Dogni

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Ni all unrhyw system iechyd, pa mor gyfoethog bynnag, ariannu pob ymyriad a allai helpu pob person a allai elwa. Mae angen yn ddiderfyn i bob pwrpas — mae'n ehangu gyda phoblogaethau sy'n heneiddio, technolegau newydd a disgwyliadau cynyddol — tra bo cyllidebau, staff, gwelyau ac oriau clinigwyr yn gyfyngedig. Dogni yw'r enw y mae economegwyr yn ei roi ar ddyrannu adnodd prin ymhlith hawliadau cystadleuol, ac ym maes iechyd nid gwyriad i'w beiriannu i ffwrdd ydyw ond cyflwr parhaol i'w reoli'n dda.

Mae'r polion yn anghyffredin o uchel am nad arian yw'r arian cyfred ond iechyd, ac weithiau bywyd. Mae penderfyniad i ariannu cyffur canser newydd drud yn benderfyniad, p'un a oes unrhyw un yn dweud hynny ai peidio, i beidio ag ariannu rhywbeth arall — mwy o nyrsys ardal, gwasanaeth iechyd meddwl, adnewyddu uned famolaeth. Mae'r budd a ddisodlir yn anweledig: nid oes ganddo enw, dim grŵp eiriolaeth i gleifion, a dim pennawd. Disgyblaeth gwneud y golled anweledig honno'n weladwy a'i phwyso'n onest yw disgyblaeth dogni i raddau helaeth.

Dogni hefyd yw'r man lle mae economeg yn cwrdd â chyfreithlondeb. Pan fydd talwr cyhoeddus yn dweud na wrth glaf penodol, mae'n gwario nid yn unig arian ond ymddiriedaeth y cyhoedd. Os caiff y broses ei chael yn anghywir — yn anhryloyw, yn anghyson, yn agored i'w dal gan y llais uchaf — mae hyd yn oed penderfyniadau cywir yn colli eu hawdurdod. Mae'r pwnc hwn yn ymwneud â'r mecanweithiau y mae cymdeithasau'n eu defnyddio i ddweud na, a sut i'w ddweud mewn ffordd y gall person rhesymol, hyd yn oed un sy'n colli, ei derbyn fel un deg.

Cysyniadau craidd

Mae prinder yn gwneud dogni'n anochel. Gan fod adnoddau'n gyfyngedig a dymuniadau ddim, rhaid i rai hawliadau fynd heb eu cyflawni. Dogni yw'r mecanwaith — pris y farchnad, ciw, rheol neu raffl — sy'n penderfynu pa rai. Cyfraniad yr economegydd yw mynnu bod y golled yn cael ei chyfrif yn hytrach na'i dymuno i ffwrdd, a bod y mecanwaith yn cael ei ddewis yn fwriadol yn hytrach na'i etifeddu ar ddamwain.

Cost cyfle yw'r gwir fesur o'r hyn y mae dogni'n ei gostio. Ar lefel y system, nid pris ymyriad yw cost ei ariannu ond yr iechyd a fyddai wedi'i gynhyrchu gan y defnydd gorau nesaf o'r un arian. Pan fydd cyllideb sefydlog yn ariannu gwasanaeth cost uchel, gwerth isel, mae'r golled yn disgyn ar gleifion dienw mewn mannau eraill yn y system y dadleolir eu gofal. Cost cyfle lefel system yw calon foesol a dadansoddol gosod blaenoriaethau; mae'r dulliau gwerthuso sy'n ei hamcangyfrif — blynyddoedd bywyd wedi'u haddasu yn ôl ansawdd, cymarebau cost-effeithiolrwydd cynyddrannol, a throthwyon — yn perthyn i Bwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd, y mae'r pwnc hwn yn manteisio arno yn hytrach na'i ailadrodd.

Mae dogni penodol a dogni ymhlyg yn wahanol o ran pwy sy'n penderfynu a phwy all weld. Mae dogni penodol yn gosod rheolau a meini prawf yn agored: pecyn buddion cyhoeddedig, penderfyniad arfarnu technoleg, trothwy cymhwysedd. Mae dogni ymhlyg yn cuddio'r dewis y tu mewn i ddisgresiwn clinigol, amseroedd aros a ffrithiant gweinyddol — ni chyhoeddir nad yw triniaeth ar gael; yn syml, nid yw byth yn cael ei chynnig yn llwyr, neu mae'n cael ei chynnig yn rhy hwyr. Mae dogni penodol yn atebol ond yn gostus yn wleidyddol, oherwydd bod y collwyr yn weladwy a gallant brotestio. Mae dogni ymhlyg yn gyfforddus yn wleidyddol ond yn fympwyol, yn anghyson ac yn dueddol o anghydraddoldeb. Cynllun Iechyd Oregon dechrau'r 1990au yw'r ymgais glasurol at ddogni cwbl benodol: graddiodd talaith yr Unol Daleithiau gannoedd o barau cyflwr–triniaeth yn ôl blaenoriaeth a thynnu llinell ariannu, gan ddatgelu apêl ac anhawster gwleidyddol rhoi'r rhestr yn agored.

Mae mecanweithiau dogni'n amrywio yn ôl math o system. Gellir dogni gofal drwy restr aros (mae oedi'n dyrannu gofal nad yw'n frys, sy'n gyffredin mewn systemau a ariennir drwy drethi megis y Gwasanaeth Iechyd Gwladol yn y Deyrnas Unedig), drwy rannu costau (cyd-daliadau a symiau didynnu sy'n dogni yn ôl pris, sy'n gyffredin mewn systemau yswiriant cymdeithasol a phreifat), drwy becynnau buddion diffiniedig (rhestr benodol o'r hyn a gwmpesir), drwy asesu technoleg iechyd (HTA) sy'n rheoli mynediad technolegau newydd ar sail gwerth, a thrwy flaenoriaethu clinigol (didoli yn ôl angen neu fudd disgwyliedig). Mae'r rhan fwyaf o systemau'n defnyddio sawl un ar yr un pryd. Mae'r ffordd y mae system yn ariannu gofal yn llunio pa fecanweithiau y mae'n eu dewis (gweler Pwnc 3.1 — Systemau Iechyd).

Gall tegwch gweithdrefnol gymryd lle consensws ar ganlyniadau. Mae pobl yn anghytuno'n ddwfn ynghylch sut olwg sydd ar ddyraniad teg, ac nid oes fformiwla'n datrys yr anghytundebau hynny. Dadleuodd yr athronydd Norman Daniels a'r seiciatrydd James Sabin felly fod cyfreithlondeb yn dibynnu ar sut y gwneir penderfyniadau — fframwaith a alwent yn "atebolrwydd am resymoldeb". Mae'n gosod pedwar amod: cyhoeddusrwydd (mae penderfyniadau a'u rhesymau'n gyhoeddus), perthnasedd (mae'r rhesymau'n seiliedig ar ystyriaethau y mae pobl deg yn eu derbyn fel rhai perthnasol), adolygadwyedd (mae mecanwaith i apelio ac adolygu), a gorfodi (mae'r tri cyntaf yn cael eu rheoleiddio). Dyma gyfiawnder gweithdrefnol a gymhwysir i'r clinig a'r trysorlys.

Dadfuddsoddi yw hanner arall dogni sy'n cael ei esgeuluso. Fel arfer caiff gosod blaenoriaethau ei fframio fel dewis beth i'w ychwanegu, ond mae cyllideb sefydlog yn golygu bod ychwanegu un peth yn gofyn rhyddhau adnoddau o rywbeth arall. Dadfuddsoddi yw tynnu'n ôl neu leihau'n fwriadol ymyriadau sy'n cynnig ychydig neu ddim gwerth am eu cost, gan ryddhau'r arian hwnnw ar gyfer defnyddiau gwerth uwch. Mae'n anoddach yn wleidyddol na buddsoddi — mae cymryd rhywbeth i ffwrdd yn creu collwyr adnabyddadwy — ond bydd system sydd ond yn ychwanegu byth a hefyd yn prisio ei hun allan o'i blaenoriaethau ei hun. Mae offer megis cyllidebu rhaglenni a dadansoddi ymylol yn bodoli i wneud dadfuddsoddi'n systematig yn hytrach na chyfres o argyfyngau.

Mae cyfiawnder dosbarthol yn gosod y telerau y mae'n rhaid i ddogni eu bodloni. Mae'r cwestiwn sut y dylai cymdeithas rannu nwydd prin — yn gyfartal, yn ôl angen, yn ôl gallu i elwa, neu i ffafrio'r lleiaf breintiedig — yn gwestiwn o gyfiawnder dosbarthol y mae economeg yn ei lywio ond na all ei setlo. Mae rheolau dogni'n ymgorffori damcaniaeth ddosbarthol p'un a ydynt yn cyfaddef hynny ai peidio. Mae'r cysyniadau tegwch ffurfiol a'u mesur yn perthyn i Bwnc 3.4 — Tegwch; y pwynt yma yw bod pob rheol gosod blaenoriaethau'n cymryd safbwynt ar degwch ac y dylai allu ei amddiffyn.

Arferion gorau

1. Derbyniwch eich bod eisoes yn dogni, a gwnewch hynny'n fwriadol. Y ddisgyblaeth gyntaf yw gonestrwydd: mae ciw, fformiwlari cyfyngol a chyllideb wedi'i disbyddu i gyd yn ddogni, p'un a oes unrhyw un yn defnyddio'r gair ai peidio. Mae gwadu'n gwthio dogni dan y ddaear, lle mae'n dod yn ymhlyg, yn anghyson ac yn anatebol. Mae ei enwi'n gadael i chi ddewis y mecanwaith yn fwriadol a'i amddiffyn yn gyhoeddus.

2. Ffafriwch ddogni penodol lle gall y penderfyniad wrthsefyll craffu cyhoeddus. Mae rheolau penodol — meini prawf cyhoeddedig, pecynnau buddion, penderfyniadau arfarnu — yn gyson, yn archwiliadwy ac yn gywiradwy mewn ffordd nad yw disgresiwn clinigwr-wrth-glinigwr. Y gost yw amlygiad gwleidyddol: mae collwyr gweladwy'n protestio, a rhaid i arweinwyr ddal eu tir. Neilltuwch fecanweithiau ymhlyg ar gyfer y barnau clinigol gwirioneddol unigol na all unrhyw reol eu rhagweld, nid fel cuddfan ar gyfer dewisiadau y byddai'n well gennych beidio â'u cyfaddef.

3. Adeiladwch y broses ar atebolrwydd am resymoldeb. Cyhoeddwch benderfyniadau a'r rhesymau y tu ôl iddynt; sicrhewch fod y rhesymau hynny'n rhai y mae pobl deg yn eu derbyn fel rhai perthnasol; darparwch lwybr gwirioneddol i apelio ac adolygu; a rheoleiddiwch y cyfan i'w gadw'n onest. Pan na all pobl gytuno ar yr ateb cywir, proses y maent yn ei chydnabod fel un deg sy'n rhoi cyfreithlondeb. Dyma'r wers unigol fwyaf cludadwy yn llenyddiaeth gosod blaenoriaethau ac mae'n gymwys mewn systemau a ariennir drwy drethi, rhai ar sail yswiriant, a rhai incwm isel fel ei gilydd.

4. Gwnewch y gost cyfle'n weladwy ym mhob penderfyniad ariannu. Ar gyfer pob ie arfaethedig, gofynnwch beth sy'n cael ei ddisodli a phwy sy'n dwyn y golled. Mae memo penderfyniad sy'n rhestru buddion yr ymyriad newydd yn unig yn cuddio hanner y dadansoddiad; mynnwch fod y gwrthffeithiol — yr iechyd a aberthir mewn mannau eraill — yn ymddangos ochr yn ochr ag ef. Mae hyn yn ail-fframio dogni o "gwrthod claf" i "dewis rhwng cleifion", sef yr hyn ydyw mewn gwirionedd.

5. Paru pob penderfyniad buddsoddi â mecanwaith dadfuddsoddi. Mewn cyllideb sefydlog, mae dweud ie heb ddweud na cyfatebol yn gohirio'r dydd i gyfrif yn unig. Cynhaliwch broses barhaol i nodi gofal gwerth isel — ymyriadau â thystiolaeth wan, amnewidion gwell, neu gosteffeithiolrwydd gwael — a rhyddhau ei adnoddau. Mae cyllidebu rhaglenni a dadansoddi ymylol, rhestrau "peidio â gwneud", ac adolygiadau ar sail gwerth yn troi dadfuddsoddi o argyfwng blynyddol yn waith cynnal a chadw arferol.

6. Rheolwch aros fel offeryn dogni, nid yn unig fel ciw i'w fyrhau. Lle caiff gofal ei ddogni drwy oedi, mae dyluniad y ciw yn ddewis polisi â chanlyniadau tegwch. Blaenoriaethwch yn ôl angen clinigol a budd disgwyliedig yn hytrach na'r cyntaf i'r felin, cyhoeddwch ddata amseroedd aros, a gwyliwch am y ffyrdd y mae ciwiau'n peri anfantais yn dawel i'r rhai llai pendant a llai gwybodus. Gall arllwys arian i fyrhau amseroedd aros, heb reol ynghylch pwy sy'n aros, waethygu tegwch hyd yn oed wrth i'r cyfartaleddau wella.

7. Gwahanwch y dyfarniad gwerth oddi wrth yr amcangyfrif technegol, a byddwch yn eglur ynghylch y ddau. Gall dadansoddwyr amcangyfrif costau, buddion a chosteffeithiolrwydd; ni allant benderfynu faint o bwys i'w roi i ddifrifoldeb cyflwr, oedran claf, neu brinder clefyd. Cadwch yr arfarniad technegol (Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd) yn wahanol i'r dyfarniadau gwerth cymdeithasol a gymhwysir ar ei ben, a datganwch yr olaf yn agored fel y gellir eu trafod yn hytrach na'u smyglo i mewn.

8. Cynlluniwch yn erbyn rheol achub a thuedd y dioddefwr adnabyddadwy. Mae systemau'n gorwario'n gyson ar unigolion gweladwy, a enwir, mewn perygl uniongyrchol ac yn tan-wario ar y boblogaeth ystadegol, anweledig, fwy sy'n colli allan. Mae proses dda'n rhagweld y tyniad hwn ac yn dal y llinell dros y cleifion dienw a ddadleolir gan benderfyniad ariannu proffil uchel. Mae enwi'r cyfaddawd yn yr ystafell — "yr arian hwn yw gwasanaeth diabetes yr ardal" — yn wrthbwys ymarferol.

9. Gosodwch reolau penderfynu ymlaen llaw, nid yng ngwres achos. Mae cytuno ar feini prawf cyn i achos unigol dadleuol gyrraedd yn amddiffyn y penderfyniad a'r penderfynwr rhag cael eu dal gan eiriolaeth, pwysau'r cyfryngau, neu'r llais uchaf. Mae rheolau a wneir dan bwysau ar gyfer un claf yn dod yn gynseiliau sy'n ystumio'r can nesaf. Cyhoeddwch y meini prawf, cymhwyswch hwy'n gyson, a llwybrwch eithriadau drwy'r un broses apelio dryloyw.

10. Cynhwyswch y cyhoedd yn y rheolau, nid dim ond y canlyniadau. Gall dinasyddion a chleifion lunio egwyddorion dogni'n ystyrlon — beth sy'n cyfrif fel angen, sut i bwyso difrifoldeb, a ddylid ffafrio'r lleiaf breintiedig — hyd yn oed pan na allant fod yn yr ystafell ar gyfer pob penderfyniad. Mae dulliau ymgynghorol (rheithgorau dinasyddion, ymgynghori strwythuredig) yn adeiladu rheolau gwell a chyfreithlondeb parhaol. Nid yw cynnwys yn lle penderfynu; dyna sy'n gwneud y na terfynol yn haws ei dderbyn.

11. Archwiliwch am gysondeb a drifft. Mae fframwaith dogni'n dirywio'n dawel: mae eithriadau'n cronni, mae trothwyon'n erydu, ac mae achosion tebyg yn dechrau cael atebion gwahanol ar draws rhanbarthau neu glinigwyr. Adolygwch benderfyniadau o bryd i'w gilydd am gysondeb, chwiliwch am amrywiad daearyddol di-sail (patrwm y "loteri cod post"), a bwydwch y canfyddiadau'n ôl i'r rheolau. Mae cyfreithlondeb yn dibynnu ar drin achosion tebyg yr un fath.

12. Amddiffynnwch y broses rhag achub gwleidyddol tymor byr. Y ffordd fwyaf cyffredin y mae system ddogni dda'n methu yw cronfa arbennig neu drechiad gweinidogol a grëir i'w osgoi ar gyfer achos poblogaidd — yn aml clefyd neu gyffur penodol. Mae eithriadau o'r fath yn teimlo'n dosturiol ac yn gyrydol: maent yn gwobrwyo eiriolaeth yn hytrach na thystiolaeth ac yn trosglwyddo adnoddau'n dawel o'r rhai na chlywir i'r rhai a glywir. Gwarchodwch uniondeb y broses hyd yn oed pan fo gwneud hynny'n amhoblogaidd.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Ym mhle yn ein system ydym ni'n dogni'n ymhlyg, ac a fyddem ni'n amddiffyn y dewisiadau hynny pe baent yn cael eu gwneud yn benodol? Mae pob sefydliad yn dogni yn rhywle — mewn rhestrau aros, meini prawf cyfyngol a gymhwysir yn anghyson, trothwyon atgyfeirio sy'n amrywio yn ôl clinigwr, neu wasanaethau sydd ar gael yn dechnegol ond yn anodd eu cyrraedd yn ymarferol. Yr ymarfer gonest yw dod â'r dewisiadau cudd hyn i'r wyneb a gofyn a fyddai pob un yn goroesi cael ei ysgrifennu a'i gyhoeddi. Bydd rhai'n farnau clinigol rhesymol sy'n gwrthsefyll codeiddio; bydd eraill yn batrymau mympwyol neu anghyfartal sy'n parhau dim ond am nad oes rhaid i neb eu cyfaddef. Mae ateb gonest yn gwahaniaethu rhwng y ddau, yn enwi pwy sy'n colli ar hyn o bryd dan y trefniant ymhlyg, ac yn penderfynu pa ddewisiadau ddylai gael eu gwneud yn benodol hyd yn oed ar gost amlygiad gwleidyddol. Nid dileu disgresiwn yw'r nod ond rhoi'r gorau i'w ddefnyddio fel cuddliw.

2. Beth yw ein mecanwaith ar gyfer dweud na, ac a yw'n bodloni prawf atebolrwydd am resymoldeb? Mae'n hawdd cael proses ar gyfer cymeradwyo gwariant newydd a dim proses gyfatebol ar gyfer ei wrthod neu ei dynnu'n ôl. Gofynnwch a gyhoeddir eich gwrthodiadau gyda'u rhesymau, a yw'r rhesymau hynny'n rhai y byddai gwrthwynebydd rhesymol yn eu derbyn fel rhai perthnasol, a oes llwybr go iawn i apelio, a phwy sy'n gwarchod y cyfan. Prawf straen defnyddiol yw penderfyniad dadleuol diweddar: a allech chi ddangos i glaf sy'n colli y rhesymeg, y meini prawf a'r llwybr apelio, a disgwyl iddynt gyfaddef ei fod yn deg hyd yn oed wrth anghytuno? Mae ateb gonest yn cyfaddef lle mae'r broses ar hyn o bryd yn ad hoc, yn agored i'w dal, neu'n anweledig, ac yn ymrwymo i gau'r bylchau hynny cyn i'r achos proffil uchel nesaf gyrraedd yn hytrach nag yn ystod hynny.

3. Pan fyddwn yn ariannu rhywbeth newydd, beth ydym ni'n barod i roi'r gorau i'w wneud, a phwy sy'n penderfynu? Mae cyllideb sefydlog yn gwneud pob ie yn na yn rhywle, ond mae'r rhan fwyaf o sefydliadau'n cynllunio buddsoddi'n llawer mwy gofalus na dadfuddsoddi. Gofynnwch a oes angen i'ch achosion buddsoddi enwi'r hyn y maent yn ei ddisodli, a ydych yn cynnal rhestr fyw o ofal gwerth isel y gellid ei leihau, ac a oes unrhyw un yn berchen ar ddadfuddsoddi fel cyfrifoldeb parhaol yn hytrach nag argyfwng. Mae'r tyndra'n real: mae dadfuddsoddi'n creu collwyr adnabyddadwy — gwasanaeth, tîm, grŵp cleifion — tra bo buddiolwyr yr adnoddau a ryddhawyd yn wasgaredig ac heb eu henwi. Mae ateb gonest yn gwrthsefyll y demtasiwn i ariannu'r peth newydd ar obaith arbedion yn y dyfodol, ac yn lle hynny'n paru pob buddsoddiad sylweddol â phenderfyniad pendant, â pherchennog, ynghylch yr hyn sy'n ildio.

4. Pan fyddwn yn dogni drwy aros, pwy sy'n aros mewn gwirionedd, ac a wnaethom ddylunio hynny'n fwriadol? Mae ciw yn fecanwaith dogni, ond yn aml dyma'r un nad oes neb yn cyfaddef ei ddylunio — dyrennir gofal drwy oedi, ac mae oedi'n disgyn yn anwastad. Gofynnwch a yw eich rhestrau aros wedi'u trefnu yn ôl angen clinigol a budd disgwyliedig neu'n syml yn ôl trefn cyrraedd, a ydych yn cyhoeddi data amseroedd aros, ac a ydych yn gwybod sut mae arosiadau'n wahanol yn ôl amddifadedd, iaith, llythrennedd iechyd, neu bellter o'r gwasanaeth. Y canfyddiad anghyfforddus fel arfer yw bod y ciw'n ffafrio'n dawel y pendant, y gwybodus a'r cysylltiedig, sy'n uwchgyfeirio, yn ail-atgyfeirio ac yn llywio'n gyflymach nag eraill. Gall arllwys arian i fyrhau amseroedd aros cyfartalog adael yr anghydraddoldeb hwnnw heb ei gyffwrdd neu hyd yn oed ei ehangu, oherwydd bod yr un bobl yn manteisio ar y gwelliant. Mae ateb gonest yn trin dyluniad y ciw — y rheol flaenoriaethu, y tryloywder, y llwybrau uwchgyfeirio — fel dewis tegwch bwriadol, nid ôl-ystyriaeth weithredol (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch).

5. Sut ydym ni'n dal y llinell dros y cleifion na allwn eu gweld? Mae systemau'n gorwario'n gyson ar yr unigolyn gweladwy, a enwir, mewn perygl uniongyrchol — rheol achub ar waith — ac yn tan-wario ar y boblogaeth ystadegol fwy sy'n colli allan yn dawel pan ymrwymir yr arian hwnnw. Gofynnwch a oedd unrhyw un yn yr ystafell, yn eich penderfyniad ariannu proffil uchel diweddaraf, yn siarad dros y cleifion dienw y dadleolwyd eu gofal, ac a yw eich proses yn rhoi unrhyw statws iddynt o gwbl. Y tyndra yw bod gan y dioddefwr adnabyddadwy enw, wyneb, teulu, ac yn aml ymgyrch, tra nad oes gan y rhai a ddadleolir yr un o'r rhain — ac eto maent yr un mor real ac fel arfer yn fwy niferus. Mae proses dda'n rhagweld y tyniad hwn ac yn adeiladu gwrthbwys bwriadol i mewn: enwi'r gwasanaeth penodol y byddai'r arian fel arall yn ei ariannu, cytuno ar feini prawf cyn i'r achos emosiynol gyrraedd, a gwrthod gadael i un stori fyw ailysgrifennu'r rheolau ar gyfer y cant tawel nesaf. Mae ateb gonest yn cyfaddef lle mae tosturi at y gweladwy wedi trosglwyddo adnoddau'n dawel oddi wrth y rhai na chlywir, ac yn ymrwymo i ddisgyblaeth sy'n ei wrthsefyll heb esgus bod y tyniad dynol wedi diflannu.

6. A ydym ni wedi gadael i'r cyhoedd lunio egwyddorion ein dogni, neu ddim ond eu hysbysu o'r canlyniadau? Gall dinasyddion helpu'n ystyrlon i benderfynu beth sy'n cyfrif fel angen, faint o bwys ychwanegol y mae difrifoldeb yn ei haeddu, ac a ddylid ffafrio'r lleiaf breintiedig — y dyfarniadau gwerth na all unrhyw fformiwla eu setlo — hyd yn oed pan na allant eistedd i mewn ar bob penderfyniad unigol. Gofynnwch a ydych erioed wedi galw ynghyd ystyriaeth wirioneddol o'r egwyddorion, drwy reithgorau dinasyddion neu ymgynghori strwythuredig, neu a yw eich ymwneud â'r cyhoedd wedi'i gyfyngu i egluro penderfyniadau ar ôl eu gwneud. Mae'r gwahaniaeth yn bwysig oherwydd bod cynnwys yn y rheolau'n adeiladu cyfreithlondeb parhaol, tra bo cynnwys yn y canlyniadau'n unig yn ymddangos fel theatr ymgynghori ac yn erydu ymddiriedaeth pan fydd na caled yn glanio. Mae tyndra go iawn: mae ystyriaeth yn araf, gall gael ei dal gan fuddiannau trefnus, ac nid yw'n eich rhyddhau o'r ddyletswydd i benderfynu. Mae ateb gonest yn eglur ynghylch pa rannau o ddogni sy'n dechnegol (ac yn perthyn i ddadansoddwyr), pa rai sy'n ddyfarniadau gwerth (ac yn perthyn i'r cyhoedd), ac a yw eich trefniadau presennol mewn gwirionedd yn rhoi llaw i ddinasyddion ar yr ail.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae gwlad ffuglennol incwm canolig Solavia yn ehangu ei chynllun yswiriant iechyd cenedlaethol tuag at ddarpariaeth iechyd gyffredinol a rhaid iddi benderfynu pa wasanaethau y bydd ei phecyn buddion yn eu gwarantu. Mae'r gyllideb yn real ac yn rhwymol: rhoddwyd amlen sefydlog y pen i'r Weinyddiaeth Iechyd, ac mae pob gwasanaeth a ychwanegir at y pecyn yn wasanaeth y mae'r wlad yn ymrwymo i'w ariannu ar gyfer ei phoblogaeth yswiriedig gyfan. Mae'r gweinidog iechyd eisiau cynnwys therapi biolegol newydd ei drwyddedu ond drud ar gyfer cyflwr hunanimiwn cronig, a hyrwyddir gan gymdeithas cleifion drefnus ac a gyflwynir yn gydymdeimladol yn y wasg genedlaethol.

Mae pwyllgor gosod blaenoriaethau newydd Solavia yn rhedeg y cais drwy ei broses yn hytrach nag drwy flwch derbyn y gweinidog. Mae'r tîm technegol yn amcangyfrif cost y therapi fesul blwyddyn bywyd wedi'i haddasu yn ôl ansawdd gan ddefnyddio dulliau Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd, ac yn canfod ei bod sawl gwaith yn uwch na throthwy costeffeithiolrwydd dros dro y wlad, a osodwyd gan gyfeirio at yr hyn y mae uned o'r gyllideb iechyd eisoes yn ei phrynu mewn mannau eraill. Yn hollbwysig, mae'r pwyllgor yn mynnu datgan y gost cyfle mewn termau concrit: byddai ariannu'r therapi biolegol ar gyfer y boblogaeth gymwys yn defnyddio tua'r un adnoddau ag ehangu gwasanaethau iechyd mamau a phlant gofal sylfaenol y cynllun i ddwy dalaith wledig heb ddigon o wasanaeth.

Mae'r pwyllgor yn cymhwyso atebolrwydd am resymoldeb yn fwriadol. Mae'n cyhoeddi'r arfarniad, y trothwy a'r dadansoddiad dadleoli; mae'n cynnal sesiwn agored lle mae'r gymdeithas cleifion, clinigwyr ac eiriolwyr iechyd gwledig yn cyflwyno eu hachos; ac mae'n cofnodi ei resymeg. Mae'n gwrthod ychwanegu'r therapi biolegol at y pecyn gwarantedig am y pris presennol, ond yn gwneud tri pheth sy'n gwneud y na'n gyfreithlon: mae'n agor trafodaeth gyda'r gweithgynhyrchydd ar gyfer pris mynediad a reolir a fyddai'n dod â'r therapi o fewn cyrraedd, mae'n sefydlu llwybr apelio unigol tryloyw ar gyfer achosion clinigol eithriadol, ac mae'n ymrwymo i ailadolygu pan ddaw tystiolaeth newydd neu bris is.

Yna mae'r pwyllgor yn cau'r ddolen ar ddadfuddsoddi. Wrth adolygu'r pecyn presennol, mae'n nodi triniaeth chwistrelladwy hŷn, a ddefnyddir yn eang ond sydd â thystiolaeth wael, ar gyfer yr un cyflwr ac arfer delweddu arferol heb fawr o effaith ar ganlyniadau, ac mae'n lleihau'r ddau fesul cam — gan ryddhau adnoddau sy'n ariannu'n rhannol yr ehangiad gofal sylfaenol gwledig. Mae'r penderfyniad yn amhoblogaidd gyda'r gymdeithas cleifion ac yn lletchwith i'r gweinidog, ond mae'n goroesi craffu yn y senedd yn union oherwydd bod y broses yn gyhoeddus, bod y rhesymau'n berthnasol, bod y cyfaddawd wedi'i enwi, a bod llwybr i'w ailedrych. Nid yw Solavia wedi dianc rhag dogni; mae wedi ei wneud mewn ffordd y gall ei dinasyddion ei chydnabod fel un deg.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Anaml y mae egin fusnes iechyd digidol yn meddwl amdano'i hun fel un sy'n dogni, ac eto mae ei brisio, ei reolau cymhwysedd a'i gatio nodweddion yn dyrannu cynnyrch prin ymhlith defnyddwyr. Os yw'n gwerthu i dalwyr cyhoeddus, bydd yn cwrdd â dogni fel porthor: mae ei lwybr i raddfa'n rhedeg drwy becynnau buddion, fformiwlariau a HTA, felly rhaid iddo adeiladu'r dystiolaeth gwerth sy'n gadael i dalwr ddweud ie heb ddisodli rhywbeth mwy gwerthfawr. Y symudiad pragmatig yw dylunio ar gyfer prawf cost cyfle'r talwr o'r cychwyn — gan ddangos nid yn unig fod y cynnyrch yn gweithio, ond ei fod yn ddefnydd gwell o gyllideb sefydlog na'r dewisiadau amgen y byddai'n eu disodli. Mae cwmnïau cam cynnar sy'n trin gosod blaenoriaethau fel rhwystr rheoleiddiol pell yn hytrach nag fel cyfyngiad dylunio craidd yn tueddu i adeiladu pethau na all unrhyw dalwr rhesymegol eu hariannu.

Busnes bach

Mae darparwr bach ond sefydledig — partneriaeth meddygon teulu, un clinig, cartref gofal, neu gyflenwr dyfeisiau arbenigol — yn dogni bob dydd o fewn contract sefydlog neu gyllideb gapiedig, ond â threfniadau sefydlog yn hytrach nag byrfyfyr egin fusnes. Mae ei ddewisiadau dyrannu'n goncrit ac yn lleol: pa gleifion sy'n cael y slotiau apwyntiad prin, sut y caiff cyllideb gyfyngedig ar gyfer cyffuriau neu offer ei gwario, pwy y mae'r rhestr aros yn ei wasanaethu gyntaf. Gan fod yr un clinigwyr a rheolwyr yn gwneud y galwadau hyn dro ar ôl tro, nid anhrefn yw'r risg ond confensiwn tawel, heb ei archwilio — rheolau anffurfiol nad ydynt erioed wedi'u hysgrifennu, eu profi am gysondeb, na'u gwirio am bwy y maent yn eu rhoi dan anfantais. Y symudiad ymarferol yw gwneud y rheol sefydlog yn benodol ac yn amddiffynadwy: maen prawf blaenoriaethu cyhoeddedig ar gyfer apwyntiadau, sail dryloyw i'r trothwy atgyfeirio, a nodyn o'r rhesymau pan wneir eithriad. Yn wahanol i fenter fawr nid oes ganddo bwyllgor na thîm dadansoddeg, felly daw cyfreithlondeb o arfer plaen, cyson y gall ei gleifion ei ddeall a'i staff ei gymhwyso yr un fath bob tro.

Menter

Mae grŵp ysbytai mawr, darparwr integredig, neu yswiriwr yn dogni'n barhaus drwy benderfyniadau capasiti, dylunio rhwydwaith, awdurdodi ymlaen llaw a rheoli fformiwlari. Ar y raddfa hon y risg yw bod dogni'n real ond yn wasgaredig — wedi'i wasgaru ar draws miloedd o ddewisiadau gweithredol lleol heb unrhyw fframwaith cydlynol, amddiffynadwy a dim cysondeb ar draws safleoedd. Tasg y fenter yw gwneud yr ymhlyg yn benodol: meini prawf blaenoriaethu safonol, rheoli rhestrau aros yn dryloyw, rhaglen ddadfuddsoddi ddisgybledig, ac archwilio am yr amrywiad daearyddol sy'n erydu tegwch ac yn denu sylw rheoleiddiol. Lle mae yswiriwr yn defnyddio rhannu costau i ddogni yn ôl pris, rhaid iddo wylio am y niwed i degwch y mae cyd-daliadau'n ei wneud i aelodau incwm is, gan fod dogni drwy bris yn disgyn galetaf ar y rhai lleiaf abl i dalu (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch).

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn dogni ar gyfer poblogaeth gyfan dan graffu gwleidyddol a chyhoeddus dwys, ac yma nid moethusrwydd yw tegwch gweithdrefnol ond ffynhonnell yr awdurdod i weithredu. Mae'r llywodraeth yn berchen ar y bensaernïaeth galed — y pecyn buddion, y corff HTA, y trothwy, y mecanwaith apelio — a rhaid iddi ei amddiffyn rhag y cronfeydd arbennig a'r trechiadau gweinidogol sy'n ei ddadwneud un achos poblogaidd ar y tro. Ei mantais gymharol yw cyfreithlondeb drwy broses: y gallu i alw ynghyd ystyriaeth gyhoeddus, cyhoeddi rhesymau, a dal rheolau cyson ar draws y system. Mae'r llywodraeth hefyd yn cario'r baich dadfuddsoddi na wnaiff neb arall ei gario, oherwydd mai hi yn unig all dynnu cyllid yn ôl ar raddfa ac ateb drosto'n gyhoeddus.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Gwadu bod dogni'n digwydd. Mae mynnu "nid ydym yn dogni" yn gwthio dyrannu i giwiau a disgresiwn, lle mae'n dod yn fympwyol ac yn guddiedig. Ateb: enwch y dogni yr ydych eisoes yn ei wneud a dewiswch y mecanwaith yn fwriadol.

• Dogni ymhlyg yn ddiofyn. Mae gadael dyrannu i ddisgresiwn clinigol heb ei fonitro a ffrithiant gweinyddol yn cynhyrchu anghysondeb a'r "loteri cod post". Ateb: gwnewch benderfyniadau amddiffynadwy'n benodol, cyhoeddwch feini prawf, ac archwiliwch am amrywiad.

• Cyfrif buddion ie yn unig. Mae cymeradwyo gwariant newydd heb ddatgan beth y mae'n ei ddisodli'n cuddio'r gost cyfle a'r cleifion sy'n ei dwyn. Ateb: mynnwch ddadansoddiad dadleoli ym mhob penderfyniad ariannu sylweddol.

• Buddsoddi heb ddadfuddsoddi. Mae ychwanegu gwasanaethau ar addewid arbedion yn y dyfodol, heb byth dynnu gofal gwerth isel yn ôl, yn methdalu'n dawel y blaenoriaethau yr ydych yn honni eu dal. Ateb: paru buddsoddi â dadfuddsoddi pendant sydd â pherchennog.

• Cael eich dal gan reol achub. Gorwario ar y claf gweladwy, adnabyddadwy mewn perygl tra bo'r boblogaeth ystadegol fwy'n colli allan heb i neb ei gweld. Ateb: enwch y cleifion dienw a ddadleolir yn yr ystafell a gosodwch reolau cyn i'r achos gyrraedd.

• Cronfeydd arbennig a threchiadau. Mae creu eithriadau ar gyfer clefydau neu gyffuriau poblogaidd yn gwobrwyo eiriolaeth yn hytrach na thystiolaeth ac yn draenio adnoddau oddi wrth y rhai na chlywir. Ateb: llwybrwch bob hawliad drwy un broses dryloyw ac amddiffynnwch ei huniondeb.

• Theatr broses. Mae cyhoeddi fframwaith tra bo penderfyniadau go iawn yn cael eu gwneud yn anffurfiol mewn man arall yn dinistrio ymddiriedaeth yn gyflymach na pheidio â chael fframwaith o gwbl. Ateb: sicrhewch mai'r broses gyhoeddedig yw'r un wirioneddol, â gwir apelio ac adolygu.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Rydym wedi enwi ym mhle yn ein system y caiff gofal ei ddogni, a thrwy ba fecanwaith.
• Gwneir penderfyniadau dyrannu mawr yn benodol, â meini prawf cyhoeddedig.
• Mae ein proses yn bodloni atebolrwydd am resymoldeb: rhesymau cyhoeddus, rhesymau perthnasol, llwybr apelio, a gorfodi.
• Mae pob penderfyniad ariannu sylweddol yn datgan ei gost cyfle a phwy sy'n dwyn y golled a ddadleolir.
• Caiff pob buddsoddiad ei baru â dadfuddsoddi pendant sydd â pherchennog.
• Blaenoriaethir rhestrau aros yn ôl angen a budd, cânt eu cyhoeddi, a gwirir hwy am effeithiau tegwch.
• Cedwir amcangyfrifon technegol ar wahân i'r dyfarniadau gwerth cymdeithasol a gymhwysir iddynt, a'u datgan ochr yn ochr â hwy.
• Cytunir ar feini prawf penderfynu cyn i achosion unigol dadleuol godi.
• Mae'r cyhoedd wedi llunio egwyddorion dogni, nid dim ond derbyn ei ganlyniadau.
• Archwiliwn benderfyniadau am gysondeb ac amrywiad daearyddol, a bwydo canfyddiadau'n ôl i'r rheolau.
• Caiff y broses ei hamddiffyn rhag cronfeydd arbennig a threchiadau ad hoc.

Ffynonellau allweddol

• Daniels, N. & Sabin, J. — Setting Limits Fairly: Can We Learn to Share Medical Resources? — y datganiad sylfaenol o atebolrwydd am resymoldeb.
• Coulter, A. & Ham, C. (golygyddion) — The Global Challenge of Health Care Rationing — arolwg cymharol o osod blaenoriaethau ar draws systemau.
• Ubel, P. — Pricing Life: Why It's Time for Health Care Rationing — ar seicoleg a moeseg dweud na.
• Ham, C. — "Health care rationing" — BMJ (1995) — fframio cryno o ddogni penodol yn erbyn dogni ymhlyg.
• Cynllun Iechyd Oregon — yr arbrawf dogni penodol clasurol wrth flaenoriaethu pecynnau buddion.
• Canllawiau dulliau NICE — Sefydliad Cenedlaethol Lloegr dros Ragoriaeth mewn Iechyd a Gofal — esiampl barhaol o osod blaenoriaethau penodol, apeliadwy ar sail HTA (https://www.nice.org.uk/process/pmg36).
• Sefydliad Iechyd y Byd — cyhoeddiadau ar gyllido iechyd a phecynnau buddion darpariaeth iechyd gyffredinol — arweiniad ar osod blaenoriaethau ledled y byd, gan gynnwys lleoliadau incwm isel a chanolig.

Cyfeiriadau

1. Rationing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Rationing
2. Health care rationing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_rationing
3. Scarcity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Scarcity
4. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
5. Waiting list — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Waiting_list
6. Cost sharing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost_sharing
7. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
8. Oregon Health Plan — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Oregon_Health_Plan
9. Procedural justice — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procedural_justice
10. Norman Daniels — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Norman_Daniels
11. Distributive justice — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Distributive_justice
12. Programme budgeting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Programme_budgeting
13. Rule of Rescue — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Rule_of_Rescue
14. Daniels, N. & Sabin, J. — Setting Limits Fairly: Can We Learn to Share Medical Resources? — Oxford University Press.
15. Coulter, A. & Ham, C. (eds.) — The Global Challenge of Health Care Rationing — Open University Press.
16. NICE health technology evaluations: the manual (PMG36) — National Institute for Health and Care Excellence — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
17. Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams