Tegwch

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae pob system iechyd yn gwario arian cyhoeddus neu gronedig, ac mae pob dyraniad o'r arian hwnnw'n gwneud rhai pobl yn well eu byd nag eraill. Mae effeithlonrwydd yn gofyn sut i gael y mwyaf o iechyd o gyllideb; mae tegwch yn gofyn sut y rhennir yr iechyd hwnnw, pwy sy'n talu amdano, ac a yw'r dosbarthiad yn gyfiawn. Gall system fod yn effeithlon ac yn hynod annheg — gan grynhoi'r enillion ar y rhai sydd eisoes yn iachaf ac yn gyfoethocaf — ac mae'r rhan fwyaf o gymdeithasau'n trin hynny fel methiant, nid llwyddiant. Gan fod iechyd yn cyffwrdd â goroesi, urddas a chyfle, mae tegwch mewn iechyd yn cario pwysau moesol a gwleidyddol nad oes gan degwch yn y rhan fwyaf o farchnadoedd eraill.

Mae'r polion yn goncrit. Mewn llawer o wledydd, mae taliadau o boced yn gwthio miliynau o aelwydydd i dlodi bob blwyddyn, tra bo'r tlotaf yn aml yn cael y lleiaf o ofal er gwaethaf yr angen mwyaf. Mae dyletswyddau statudol yn aml yn gwneud tegwch yn rhwymedigaeth gyfreithiol, nid yn ddewis: mae llawer o awdurdodau iechyd wedi'u rhwymo gan y gyfraith i leihau anghydraddoldebau, a gellir herio penderfyniad sy'n eu hehangu. Mae cael tegwch yn anghywir hefyd yn erydu ymddiriedaeth y cyhoedd, sef gwir arian cyfred unrhyw system gronedig — mae pobl yn cyfrannu am eu bod yn credu bod y system yn eu trin yn deg.

I gyfarwyddwr, nid ychwanegiad meddal i'r achos busnes yw tegwch. Mae'n newid pa opsiynau y byddwch yn eu rhestru'n fyr, sut y byddwch yn mesur llwyddiant, a sut y byddwch yn amddiffyn penderfyniad pan fydd rhywun yn gofyn, yn rhesymol, pam mai eu cymuned nhw oedd yr olaf yn y rhes. Mae'r pwnc hwn yn rhoi'r cysyniadau, yr offer mesur a'r cyfaddawdau gonest i chi fel y gallwch ateb y cwestiwn hwnnw â thystiolaeth yn hytrach na bwriadau da.

Cysyniadau craidd

Tegwch iechyd yw absenoldeb gwahaniaethau annheg ac osgoadwy mewn iechyd ac mewn mynediad at ofal iechyd. Mae'r gair "annheg" yn gwneud gwaith trwm: nid yw pob gwahaniaeth yn anghyfartal o ran tegwch. Ffaith bioleg yw gwahaniaeth iechyd rhwng person 20 oed a pherson 80 oed; fel arfer ystyrir bod gwahaniaeth rhwng dau berson 40 oed a yrrir gan incwm, ethnigrwydd neu god post yn annheg am ei fod yn osgoadwy ac yn deillio o drefniadau cymdeithasol yn hytrach na dewis rhydd. Felly barn normadol yw tegwch, a datgan eich barn yn benodol yw gweithred gyntaf trylwyredd.

Y gwahaniaeth gwaith ceffyl yw hwnnw rhwng tegwch llorweddol a thegwch fertigol. Mae tegwch llorweddol yn golygu trin y rhai cyfartal yn gyfartal — dylai pobl sydd â'r un angen gael yr un gofal, a dylai pobl sydd â'r un gallu i dalu gyfrannu'r un faint. Mae tegwch fertigol yn golygu trin y rhai anghyfartal mewn modd priodol o anghyfartal — dylai pobl sydd â mwy o angen gael mwy o ofal, a dylai pobl sydd â mwy o allu i dalu gyfrannu mwy. Mae'r rhan fwyaf o anghydfodau'n crebachu i ddau gwestiwn: beth sy'n cyfrif fel "cyfartal" (angen? incwm? risg?), a faint o driniaeth anghyfartal sy'n briodol.

Mae tegwch yn gymwys ar dri phwynt yn y system, a gallant symud i gyfeiriadau croes. Mae tegwch mewn cyllido yn ymwneud â phwy sy'n talu: mae system gyllido'n flaengar os yw'r cyfoethog yn cyfrannu cyfran fwy o'u hincwm na'r tlawd, ac yn atchweliadol os yw'r tlawd yn talu'n gymesur fwy — fel y gwnânt fel arfer pan gaiff gofal ei ariannu drwy daliadau o boced neu bremiymau gwastad. Mae tegwch mewn darpariaeth yn ymwneud â phwy sy'n cael gofal: y safon gyffredin yw "mynediad cyfartal, neu ddefnydd cyfartal, ar gyfer angen cyfartal", waeth beth fo incwm, daearyddiaeth neu grŵp. Mae tegwch mewn canlyniadau yn ymwneud â dosbarthiad canlyniadol iechyd ei hun — yr anghydraddoldebau iechyd rhwng cyfoethog a thlawd, rhanbarthau a grwpiau cymdeithasol. Gall gwlad gael system gyllido flaengar ond dangos anghydraddoldebau canlyniadau mawr o hyd, oherwydd bod iechyd yn cael ei lunio'n llawer mwy gan benderfynyddion cymdeithasol iechyd — incwm, tai, addysg, gwaith, amgylchedd — nag gan ofal iechyd yn unig.

Mae dau reoleidd-dra empirig yn angori'r maes. Mae'r ddeddf gofal gwrthdro, a fynegwyd gan Julian Tudor Hart, yn honni bod argaeledd gofal meddygol da yn tueddu i amrywio'n wrthdro ag angen y boblogaeth a wasanaethir — mae'r rhai sydd â'r angen mwyaf yn aml yn cael y lleiaf. Dangosodd astudiaethau Whitehall o weision sifil Prydeinig berthynas raddedig rhwng safle cymdeithasol a marwolaethau: nid y tlotaf yn erbyn y gweddill yn unig, ond graddiant cymdeithasol llyfn lle mae pob cam i lawr yr hierarchaeth yn cario iechyd gwaeth. Mae'r graddiant yn bwysig oherwydd ei fod yn golygu nad yw anghydraddoldeb yn broblem ar y gwaelod yn unig.

Sail pob dewis tegwch yw damcaniaeth o gyfiawnder dosbarthol. Mae safbwynt cydraddoliaethol yn ceisio cyfartalu iechyd neu fynediad; mae safbwynt maximin (Rawlsaidd) yn blaenoriaethu'r lleiaf breintiedig; mae safbwynt iwtilitaraidd yn gwneud y mwyaf o gyfanswm iechyd waeth beth fo'r dosbarthiad; ac mae safbwynt ar sail angen yn dyrannu yn ôl gallu i elwa neu yn ôl difrifoldeb. Mae'r rhain yn gystadleuol, nid yn ategol — ni allwch wneud y mwyaf o gyfanswm iechyd a blaenoriaethu'r lleiaf breintiedig ar yr un pryd pan fyddant yn gwrthdaro. Datblygir y dull galluoedd sy'n gysylltiedig ag Amartya Sen, sy'n ail-fframio tegwch o amgylch yr hyn y gall pobl fod a'i wneud yn hytrach na chyflyrau iechyd yn unig, ym Mhwnc 3.5 — Galluoedd.

Mae'n werth enwi'r damcaniaethau hyn yn fanwl gywir, oherwydd bod pob un yn cyfreithloni pwysiad tegwch gwahanol a gall pob un hawlio'r label "teg" yn onest. Mae iwtilitariaeth yn cyfrif pob uned o enillion iechyd yn gyfartal ac yn gwneud y mwyaf o'r cyfanswm — sef yn union yr hyn y mae blwyddyn bywyd wedi'i haddasu yn ôl ansawdd (QALY) heb ei phwysoli'n ei wneud, gan wneud dadansoddiad costeffeithiolrwydd safonol yn dawel iwtilitaraidd yn hytrach na niwtral o ran gwerth. Mae blaenoriaethyddiaeth (prioritarianism) yn cadw'r nod o fwy o iechyd ond yn rhoi pwys moesol ychwanegol i enillion i'r lleiaf breintiedig, fel bod yr un QALY yn cyfrif am fwy pan fydd yn cronni i rywun sy'n sâl neu'n dlotach; pwysiad tegwch ffurfiol yw blaenoriaethyddiaeth wedi'i throi'n rhif. Mae cydraddoliaeth lem yn gwerthfawrogi cydraddoldeb iechyd ynddo'i hun ac, ar y terfyn, gall hyd yn oed ffafrio gostwng i'r gwaelod. Mae'r safbwynt maximin neu Rawlsaidd yn canolbwyntio ar safle'r lleiaf breintiedig, ac mae "just health" Norman Daniels yn ymestyn egwyddor John Rawls o gyfle cyfartal teg i ofal iechyd — gan seilio hawl i ofal ar y cyfleoedd bywyd y mae salwch yn eu cau yn hytrach nag ar iechyd fel y cyfryw.

Mae dau safbwynt pellach yn bwysig yn ymarferol. Mae digonolyddiaeth (sufficientarianism) yn honni nad cydraddoldeb yw'r hyn y mae cyfiawnder yn ei fynnu ond bod pawb yn cyrraedd trothwy "digon" — digon o iechyd, neu ddigon o fynediad — ac wedi hynny mae anghydraddoldeb gweddilliol yn llai pwysig; mae'n sail i becynnau buddion a safonau lleiaf yn hytrach nag i gau bylchau er eu mwyn eu hunain. Mae dadl "batiad teg" (fair innings) Alan Williams yn honni bod gan bawb hawl i gyfnod arferol o iechyd dros oes, felly mae gan berson ifanc sy'n wynebu marwolaeth gynnar hawliad cryfach nag unigolyn hŷn sydd eisoes wedi cael ei fatiad — safbwynt a all gyfiawnhau pwysoli enillion iechyd yn ôl oedran, ac sy'n tynnu yn erbyn y reddf iwtilitaraidd i ariannu pwy bynnag sy'n cynnig y nifer fwyaf o QALY y bunt. Y wers ymarferol yw nad un peth yw "tegwch": damcaniaethau cystadleuol yw'r rhain sy'n rhoi atebion gwahanol, amddiffynadwy i'r un dyraniad, a dim ond mor gyfreithlon â'r ddamcaniaeth cyfiawnder y mae'n ei hamgodio'n dawel yw pwysiad tegwch.

Mae mesur yn rhoi dannedd i'r syniadau hyn. Y prif offer yw'r gromlin crynodiad a'r mynegai crynodiad, a ddatblygwyd ar gyfer iechyd gan Adam Wagstaff ac Eddy van Doorslaer. Mae'r gromlin crynodiad yn rhestru'r boblogaeth o'r tlotaf i'r cyfoethocaf ar hyd yr echelin lorweddol ac yn plotio cyfran gronnus iechyd, salwch neu ddefnydd gofal iechyd ar yr echelin fertigol; os yw'r gromlin yn gorwedd uwchlaw'r groeslin, mae'r newidyn wedi'i grynhoi ymhlith y tlawd, ac os yw islaw, ymhlith y cyfoethog. Mae'r mynegai crynodiad yn crynhoi'r gromlin honno mewn un rhif rhwng −1 a +1, lle mae sero'n golygu dim anghydraddoldeb sy'n gysylltiedig ag incwm — yn gysyniadol yr un teulu o offer â'r cyfernod Gini a'r gromlin Lorenz a ddefnyddir ar gyfer anghydraddoldeb incwm. Oherwydd bod grwpiau sy'n sâl yn gyfreithlon yn defnyddio mwy o ofal, mae dadansoddwyr yn cymhwyso safoni angen i dynnu allan amrywiad a gyfiawnheir gan angen, gan adael mynegai anghydraddoldeb llorweddol sy'n ynysu'r rhan annheg. Ar gyfer cyllido, mae mynegai Kakwani yn mesur blaengaredd fel y bwlch rhwng sut y dosberthir taliadau a sut y dosberthir incwm. Mae'r dulliau hyn yn gadael i chi ddweud nid yn unig "mae hynny'n edrych yn annheg" ond "mae gofal yn ffafrio'r cyfoethog cymaint â hyn, ar ôl ystyried angen."

Yn olaf, mae tegwch bron bob amser yn cyfnewid yn erbyn effeithlonrwydd. Mae cyrraedd yr aelwyd ynysig olaf, neu drin y rhai sydd fwyaf sâl y mae gofal yn lleiaf costeffeithiol ar eu cyfer, fel arfer yn costio mwy fesul uned o iechyd na chrynhoi adnoddau lle maent yn mynd bellaf. Enwi'r cyfaddawd hwnnw, yn hytrach na honni ei fod yn absennol, yw nod dadansoddiad gonest — ac mae'n cysylltu'n uniongyrchol â sut mae systemau'n dogni (gweler Pwnc 3.3 — Dogni) ac yn gwerthuso (gweler Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd).

Arferion gorau

1. Datganwch eich diffiniad o degwch cyn i chi fesur unrhyw beth. Dewis normadol yw tegwch, ac mae diffiniadau gwahanol yn pwyntio at benderfyniadau gwahanol — gellir galw cyfartalu canlyniadau, blaenoriaethu'r lleiaf breintiedig a gwneud y mwyaf o gyfanswm iechyd i gyd yn "deg". Ysgrifennwch pa gysyniad rydych yn ei ddefnyddio, tegwch pwy rydych yn ei amddiffyn (grwpiau incwm, daearyddiaethau, ethnigrwydd, oedrannau), ac ar hyd pa ddimensiwn (cyllido, darpariaeth neu ganlyniadau). Nid niwtraliaeth yw diffiniad heb ei ddatgan; barn gudd ydyw na all neb ei herio.

2. Gwahanwch cyllido, darpariaeth a chanlyniadau, a mesurwch bob un. Mae'r tri wyneb hyn ar degwch yn symud yn annibynnol: gall system a ariennir drwy drethi blaengar ddarparu gofal yn anghyfartal o hyd, a gall darpariaeth gyfartal adael bylchau canlyniadau mawr o hyd oherwydd bod iechyd yn cael ei wneud gan mwyaf y tu allan i'r clinig. Diagnoswch pa un rydych yn ceisio ei drwsio cyn dewis ysgogiad, oherwydd bod yr offer yn wahanol — diwygio cyllido ar gyfer pwy sy'n talu, ailgynllunio gwasanaethau ar gyfer pwy sy'n cael gofal, a gweithredu trawsbynciol ar y penderfynyddion cymdeithasol iechyd ar gyfer canlyniadau. Mae eu cymysgu'n gwastraffu ymdrech ar yr offeryn anghywir.

3. Dewiswch degwch llorweddol neu fertigol yn fwriadol ar gyfer pob penderfyniad. Gofynnwch ai'r nod yw trin achosion tebyg yr un fath (llorweddol — yr un angen, yr un gofal) neu ogwyddo'n fwriadol tuag at fwy o angen (fertigol — mwy i'r rhai sy'n fwy sâl neu'n dlotach). Fel arfer problemau tegwch llorweddol yw rhaglenni sgrinio a safonau amseroedd aros; problemau tegwch fertigol yw allgymorth wedi'i dargedu, cymorthdaliadau a blaenoriaeth i ardaloedd difreintiedig. Mae drysu'r ddau'n cynhyrchu polisi anghydlynol, megis cynnig "cyffredinol" sy'n ffafrio'n dawel y rhai sy'n ei chael hawsaf i gael mynediad ato.

4. Mesurwch anghydraddoldeb gyda dulliau wedi'u safoni yn ôl angen, nid bylchau crai. Gall gwahaniaeth crai mewn defnydd rhwng cyfoethog a thlawd fod yn gwbl briodol os yw'r tlawd yn fwy sâl, felly defnyddiwch fynegeion crynodiad â safoni angen i ynysu'r gydran annheg. Cyflwynwch y mynegai anghydraddoldeb llorweddol ochr yn ochr â'r ffigur crai fel y gwêl penderfynwyr faint o'r bwlch a gyfiawnheir gan angen a faint na chaiff ei gyfiawnhau. Mae mesur cadarn yn symud y sgwrs o anecdot i dystiolaeth ac yn gwneud cynnydd yn olrheiniadwy dros amser.

5. Olrheiniwch ddiogelu ariannol, nid dim ond enillion iechyd. Gall system wella iechyd cyfartalog wrth fethdalu'r aelwydydd sy'n mynd yn sâl, felly monitrwch wariant o boced, gwariant iechyd trychinebus, a thlodi oherwydd costau iechyd. Mae diogelu rhag risg ariannol yn nod craidd darpariaeth iechyd gyffredinol ac yn ganlyniad tegwch gwahanol i iechyd ei hun. Defnyddiwch fynegai Kakwani neu gyfwerth i wirio a yw'r ffordd rydych yn codi arian yn flaengar neu'n llwytho costau'n dawel ar y tlawd.

6. Gwnewch y cyfaddawd tegwch–effeithlonrwydd yn benodol ac wedi'i feintioli. Mae cyrraedd y lleiaf breintiedig fel arfer yn costio mwy fesul uned o iechyd, felly datganwch y cyfaddawd mewn rhifau yn hytrach na'i gladdu: faint o iechyd ydych chi'n barod i'w aberthu, ac i bwy, i gau bwlch? Mae technegau megis dadansoddi costeffeithiolrwydd dosbarthol a phwysiadau tegwch penodol yn gadael i chi fodelu'r cyfaddawd yn hytrach na'i ddatrys drwy haeriad. Yna gall penderfynwyr arddel y dyfarniad gwerth yn agored, sef lle mae'n perthyn.

7. Defnyddiwch bwysiadau tegwch neu ddadansoddiad dosbarthol yn hytrach na throednodyn. Mae dadansoddiad costeffeithiolrwydd safonol yn pwysoli enillion iechyd pawb yn gyfartal yn ymhlyg, sy'n ddewis dosbarthol ynddo'i hun — ac yn aml nid yr un y byddai eich sefydliad yn ei gymeradwyo. Mae dadansoddi costeffeithiolrwydd dosbarthol yn dangos sut mae opsiynau'n newid cyfanswm iechyd a'i ddosbarthiad, fel y gellir dewis opsiwn ychydig yn llai effeithlon sy'n lleihau anghydraddoldeb â'ch llygaid ar agor. Os na allwch feintioli pwysiadau, o leiaf cyflwynwch y canlyniadau dosbarthol ochr yn ochr â'r canlyniad effeithlonrwydd yn hytrach na gwthio tegwch i baragraff ar y diwedd.

8. Cynlluniwch ar gyfer y ddeddf gofal gwrthdro, oherwydd bod systemau diofyn yn ei hatgynhyrchu. Os cânt eu gadael, mae gwasanaethau'n tueddu i gyrraedd y huawdl, y symudol a'r cysylltiedig yn gyntaf, fel bod darpariaeth gyfartal ar bapur yn dod yn ddefnydd anghyfartal yn ymarferol. Adeiladwch gyffredinoliaeth gymesur i mewn — cynnig cyffredinol â dwyster wedi'i raddio yn ôl angen — drwy allgymorth wedi'i dargedu, deunyddiau wedi'u cyfieithu, cymorth cludiant, a lleoli capasiti lle mae amddifadedd fwyaf. Tybiwch y bydd gwasanaeth nad yw'n gwneud dim arbennig ar gyfer y rhai anoddaf eu cyrraedd yn ehangu'r bwlch yr oedd i fod i'w gau.

9. Dadgyfanwch bob metrig pennawd. Gall cyfartaledd sy'n gwella guddio bwlch sy'n ehangu, felly dadansoddwch fynediad, ansawdd a chanlyniadau yn ôl incwm, daearyddiaeth, ethnigrwydd, anabledd ac echelinau perthnasol eraill cyn datgan llwyddiant. Mynnwch fod dangosfyrddau'n dangos dosbarthiadau a graddiannau, nid dim ond cymedrau, a gosodwch dargedau lleihau anghydraddoldeb ochr yn ochr â thargedau perfformiad. Ni ellir llywodraethu'r hyn na chaiff ei ddadgyfuno, ac mae tegwch yn marw yn y cyfanred.

10. Gweithredwch ar y penderfynyddion cymdeithasol, a phartneriaethwch y tu hwnt i ofal iechyd. Gan fod y rhan fwyaf o'r graddiant iechyd yn cael ei gynhyrchu gan incwm, tai, addysg a gwaith, mae'r camau tegwch â'r trosoledd uchaf yn aml y tu allan i reolaeth uniongyrchol y gwasanaeth iechyd. Defnyddiwch eich tystiolaeth economaidd i wneud yr achos dros fuddsoddi trawsbynciol ac i brisio enillion iechyd gweithredu mewn sectorau eraill. Trinwch ofal iechyd fel peth angenrheidiol ond annigonol ar gyfer tegwch canlyniadau, ac adeiladwch y partneriaethau a'r atebolrwydd cronedig sy'n gwneud gweithredu i fyny'r afon yn bosibl.

11. Gwarchodwch rhag niweidiau tegwch o dechnoleg newydd a diwygio. Gall diwygiadau tebyg i'r farchnad, sianeli digidol ac offer algorithmig i gyd ehangu bylchau — gall cystadleuaeth ffafrio cleifion haws eu trin, gall mynediad digidol-yn-gyntaf eithrio'r rhai heb gysylltedd neu hyder, a gall modelau rhagfarnllyd dan-wasanaethu grwpiau sydd heb eu cynrychioli'n ddigonol yn y data (gweler Pwnc 5.3 — Economeg Iechyd Deallusrwydd Artiffisial). Cynhaliwch asesiad effaith tegwch cyn y cyflwyno, nid ar ei ôl, a monitrwch gyfraddau cymryd yn ôl grŵp yn ystod hynny. Nid yw arloesi'n niwtral o ran tegwch; tybiwch y bydd yn crynhoi budd oni bai eich bod yn ei ddosbarthu'n weithredol.

12. Adeiladwch degwch gweithdrefnol o amgylch y dewis sylweddol. Gan fod pobl resymol yn anghytuno ynghylch beth sy'n deg, mae cyfreithlondeb penderfyniad tegwch yn dibynnu'n rhannol ar sut y'i gwnaed — meini prawf tryloyw, rhesymau perthnasol, cyfleoedd i apelio, ac agoredrwydd i adolygu. Mae'r ddisgyblaeth weithdrefnol hon, a ddatblygir yn helaeth ym Mhwnc 3.3 — Dogni, yn bwysicaf yn union pan fo'r ateb sylweddol yn ddadleuol. Mae proses amddiffynadwy'n troi dyfarniad gwerth anochel yn benderfyniad y gall y cyhoedd ei dderbyn hyd yn oed pan fyddant yn ei gasáu.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Pa gysyniad o degwch ydym ni mewn gwirionedd yn optimeiddio ar ei gyfer, ac a fyddem yn ei amddiffyn yn gyhoeddus? Mae timau'n aml yn tybio eu bod yn rhannu diffiniad o degwch nes bod achos caled yn datgelu nad ydynt — mae un person eisiau gwneud y mwyaf o gyfanswm iechyd, un arall eisiau amddiffyn y lleiaf breintiedig, trydydd eisiau cyfartalu mynediad waeth beth fo'r budd. Dygwch hyn i'r wyneb drwy brofi eich penderfyniadau go iawn yn erbyn pob cysyniad: a fyddai blaenoriaethu'r rhai sydd fwyaf sâl, hyd yn oed pan fo eu gofal yn lleiaf costeffeithiol, yn nodwedd neu'n nam yn eich system? Enwch degwch pwy rydych yn ei amddiffyn (pa grwpiau incwm, rhanbarthau neu gymunedau) ac ar hyd pa echelin — cyllido, darpariaeth neu ganlyniadau. Mae ateb gonest yn ymrwymo i safbwynt, yn derbyn yr hyn y mae'r safbwynt hwnnw'n ei aberthu, a gellir ei ddatgan yn uchel wrth y bobl y mae'n effeithio arnynt heb embaras. Gwyliwch rhag atebion sy'n honni eu bod yn gwasanaethu pob cysyniad ar unwaith; fel arfer mae hynny'n golygu na ddewiswyd yr un.

2. Faint o aberth effeithlonrwydd ydym ni'n barod i'w wneud i gau bwlch penodol, a phwy sy'n penderfynu? Mae tegwch ac effeithlonrwydd yn gwrthdaro'n wirioneddol ar yr ymyl, felly mae gwrthod enwi cyfradd cyfnewid rhyngddynt yn benderfyniad yn ddiofyn — fel arfer o blaid beth bynnag y mae'r dadansoddiad safonol eisoes yn ei wobrwyo. Gweithiwch drwy achos concrit: os yw cyrraedd poblogaeth anghysbell neu ddifreintiedig yn costio, dyweder, sawl gwaith yn fwy fesul uned o iechyd na gwasanaethu grŵp haws, a yw hynny'n werth chweil, ac hyd at ba luosrif? Gwahaniaethwch rhwng y cwestiwn technegol (beth mae pob opsiwn yn ei gostio ac yn ei ddarparu, ac i bwy) a'r cwestiwn gwerth (faint ydym ni'n barod i'w dalu i fod yn decach), a byddwch yn eglur pa un y mae eich tîm yn dadlau yn ei gylch mewn gwirionedd. Mae ateb gonest yn gosod parodrwydd penodol, adolygadwy i gyfnewid, yn lleoli'r awdurdod i'w osod gyda phenderfynwyr cyfreithlon yn hytrach na dadansoddwyr, ac yn ei ailedrych wrth i dystiolaeth newid.

3. Ym mhle y gallai ein gwasanaethau presennol fod yn atgynhyrchu'r ddeddf gofal gwrthdro'n dawel, a sut y byddem yn gwybod? Nid polisi gwahaniaethol yw'r methiant tegwch mwyaf cyffredin ond un niwtral sy'n gadael i grwpiau breintiedig elwa'n gyntaf, gan ehangu bylchau tra bo pob cyfartaledd pennawd yn gwella. Holwch eich data eich hun: a yw cyfraddau cymryd, amseroedd aros a chanlyniadau'n wahanol yn ôl amddifadedd, ethnigrwydd, anabledd neu ddaearyddiaeth unwaith y cyfrifir angen? Gofynnwch ym mhle y mae cynnig "cyffredinol" yn dibynnu ar adnoddau — amser, cludiant, mynediad digidol, llythrennedd iechyd — sydd eu hunain wedi'u dosbarthu'n anghyfartal. Mae ateb gonest yn enwi o leiaf un lle y mae'r tîm yn amau ei fod yn methu'r rhai anoddaf eu cyrraedd, yn cyfaddef lle mae'r data'n rhy gyfanredol i ddweud, ac yn ymrwymo i fonitro dadgyfanedig yn hytrach nag aros i gwyn ddatgelu'r bwlch.

4. Pa wyneb ar degwch — cyllido, darpariaeth neu ganlyniadau — ydym ni mewn gwirionedd yn ceisio ei drwsio, ac a yw ein hysgogiad yn cyfateb iddo? Mae timau'n rheolaidd yn estyn am ysgogiad ailgynllunio gwasanaeth pan mai'r broblem mewn gwirionedd yw pwy sy'n talu, neu'n addo cau bylchau canlyniadau â gofal clinigol pan fo'r rhan fwyaf o'r graddiant yn cael ei wneud i fyny'r afon. Penderfynwch pa un o'r tri wyneb y mae'r penderfyniad yn ei gyffwrdd: ai'r niwed yw bod y tlawd yn cyfrannu cyfran fwy o incwm (cyllido), nad yw angen cyfartal yn cael gofal cyfartal (darpariaeth), neu fod iechyd ei hun wedi'i ddosbarthu'n anghyfartal (canlyniadau)? Mae gan bob un ei offeryn ei hun — cyllido blaengar a diogelu rhag risg ar gyfer cyllido, ailgynllunio gwasanaeth ac allgymorth ar gyfer darpariaeth, gweithredu trawsbynciol ar gyfer canlyniadau — ac mae defnyddio'r un anghywir yn gwastraffu ymdrech tra bo'r bwlch yn parhau. Byddwch yn onest a ddewiswyd yr ysgogiad yr ydych eisoes yn ei ffafrio am ei fod yn cyd-fynd â'r wyneb a ddiagnoswyd neu'n syml am mai dyna'r un yr ydych yn ei reoli. Mae ateb gonest yn datgan yr wyneb yn benodol, yn cyfateb yr offeryn iddo, ac yn nodi lle mae'r gwir yrrwr y tu allan i'ch cylch gorchwyl ac angen partner.

5. A ydym ni'n olrhain diogelu rhag risg ariannol fel canlyniad tegwch gwahanol, neu ddim ond yn cyfrif yr iechyd a enillwyd? Gall rhaglen godi iechyd cyfartalog tra bo'r aelwydydd sy'n mynd yn sâl yn cael eu gwthio i galedi gan daliadau o boced, ac ni fydd metrig enillion iechyd byth yn ei ddatgelu. Gofynnwch a ydych yn monitro gwariant iechyd trychinebus a thlodi-achosol ochr yn ochr â chanlyniadau clinigol, ac a yw'r ffordd rydych yn codi neu'n adennill arian yn flaengar neu'n llwytho cost yn dawel ar y tlotaf. Gwahaniaethwch rhwng y bobl sy'n elwa o wasanaeth a'r bobl sy'n dwyn ei gost — nid ydynt bob amser yr un fath, ac mae tegwch yn byw yn y bwlch rhyngddynt. Mae ateb gonest yn trin amddiffyniad rhag niwed ariannol fel nod ynddo'i hun, yn enwi'r metrig a fyddai'n ei ddangos, ac yn gwirio blaengaredd y mecanwaith ariannu yn hytrach na thybio bod rhad ac am ddim wrth y pwynt defnyddio'n setlo'r cwestiwn.

6. Cyn i ni gyflwyno sianel ddigidol, model neu ddiwygiad newydd, a ydym ni wedi asesu pwy y bydd yn ei adael ar ôl? Nid yw arloesi'n niwtral o ran tegwch: gall mynediad digidol-yn-gyntaf eithrio'r rhai heb gysylltedd neu hyder, gall cystadleuaeth wobrwyo darparwyr sy'n osgoi cleifion anoddach, a gall modelau a hyfforddwyd ar ddata anghynrychioliadol dan-wasanaethu'r grwpiau lleiaf presennol ynddo. Gofynnwch a gynhelir asesiad effaith tegwch cyn lansio yn hytrach nag ar ôl, ac a fydd cyfraddau cymryd a chanlyniadau'n cael eu monitro yn ôl grŵp yn ystod y cyflwyno, nid dim ond yn gyfanredol ar y diwedd. Holwch y rhagdybiaethau cudd y mae'r arloesi'n eu gwneud am ei ddefnyddwyr — eu dyfeisiau, eu hiaith, eu llythrennedd a'u hymddiriedaeth — a phwy sy'n methu'r rhagdybiaethau hynny. Mae ateb gonest yn tybio y bydd y newid yn crynhoi budd ar y breintiedig oni chaiff ei ddosbarthu'n fwriadol, yn adeiladu monitro dadgyfanedig i mewn o'r diwrnod cyntaf, ac yn barod i arafu neu ailgynllunio cyflwyno sy'n ehangu bwlch (gweler Pwnc 5.3 — Economeg Iechyd Deallusrwydd Artiffisial).

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae Gweinyddiaeth Iechyd Terenga, gwlad ffuglennol incwm canolig is yn Ne-ddwyrain Asia, yn ehangu ei chynllun iechyd cenedlaethol a rhaid iddi benderfynu sut i wario dyraniad newydd cyfyngedig ar gyfer clefyd cronig. Mae dau opsiwn yn cystadlu. Mae Opsiwn A yn gosod clinigau sgrinio a rheoli diabetes yn y prifddinasoedd taleithiol sydd wedi'u cysylltu'n dda, lle bydd cyfraddau cymryd yn uchel a'r gost fesul achos a ganfyddir yn isel. Mae Opsiwn B yn ariannu gweithwyr iechyd cymunedol i ddarparu'r un pecyn mewn ardaloedd gwledig ac aneddiadau anffurfiol, lle mae cyffredinrwydd yn uwch ond mae ffyrdd, staffio a phresenoldeb mewn clinigau'n wael, felly mae'r gost fesul achos a ganfyddir tua theirgwaith yn uwch.

Mae dadansoddiad costeffeithiolrwydd confensiynol yn ffafrio Opsiwn A: mae'n canfod ac yn rheoli mwy o achosion fesul uned o wariant, ac mae ei gymhareb costeffeithiolrwydd gynyddrannol yn eistedd yn gyfforddus islaw trothwy'r wlad. Gallai'r tîm roi'r gorau iddi yno, ond mae gan y Weinyddiaeth ymrwymiad statudol i leihau anghydraddoldebau iechyd, felly mae'r dadansoddwyr yn cynnal dadansoddiad dosbarthol yn lle hynny. Gan restru ardaloedd yn ôl mynegai tlodi, maent yn amcangyfrif mynegai crynodiad gofal diabetes presennol ac yn canfod ei fod yn ffafrio'r cyfoethog yn gryf: ar ôl safoni angen, mae'r ardaloedd cyfoethocaf eisoes yn cael llawer mwy o ofal o'u cymharu ag angen na'r tlotaf. Byddai Opsiwn A, maent yn dangos, yn gwthio'r mynegai crynodiad ymhellach tuag at y cyfoethog, oherwydd ei fod yn ychwanegu capasiti lle mae cymryd yn haws — enghraifft werslyfr o'r ddeddf gofal gwrthdro. Mae Opsiwn B yn symud y mynegai tuag at gydraddoldeb.

I wneud y cyfaddawd yn benodol yn hytrach nag yn rhethregol, mae'r tîm yn defnyddio dadansoddi costeffeithiolrwydd dosbarthol. Cyflwynant ddau rif ochr yn ochr: cyfanswm yr iechyd a enillwyd (uwch dan A) a'r newid yn y bwlch iechyd rhwng yr ardaloedd cyfoethocaf a thlotaf (wedi'i wella dan B yn unig). Yna gofynnant i benderfynwyr ddatgan pwysiad tegwch — faint o iechyd ychwanegol a aberthir sy'n dderbyniol i symud uned o enillion o ardal gyfoethog i un dlawd. Mae'r Weinyddiaeth, yn ymwybodol o'i dyletswydd gyfreithiol a chost wleidyddol cynllun sy'n ffafrio'r brifddinas yn weladwy, yn gosod pwysiad sy'n gwneud yr opsiwn sy'n gwella'r dosbarthiad yn gystadleuol er gwaethaf ei effeithlonrwydd crai is.

Mae'r ochr gyllido'n atgyfnerthu'r dewis. Gan fod y pecyn gwledig yn cael ei ddarparu am ddim wrth y pwynt defnyddio ac yn cael ei ariannu o drethiant cyffredinol blaengar, mae'n cryfhau diogelu rhag risg ariannol i aelwydydd sydd fwyaf agored i gostau o boced trychinebus — ail enillion tegwch na wnaeth y metrig cost fesul achos mo'i ddal. Mae'r Weinyddiaeth yn dewis cyflwyno cymysg wedi'i bwysoli tuag at Opsiwn B, yn gosod targed dadgyfanedig i gau'r mynegai crynodiad o fewn pum mlynedd, ac yn ymrwymo i gyhoeddi'r graddiant yn flynyddol. Mae'r penderfyniad yn llai effeithlon mewn termau cul, ac mae'r dadansoddwyr yn dweud hynny'n blaen; yr hyn sy'n ei wneud yn amddiffynadwy yw bod yr aberth wedi'i fesur, bod y dyfarniad gwerth wedi'i arddel gan swyddogion atebol, a bod y broses yn dryloyw.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Mae egin fusnes iechyd digidol sy'n peilota, dyweder, ap monitro diabetes o bell yn wynebu tegwch fel risg ac fel gwahaniaethydd. Mae ei fabwysiadwyr cynnar naturiol yn iau, yn gyfoethocach ac yn fwy hyderus yn ddigidol, felly os na chaiff ei gywiro bydd yn ehangu'r union fwlch y mae talwyr yn poeni amdano — ac mae talwyr yn gofyn fwyfwy am dystiolaeth tegwch cyn prynu. Mae sylfaenydd disgybledig yn segmentu cyfraddau cymryd yn ôl amddifadedd o'r peilot cyntaf, yn dylunio llwybrau lled band isel a mynediad â chymorth, ac yn trin cyrraedd grwpiau heb ddigon o wasanaeth fel gofyniad cynnyrch yn hytrach na nodwedd ddiweddarach. Â samplau bach, mae mynegeion crynodiad ffurfiol yn gynamserol, ond nid yw olrhain cyfraddau cymryd a chanlyniadau dadgyfanedig, ac mae eu hadeiladu i mewn yn gynnar yn rhad.

Busnes bach

Mae partneriaeth meddygon teulu sefydledig, un clinig neu gartref gofal yn gwasanaethu poblogaeth leol ddiffiniedig y mae eisoes yn ei hadnabod, a'i dasg tegwch yw sylwi pwy ar ei restr sy'n disgyn drwy'r bylchau'n dawel. Heb ddadansoddeg menter, mae'n dal y deunydd crai o hyd — ei gofrestr ei hun — a gall nodi pa gleifion sy'n colli apwyntiadau, yn gwrthod sgrinio, neu byth yn cyflwyno, yna ddadansoddi ffigurau cymryd syml yn ôl amddifadedd, oedran neu iaith. Mae ei ysgogiadau'n ymarferol ac yn agos wrth law: amseroedd apwyntiad hyblyg, ymweliadau cartref, nodiadau atgoffa wedi'u cyfieithu, a throsglwyddo cynnes i gymorth cymdeithasol, i gyd yn codi defnydd ymhlith y rhai y mae'r cynnig diofyn yn eu cyrraedd olaf. Capasiti, nid rhedfa, yw'r cyfyngiad cyflwr sefydlog, felly'r cwestiwn gonest yw ble i wario amser clinigol prin am yr enillion tegwch mwyaf yn hytrach na sut i dyfu. Gan ei fod wedi'i wreiddio ac yn wydn mewn un gymuned, mae ei hygrededd yn dibynnu ar drin angen tebyg yn gyfartal ar draws llwyth achosion cyfarwydd, nid ar fynd ar ôl y cleifion hawsaf i gadw'r trwygyrch yn uchel.

Menter

Mae gan ddarparwr neu yswiriwr mawr y raddfa i fesur anghydraddoldeb yn drylwyr a'r cymhellion marchnad a all ei danseilio. Dan gystadleuaeth neu daliad ar sail gweithgarwch, mae menter yn wynebu pwysau tawel i ffafrio cleifion haws, mwy proffidiol — codi'r hufen sy'n erydu tegwch llorweddol hyd yn oed heb unrhyw bolisi penodol. Mae sefydliadau aeddfed yn gwrthweithio hyn â chyllid wedi'i addasu yn ôl risg, metrigau ansawdd wedi'u pwysoli yn ôl tegwch yn y pecyn bwrdd, a dadansoddiadau wedi'u safoni yn ôl angen ar draws eu poblogaeth gyfan, nid dim ond y rhai sy'n cyflwyno. Mantais y fenter yw cyfoeth data; ei dyletswydd yw ei ddadgyfuno a dal llinellau gwasanaeth yn atebol am raddiannau, nid dim ond cyfartaleddau.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn berchen ar degwch fel rhwymedigaeth statudol a gwleidyddol, ac mae ganddi'r set ehangaf o ysgogiadau — cyllido blaengar, dylunio pecyn buddion, fformiwlâu dyrannu adnoddau sy'n pwysoli am amddifadedd, a gweithredu trawsbynciol ar y penderfynyddion cymdeithasol iechyd. Mae ei hoffer nodedig ar draws y boblogaeth: gall symud mynegai crynodiad system gyfan, mandadu diogelu rhag risg ariannol, a deddfu dyletswyddau i leihau anghydraddoldebau. Ei risg nodedig yw bod cyfartaleddau'n edrych yn dda tra bo graddiannau'n parhau, felly disgyblaeth graidd y llywodraeth yw adrodd cyhoeddus dadgyfanedig a fformiwlâu sy'n cyfeirio arian tuag at angen. Daw cyfreithlondeb o ddewisiadau tryloyw, teg o ran gweithdrefn ynghylch cyfaddawdau y gall y cyhoedd eu gweld a'u herio.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Tegwch heb ei ddiffinio. Galw ar "degwch" heb ddatgan cysyniad, fel bod y penderfyniad yn smyglo dyfarniad gwerth i mewn na phleidleisiodd neb drosto. Ateb: ysgrifennwch y diffiniad cyn mesur, ac enwch degwch pwy a pha ddimensiwn.
• Cyfartaleddau sy'n cuddio graddiannau. Dathlu cymedr gwell tra bo'r bwlch rhwng y cyfoethocaf a'r tlotaf yn ehangu oddi tano. Ateb: dadgyfunwch bob metrig pennawd a gosodwch dargedau lleihau anghydraddoldeb ochr yn ochr â rhai perfformiad.
• Camgymryd bylchau crai am anghydraddoldeb. Trin unrhyw wahaniaeth mewn defnydd fel un annheg, gan anwybyddu y dylai grwpiau mwy sâl ddefnyddio mwy o ofal. Ateb: safonwch yn ôl angen, ac adroddwch y mynegai anghydraddoldeb llorweddol, nid y gwahaniaeth crai.
• Tegwch fel ôl-ystyriaeth. Cynnal dadansoddiad costeffeithiolrwydd safonol ac ychwanegu "paragraff" tegwch ar y diwedd, lle nad yw'n newid dim. Ateb: defnyddiwch ddadansoddi costeffeithiolrwydd dosbarthol neu bwysiadau penodol fel bod dosbarthiad yn mynd i mewn i'r penderfyniad.
• Gwadu'r cyfaddawd. Honni bod opsiwn yn fwyaf effeithlon ac yn fwyaf teg i osgoi dewis anghyfforddus. Ateb: meintiolwch yr aberth a gadewch i benderfynwyr atebol ei arddel.
• Rhagfarn gofal iechyd. Ceisio cau bylchau canlyniadau â gwasanaethau clinigol yn unig pan fo'r rhan fwyaf o'r graddiant yn cael ei wneud i fyny'r afon. Ateb: gweithredwch ar y penderfynyddion cymdeithasol a phartneriaethwch ar draws sectorau.
• Arloesi dall i degwch. Cyflwyno diwygiadau digidol neu farchnad sy'n crynhoi budd ar y breintiedig. Ateb: cynhaliwch asesiad effaith tegwch cyn lansio a monitrwch gyfraddau cymryd yn ôl grŵp yn ystod hynny.
• Un ddamcaniaeth cyfiawnder wedi'i smyglo i mewn fel niwtraliaeth. Cyflwyno canlyniad costeffeithiolrwydd heb ei bwysoli, neu unrhyw reol ddosbarthol unigol, fel yr ateb gwrthrychol neu "deg", pan mai un ddamcaniaeth ddadleuol ydyw mewn gwirionedd — iwtilitariaeth fel arfer — ymhlith sawl un. Ateb: enwch y ddamcaniaeth cyfiawnder y mae eich dull yn ei hamgodio, a dangoswch beth fyddai safbwynt blaenoriaethyddol, cydraddoliaethol, digonolyddol neu fatiad teg yn ei benderfynu yn lle hynny.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Rydym wedi ysgrifennu pa gysyniad o degwch y mae'r penderfyniad hwn yn optimeiddio ar ei gyfer, a thegwch pwy y mae'n ei amddiffyn.
• Rydym wedi gwahaniaethu rhwng tegwch mewn cyllido, mewn darpariaeth ac mewn canlyniadau, ac wedi dewis yr ysgogiad cywir ar gyfer pob un.
• Rydym wedi penderfynu, fesul penderfyniad, ai tegwch llorweddol neu fertigol yw'r nod.
• Mae ein mesurau anghydraddoldeb wedi'u safoni yn ôl angen, nid bylchau crai.
• Rydym yn olrhain diogelu rhag risg ariannol — costau o boced, trychinebus a thlodi-achosol — fel canlyniad tegwch gwahanol.
• Mae'r cyfaddawd tegwch–effeithlonrwydd wedi'i feintioli a'i arddel gan benderfynwyr atebol, nid ei gladdu.
• Mae pob metrig pennawd wedi'i ddadgyfuno yn ôl incwm, daearyddiaeth ac echelinau perthnasol eraill.
• Rydym wedi cynnal asesiad effaith tegwch cyn unrhyw ddiwygiad mawr, cyflwyno digidol neu offeryn algorithmig.
• Rydym wedi nodi camau gweithredu i fyny'r afon, trawsbynciol ar y penderfynyddion cymdeithasol iechyd lle mae gofal iechyd yn unig yn annigonol.
• Mae'r broses benderfynu'n dryloyw, yn rhoi rhesymau perthnasol, ac yn caniatáu her ac adolygu.

Ffynonellau allweddol

• van Doorslaer, Wagstaff & Rutten (golygyddion), Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective — y driniaeth gymharol sylfaenol o ddulliau mynegai crynodiad.
• Wagstaff & van Doorslaer, papurau methodolegol ar fesur ac egluro anghydraddoldeb iechyd sy'n gysylltiedig ag incwm (mynegai crynodiad, safoni angen, dadelfennu).
• Sefydliad Iechyd y Byd — cyhoeddiadau ar gyllido iechyd a darpariaeth iechyd gyffredinol ar ddiogelu rhag risg ariannol a chyllido blaengar.
• Banc y Byd / WHO — adroddiadau monitro byd-eang Tracking Universal Health Coverage ar gwmpas gwasanaethau a gwariant iechyd trychinebus.
• OECD — Health at a Glance, ar gyfer dangosyddion trawswladol o fynediad a chanlyniadau wedi'u dadgyfuno yn ôl statws economaidd-gymdeithasol.
• Marmot et al. — adolygiadau o anghydraddoldebau iechyd a'r penderfynyddion cymdeithasol iechyd (y graddiant cymdeithasol a chyffredinoliaeth gymesur).
• Anand, Peter & Sen (golygyddion), Public Health, Ethics, and Equity — ar gyfiawnder dosbarthol a thegwch mewn iechyd.
• Daniels, Just Health: Meeting Health Needs Fairly — yr achos Rawlsaidd dros seilio hawl i ofal iechyd ar gyfle cyfartal teg.
• Williams, "Intergenerational Equity: An Exploration of the 'Fair Innings' Argument" — y datganiad sylfaenol o'r safbwynt batiad teg a'i oblygiadau ar gyfer pwysoli yn ôl oedran.
• Parfit, "Equality and Priority" — y gwahaniaeth cyfeiriol rhwng cydraddoliaeth, blaenoriaethyddiaeth a digonolyddiaeth.
• Cookson, Griffin, Norheim & Culyer (golygyddion), Distributional Cost-Effectiveness Analysis — dulliau ar gyfer adeiladu tegwch i mewn i werthuso economaidd.

Cyfeiriadau

1. Health equity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_equity
2. Equity (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Equity_(economics)
3. Social determinants of health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_determinants_of_health
4. Progressive tax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Progressive_tax
5. Inverse care law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Inverse_care_law
6. Whitehall Study — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Whitehall_Study
7. Distributive justice — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Distributive_justice
8. Egalitarianism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Egalitarianism
9. Amartya Sen — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Amartya_Sen
10. Universal health coverage — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_coverage
11. Gini coefficient — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Gini_coefficient
12. Prioritarianism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Prioritarianism
13. Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective — van Doorslaer, Wagstaff & Rutten (eds.), Oxford University Press — https://global.oup.com/
14. Distributional Cost-Effectiveness Analysis: Quantifying Health Equity Impacts and Trade-Offs — Cookson, Griffin, Norheim & Culyer (eds.), Oxford University Press — https://global.oup.com/
15. Just Health: Meeting Health Needs Fairly — Norman Daniels, Cambridge University Press — https://www.cambridge.org/
16. Intergenerational Equity: An Exploration of the "Fair Innings" Argument — Alan Williams, Health Economics — https://onlinelibrary.wiley.com/journal/10991050
17. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
18. Tracking Universal Health Coverage: Global Monitoring Report — World Health Organization & World Bank — https://www.who.int/publications