Yswiriant a Diogelu rhag Risg

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Yswiriant yw'r mecanwaith sy'n troi loteri annioddefol salwch yn gost hylaw, a rennir. Hebddo, mae diagnosis difrifol yn drychineb ariannol yn ogystal â meddygol, ac mae teuluoedd yn dogni eu gofal eu hunain yn ôl yr hyn y gallant ei ganfod yn eu pocedi ar y diwrnod. Ag ef, caiff cost y rhai sy'n sâl ei lledaenu ar draws y rhai iach ac ar draws blynyddoedd iachach person ei hun, fel nad yw defnyddio gofal yn dibynnu ar allu ei fforddio ar yr adeg waethaf bosibl. Boed y cerbyd yn hawl a ariennir drwy drethi, yn gronfa yswiriant cymdeithasol, neu'n bolisi preifat, mae pob system yn y byd yn y busnes o yswirio risg iechyd — ac ansawdd dyluniad yr yswiriant hwnnw sy'n penderfynu pwy sy'n cael ei amddiffyn a pha mor dda y caiff yr arian ei wario.

I gyfarwyddwr, dyluniad cwmpas yw lle mae dewisiadau cyllido haniaethol yn dod yn goncrit ac yn ganlyniadol. Mae'r pecyn buddion yn penderfynu beth a gwmpesir a beth y mae claf yn talu amdano o'i boced ei hun. Mae'r strwythur rhannu costau'n penderfynu pwy sy'n cael ei rwystro rhag gofal ac a yw'r rhwystro'n disgyn ar wastraff neu ar angen. Mae'r rheolau gofal a reolir yn penderfynu a yw'r yswiriwr yn llywio gofal tuag at werth neu'n syml tuag at wrthod. Nid manylion actiwaraidd yw'r rhain; dyma'r ysgogiadau sy'n penderfynu a yw cwmpas yn cyflawni ei addewid neu'n methu'r bobl y bwriadwyd iddo eu hamddiffyn, a dewisir hwy gan rywun — yn fwriadol neu'n ddiofyn.

Mae'r pwnc hwn yn cymryd methiannau yswiriant fel rhai a roddwyd. Mae marchnadoedd yswiriant yn dioddef o ddewis niweidiol a pherygl moesol — y rhesymau pam mae cronfeydd gwirfoddol yn datod a'r rhesymau pam mae pobl yswiriedig a'u darparwyr yn defnyddio mwy o ofal nag y byddent fel arall — a diagnosir y methiannau hynny ym Mhwnc 1.3 — Methiant Marchnad; nid yw'r pwnc hwn yn eu hailddeillio. Ni chaiff ychwaith ailddysgu teipolegau ariannu Beveridge a Bismarck, sy'n perthyn i Bwnc 3.1 — Systemau Iechyd, na dadlau'r achos dros ddarpariaeth gyffredinol fel nod tegwch, sy'n perthyn i Bwnc 3.4 — Tegwch a Phwnc 4.2 — Iechyd Byd-eang a Masnach. Mae ei un cwestiwn yn gulach ac yn fwy ymarferol: o gofio bod yswiriant yn angenrheidiol ac yn amherffaith, sut ydych chi'n ei ddylunio'n dda?

Cysyniadau craidd

Contract yw yswiriant iechyd sy'n cronni risg ariannol salwch ar draws grŵp fel bod unigolion yn talu swm rhagweladwy, rheolaidd — premiwm neu gyfraniad — yn gyfnewid am gael rhan o'u costau gofal neu'r cyfan ohonynt wedi'u talu pan fyddant yn mynd yn sâl. Yr injan oddi tano yw'r gronfa risg: grŵp sy'n ddigon mawr a chymysg fel bod y mwyafrif iach mewn unrhyw gyfnod yn talu am y lleiafrif sâl, a gellir ariannu cyfanswm cost actiwaraidd rhagweladwy'r grŵp â chyfraniadau rhagweladwy. Ni all cronfa sy'n rhy fach, neu wedi'i gogwyddo tuag at y rhai sâl, wneud y tric hwn — a dyna pam mae dyluniad cronfa'n eistedd o dan bob penderfyniad arall yn y pwnc hwn.

Y pecyn buddion yw'r diffiniad o'r hyn y mae'r yswiriant yn ei gwmpasu mewn gwirionedd: pa wasanaethau, cyffuriau a darparwyr a gynhwysir, dan ba amodau, a chyda pha derfynau. Dyma'r ddogfen ddylunio fwyaf canlyniadol y mae yswiriwr neu gynllun yn ei chynhyrchu, oherwydd ei bod yn tynnu'r llinell rhwng yr hyn y mae'r gronfa'n ei dalu a'r hyn y mae'r unigolyn yn ei ddwyn ar ei ben ei hun. Mae pecyn hael yn amddiffyn mwy ond yn costio mwy ac mae'n rhaid ei ariannu; mae pecyn cul yn rhatach ond yn gadael pobl yn agored i'r union gostau y mae yswiriant yn bodoli i'w cwmpasu. Mae ei ddiffinio'n dda yn ymarfer mewn gosod blaenoriaethau penodol, gan dynnu ar ddulliau gwerthuso Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd a disgyblaethau dogni Pwnc 3.3 — Dogni.

Rhannu costau yw'r teulu o fecanweithiau lle mae person yswiriedig yn talu rhan o gost y gofal y mae'n ei ddefnyddio, ac mae'n dod mewn ffurfiau gwahanol sy'n ymddwyn yn wahanol. Mae cyd-daliad yn swm sefydlog fesul gwasanaeth — ffi benodol fesul presgripsiwn neu fesul ymweliad. Mae didynadwy yn swm y mae'n rhaid i'r yswiriedig ei dalu'n llawn bob blwyddyn cyn i'r yswiriwr dalu dim. Mae cydyswiriant yn ganran o bob bil y mae'r yswiriedig yn ei thalu, felly mae eu hamlygiad yn codi gyda chost gofal. Gan y gall y rhain gronni i symiau dinistriol, mae cynllun wedi'i ddylunio'n dda yn eu capio ag uchafswm o boced — nenfwd y tu hwnt iddo mae'r yswiriwr yn talu popeth — fel nad y cleifion sydd fwyaf sâl, sy'n defnyddio'r mwyaf o ofal, yw'r rhai mwyaf agored. Heb gap o'r fath, mae rhannu costau'n trosi yswiriant yn dawel yn ôl yn daliad o boced yr oedd i fod i'w ddisodli, yn union ar gyfer y bobl sydd angen amddiffyniad fwyaf.

Gofal a reolir yw'r set o dechnegau y mae yswiriwr yn dylanwadu'n weithredol drwyddynt ar y gofal y mae ei aelodau'n ei dderbyn, yn hytrach na thalu'n oddefol pa filiau bynnag a gyrhaeddo. Daeth i'r amlwg fwyaf yn yr Unol Daleithiau, ar ffurf y sefydliad cynnal iechyd (HMO), sy'n cyfuno yswiriant a darpariaeth ac yn sianelu aelodau at rwydwaith diffiniedig o ddarparwyr, a'r sefydliad darparwyr a ffefrir (PPO), sy'n cynnig mwy o ddewis ar gost uwch. Ei offer yw rhwydweithiau darparwyr, porthi drwy ofal sylfaenol, rheoli defnydd — adolygu a yw gofal y gofynnir amdano'n briodol — ac awdurdodi ymlaen llaw, sy'n mynnu cymeradwyaeth cyn darparu rhai gwasanaethau drud. Mae gofal a reolir yn ymateb dylunio uniongyrchol i berygl moesol a galw a ysgogir gan gyflenwyr, a'i densiwn canolog yw y gall yr un offer sy'n ffrwyno gofal gwerth isel, o'u gwthio'n rhy bell, ddod yn rhwystrau i ofal y mae cleifion yn wirioneddol ei angen.

Mae sut y gosodir premiymau'n ddewis dylunio â chanlyniadau dosbarthol mawr. Mae graddio cymunedol yn codi'r un premiwm ar bawb mewn cronfa waeth beth fo'u risg iechyd unigol, felly mae'r iach yn cymhorthdalu'r sâl ac mae cwmpas yn aros yn fforddiadwy i'r rhai sydd fwyaf tebygol o'i angen. Mae graddio profiad yn gosod premiymau yn ôl hanes hawliadau a phroffil risg yr unigolyn neu'r grŵp ei hun, felly mae'r rhai sâl yn talu mwy — sy'n fanwl gywir yn actiwaraidd ond yn tanseilio pwrpas amddiffynnol yswiriant i'r union bobl y dylai eu hamddiffyn. Mae'r rhan fwyaf o systemau sy'n mynd ar drywydd darpariaeth gyffredinol yn cyfyngu neu'n gwahardd graddio profiad ac yn dibynnu ar raddio cymunedol, yna'n datrys y broblem y mae'n ei chreu — fod gan yswirwyr nawr gymhelliad i osgoi ymgeiswyr sâl — â'r offeryn nesaf.

Yr offeryn hwnnw yw cydraddoli risg, a elwir hefyd yn addasu risg: mecanwaith sy'n trosglwyddo arian rhwng yswirwyr neu gronfeydd fel bod y rhai sy'n cofrestru aelodau mwy sâl, drutach yn cael eu digolledu, a'r rhai sy'n cofrestru aelodau iach yn cyfrannu. O'i ddefnyddio fel offeryn dylunio — y synnwyr y mae'r pwnc hwn yn berchen arno — cydraddoli risg yw'r hyn sy'n gwneud i raddio cymunedol a chystadleuaeth gydfodoli. Mae'n dileu'r elw o ddewis risgiau da, fel bod yswirwyr yn cystadlu ar effeithlonrwydd ac ansawdd gwasanaeth yn hytrach nag ar osgoi'r rhai sâl. Mae systemau cronfeydd salwch cystadleuol yr Iseldiroedd a'r Almaen yn dibynnu arno, ac mae ei soffistigeiddrwydd — addasu nid yn unig ar gyfer oedran a rhyw ond ar gyfer cyflyrau cronig a ddiagnosir a chostau blaenorol — i raddau helaeth yn penderfynu a yw'r gystadleuaeth y mae'n ei galluogi'n iach neu'n gyrydol. Mae mireinio cysylltiedig, dylunio yswiriant ar sail gwerth, yn tiwnio rhannu costau i werth clinigol pob gwasanaeth yn hytrach na'i bris, gan ostwng neu ddileu taliadau ar gyfer gofal gwerth uchel megis meddyginiaeth cynnal ar gyfer cyflyrau cronig wrth eu cadw ar gyfer gofal gwerth isel.

Arferion gorau

1. Dyluniwch y pecyn buddion yn benodol, fel gosod blaenoriaethau, nid fel gweddill actiwaraidd. Cyfres o ddyfarniadau gwerth ynghylch pa ofal y bydd y gronfa'n talu amdano yw'r rhestr o'r hyn a gwmpesir, ac mae'n haeddu cael ei gwneud yn agored gan ddefnyddio gwerthuso economaidd a phroses dryloyw, nid ei gadael i gronni drwy ddamwain hanesyddol a lobïo. Penderfynwch beth mae'r pecyn yn ei gynnwys ar sail costeffeithiolrwydd clinigol, datganwch y meini prawf, a'u hailedrych wrth i dystiolaeth newid (gweler Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd a Phwnc 3.3 — Dogni). Bydd pecyn a gydosodwyd heb feini prawf penodol yn cwmpasu'r rhai a gynrychiolir yn dda ac yn hepgor y rhai heb lais, ac ni fydd neb yn gallu dweud pam.

2. Capiwch amlygiad o boced cyn gosod unrhyw baramedr rhannu costau arall. Pwrpas cyntaf yswiriant yw amddiffyniad rhag cost drychinebus, felly'r uchafswm o boced yw'r elfen ddylunio sy'n gwarantu bod y cynnyrch yn dal i yswirio. Gosodwch y nenfwd blynyddol ar lefel y gall aelwyd yn eich poblogaeth ei hamsugno mewn gwirionedd, a dim ond wedyn penderfynwch sut mae cyd-daliadau, didynadwyon a chydyswiriant yn llenwi'r gofod oddi tano. Mae rhannu costau heb gap cadarn yn ail-amlygu'r aelodau sydd fwyaf sâl — y rhai sy'n torri pob trothwy — i'r union ddinistr yr adeiladwyd y cynllun i'w atal.

3. Anelwch rannu costau at ofal gwerth isel a gwarchodwch y tlawd a'r rhai â chyflyrau cronig. Y dystiolaeth o Arbrawf Yswiriant Iechyd RAND (gweler Pwnc 1.3 — Methiant Marchnad) yw bod rhannu costau gwastad yn lleihau gofal effeithiol ac aneffeithiol fel ei gilydd, a bod y tlotaf a'r rhai mwyaf sâl yn torri'n ôl fwyaf ac yn cael eu niweidio. Felly mae didynadwy gwastad yn offeryn di-fin sy'n rhwystro'r bobl anghywir; dylunio yswiriant ar sail gwerth yw'r dewis amgen mwy miniog, gan ostwng neu ddileu taliadau ar gyfer gofal y gwyddys ei fod yn werth uchel — meddyginiaeth cynnal, ymweliadau cyn-geni, rheoli clefydau cronig — wrth eu cadw ar gyfer defnydd gwirioneddol ddewisol. Eithriwch grwpiau incwm isel a chlefydau cronig yn benodol yn hytrach na ymddiried mewn un trothwy i'w didoli.

4. Dewiswch raddio cymunedol a'i wneud yn hyfyw â chydraddoli risg, nid dymuniad gobeithiol. Os ydych eisiau i gwmpas aros yn fforddiadwy i'r bobl sydd fwyaf tebygol o'i angen, gwaharddwch neu cyfyngwch yn dynn ar raddio profiad fel na chaiff y rhai sâl eu prisio allan. Ond mae graddio cymunedol yn unig yn rhoi cymhelliad pwerus i unrhyw yswiriwr cystadleuol osgoi ymgeiswyr sâl, felly pariwch ef â chydraddoli risg sy'n digolledu yswirwyr am y risg y maent yn ei chario. Mae mabwysiadu un heb y llall yn methu'n rhagweladwy: mae graddio cymunedol heb addasu risg yn gwahodd dewis cudd, ac mae addasu risg heb raddio cymunedol yn datrys problem yr ydych wedi dewis peidio â'i chreu.

5. Buddsoddwch yn soffistigeiddrwydd eich fformiwla addasu risg, oherwydd bod un amrwd yn waeth nag un onest. Mae cydraddoli risg sy'n addasu ar gyfer oedran a rhyw yn unig yn gadael amrywiad mawr, rhagweladwy mewn cost heb ei egluro, sy'n golygu y gall yswirwyr elwa o hyd drwy ddewis yr iach o fewn pob band oedran. Mae fformiwla sy'n ymgorffori cyflyrau cronig a ddiagnosir, defnydd blaenorol a hanes fferyllfa'n cau'r rhan fwyaf o'r bwlch hwnnw ac yn symud cystadleuaeth tuag at effeithlonrwydd. Mireiniodd yr Iseldiroedd a'r Almaen eu fformiwlâu dros flynyddoedd yn union oherwydd bod fersiynau cynnar, amrwd yn gadael gormod o le ar gyfer dewis; trinwch y fformiwla fel offeryn byw, wedi'i archwilio a'i ddiweddaru, nid cysonyn sefydlog.

6. Defnyddiwch offer gofal a reolir yn gymesur â'r gwerth y maent yn ei amddiffyn, a mesurwch eu ffrithiant. Mae rhwydweithiau darparwyr, porthi, rheoli defnydd ac awdurdodi ymlaen llaw yn ymatebion cyfreithlon i berygl moesol a galw ysgogedig, ond mae pob un yn gosod cost — baich gweinyddol, oedi, a'r risg o wrthod gofal priodol. Neilltuwch yr offer trymach megis awdurdodi ymlaen llaw ar gyfer gwasanaethau lle mae'r dystiolaeth o orddefnydd neu gost uchel yn cyfiawnhau'r ffrithiant, ac olrheiniwch y canlyniadau i lawr yr afon: cyfraddau gwrthod-yna-gwrthdroi, oedi cyn triniaeth angenrheidiol, a'r gost weinyddol a ddygir gan ddarparwyr. Nid rheoli gofal yw cyfundrefn awdurdodi ymlaen llaw sy'n rhwystro cymaint o ofal da â drwg; mae'n dogni drwy drafferth.

7. Alinio taliad darparwyr â'r cwmpas yr ydych yn ceisio ei ddarparu. Dwy hanner yr un system cymhellion yw dylunio yswiriant a thaliad darparwyr, ac mae anghydweddiad yn trechu'r ddau. Mae talu darparwyr rhwydwaith fesul gwasanaeth tra'n gofyn iddynt ffrwyno cyfaint yn gosod eich taliad yn erbyn eich nodau cwmpas; mae capiteiddio neu drefniant sefydliad gofal atebol, sy'n rhoi cyllideb a stanc mewn canlyniadau i grŵp darparwyr, yn eu halinio ond yn cyflwyno ei risg tan-ddarpariaeth ei hun. Penderfynwch y mecanwaith talu (a ddatblygir ym Mhwnc 3.1 — Systemau Iechyd) fel rhan o'r dyluniad cwmpas, nid ar wahân, a gwrthbwyswch ba bynnag ystumiad a ddewiswch.

8. Cadwch y gronfa'n eang ac yn sefydlog, oherwydd bod pob dewis dylunio uchod yn ei thybio. Mae rhannu costau, graddio cymunedol a chydraddoli risg i gyd yn rhagdybio cronfa sy'n ddigon mawr a chymysg i ledaenu risg; mae cronfa sy'n ymrannu neu'n drifftio'n sâl yn gwanhau pob ysgogiad arall. Mae cofrestru eang neu awtomatig, un gronfa genedlaethol neu gronfeydd cystadleuol wedi'u cydraddoli'n dda, a therfynau ar gynhyrchion sy'n codi'r hufen yn cadw'r gronfa'n iach. Lle mae risg wedi'i chrynhoi — cynllun bach yn wynebu ychydig o aelodau cost uchel iawn — mae ailyswiriant, lle mae'r cynllun yn yswirio ei hun yn erbyn hawliadau unigol eithafol, yn sefydlogi cyllid heb gulhau cwmpas.

9. Ysgrifennwch y rheolau mewn iaith y gall aelodau weithredu arni, a gwnewch apeliadau'n real. Mae cwmpas na all aelod ei ddeall yn gwmpas na allant ei ddefnyddio; mae amserlenni buddion anhryloyw, eithriadau annisgwyl a phrosesau awdurdodi ymlaen llaw anhreiddiadwy yn trosi amddiffyniad enwol yn amlygiad ymarferol. Datganwch yn glir beth a gwmpesir, beth fydd y claf yn ei dalu, a beth i'w wneud pan wrthodir hawliad, ac adnoddwch broses apelio sy'n gwrthdroi penderfyniadau anghywir yn wirioneddol. Busnes yr yswiriwr yw'r peirianwaith ysgrifennu polisi ac actiwaraidd y tu ôl i bolisi; ei ganlyniadau ar y pwynt gofal yw busnes yr aelod, a rhaid i ddyluniad wasanaethu'r aelod.

10. Seiliwch y dyluniad cyfan ar realiti actiwaraidd a'i ailedrych ar gylch. Mae gan bob dewis — lled y pecyn, lefelau rhannu costau, y cap o boced, y fformiwla addasu risg — bris y gall gwyddor actiwaraidd ei amcangyfrif, a bydd dyluniad sy'n anwybyddu'r rhifau naill ai'n methdalu'r gronfa neu'n tan-amddiffyn ei haelodau. Modelwch gost y pecyn yn erbyn y sylfaen gyfrannu cyn ymrwymo, profwch ef dan straen yn erbyn poblogaeth sy'n heneiddio neu'n mynd yn sâl, a gosodwch adolygiad parhaol sy'n addasu paramedrau wrth i gostau a thystiolaeth symud. Nid yw dylunio yswiriant byth wedi'i orffen; mae'n system i'w llywio.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Pan fydd un o'n haelodau'n wynebu salwch hir, drud, faint yn union allent ei dalu o'u poced eu hunain mewn blwyddyn — ac a yw hwnnw'n rif y gallai aelwyd yma ei oroesi? Mae'r cwestiwn hwn yn profi a yw eich cwmpas yn yswirio mewn gwirionedd, oherwydd bod addewid yswiriant yn cael ei thorri'n union ar gyfer y bobl sy'n defnyddio'r mwyaf o ofal. Olrheiniwch glaf cost uchel realistig — diagnosis canser, genedigaeth gynamserol, cyflwr cronig sydd angen cyffuriau gydol oes — drwy bob cyd-daliad, didynadwy a thâl cydyswiriant y mae eich cynllun yn ei gymhwyso, a chanfyddwch y cyfanswm cyn i unrhyw gap o boced frathu. Y tyndra yw bod cap is yn costio mwy i'r gronfa ac mae'n rhaid ei ariannu gan gyfraniadau uwch gan bawb, felly mae gan amddiffyn y rhai prin bris a delir gan y lluosog. Mae ateb gonest yn cynhyrchu ffigur gwaethaf-achos concrit, yn ei gymharu â'r hyn y gall aelwydydd yn eich poblogaeth ei amsugno mewn gwirionedd, ac yn datgan yn blaen a yw'r bwlch yn dderbyniol a phwy sy'n talu i'w gau. Os na all neb ar y tîm gynhyrchu'r ffigur hwnnw, dyna'r canfyddiad ei hun.

2. Ym mhle yn ein rhannu costau ydym ni'n rhwystro gofal yr ydym eisiau i bobl ei ddefnyddio? Bwriad rhannu costau yw tawelu gofal gwerth isel, ond mae taliadau gwastad yn tawelu gofal gwerth uchel yr un mor effeithiol, a'r bobl sy'n torri'n ôl fwyaf yw'r tlawd a'r rhai â chyflyrau cronig. Edrychwch ble mae eich cyd-daliadau a'ch didynadwyon yn disgyn ar wasanaethau â thystiolaeth gref o fudd — meddyginiaeth cynnal, gofal cyn-geni, dilyn i fyny ar ôl digwyddiad difrifol — a gofynnwch a yw'r tâl yn arbed arian nawr ar gost salwch osgoadwy yn nes ymlaen. Mae'r tyndra'n real: mae dileu taliadau ar ofal gwerth uchel yn codi gwariant tymor agos ac efallai'n cynyddu defnydd, ac mae'r arbediad o gymhlethdodau a osgoir yn cael ei ohirio ac yn ansicr. Mae ateb gonest yn nodi dau neu dri gwasanaeth penodol lle byddai dylunio yswiriant ar sail gwerth yn gostwng neu'n dileu taliadau, yn derbyn bod hyn yn costio arian ymlaen llaw, ac yn ymrwymo i fesur a yw'r niwed i lawr yr afon yn gostwng mewn gwirionedd.

3. Pe bai yswiriwr cystadleuol yn ein system eisiau elwa drwy ddenu'r iach ac osgoi'r sâl, pa mor hawdd y gallai wneud hynny dan ein rheolau presennol? Mae'r cwestiwn hwn yn dod i'r wyneb a yw graddio cymunedol a chydraddoli risg yn gwneud eu gwaith neu'n gadael y drws ar agor i ddewis. Gweithiwch drwy'r symudiadau concrit y gallai yswiriwr sy'n ceisio elw eu gwneud: dylunio pecyn buddion sy'n apelio at y ifanc a'r iach, lleoli gwasanaethau i ffwrdd o gymdogaethau tlawd, marchnata'n ddethol, neu fanteisio ar fformiwla addasu risg rhy amrwd i ddal gwir gost salwch cronig. Y tyndra yw bod yr offer i gau'r bylchau hyn — fformiwla addasu risg gyfoethocach, pecynnau safonol, rheolau cofrestru — yn ychwanegu cost weinyddol ac yn cyfyngu ar y gystadleuaeth y bwriedir iddynt ei gwneud yn deg. Mae ateb gonest yn enwi'r cyfleoedd dewis penodol y mae eich rheolau'n eu gadael ar agor ar hyn o bryd, yn amcangyfrif faint o arian sydd ar y bwrdd i fanteisio arnynt, ac yn penderfynu pa fylchau sy'n werth cost eu cau.

4. A allwn ni ddweud, ar y cofnod, pam mae pob gwasanaeth mawr i mewn neu allan o'n pecyn buddion — ac a fyddai'r rhesymeg honno'n goroesi cael ei chyhoeddi? Mae'r cwestiwn hwn yn profi a yw eich cwmpas yn gynnyrch gosod blaenoriaethau penodol neu ddamwain hanesyddol a lobïo. Cymerwch dri neu bedwar cynhwysiad ac eithriad canlyniadol — cyffur canser cost uchel, triniaeth ffrwythlondeb, dosbarth o gymorth iechyd meddwl, achos ymylol cosmetig — a cheisiwch ddatgan y meini prawf a roddodd bob un ble mae. Y tyndra yw bod meini prawf penodol yn amlygu'r cynllun i her gan bob grŵp sy'n colli allan, tra nad yw pecyn a gronnodd yn syml yn denu craffu o'r fath yn union oherwydd na all neb bwyntio at y penderfyniad. Mae ateb gonest yn cyfaddef pa rannau o'r pecyn na all neb eu cyfiawnhau ar hyn o bryd, yn ymrwymo i seilio cynhwysiad ac eithrio ar werthuso economaidd a phroses dryloyw (gweler Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd a Phwnc 3.3 — Dogni), ac yn derbyn bod penderfyniadau amddiffynadwy yn rhai dadleuol. Os byddai'r rhesymeg yn eich codi cywilydd yn gyhoeddus, dyna'r canfyddiad.

5. Ar gyfer pob rheolaeth gofal a reolir a weithredwn, a ydym yn gwybod faint o ofal da y mae'n ei rwystro ochr yn ochr â'r drwg? Mae awdurdodi ymlaen llaw, adolygu defnydd, porthi a rhwydweithiau cul yn atebion cyfreithlon i berygl moesol, ond mae pob un yn gosod oedi, baich gweinyddol, a'r risg o wrthod gofal priodol. Dewiswch eich rheolaeth drymaf a chwiliwch am y rhifau sy'n datgelu ei gwir effaith: y gyfradd gwrthod-yna-gwrthdroi, yr amser y mae cleifion yn aros am benderfyniad, oriau darparwyr a ddefnyddiwyd, ac unrhyw dystiolaeth o driniaeth angenrheidiol a aberthwyd. Y tyndra yw bod meddalu rheolaeth i leihau'r ffrithiant hwn yn gadael rhywfaint o ofal gwerth isel a gwastraffus yn ôl drwodd yn rhagweladwy, felly mae'r arbediad a'r niwed yn symud gyda'i gilydd. Mae ateb gonest yn gwahaniaethu rhwng y rheolaethau sy'n anelu at orddefnydd â thystiolaeth a'r rhai sydd ond yn tagu gwariant yn ddiwahân, ac yn ymddeol neu'n ailgyfeirio unrhyw reolaeth sy'n rhwystro cymaint o ofal da â drwg. Mae rheolaeth nad ydych erioed wedi mesur ei ffrithiant yn ddogni drwy drafferth ym mhob dim ond enw.

6. Pa mor agored yw ein cronfa i ymrannu neu drifftio'n sâl, a beth sy'n digwydd i gyllid y cynllun os bydd hynny'n digwydd? Mae pob dewis dylunio arall yn y pwnc hwn — rhannu costau, graddio cymunedol, cydraddoli risg — yn tybio cronfa ddigon eang a chymysg i ledaenu risg, felly sefydlogrwydd y gronfa yw'r sylfaen y mae'r gweddill yn sefyll arni. Archwiliwch pwy all adael, pwy y gellir ei hel i ffwrdd gan gynnyrch teneuach cystadleuydd, a beth fyddai rhediad o ychydig o hawliadau drychinebus yn ei wneud i gynllun o'ch maint. Y tyndra yw bod y mesurau sy'n cadw cronfa'n iach — cofrestru eang neu awtomatig, terfynau ar gynhyrchion sy'n codi'r hufen, cronfa sengl neu un wedi'i chydraddoli'n dda — yn cyfyngu dewis a chystadleuaeth, ac mae ailyswiriant yn erbyn hawliadau eithafol yn costio premiwm sy'n bwyta i mewn i arian ar gyfer gofal. Mae ateb gonest yn enwi'r bygythiadau concrit i led eich cronfa, yn modelu'r cyllid dan aelodaeth sy'n heneiddio neu'n mynd yn sâl, ac yn datgan a yw ailyswiriant a rheolau cofrestru ar waith cyn i'r straen gyrraedd yn hytrach nag wedyn. Nid yw cronfa sy'n edrych yn sefydlog am nad yw wedi'i phrofi eto'n sefydlog.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae gwlad ffuglennol incwm canolig Solraya yn sefydlu cynllun yswiriant iechyd cenedlaethol i ddisodli clytwaith lle mae gan weithwyr y sector ffurfiol gwmpas gan eu cyflogwr a phawb arall yn talu arian parod wrth ddrws y clinig. Caiff y cynllun ei ariannu gan gymysgedd o gyfraniadau cyflogres a threthiant cyffredinol, â chronfa genedlaethol sengl, a bydd yn contractio darparwyr cyhoeddus a phreifat. Rhaid i'r tîm dylunio wneud tri phenderfyniad a fydd yn diffinio'r cynllun am genhedlaeth: beth mae'r pecyn buddion yn ei gwmpasu, sut y strwythurir rhannu costau, a sut y telir ac y llywir darparwyr. Mae'r weinyddiaeth gyllid eisiau i'r cynllun fod yn fforddiadwy; mae'r weinyddiaeth iechyd eisiau iddo amddiffyn pobl mewn gwirionedd; mae'r ddau nod yn cwrdd yn y dyluniad.

Mae'r tîm yn dechrau gyda'r pecyn buddion ac yn ei drin fel gosod blaenoriaethau penodol yn hytrach na rhestr ddymuniadau. Gan weithio gyda chapasiti asesu technoleg iechyd newydd y wlad, maent yn diffinio pecyn wedi'i adeiladu o amgylch gwasanaethau hanfodol costeffeithiol — gofal sylfaenol, iechyd mamau a phlant, rheoli'r prif glefydau cronig, a set ddiffiniedig o wasanaethau ysbyty — ac yn cyhoeddi'r meini prawf y cynhwysir neu yr eithrir gwasanaethau drwyddynt, fel y gellir amddiffyn ac adolygu'r penderfyniadau. Maent yn gwrthsefyll pwysau i addo popeth, gan wybod bod pecyn heb ei ariannu'n addewid ffug a gaiff ei ddogni'n gudd drwy giwiau a diffyg stoc. Datgenir yn agored yr hyn y mae'r pecyn yn ei adael allan, â llwybr ar gyfer ychwanegu gwasanaethau wrth i'r sylfaen gyfrannu dyfu.

Rhannu costau yw lle mae'r tîm yn gwario'r gofal mwyaf, oherwydd bod poblogaeth Solraya yn cynnwys llawer o aelwydydd y mae tâl cymedrol yn rhwystr go iawn iddynt. Maent yn gwrthod didynadwy gwastad: mae modelu ar resymeg tystiolaeth RAND yn dweud wrthynt y byddai'n rhwystro'r tlawd rhag gofal effeithiol. Yn hytrach maent yn gosod cyd-daliadau sefydlog isel ar gyfer ymweliadau cleifion allanol dewisol, yn eithrio'r aelwydydd tlotaf a phobl â chyflyrau cronig yn gyfan gwbl, ac yn dileu taliadau'n llwyr ar gyfer gwasanaethau gwerth uchel megis gofal cyn-geni a meddyginiaeth cynnal ar gyfer diabetes a gorbwysedd — dylunio yswiriant ar sail gwerth ar raddfa fach. Yn hollbwysig, maent yn capio cyfanswm taliadau o boced blynyddol ar ffracsiwn o incwm aelwyd nodweddiadol, fel nad oes unrhyw deulu yswiriedig yn cael ei fethdalu gan salwch drychinebus. Mae'r weinyddiaeth gyllid yn gwrthod cost y cap; mae'r tîm yn dangos, hebddo, fod y cynllun yn methu ei bwrpas craidd ar gyfer yr union bobl y mae angen iddo eu cyrraedd fwyaf, a bod ailyswiriant yn erbyn y nifer fach o hawliadau eithafol yn cadw cyllid y gronfa'n sefydlog am bris hylaw.

Gan y bydd Solraya'n contractio darparwyr preifat ochr yn ochr â rhai cyhoeddus, mae'r tîm yn wynebu dewis a thaliad gyda'i gilydd. Graddir premiymau'n gymunedol — mae pawb yn cyfrannu yn ôl modd, nid risg iechyd — ac i atal yswirwyr neu grwpiau darparwyr contractedig rhag osgoi'r sâl yn dawel, maent yn adeiladu trosglwyddiad cydraddoli risg sy'n addasu ar gyfer oedran, rhyw, a set gychwynnol o gyflyrau cronig a ddiagnosir, â chynllun penodol i gyfoethogi'r fformiwla wrth i ddata gronni. Telir cyfuniad i ddarparwyr: capiteiddio ar gyfer poblogaeth gofal sylfaenol gofrestredig i wobrwyo parhad ac atal, taliad ar sail achos ar gyfer derbyniadau ysbyty i wobrwyo effeithlonrwydd, a chydran ansawdd gymedrol. Mae'r tîm yn onest gyda'r ddwy weinyddiaeth am y tensiynau gweddilliol. Mae capiteiddio'n peryglu tan-atgyfeirio, felly byddant yn ei fonitro; mae'r fformiwla addasu risg yn amrwd wrth lansio ac fe adawa rywfaint o gymhelliad dewis nes ei bod yn aeddfedu; a bydd angen ehangu'r pecyn mewn modd disgybledig, tryloyw wrth i refeniw dyfu yn hytrach na chynnwys ad hoc dan bwysau gwleidyddol. Nid yw'r dyluniad yn berffaith, ac mae'r tîm yn dweud hynny — ei rinwedd yw bod pob amherffeithrwydd wedi'i enwi, ei fesur a'i arddel, yn hytrach na'i ddarganfod yn ddiweddarach fel sgandal.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Fel arfer mae egin fusnes yswiriant iechyd neu fenter "insurtech" yn dod i mewn â chynnyrch cul, wedi'i ddiffinio'n dda — polisi atodol, cynllun micro-yswiriant ar gyfer gweithwyr anffurfiol, neu flaen digidol sy'n rheoli hawliadau ac awdurdodi ymlaen llaw yn lanach na'r rhai sefydledig. Ei gyfle yw ystwythder dylunio: gall adeiladu rhannu costau ar sail gwerth neu broses apelio lefn o'r dechrau, heb ei rwystro gan reolau etifeddol. Ei berygl yw'r gronfa denau: mae aelodaeth fach neu hunan-ddewisol yn hynod fregus i ddewis niweidiol ac i lond llaw o hawliadau drychinebus, felly mae ailyswiriant a strategaeth gofrestru hygredadwy'n bodolaeth, nid yn ddewisol. Dylai sylfaenwyr fod yn onest ynghylch pa fethiant y mae eu model yn dibynnu'n dawel arno — nid arloesedd yw cynnyrch sy'n edrych yn rhad oherwydd ei fod wedi denu'r iach yn unig, ond cronfa'n aros i ddatod.

Busnes bach

Mae canolwr yswiriant bach ond sefydledig — brocer sy'n gosod cwmpas grŵp ar gyfer cyflogwyr lleol, cronfa gydfuddiannol neu gymunedol ag aelodaeth sefydlog, neu glinig sy'n rhedeg cynllun rhagdalu cymedrol ar gyfer ei gleifion — yn byw gyda'r dewisiadau dylunio yn hytrach na'u dyfeisio, a'i fantais yw gwybodaeth am yr aelodau sydd ganddo eisoes. Ni all ledaenu risg ar draws miliynau, felly mae ei sefydlogrwydd yn dibynnu ar ailyswiriant yn erbyn hawliadau eithafol ac ar wrthod cynhyrchion a fyddai'n gadael i'w aelodau iachaf drifftio at gystadleuydd teneuach. Ei waith ymarferol yw stiwardiaeth ddisgybledig o gwmpas na ddyluniodd gan mwyaf: cadw'r amserlen buddion yn glir, eithrio'r aelodau na allant ddwyn tâl mewn gwirionedd, a gwneud apeliadau'n real ar gyfer poblogaeth y gall ei henwi. Yn wahanol i'r egin fusnes, nid yw'n mynd ar ôl twf na model newydd ond yn amddiffyn busnes byw, felly erydu a hunanfodlonrwydd yw ei risgiau yn hytrach na datod — y gronfa'n teneuo'n dawel wrth i'r ifanc a'r iach ganfod cartref rhatach yn rhywle arall.

Menter

Mae yswiriwr mawr neu dalwr-darparwr integredig yn byw y tu mewn i'r dewisiadau dylunio hyn fel ei realiti gweithredu craidd a'i faes brwydr cystadleuol. Mae'n rhedeg cronfeydd risg go iawn, yn gosod pecynnau buddion a rhannu costau ar raddfa, ac yn gweithredu'r peirianwaith gofal a reolir — rhwydweithiau, rheoli defnydd, awdurdodi ymlaen llaw — y mae ei raddnodi'n penderfynu ei gostau a'i enw da. Ar y raddfa hon mae'r sefydliad yn ddigon mawr fel bod ei ddewisiadau dylunio'n llunio ymddygiad darparwyr ac aelodau ar draws marchnad gyfan, ac mae rheoleiddwyr yn gwylio a yw'n cystadlu ar effeithlonrwydd ac ansawdd neu'n dawel ar ddewis risg. Y cwestiwn strategol yw a yw ei offer gofal a reolir yn amddiffyn gwerth neu'n gwrthod gofal yn unig i amddiffyn maint elw, oherwydd bod aelodau, darparwyr a rheoleiddwyr yn gynyddol yn dweud y gwahaniaeth a chost cael hynny'n anghywir yw ymddiriedaeth.

Llywodraeth

Mae'r llywodraeth yn dylunio'r bensaernïaeth cwmpas na all unrhyw gyfranogwr unigol ei gosod: a yw'r gronfa'n genedlaethol neu'n ymrannol, a yw graddio'n gymunedol, a oes cydraddoli risg yn bodoli a pha mor dda ydyw, a beth mae'n rhaid i'r pecyn buddion lleiaf gorfodol ei gynnwys. Ei mantais gymharol yw cyrhaeddiad — gall orfodi cofrestru eang, gwahardd graddio profiad, safoni pecynnau i gyfyngu ar ddewis, a chapio amlygiad o boced ar draws poblogaeth gyfan — a rhaid i'w disgyblaeth gyfateb i'r cyrhaeddiad hwnnw, oherwydd bod gan bob rheol a osodir fethiant nodweddiadol na all ond stiwardiaeth ei ddal. Mae hefyd yn cario'r gêm hir: cadw'r pecyn buddion yn fforddiadwy yn erbyn twf costau strwythurol, cynnal y fformiwla addasu risg fel offeryn gonest, ac amddiffyn lled y gronfa rhag cynhyrchion a ddyluniwyd i'w hymrannu. Mae nodau ehangach darpariaeth gyffredinol a diogelu ariannol fel materion o degwch yn perthyn i Bwnc 3.4 — Tegwch a Phwnc 4.2 — Iechyd Byd-eang a Masnach; y pwynt yma yw bod y peirianwaith i'w cyflawni'n ddyluniad y mae'r llywodraeth yn berchen arno.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Rhannu costau heb gap o boced. Mae cyd-daliadau, didynadwyon a chydyswiriant sy'n cronni heb nenfwd yn ail-amlygu'r aelodau sydd fwyaf sâl i gost drychinebus. Ateb: gosodwch yr uchafswm o boced yn gyntaf, ar lefel y gall aelwydydd ei hamsugno, a dyluniwch bopeth arall oddi tano.

• Rhannu costau gwastad sy'n rhwystro angen cymaint â gwastraff. Mae un didynadwy neu gyd-daliad unffurf yn tawelu gofal gwerth uchel a gwerth isel fel ei gilydd ac yn taro'r tlawd a'r rhai â chyflyrau cronig galetaf. Ateb: defnyddiwch ddylunio yswiriant ar sail gwerth, eithriwch grwpiau incwm isel a chlefydau cronig, ac anelwch daliadau at ddefnydd gwirioneddol ddewisol.

• Graddio cymunedol heb gydraddoli risg. Mae mynnu premiymau cyfartal tra'n gadael i yswirwyr gystadlu'n rhoi cymhelliad cryf iddynt osgoi'r sâl. Ateb: adeiladwch drosglwyddiad addasu risg, a daliwch ati i gyfoethogi ei fformiwla fel bod dewis yn parhau'n anelwig.

• Pecyn buddion a gydosodwyd ar ddamwain. Mae cwmpas sy'n cronni drwy hanes a lobïo yn hytrach na meini prawf penodol yn cwmpasu'r rhai a gynrychiolir yn dda ac yn hepgor y rhai heb lais. Ateb: diffiniwch a chyhoeddwch feini prawf cynhwysiad wedi'u seilio ar werthuso economaidd, a'u hailedrych ar gylch.

• Gofal a reolir sy'n dogni drwy drafferth. Mae awdurdodi ymlaen llaw ac adolygu defnydd wedi'u graddnodi i rwystro gofal yn gyffredinol, yn hytrach na gofal gwerth isel yn benodol, yn gwrthod triniaeth dda ac yn llwytho darparwyr. Ateb: neilltuwch offer trwm ar gyfer gwasanaethau â thystiolaeth wirioneddol o orddefnydd, a mesurwch gyfraddau gwrthod-yna-gwrthdroi ac oedi.

• Cronfa rhy fach neu rhy gam i weithio. Ni all cronfeydd ymrannol neu hunan-ddewisol ledaenu risg ac fe'u dad-sefydlogir gan ychydig o hawliadau mawr. Ateb: ehangwch neu awtomeiddiwch gofrestru, cronnwch yn genedlaethol neu gydraddolwch ar draws cronfeydd, a defnyddiwch ailyswiriant yn erbyn hawliadau eithafol.

• Yswiriant a thaliad wedi'u dylunio mewn ystafelloedd ar wahân. Mae talu darparwyr i wneud mwy wrth ofyn i gwmpas ffrwyno defnydd yn gosod dwy hanner y system cymhellion yn erbyn ei gilydd. Ateb: dyluniwch daliad darparwyr a chwmpas gyda'i gilydd, a gwrthbwyswch yr ystumiad y mae pob un yn ei gyflwyno.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Datganwch y meini prawf y mae eich pecyn buddion yn cynnwys ac yn eithrio gwasanaethau drwyddynt, a chadarnhewch eu bod wedi'u seilio ar werthuso economaidd ac wedi'u cyhoeddi.
• Gosodwch yr uchafswm o boced yn gyntaf, ar lefel y gall aelwydydd yn eich poblogaeth ei hamsugno, a dyluniwch yr holl rannu costau arall oddi tano.
• Cadarnhewch fod rhannu costau'n targedu gofal gwerth isel, yn eithrio'r tlawd a'r rhai â chyflyrau cronig, ac yn dileu taliadau ar wasanaethau gwerth uchel diffiniedig.
• Cadarnhewch fod premiymau'n cael eu graddio'n gymunedol (neu nodwch pam y defnyddir graddio profiad) a bod cydraddoli risg yn gwneud graddio cymunedol yn hyfyw.
• Gwiriwch fod eich fformiwla addasu risg yn dal cyflyrau cronig, nid dim ond oedran a rhyw, a'i bod wedi'i harchwilio a'i diweddaru.
• Ar gyfer pob offeryn gofal a reolir a ddefnyddir, cadarnhewch ei fod yn anelu at orddefnydd â thystiolaeth a mesurwch ei ffrithiant a'i gyfradd gwrthod anghywir.
• Cadarnhewch fod taliad darparwyr wedi'i ddylunio gyda'r cwmpas, ac enwch yr ystumiad y mae pob un yn ei gyflwyno a sut y caiff ei wrthbwyso.
• Cadarnhewch fod y gronfa'n eang ac yn sefydlog, ag ailyswiriant yn erbyn hawliadau unigol eithafol.
• Cadarnhewch y gall aelodau ddeall beth a gwmpesir, beth y byddant yn ei dalu, a sut i apelio yn erbyn gwrthodiad, a bod apeliadau'n gwrthdroi penderfyniadau anghywir yn wirioneddol.
• Modelwch y dyluniad cyfan yn erbyn y sylfaen gyfrannu, profwch ef dan straen yn erbyn poblogaeth sy'n heneiddio neu'n mynd yn sâl, a gosodwch adolygiad parhaol.

Ffynonellau allweddol

• Sefydliad Iechyd y Byd — cyhoeddiadau cyllido iechyd ar gronni, rhagdalu, prynu strategol a dylunio pecynnau buddion ar gyfer darpariaeth iechyd gyffredinol.
• OECD — Health at a Glance — dangosyddion cymharol ar gwmpas, rhannu costau a baich o boced ar draws gwledydd.
• Arbrawf Yswiriant Iechyd RAND — y dystiolaeth hap-reolwyd nodedig ar sut mae rhannu costau'n effeithio ar ddefnydd ac iechyd, sy'n sylfaenol i ddylunio rhannu costau.
• ISPOR — arweiniad arfer da ar asesu gwerth sy'n berthnasol i ddylunio pecynnau buddion ac yswiriant ar sail gwerth.
• Ellis, van de Ven a chydweithwyr — y llenyddiaeth addasu risg a chydraddoli risg sy'n sail i systemau yswirwyr cystadleuol yn yr Iseldiroedd a'r Almaen.
• Fendrick & Chernew — y fframwaith dylunio yswiriant ar sail gwerth.

Cyfeiriadau

1. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
2. Risk pool — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_pool
3. Copayment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Copayment
4. Deductible — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deductible
5. Coinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coinsurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
8. Health maintenance organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization
9. Preferred provider organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Preferred_provider_organization
10. Utilization management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilization_management
11. Prior authorization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Prior_authorization
12. Community rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Community_rating
13. Experience rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Experience_rating
14. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
15. Value-based insurance design — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_insurance_design
16. Accountable care organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Accountable_care_organization
17. Reinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Reinsurance
18. Underwriting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Underwriting
19. Actuarial science — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Actuarial_science
20. World Health Organization — Health financing for universal coverage — https://www.who.int/health-topics/health-financing
21. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/