol, oherwydd mai hi sy'n gosod y cyllidebau y mae iechyd meddwl yn cael ei dan-ariannu ynddynt o'i gymharu â baich ac yn diffinio'r achos cyfeirio sy'n penderfynu sut y mesurir canlyniadau iechyd meddwl. Tasg y llywodraeth yw alinio gwariant yn agosach â'r baich DALY, ariannu'r capasiti cymunedol a gofal sylfaenol sy'n gwneud i ddadsefydliadu a rhannu tasgau weithio yn hytrach na symud cost yn unig, ac adeiladu'r mecanweithiau traws-sector sy'n gadael i fuddsoddiad iechyd gael ei ad-dalu o'r arbedion cyfiawnder neu les y mae'n eu creu. Mae hefyd yn cario cyfrifoldeb y bwlch triniaeth na all unrhyw ddarparwr unigol ei gario, gan benderfynu ar uchelgeisiau cwmpas ar gyfer poblogaethau cyfan, gan gynnwys y gwledig, tlawd a'r rhai ar yr ymylon sydd bellaf o ofal. Mae'r safbwynt llywodraethol gonest yn trin iechyd meddwl fel buddsoddiad mewn cyfalaf dynol a chyfranogiad cymdeithasol, yn ei ariannu'n unol â hynny, ac yn dal ei hun i darged cwmpas, nid dim ond un ansawdd.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Barnu iechyd meddwl ar bersbectif system iechyd yn unig. Cyfrif costau triniaeth yn unig ac anwybyddu'r costau cynhyrchiant a gofal anffurfiol mwy, fel bod triniaeth effeithiol yn edrych yn anfforddiadwy. Ateb: defnyddiwch bersbectif cymdeithasol, neu ei gyflwyno ochr yn ochr â golwg y talwr, a gwnewch y costau anuniongyrchol yn benodol.
• Mesur ag offeryn di-fin. Defnyddio mesur generig ar sail dewisiadau na all ganfod gwelliant seicolegol, yna cofnodi gwasanaeth effeithiol fel un aneffeithiol. Ateb: defnyddiwch ganlyniad penodol i gyflwr neu benodol i iechyd meddwl, ac ystyriwch fesurau galluoedd neu lesiant (Pwnc 3.5 — Galluoedd).
• Cyfrif absenoldeb, methu presenoldeb gwanychol. Dal diwrnodau i ffwrdd o'r gwaith yn unig a thanddatgan y golled cynhyrchiant, sydd mewn salwch meddwl yn cael ei dominyddu gan bresenoldeb amharedig. Ateb: defnyddiwch offeryn sy'n mesur y ddau, a phrisiwch yr amser yn dryloyw.
• Bancio symud costau fel arbediad. Cau gwelyau neu fyrhau derbyniadau a chofnodi arbediad tra bo'r angen yn ailymddangos mewn gofal argyfwng, teuluoedd neu garchardai. Ateb: gwiriwch ac ariennwch y capasiti cymunedol sy'n amsugno'r angen cyn hawlio'r arbediad; olrheiniwch ble mae cleifion yn mynd.
• Gwerthuso atal ar orwel byr. Cymhwyso offeryn adenillion-ar-fuddsoddiad safonol i raglenni ymyrraeth gynnar neu atal y mae eu buddion yn cyrraedd flynyddoedd yn ddiweddarach, a'u tanddatgan felly. Ateb: ymestynnwch y gorwel amser, disgowntiwch yn dryloyw, a nodwch yr oedi.
• Optimeiddio ar gyfer y lleiafrif a drinnir. Gwella gofal arbenigol i'r ychydig sydd eisoes yn y system tra bo'r mwyafrif heb driniaeth yn aros heb driniaeth. Ateb: gosodwch uchelgais cwmpas penodol a gwerthuswch gyrhaeddiad, nid dim ond costeffeithiolrwydd fesul claf.
• Anwybyddu cyd-forbidrwydd. Gwerthuso iechyd meddwl ar ei ben ei hun a methu'r costau iechyd corfforol y mae ei drin yn eu hosgoi. Ateb: gwerthuswch fodelau gofal cydweithredol a rhowch glod am gostau iechyd corfforol a osgoir.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Datganwch y persbectif yn benodol a chyflwynwch olwg gymdeithasol, neu dalwr a chymdeithasol ochr yn ochr.
• Mesurwch absenoldeb a phresenoldeb gwanychol, a phrisiwch yr amser gan ddull a ddatganwyd.
• Dewiswch fesur canlyniad a all ganfod newid iechyd meddwl; peidiwch â dibynnu ar fesur generig di-fin yn unig.
• Ystyriwch fesur galluoedd neu lesiant lle mai adferiad a chyfranogiad yw'r nod (Pwnc 3.5 — Galluoedd).
• Mapiwch gostau traws-sector (lles, cyfiawnder, tai, addysg) a nodwch pwy sy'n dal unrhyw arbediad.
• Defnyddiwch orwel amser digon hir ar gyfer achosion atal ac ymyrraeth gynnar; disgowntiwch yn dryloyw.
• Fframiwch y penderfyniad o amgylch cwmpas a'r bwlch triniaeth, nid dim ond costeffeithiolrwydd fesul claf.
• Gwiriwch ac ariennwch gapasiti cymunedol cyn bancio unrhyw arbediad o ofal sefydliadol llai.
• Costiwch ofal anffurfiol a theuluol, gan gynnwys yr effaith ar iechyd meddwl y gofalwyr eu hunain.
• Cymharwch gyfran iechyd meddwl o'r gwariant yn erbyn ei gyfran o faich DALY, a phariwch y bwlch â chynllun wedi'i gostio.
• Chwiliwch am gyd-forbidrwydd a rhowch glod am gostau iechyd corfforol a osgoir drwy drin salwch meddwl.
• Triniwch dystiolaeth hunanladdiad ac argyfwng o ddifrif; disgrifiwch effeithiau'n ansoddol yn hytrach na dyfeisio ffigurau.

Ffynonellau allweddol

• Rhaglen Gweithredu Bwlch Iechyd Meddwl WHO (mhGAP) — arweiniad Sefydliad Iechyd y Byd ar ehangu gofal ar gyfer anhwylderau meddwl, niwrolegol a defnyddio sylweddau drwy ddarparwyr nad ydynt yn arbenigwyr.
• WHO — cyllido iechyd meddwl, atlas a data baich — Atlas Iechyd Meddwl WHO a thystiolaeth baich clefydau ar yr anghydweddiad ariannu-i-faich a'r bwlch triniaeth.
• NHS Talking Therapies / Gwella Mynediad at Therapïau Seicolegol (Lloegr) — rhaglen ar raddfa fawr wedi'i chyfiawnhau'n rhannol ar economeg adfer cyflogaeth; gwerthusiadau cysylltiedig a'r achos economaidd a osodwyd gan Ysgol Economeg Llundain (Layard a chydweithwyr).
• Institute for Health Metrics and Evaluation — Global Burden of Disease — amcangyfrifon DALY ar gyfer anhwylderau meddwl a ddefnyddir mewn dadleuon cydraddoldeb.
• OECD — iechyd meddwl a gwaith; Health at a Glance — tystiolaeth ryngwladol ar gostau cynhyrchiant a chyflogaeth afiechyd meddwl.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Cyfeiriadau

1. Mental disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_disorder
2. Major depressive disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Major_depressive_disorder
3. Anxiety disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anxiety_disorder
4. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
5. Presenteeism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Presenteeism
6. Mental health parity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_health_parity
7. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
8. Global mental health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_mental_health
9. Improving Access to Psychological Therapies — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Improving_Access_to_Psychological_Therapies
10. Deinstitutionalisation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deinstitutionalisation
11. Early intervention in psychosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Early_intervention_in_psychosis
12. Suicide prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Suicide_prevention
13. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme — World Health Organization — https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action-programme
14. Mental Health Atlas — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240036703
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-19991312.html
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers