Economeg Gofal Tymor Hir a Chymdeithasol

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae poblogaethau'n heneiddio bron ym mhobman, a chydag oedran daw dibyniaeth — yr angen am help i ymolchi, gwisgo, bwyta, symud a rheoli cartref. Dyma ofal tymor hir (LTC): cymorth, yn aml am flynyddoedd, i bobl y mae eu gallu gweithredol wedi dirywio drwy oedran, anabledd, eiddilwch neu salwch cronig. Yn wahanol i salwch acíwt a gaiff ei drin a'i ddatrys, mae dibyniaeth yn gyflwr i'w gynnal, ac mae ei gost yn cronni'n dawel dros gynffon hir. Wrth i gyfran y bobl hŷn godi a chyfraddau geni ostwng, mae'r gymhareb ddibyniaeth yn symud, ac mae'r cwestiwn pwy sy'n talu am ofal — a phwy sy'n ei ddarparu — yn dod yn un o broblemau cyllidol diffiniol y ganrif.

Mae'r polion yn fawr ac yn goncrit. Mae LTC yn ddrud, mae ei gostau'n drychinebus ac yn anrhagweladwy i'r unigolyn, ac eto mae'r farchnad yswiriant preifat a ddylai gronni'r risg honno wedi methu bron ym mhobman y rhoddwyd cynnig arni. Mae'r arian cyhoeddus dan sylw'n tyfu'n gyflym, yn eistedd mewn mwy nag un gyllideb, ac yn destun cweryla rhyngddynt. Ac nid yw'r rhan fwyaf o ofal yn cael ei brynu na'i werthu o gwbl: fe'i rhoddir, yn ddi-dâl, gan briod, merched a meibion, ar gost i'w henillion, eu hiechyd a'u pensiynau eu hunain na welir yn aml mewn unrhyw gyfrif. Mae economegydd iechyd sy'n anwybyddu'r economi gudd hon yn camfesur gwir gost cymdeithas sy'n heneiddio o gryn dipyn.

I gyfarwyddwr, LTC yw'r man lle mae ffiniau taclus "y system iechyd" yn chwalu. Mae penderfyniadau a wneir mewn ysbyty'n glanio mewn cyllideb gofal; mae toriad i gymorth cartref yn llenwi ward ysbyty; mae cwymp gofalwr teuluol yn dod yn dderbyniad brys. Mae'r pwnc hwn yn rhoi'r modelau ariannu, y dulliau prisio ar gyfer gofal di-dâl, a'r problemau ffin ac integreiddio y bydd yn rhaid i chi eu rheoli — oherwydd mewn byd sy'n heneiddio, mae cael gofal tymor hir yn anghywir yn fethiant cyllidol a dynol.

Cysyniadau craidd

Gofal cymdeithasol yw'r term ymbarél, sy'n gyffredin yn y Deyrnas Unedig ac mewn mannau eraill, am gymorth personol ac ymarferol â byw bob dydd — yn wahanol i driniaeth feddygol, er bod y ddau'n gorgyffwrdd yn gyson. Fel arfer mesurir angen drwy gyfyngiadau yn y gweithgareddau byw beunyddiol (ADL) — ymolchi, gwisgo, defnyddio'r toiled, trosglwyddo, anymataliaeth a bwyta — a'r gweithgareddau byw beunyddiol offerynnol (IADL) megis siopa, coginio, rheoli arian a chymryd meddyginiaethau. Nifer y cyfyngiadau ADL ac IADL sydd gan berson yw arian cyfred safonol cymhwysedd a chostio: mae'n graddio dibyniaeth, yn gyrru'r pecyn cymorth, ac yn rhagfynegi'r gost.

Darperir gofal ar hyd sbectrwm o leoliadau a dwyseddau. Ar un pen mae gofal cartref — gweithwyr â thâl neu deulu'n cefnogi rhywun yn eu cartref eu hunain. Yn y canol mae tai gwarchod a thai â chymorth a gwasanaethau dydd. Ar y pen arall mae gofal cartref preswyl a nyrsio, lle mae llety a chymorth rownd y cloc wedi'u cyfuno. Mae dementia yn haeddu sylw arbennig: dyma'r gyrrwr unigol mwyaf o angen LTC dwyster uchel, hirhoedlog, mae'n cyfuno dibyniaeth wybyddol a chorfforol, ac mae ei gostau'n disgyn yn drwm ar deuluoedd oherwydd bod cymaint o'r gofal sydd ei angen yn oruchwyliol yn hytrach na chlinigol.

Nodwedd economaidd ddiffiniol LTC yw ei fod yn risg ariannol fawr, ansicr, gydberthynol y mae marchnadoedd yn ei hyswirio'n wael. Mewn egwyddor, dylai yswiriant gofal tymor hir adael i bobl gronni'r risg o fod angen blynyddoedd o ofal drud. Yn ymarferol, mae'r farchnad breifat yn denau ac, mewn llawer o wledydd, bron â chwalu'n llwyr. Y rhesymau yw methiannau clasurol yswiriant (gweler Pwnc 1.3 — Methiant Marchnad): dewis niweidiol, lle mae'r rhai sy'n disgwyl bod angen gofal arnynt fwyaf awyddus i brynu, gan godi premiymau a gyrru'r iach allan; perygl moesol, lle mae pobl yswiriedig yn defnyddio mwy o ofal; ac ansicrwydd gorwel hir, oherwydd bod yn rhaid i yswirwyr ddyfalu ddegawdau ymlaen am gostau gofal yn y dyfodol, hirhoedledd, cynnydd meddygol a chyfraddau llog, a phrisio'r ansicrwydd hwnnw i mewn i bremiymau na all pobl eu fforddio. Ychwanegwch fyopia a gwadu — mae pobl yn tanamcangyfrif eu heiddilwch eu hunain yn y dyfodol — ac mae galw'n wan ar y ddwy ochr. Nid damweiniol yw'r methiant marchnad; dyma'r rheswm pam mae'r wladwriaeth yn gysylltiedig bron ym mhobman.

Gan fod yswiriant preifat yn methu, mae cymdeithasau'n ariannu LTC drwy un o ychydig o fodelau eang, ac mae enwi'r system o bwys oherwydd eu bod yn dosbarthu cost yn wahanol iawn. Y cyntaf yw yswiriant LTC cymdeithasol, math o yswiriant cymdeithasol lle mae cyfraniadau gorfodol yn ariannu budd diffiniedig i bawb sy'n cyrraedd trothwy dibyniaeth. Cyflwynodd yr Almaen yswiriant LTC statudol (Pflegeversicherung) ym 1995 fel piler gwahanol o yswiriant cymdeithasol, gan dalu buddion graddedig yn ôl lefel gofal a asesir a chaniatáu'n fwriadol i dderbynwyr gymryd budd arian parod a threfnu eu gofal eu hunain. Cyflwynodd Japan ei hyswiriant LTC gorfodol ei hun yn 2000, wedi'i ariannu gan gyfraniadau gan rai 40 oed a hŷn ynghyd â threthiant, â buddion wedi'u rheoli drwy reoli gofal lleol. Mae'r ddau'n cymdeithasu'r risg wrth rannu cost drwy gyd-daliadau.

Yr ail fodel yw darpariaeth rhwyd ddiogelwch a ariennir drwy drethi, yn dilyn prawf modd, a ddangosir gan Loegr, lle mae'r wladwriaeth yn talu am ofal cymdeithasol dim ond pan fydd asedau ac incwm person yn disgyn islaw trothwyon diffiniedig; uwch eu pennau, mae pobl yn talu'r gost lawn eu hunain. Mae hyn yn crynhoi arian cyhoeddus ar y tlotaf ond yn amlygu pawb arall i gost breifat a allai fod yn ddiderfyn — problem y "gost drychinebus" — ac yn creu ymyl clogwyn caled o amgylch y prawf modd. Trydydd patrwm, sy'n dominyddu ar draws llawer o'r byd incwm isel a chanolig, yw dibyniaeth ymhlyg ar y teulu: ychydig neu ddim cyllido LTC ffurfiol, â dibyniaeth yn cael ei hamsugno bron yn gyfan gwbl gan berthnasau di-dâl, merched yn bennaf. Hybridau o'r tri hyn yw'r rhan fwyaf o systemau mewn gwirionedd.

Mae hyn yn pwyntio at ran fwyaf ac anweledig y sector: gofal anffurfiol, y cymorth di-dâl a ddarperir gan deulu a ffrindiau. Fel arfer mae gofalwr sy'n briod neu'n blentyn sy'n oedolyn yn dwyn costau economaidd go iawn — enillion a aberthwyd, cyfraniadau pensiwn llai, ymyrraeth gyrfa, ac iechyd corfforol a meddyliol gwaeth — ac nid oes yr un ohonynt yn ymddangos mewn cyfrif system iechyd. Mae prisio'r gwaith gofal hwn yn hanfodol i ddadansoddiad gonest, ac mae dau ddull safonol. Mae'r dull cost cyfle yn prisio amser gofalwr ar yr hyn y maent yn ei aberthu — fel arfer eu cyflog a aberthwyd — gan ddal y golled i'r gofalwr ac i'r economi ehangach. Mae'r dull cost amnewid (neu nwydd dirprwyol) yn ei brisio ar yr hyn y byddai'n ei gostio i brynu'r un oriau gan weithiwr gofal â thâl yn y farchnad. Gall y ddau wahaniaethu'n sydyn, a gall y dewis siglo gwerthusiad persbectif cymdeithasol, felly rhaid ei wneud yn benodol (gweler Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd).

Mae dau gysyniad pellach yn cwblhau'r map. Ffin iechyd–gofal cymdeithasol yw'r llinell weinyddol rhwng yr hyn y mae cyllideb iechyd yn talu amdano a'r hyn y mae cyllideb gofal cymdeithasol neu les yn talu amdano — llinell y mae cleifion a chyflyrau'n ei hanwybyddu. Gan fod anghenion yr un person yn ymestyn ar draws y llinell, mae gan bob cyllideb gymhelliad i ddiffinio angen fel cyfrifoldeb y llall, gan gynhyrchu symud costau: penderfyniad sy'n arbed i un gyllideb drwy lwytho cost ar y llall, heb unrhyw ennill, ac yn aml â cholled, i'r system gyfan. Integreiddio yw'r ymgais i oresgyn hyn drwy gronni cyllidebau, alinio asesu, a threfnu gwasanaethau o amgylch y person yn hytrach na'r ffin. Mae tegwch cyffredinol mewn LTC — pwy sy'n haeddu cymhorthdal, a thegwch gofyn i deuluoedd dalu — yn perthyn i Bwnc 3.4 — Tegwch; mae mesurau galluoedd a llesiant ar gyfer pobl hŷn, gan gynnwys yr offeryn ICECAP-O, yn perthyn i Bwnc 3.5 — Galluoedd; mae economeg arbennig salwch meddwl yn perthyn i Bwnc 3.9 — Economeg Iechyd Meddwl.

Arferion gorau

1. Costiwch ofal dros ei daflwybr cyfan, nid fel pennod. Cyflwr a gynhelir am fisoedd neu flynyddoedd yw dibyniaeth, felly mae cost ciplun yn tanddatgan y gwir faich yn wael. Modelwch hyd disgwyliedig angen, y dilyniant tebygol drwy ddwyseddau gofal cynyddol, a chynffon hir achosion cost uchel, yn ddelfrydol â model arddull Markov (gweler Pwnc 2.2 — Modelu). Bydd achos busnes a adeiladwyd ar un flwyddyn o gost yn cambrisio'r ymrwymiad yr ydych yn ei wneud mewn gwirionedd.

2. Cyfrifwch ofal anffurfiol yn benodol, a datganwch y dull prisio. Yn aml gofal teuluol di-dâl yw'r mewnbwn unigol mwyaf yn y system, ac mae ei adael ar sero yn gwneud dadansoddiad persbectif cymdeithasol yn ddiystyr. Penderfynwch ymlaen llaw a ydych yn defnyddio'r dull cost cyfle (enillion a aberthwyd gan y gofalwr) neu'r dull cost amnewid (pris marchnad oriau cyfatebol â thâl), oherwydd y gallant wahaniaethu'n sylweddol a gallant wrthdroi canlyniad. Datganwch y dull yn amlwg, profwch y dewis amgen mewn dadansoddiad sensitifrwydd, a pheidiwch byth â gadael i ofal di-dâl ddiflannu'n syml am na chodwyd anfoneb.

3. Dewiswch y model ariannu'n fwriadol, ac enwch yr hyn y mae pob un yn ei ddosbarthu. Nid amrywiadau technegol ar un peth yw yswiriant LTC cymdeithasol, rhwydi diogelwch yn dilyn prawf modd, a dibynnu ar y teulu; maent yn gosod y risg ar gyfranwyr, ar yr unigolyn ac ar y teulu yn y drefn honno. Byddwch yn eglur pa risg rydych yn ei chymdeithasu a pha un rydych yn ei gadael gyda'r aelwyd, ac am y canlyniadau tegwch a rhywedd sy'n dilyn (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch). Mae benthyca mecanwaith gwlad arall heb ei sylfaen ariannu — fel pan fo system yn dilyn prawf modd yn dyheu am ganlyniadau cyffredinol — yn cynhyrchu diffygion rhagweladwy.

4. Peidiwch â disgwyl i'r farchnad yswiriant LTC breifat eich achub. Mae teneurwydd bron-gyffredinol y farchnad yswiriant gofal tymor hir breifat yn ganlyniad strwythurol i ddewis niweidiol, ansicrwydd gorwel hir a myopia defnyddwyr, nid problem farchnata i'w datrys â chynnyrch gwell. Os dibynnwch arni i lenwi bwlch ariannu, modelwch gyfraddau cymryd isel a phremiymau uchel fel yr achos sylfaenol. Lle mae'r wladwriaeth eisiau i gwmpas preifat chwarae rhan, dyluniwch y cronni risg a'r gefnogaeth gyhoeddus sy'n ei wneud yn hyfyw, yn hytrach na thybio y bydd y farchnad yn hunan-gywiro.

5. Dyluniwch y trothwy cymhwysedd gan gadw ei ymyl clogwyn mewn golwg. P'un a yw cymhwysedd yn troi ar brawf modd, lefel dibyniaeth a fesurir mewn cyfyngiadau ADL, neu'r ddau, mae'r ffin yn creu cymhellion miniog ac achosion caled ychydig bach y naill ochr a'r llall iddi. Gall trothwy asedau serth gosbi cynilo a chynhyrchu annhegwch dwfn rhwng dau berson tebyg ar ochrau gwahanol y llinell. Ystyriwch dapro, capiau ar gost oes, a diystyriadau sy'n meddalu'r clogwyn, a chostiwch yr ymatebion ymddygiadol — trosglwyddo asedau, chwarae â'r asesiadau — y mae unrhyw drothwy'n eu gwahodd.

6. Ymosodwch ar symud costau ar y ffin, nid dim ond o fewn pob cyllideb. Gan fod y llinell iechyd–gofal cymdeithasol yn weinyddol, gall y naill ochr a'r llall arbed arian drwy ailddosbarthu angen fel un y llall, heb unrhyw fudd i'r person ac yn aml â chanlyniad gwaeth. Olrheiniwch ble mae cost yn glanio ar draws y ddwy gyllideb gyda'i gilydd, a thriniwch "arbediad" sy'n symud cost ar draws y ffin yn unig fel methiant, nid llwyddiant. Y patrwm clasurol — rhyddhau o'r ysbyty wedi'i ohirio a achosir gan ddiffyg pecyn gofal ar gael — yw methiant ffin na fydd golwg un-gyllideb byth yn ei ddiagnosio.

7. Buddsoddwch mewn cefnogi gofalwyr fel seilwaith economaidd, nid fel lles. Gofalwyr teuluol yw strwythur cynnal llwyth y system gyfan; pan fydd iechyd gofalwr yn torri neu pan fyddant yn gadael y farchnad lafur, mae'r wladwriaeth fel arfer yn etifeddu bil llawer mwy. Mae seibiant, lwfansau gofalwyr, hyfforddiant a chymorth gwaith hyblyg yn cael eu harfarnu orau fel buddsoddiadau sy'n amddiffyn y cyflenwad gofal anffurfiol, â'r costau gofal ffurfiol ac iechyd a osgoir ar ochr y budd. Mae costio enillion a aberthwyd gan y gofalwr a'i iechyd gwaeth yn gwneud adenillion y cymorth hwn yn weladwy.

8. Blaenoriaethwch ailalluogi ac atal, ond parchwch yr oedi hir. Gall addasiadau cartref, atal codymau, adsefydlu ac ailalluogi oedi neu leihau dibyniaeth ac maent yn aml yn gosteffeithiol. Ond mae'r canlyniad — derbyniad gofal nad yw'n digwydd — yn cyrraedd flynyddoedd ar ôl y gwariant ac mewn cyllideb wahanol, felly mae offer adenillion-ar-fuddsoddiad gorwel byr safonol yn tanddatgan y gwerth ac mae'r atebolrwydd wedi'i hollti. Defnyddiwch orwelion hir, modelwch y gofal i lawr yr afon a osgoir, ac alinio'r gyllideb sy'n talu â'r gyllideb sy'n elwa, neu bydd y buddsoddiad yn cael ei wthio allan yn barhaol.

9. Prisiwch ganlyniadau â mesurau a adeiladwyd ar gyfer pobl hŷn a dibynnol. Ar gyfer llawer o LTC, nid ymestyn bywyd na gwella clefyd yw'r nod ond cynnal urddas, rheolaeth ac ansawdd byw bob dydd, y mae'r flwyddyn bywyd wedi'i haddasu yn ôl ansawdd safonol yn ei dal yn wael. Defnyddiwch fesurau penodol i ofal cymdeithasol a seiliedig ar alluoedd — datblygir offerynnau galluoedd a llesiant ar gyfer pobl hŷn megis ICECAP-O ym Mhwnc 3.5 — Galluoedd — fel bod "diwrnod da" ac annibyniaeth yn cyfrif yn y gwerthusiad. Bydd mesur canlyniadau iechyd yn unig yn tanbrisio gofal sy'n gweithio'n systematig.

10. Integreiddiwch o amgylch y person, a chronnwch y gyllideb i gyfateb. Mae asesu, cofnodion ac ariannu darniog yn gorfodi pobl ddibynnol a'u gofalwyr i lywio gwythiennau sy'n gwasanaethu'r sefydliadau, nid hwy. Mae alinio neu gronni cyllidebau iechyd a gofal cymdeithasol, rhannu un asesiad, a threfnu gwasanaethau o amgylch yr unigolyn yn lleihau symud costau a dyblygu — ond mae gan integreiddio ei gostau trafodion ei hun ac anaml y mae'n arbed arian yn gyflym, felly addawwch gydlynu a chanlyniadau gwell yn hytrach nag arbedion ar unwaith. Gwerthuswch ef yn onest, oherwydd bod y dystiolaeth ar arbedion arian parod o integreiddio'n gymysg.

11. Cynlluniwch y gweithlu gofal â thâl fel cyfyngiad rhwymol. Mae LTC yn llafurddwys, yn aml yn gyflog isel, ac yn gynyddol brin o weithwyr wrth i alw godi a sectorau eraill gystadlu am yr un bobl (gweler Pwnc 3.6 — Gweithlu Iechyd a Marchnadoedd Llafur). Nid materion ymylol yw cyflogau, polisi mudo, hyfforddiant a throsiant; maent yn gosod y nenfwd ar faint o ofal ffurfiol y gellir ei ddarparu mewn gwirionedd am unrhyw bris. Bydd cynllun ariannu sy'n tybio cyflenwad hollol elastig o weithwyr gofal yn methu yn y farchnad lafur cyn iddo fethu yn y gyllideb.

12. Rhagwelwch newid demograffig a strwythur teuluol, nid dim ond y rhifau heddiw. Mae cyfraddau geni'n gostwng, cael plant yn hwyrach, cyfranogiad uwch menywod yn y gweithlu a gwasgariad daearyddol i gyd yn crebachu cyflenwad gofalwyr teuluol yn y dyfodol hyd yn oed wrth i nifer y bobl ddibynnol godi. Rhagamcenwch y gymhareb ddibyniaeth ac argaeledd gofal anffurfiol gyda'i gilydd, oherwydd bod cynllun sy'n tybio'n dawel y bydd merched yn dal i ddarparu gofal di-dâl ar gyfraddau hanesyddol yn cynllunio ar gyfer byd sy'n diflannu.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Cyfrifoldeb pwy yw gofal tymor hir — yr unigolyn, y teulu, neu'r cyd — ac a yw ein model ariannu'n cyfateb i'r ateb y byddem yn ei amddiffyn? Mae pob system LTC yn amgodio ateb i hyn, fel arfer heb ei ddatgan: mae prawf modd yn dweud bod yr unigolyn yn talu nes ei fod yn dlawd, mae yswiriant cymdeithasol yn dweud bod cyfranwyr yn rhannu'r risg, ac mae tawelwch yn dweud bod y teulu'n ei hamsugno. Dygwch safbwynt gwirioneddol eich tîm i'r wyneb drwy brofi achosion caled — rhentwr gydol oes yn erbyn perchennog cartref, unig blentyn yn erbyn teulu mawr, menyw a adawodd waith i ofalu yn erbyn un na wnaeth — a gofynnwch i bwy rydych yn gyfforddus yn gofyn iddynt dalu. Gwahaniaethwch rhwng yr hyn y mae eich cyllideb yn ei wneud ar hyn o bryd a'r hyn y byddech yn ei amddiffyn yn gyhoeddus, oherwydd nad ydynt yr un peth yn aml. Byddwch yn eglur am y canlyniadau rhywedd, gan fod "y teulu" yn golygu menywod yn bennaf. Mae ateb gonest yn ymrwymo i egwyddor, yn derbyn pwy y mae'n eu rhoi dan anfantais, ac yn gwirio bod yr arian yn llifo yn y ffordd y mae'r egwyddor yn ei awgrymu mewn gwirionedd.

2. Beth yw gwir gost y gofal yr ydym yn ei gynllunio, unwaith y cyfrifir gofal teuluol di-dâl? Mae'r rhan fwyaf o achosion busnes LTC yn prisio gofal anffurfiol yn dawel ar sero, sy'n gwenieithu unrhyw opsiwn sy'n symud gwaith ar deuluoedd ac yn cosbi unrhyw opsiwn sy'n talu amdano. Gweithiwch drwy gymhariaeth goncrit: pecyn sy'n cadw rhywun gartref â mewnbwn teuluol trwm yn erbyn lleoliad preswyl, wedi'i gostio unwaith â gofal di-dâl ar sero ac unwaith wedi'i brisio gan gost cyfle a chost amnewid. Sylwch sut y gall y safle newid, a thrafodwch ba bersbectif — system iechyd, y sector cyhoeddus ehangach, neu'r gymdeithas gyfan — y dylai eich penderfyniad ei gymryd. Mae ateb gonest yn enwi'r persbectif, yn datgan y dull prisio ar gyfer gofal di-dâl, ac nid yw'n trin swydd ac iechyd gofalwr a aberthwyd yn rhad ac am ddim yn syml am na chyrhaeddodd anfoneb.

3. Ble mae symud costau'n digwydd ar draws y ffin iechyd–gofal cymdeithasol, ac ydym ni'n ei wobrwyo? Pan fo iechyd a gofal cymdeithasol yn dal cyllidebau ar wahân, gall pob un wella ei safle ei hun drwy wthio cost neu fai ar draws y llinell, ac mae systemau perfformiad yn aml yn gwobrwyo'r union beth hwnnw. Mapiwch daith gyffredin — person hŷn eiddil a dderbynnir, a drinnir, ac sy'n sownd yn aros am becyn gofal — a dilynwch ble mae cost ac oedi'n glanio mewn gwirionedd ym mhob cyllideb. Gofynnwch a yw unrhyw "arbediad" diweddar ar un ochr wedi ailymddangos yn syml fel cost fwy ar y llall, neu fel canlyniad gwaeth i'r person a'i ofalwr. Ystyriwch a fyddai cyllidebau cronedig, asesu ar y cyd, neu atebolrwydd a rennir yn newid y cymhellion, a byddwch yn onest bod integreiddio'n costio ymdrech ac anaml yn arbed arian yn gyflym. Mae ateb gonest yn mesur ar draws y ddwy gyllideb ar unwaith ac yn rhoi'r gorau i alw trosglwyddiad yn arbediad.

4. Ydym ni'n arfarnu atal ac ailalluogi dros orwel digon hir i weld yr adenillion, ac a yw'r gyllideb sy'n talu hefyd yn elwa? Gall addasiadau cartref, atal codymau ac ailalluogi oedi neu osgoi dibyniaeth, ond mae'r enillion — derbyniad gofal nad yw byth yn digwydd — yn cyrraedd flynyddoedd yn ddiweddarach ac fel arfer mewn cyllideb wahanol i'r un sy'n gwario. Felly bydd offeryn adenillion-ar-fuddsoddiad gorwel byr yn tanddatgan y gwerth ac yn rhoi'r atebolrwydd i neb, a dyna pam mai'r rhaglenni hyn yw'r cyntaf i'w torri bob amser pan fo arian yn dynn. Holwch y gorwel amser y mae eich achosion busnes yn ei ddefnyddio mewn gwirionedd, ac a yw'r gyllideb sy'n dwyn y gost yr un sy'n medi'r gofal a osgoir i lawr yr afon. Trafodwch a yw'r arbediad modelu i lawr yr afon yn real ac yn gashadwy neu'n ddamcaniaethol yn unig, a sut y byddech yn ei ddal i gyfrif ar draws degawd ac ar draws ffiniau sefydliadol. Mae ateb gonest yn ymrwymo i orwel hir, yn modelu'r gofal a osgoir yn benodol, ac yn naill ai alinio'r cyllidebau sy'n talu ac yn elwa neu enwi'r hollt fel risg i'r buddsoddiad.

5. Ydym ni wedi cynllunio'r gweithlu gofal â thâl fel cyfyngiad rhwymol, neu ydym ni'n tybio y bydd staff yn ymddangos yn syml? Mae gofal tymor hir yn llafurddwys ac yn aml yn gyflog isel, ac mae pob cynllun ariannu'n tybio'n ymhlyg gyflenwad o weithwyr gofal efallai na fydd y farchnad lafur yn ei ddarparu wrth i alw godi a sectorau eraill gystadlu am yr un bobl (gweler Pwnc 3.6 — Gweithlu Iechyd a Marchnadoedd Llafur). Gall cynllun gael ei ariannu'n llawn ar bapur a dal fethu oherwydd na ellir staffio'r oriau ar y cyflog a gynigir. Archwiliwch beth mae eich cynllun yn ei dybio am gyflog, recriwtio, trosiant, hyfforddiant, ac unrhyw ddibyniaeth ar fudo, a'i brofi dan straen yn erbyn marchnad lafur dynn yn hytrach nag un hollol elastig. Gofynnwch pwy sy'n dwyn cost codiad cyflog sydd ei angen i lenwi swyddi gwag, ac a yw'r arian yn dilyn. Mae ateb gonest yn trin y gweithlu fel nenfwd caled ar ddarparu, yn cyllidebu ar gyfer y cyflogau a'r trosiant y mae'r nenfwd hwnnw'n eu hawgrymu, ac nid yw'n tybio'n dawel y darperir gofal am unrhyw bris.

6. Ydym ni'n mesur yr hyn sy'n bwysig i bobl ddibynnol, neu ddim ond y canlyniadau iechyd y mae ein hoffer yn digwydd eu dal? Ar gyfer llawer o ofal tymor hir nid gwella nac ymestyn bywyd yw'r nod ond cynnal urddas, rheolaeth a bywyd dyddiol da, y mae'r flwyddyn bywyd wedi'i haddasu yn ôl ansawdd safonol yn ei fesur yn wael ac a all ei golli'n gyfan gwbl. Os mai dim ond ennill iechyd y mae eich gwerthusiadau'n ei gyfrif, byddwch yn tanbrisio gofal sy'n gweithio'n systematig ac yn gor-wobrwyo ymyriadau sy'n digwydd symud mesur clinigol. Trafodwch pa ganlyniadau y mae eich comisiynu'n eu gwobrwyo mewn gwirionedd, ac a yw offerynnau galluoedd a llesiant ar gyfer pobl hŷn — megis ICECAP-O, a ddatblygir ym Mhwnc 3.5 — Galluoedd — a chanlyniadau gofalwyr yn perthyn yn yr arfarniad. Ystyriwch lesiant y gofalwr ei hun fel canlyniad yn ei hawl ei hun, nid dim ond mewnbwn i'w gadw. Mae ateb gonest yn enwi'r mesur canlyniad y mae'n ei ddefnyddio, yn cyfaddef yr hyn na all y mesur hwnnw ei weld, ac yn ychwanegu mesurau gofal cymdeithasol a galluoedd lle byddai canlyniadau iechyd yn unig yn camarwain.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae gwlad ffuglennol incwm canolig Veranova yn dylunio ei chynllun gofal tymor hir cenedlaethol cyntaf. Mae ei phoblogaeth yn heneiddio'n gyflymach nag y mae ei hincwm yn codi, mae mudo trefol yn tynnu plant sy'n oedolion oddi wrth rieni sy'n heneiddio yn y taleithiau gwledig, ac mae menywod — y gofalwyr traddodiadol — yn mynd i waith â thâl mewn niferoedd cynyddol. Heddiw, mae teuluoedd yn amsugno bron yr holl ddibyniaeth, â sector cartrefi nyrsio preifat tenau i'r cyfoethog a dim cyllido gofal cymdeithasol i sôn amdano. Gofynnwyd i'r Weinyddiaeth Iechyd a'r Weinyddiaeth Les Gymdeithasol argymell model ariannu o fewn amlen tymor canolig sefydlog.

Mae'r tîm yn fframio tri opsiwn. Mae Opsiwn A yn rhwyd ddiogelwch yn dilyn prawf modd: mae'r wladwriaeth yn talu am ofal dim ond i'r rhai heb bron ddim asedau, mae pawb arall yn hunan-ariannu. Mae'n rhad i'r trysorlys ond yn gadael y canol eang yn agored i gost drychinebus, yn cynnig dim cronni risg, ac — gan fod y farchnad yswiriant gofal tymor hir breifat bron yn anfodol ac, ar y dystiolaeth o wledydd eraill, yn annhebygol o ymddangos ar raddfa — yn gadael y rhan fwyaf o deuluoedd heb ffordd o yswirio'r risg. Mae Opsiwn B yn gynllun yswiriant LTC cymdeithasol ar batrwm yr Almaen a Japan: mae cyfraniad gorfodol yn ariannu budd graddedig, diffiniedig i unrhyw un sy'n croesi trothwy dibyniaeth, â chyd-daliadau a dewis budd arian parod fel y gellir talu teuluoedd am beth o'r gofal y maent eisoes yn ei roi. Mae Opsiwn C yn status quo gwell: cymorthdaliadau cymedrol a seibiant i ofalwyr teuluol, heb unrhyw hawl gyffredinol.

Mae'r dadansoddwyr yn mynnu persbectif cymdeithasol, oherwydd mai'r gwir fater yw pwy sy'n dwyn y gost, nid dim ond llinell y trysorlys. Maent yn mesur dibyniaeth mewn cyfyngiadau gweithgareddau byw beunyddiol ac yn modelu taflwybr pob carfan dros flynyddoedd, nid un bennod. Yn hollbwysig, maent yn prisio gofal anffurfiol yn benodol. Dan y dull cost cyfle, mae cyfranogiad cynyddol menywod yn y gweithlu'n golygu bod enillion gofalwyr a aberthwyd — a'r dreth y mae'r wladwriaeth yn ei cholli pan fydd gofalwr yn gadael gwaith — yn dringo'n serth dros y rhagamcan. Mae hyn yn ail-fframio Opsiwn A: mae'n edrych yn rhataf i'r trysorlys dim ond oherwydd ei fod yn cuddio cost enfawr sy'n tyfu ar deuluoedd ac ar yr economi ehangach.

Mae Opsiwn B yn costio mwy o arian cyhoeddus ymlaen llaw, ond mae'r modelu'n dangos ei fod yn gwneud tri pheth nad yw'r lleill yn eu gwneud. Mae'n cronni risg drychinebus, anyswiriadwy na all y farchnad ei chronni; mae'n sianelu budd arian parod i ofalwyr teuluol, gan ffurfioli ac amddiffyn yn rhannol y cyflenwad gofal anffurfiol y bydd ei angen ar y wlad fwyfwy; ac, drwy ariannu gofal cartref ac ailalluogi, mae'n lleihau defnydd ysbyty osgoadwy — ennill traws-ffin na all ond y golwg gymdeithasol ei ddatgelu. Mae'r tîm yn tynnu sylw at y risgiau'n onest: prin yw'r gweithlu gofal â thâl ac mae'n rhaid ei adeiladu, bydd costau cyflog a hyfforddiant yn codi, ac mae'r sylfaen gyfrannu'n gul mewn economi â sector anffurfiol mawr. Maent yn argymell cynllun yswiriant cymdeithasol fesul cam â budd arian parod penodol i ofalwyr a chynllun gweithlu cyfatebol, ac yn gwrthod bancio'r "arbediad" o ofal teuluol is fel un di-gost — oherwydd, o'i brisio'n iawn, nid oedd byth yn rhad ac am ddim o gwbl.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Fel arfer mae egin fusnes iechyd digidol neu ofal yn y gofod hwn yn gwerthu i'r gwythiennau y mae'r system yn eu gadael ar agor: apiau cymorth gofalwyr, monitro o bell a chanfod codymau, llwyfannau cydlynu gofal, neu farchnadoedd sy'n paru gweithwyr gofal cartref â theuluoedd. Mae ei economeg yn troi ar bwy fydd yn talu mewn gwirionedd — y person dibynnol, y teulu, yswiriwr neu gomisiynydd cyhoeddus — ac yn aml nid y prynwr hwnnw yw'r defnyddiwr. Y dystiolaeth gryfaf y gall egin fusnes ei dwyn yw hawliad hygredadwy, gorwel hir am ddibyniaeth wedi'i oedi neu dderbyniadau a osgoir, wedi'i brisio yn y gyllideb sy'n elwa; y broblem anoddaf yw mai anaml y mae'r talwr a fyddai'n arbed yr un sy'n prynu. Dylai egin fusnesau ddylunio ar gyfer y realiti bod llawer o'u gwerth yn cronni i drydydd partïon flynyddoedd yn ddiweddarach, ac adeiladu'r data i'w brofi.

Busnes bach

Mae darparwr bach sefydledig — un cartref gofal, asiantaeth gofal cartref teuluol, partneriaeth meddygon teulu, neu gyflenwr offer cymedrol — yn byw ar elw main a osodir i raddau helaeth gan y ffioedd y mae comisiynydd cyhoeddus yn barod i'w talu. Yn wahanol i egin fusnes sy'n mynd ar ôl twf ag arian buddsoddwyr, mae'n goroesi ar ddeiliadaeth neu oriau cyson ac ar enw da lleol a gymerodd flynyddoedd i'w adeiladu, felly ei risgiau canolog yw rhewi ffioedd comisiynydd, arolygiad gwael, a cholli ychydig o weithwyr gofal allweddol na all eu disodli'n hawdd. Y gweithlu yw'r cyfyngiad dyddiol: mae recriwtio, talu a chadw staff mewn marchnad lafur leol dynn yn aml yn penderfynu a all y busnes dderbyn y lleoliad nesaf o gwbl. Ychydig o bŵer sydd ganddo dros y model ariannu na'r ffin iechyd–gofal cymdeithasol ac mae'n amsugno eu canlyniadau gan mwyaf, felly ei sgil economaidd yw costio ei wasanaeth ei hun yn ofalus a thrafod cyfradd gynaliadwy'n onest yn hytrach nag ail-lunio'r system o'i gwmpas.

Menter

Mae darparwr gofal mawr, grŵp ysbytai neu yswiriwr yn rheoli LTC fel portffolio o risgiau hirhoedlog, gydberthynol a gwasanaethau elw main, llafurddwys. Ei heriau canolog yw'r gweithlu — recriwtio, talu a chadw staff gofal mewn marchnad dynn — a'r ffin, gan y gall darparwr sy'n ymestyn dros iechyd a gofal cymdeithasol naill ai fanteisio ar symud costau neu ddal yr enillion o integreiddio ar ei draws. Mae yswiriwr sydd wedi gwylio'r farchnad yswiriant gofal tymor hir breifat yn methu'n gwybod bod prisio degawdau o risg gofal ansicr bron yn amhosibl heb gefnogaeth gyhoeddus neu fandad. Ar raddfa menter, y symudiad buddugol fel arfer yw trefnu o amgylch taflwybr cyfan angen yn hytrach na'r darn proffidiol, a thrin cymorth gofalwyr a sefydlogrwydd gweithlu fel gweithrediadau craidd, nid gorbenion.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn berchen ar y model ariannu, y trothwy cymhwysedd a'r ffin ei hun, ac felly'n berchen ar ddewisiadau mwyaf y pwnc. Rhaid iddi benderfynu sut i ddosbarthu risg anyswiriadwy — drwy yswiriant cymdeithasol, rhwyd ddiogelwch yn dilyn prawf modd, neu ddal ati i ddibynnu ar y teulu — gan wybod bod gan bob dewis ganlyniadau tegwch a rhywedd llym (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch). Mae hefyd yn rheoli ysgogiadau integreiddio: cyllidebau cronedig, asesu ar y cyd ac atebolrwydd wedi'i alinio a all leddfu symud costau, er byth am ddim. Mae'r llywodraeth yn cario cynffon gyllidol cymdeithas sy'n heneiddio a gwres gwleidyddol unrhyw drothwy, felly ei thasg yw gwneud dosbarthiad cost yn benodol ac yn amddiffynadwy yn hytrach na gadael iddo ddisgyn yn ddiofyn ar bwy bynnag sydd leiaf abl i wrthsefyll — menywod di-dâl fel arfer.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Prisio gofal anffurfiol ar sero. Mae gadael gofal teuluol di-dâl allan o'r cyfrif yn gwneud i opsiynau sy'n dympio gwaith ar deuluoedd edrych yn rhad. Ateb: cyfrifwch ef yn benodol drwy'r dull cost cyfle neu gost amnewid, a phrofwch y ddau.
• Costio dibyniaeth fel pennod. Mae ciplun blwyddyn yn tanddatgan ymrwymiad sy'n rhedeg am flynyddoedd. Ateb: modelwch y taflwybr cyfan a'r gynffon cost uchel hir dros orwel hir.
• Galw symud cost yn arbediad. Mae symud cost ar draws y ffin iechyd–gofal cymdeithasol yn edrych fel effeithlonrwydd ar un cyfriflyfr ac yn golled ar y llall. Ateb: mesurwch ar draws y ddwy gyllideb gyda'i gilydd a gwobrwywch enillion net yn unig.
• Betio ar yswiriant LTC preifat. Mae tybio y bydd marchnad breifat iach yn llenwi'r bwlch yn anwybyddu methiant marchnad bron-gyffredinol. Ateb: modelwch gyfraddau cymryd isel a phremiymau uchel fel yr achos sylfaenol, a dyluniwch rôl gyhoeddus.
• ROI gorwel byr ar atal. Mae barnu ailalluogi ac atal codymau ar rifau'r flwyddyn nesaf yn cuddio gwerth sy'n glanio flynyddoedd yn ddiweddarach mewn cyllideb arall. Ateb: defnyddiwch orwelion hir ac alinio'r cyllidebau sy'n talu ac yn elwa.
• Ymylon clogwyn trothwy. Mae prawf modd neu ddibyniaeth caled yn creu annhegwch gros a chwarae â'r system ychydig y naill ochr a'r llall i'r llinell. Ateb: defnyddiwch dapro, capiau a diystyriadau, a chostiwch yr ymateb ymddygiadol.
• Tybio gweithlu gofal diddiwedd. Mae cynlluniau ariannu'n methu yn y farchnad lafur pan drinnir cyflogau gofal a throsiant fel ôl-ystyriaethau. Ateb: cynlluniwch y gweithlu â thâl fel cyfyngiad rhwymol ochr yn ochr â'r arian.
• Integreiddio wedi'i werthu fel arbedion ar unwaith. Mae addo arian parod cyflym o gronni cyllidebau'n gosod integreiddio i gael ei farnu'n fethiant. Ateb: addawwch gydlynu a chanlyniadau gwell, a gwerthuswch yn onest.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Mae'r costio'n cwmpasu taflwybr cyfan dibyniaeth, nid un bennod, dros orwel hir.
• Cyfrifir gofal anffurfiol yn benodol, â'r dull prisio (cost cyfle neu gost amnewid) wedi'i ddatgan a'r dewis amgen wedi'i brofi.
• Mae'r persbectif (system iechyd, y sector cyhoeddus ehangach, neu gymdeithasol) wedi'i bennu a'i ddatgan cyn darllen canlyniadau.
• Dewisir y model ariannu'n fwriadol, a gwneir yr hyn y mae'n ei ddosbarthu i unigolion, teuluoedd a chyfranwyr yn benodol.
• Mae unrhyw ddibyniaeth ar yswiriant LTC preifat yn modelu cyfraddau cymryd isel a phremiymau uchel fel yr achos sylfaenol.
• Dyluniwyd trothwyon cymhwysedd gan ystyried ymylon clogwyn, tapro, capiau ac ymatebion ymddygiadol.
• Olrheinir cost ar draws y cyllidebau iechyd a gofal cymdeithasol, ac ni fancir unrhyw drosglwyddiad traws-ffin fel arbediad.
• Arfarnir cymorth gofalwyr fel buddsoddiad, â chostau gofal ffurfiol ac iechyd a osgoir ar ochr y budd.
• Barnir atal ac ailalluogi dros orwel hir â'r gyllideb sy'n elwa wedi'i halinio â'r un sy'n talu.
• Mae canlyniadau'n cynnwys mesurau gofal cymdeithasol a galluoedd sy'n addas i bobl hŷn a dibynnol, nid canlyniadau iechyd yn unig.
• Cynlluniwyd y gweithlu gofal â thâl fel cyfyngiad rhwymol ar ddarparu.
• Rhagamcenir newid demograffig a strwythur teuluol, ac ni thybir y bydd yn aros ar gyfraddau hanesyddol.

Ffynonellau allweddol

• Sefydliad Iechyd y Byd — adroddiadau ar heneiddio, heneiddio'n iach, a systemau gofal tymor hir.
• Sefydliad Cydweithredu a Datblygu Economaidd (OECD) — Health at a Glance a gwaith penodol ar ofal tymor hir (e.e. Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care).
• Yswiriant gofal tymor hir statudol yr Almaen (Pflegeversicherung) a system Yswiriant Gofal Tymor Hir Japan, fel esiamplau o'r model yswiriant cymdeithasol.
• Fframwaith prawf modd gofal cymdeithasol Lloegr ac adolygiadau annibynnol olynol o ariannu gofal, fel esiamplau o'r model yn dilyn prawf modd.
• Llenyddiaeth academaidd ar brisio gofal anffurfiol (dulliau cost cyfle a chost amnewid) ac ar fethiant marchnadoedd yswiriant gofal tymor hir preifat.
• ICECAP-O a mesurau canlyniadau gofal cymdeithasol oedolion, ar gyfer mesur galluoedd a llesiant mewn pobl hŷn (gweler Pwnc 3.5 — Galluoedd).

Cyfeiriadau

1. Long-term care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care
2. Long-term care insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care_insurance
3. Social care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_care
4. Activities of daily living — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Activities_of_daily_living
5. Dementia — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia
6. Informal care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Informal_care
7. Caregiver — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Caregiver
8. Care work — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_work
9. Social insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_insurance
10. Means test — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Means_test
11. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
12. Dependency ratio — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dependency_ratio
13. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance_19991312.html
14. Ageing and health — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/ageing