Galluoedd

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae'r rhan fwyaf o werthuso economaidd iechyd yn prisio canlyniadau fel iechyd, ac iechyd gan mwyaf fel goroesiad wedi'i addasu ar gyfer llond llaw o ddimensiynau gweithredol. Mae hynny'n symleiddio pwerus, ac mae'n cario pwnc gwaith ceffyl y llyfr hwn (gweler Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd). Ond symleiddio ydyw, ac mewn rhai gwasanaethau'r hyn sy'n cael ei symleiddio i ffwrdd yw'n union yr hyn y mae'r gwasanaeth yn bodoli i'w ddiogelu. Mae rhaglen ailalluogi ar gyfer pobl hŷn eiddil, hosbis, gwasanaeth cymorth cymheiriaid iechyd meddwl, cynllun seibiant i ofalwyr — nid yw'r rhain yn bennaf yn y busnes o ychwanegu goroesiad neu ddileu symptomau. Maent yn y busnes o adael i bobl gadw rheolaeth ar eu diwrnod, aros yn agos at eraill, a theimlo'n dawel eu meddwl ynghylch y dyfodol.

Pan na all y mesur canlyniad weld y pethau hynny, ni all y gwerthusiad eu prisio, ac mae'r gwasanaeth sy'n eu cynhyrchu'n edrych yn wan ar bapur wrth ymyl un sy'n symud rhif clinigol. Mae cyfarwyddwyr yn teimlo hyn fel rhwystredigaeth gyson: mae'r ymyriad y mae pawb yn credu ynddo'n sgorio'n wael, ac ni all neb ddweud pam yn yr iaith y mae'r cyllidwr yn ei siarad. Mae'r dull galluoedd yn rhoi'r iaith honno i chi. Mae'n ail-fframio'r cwestiwn o "faint o iechyd a gynhyrchwyd gennym?" i "pa ystod o bethau gwerthfawr y gall y person hwn eu gwneud nawr, ac a wnaethom ei hehangu?"

Mae'r polion yn ymarferol, nid yn athronyddol. Mae categorïau cyfan o wariant — gofal cymdeithasol, gofal lliniarol, iechyd y cyhoedd, gwasanaethau i bobl na fydd eu cyflyrau'n gwella — yn cael eu tanbrisio'n systematig gan fesurau canlyniad a adeiladwyd ar gyfer meddygaeth iachaol. Os mai dim ond enillion iechyd y mae eich pecyn cymorth gwerthuso'n eu gwobrwyo, byddwch yn dadfuddsoddi'n dawel o ofal sy'n cynhyrchu llesiant yn hytrach nag iachâd, a gwnewch hynny wrth gredu eich bod yn drylwyr. Deall galluoedd yw sut i atal hynny rhag digwydd ar ddamwain. Mae dimensiwn tegwch pwy sy'n cael beth — dosbarthiad teg yr enillion hyn — yn destun Pwnc 3.4 — Tegwch; mae'r pwnc hwn yn ymwneud â'r hyn yr ydym yn ei fesur yn y lle cyntaf.

Cysyniadau craidd

Datblygwyd y dull galluoedd gan yr economegydd a'r athronydd Amartya Sen, a'i ymestyn gan yr athronydd Martha Nussbaum. Ei symudiad canolog yw troi ffocws gwerthuso oddi wrth adnoddau (yr hyn sydd gan bobl) ac oddi wrth iwtiliti (pa mor fodlon y maent yn teimlo) tuag at alluoedd: y rhyddid gwirioneddol sydd gan berson i gyflawni'r mathau o fywyd y mae ganddynt reswm i'w gwerthfawrogi. Mae Sen yn gwahaniaethu rhwng gweithrediadau — y pethau y mae person mewn gwirionedd yn eu bod ac yn eu gwneud, megis cael eu maethu, bod yn symudol, cymryd rhan ym mywyd y gymuned — a galluoedd, y set o weithrediadau sy'n wirioneddol agored iddynt. Mae gan ddau berson sy'n ymprydio yr un gweithrediad; mae gan yr un sy'n llwgu a'r un sy'n dietio alluoedd gwahanol iawn. Gosodwyd y dull allan ar gyfer cynulleidfa gyffredinol yn Development as Freedom gan Sen, ac mae'n sail i fesurau megis y Mynegai Datblygiad Dynol, sy'n gwerthfawrogi datblygiad fel rhyddid dynol estynedig yn hytrach nag incwm yn unig.

I weld pam mae hyn yn bwysig i economeg iechyd, mae angen y gwahaniaeth rhwng llesyddiaeth (welfarism) ac all-llesyddiaeth (extra-welfarism). Mae economeg lles yn ei ffurf safonol yn llesyddol: caiff gwerth cymdeithasol ei adeiladu'n gyfan gwbl o iwtiliti unigolion, a ddeellir fel arfer fel bodloni dewisiadau, mewn traddodiad sy'n disgyn o iwtilitariaeth. Mae llesyddwr caeth yn cyfrif dim ond faint y mae dewisiadau pobl yn cael eu bodloni, ac nid yw'n cyfrif dim arall. Mae all-llesyddiaeth (extra-welfarism), y fframwaith y mae'r rhan fwyaf o asesu technoleg iechyd modern yn gweithredu o'i fewn mewn gwirionedd, yn torri â hyn drwy dderbyn canlyniadau heblaw iwtiliti — yn fwyaf amlwg iechyd ei hun — a thrwy ganiatáu i'r dadansoddwr, yn hytrach na'r unigolyn yn unig, benderfynu beth sy'n cyfrif a sut y caiff ei bwysoli. Nid oes erthygl Wikipedia ar gyfer all-llesyddiaeth; y datganiad sylfaenol yw papur 2008 Brouwer, Culyer, van Exel a Rutten sy'n cyferbynnu'r ddau, a dadl gydymaith Coast, Smith a Lorgelly bod y dull galluoedd yn cynnig sylfaen athronyddol gadarnach i all-llesyddiaeth.

Blwyddyn bywyd wedi'i haddasu yn ôl ansawdd (QALY) yw mynegiant ymarferol all-llesyddiaeth ar sail iechyd. Mae'n pwysoli blynyddoedd bywyd yn ôl sgôr ansawdd bywyd sy'n gysylltiedig ag iechyd, a gesglir fel arfer gydag offeryn megis yr EQ-5D, a'i bum dimensiwn yw symudedd, hunanofal, gweithgareddau arferol, poen neu anghysur, a gorbryder neu iselder. Mae gan y QALY gryfderau enfawr: mae'n gymharol ar draws cyflyrau, mae ganddo fethodoleg prisio gyfoethog, a dyma arian cyfred gosod blaenoriaethau mewn llawer o systemau. Ond gweithrediadau iechyd yw ei ddimensiynau, ac nid yw'n dweud dim yn uniongyrchol am ymlyniad, ymreolaeth, diogelwch na rôl. Mae'r QALY ei hun a mecaneg ei brisio'n perthyn i Bwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd; yma mae gennym ddiddordeb yn yr hyn y mae'n ei adael allan.

Mesurau ICECAP yw'r ymgais flaenaf i lenwi'r bwlch hwnnw drwy fesur galluoedd yn uniongyrchol. Datblygwyd ICECAP-O (yr "O" ar gyfer pobl hŷn, older people) gan Joanna Coast a chydweithwyr ym Mhrifysgolion Birmingham a Bryste, ac mae'n dal pum priodoledd — ymlyniad (cariad a chyfeillgarwch), diogelwch (meddwl am y dyfodol heb bryder), rôl (gwneud pethau sy'n gwneud i chi deimlo eich bod yn cael eich gwerthfawrogi), mwynhad (pleser), a rheolaeth (annibyniaeth). Mae ICECAP-A, y fersiwn i oedolion, yn defnyddio sefydlogrwydd, ymlyniad, ymreolaeth, cyflawniad a mwynhad. Mae pob mesur yn gofyn nid a ydych yn gwneud y pethau hyn ond i ba raddau y gallwch wneud hynny, a phrisiwyd pob un gan ddefnyddio arolwg poblogaeth gyffredinol fel y gellir cyfuno sgoriau'n fynegai. Nid oes erthygl Wikipedia ar gyfer ICECAP; cyfeiriwch at Coast a chydweithwyr (gweler Cyfeiriadau). Y maes ehangach y mae'r offerynnau hyn yn eistedd ynddo yw mesur llesiant, gan gynnwys llesiant goddrychol — sut mae pobl yn graddio eu bywydau eu hunain — sy'n draddodiad cysylltiedig ond gwahanol sy'n gofyn sut mae pobl yn teimlo yn hytrach na beth y gallant ei wneud.

Gan fod y QALY yn cael ei gyflwyno fel uned dechnegol niwtral, mae'n hawdd methu'r dyfarniadau gwerth sydd wedi'u hadeiladu i mewn iddo. Y mwyaf canlyniadol yw'r confensiwn bod QALY yn QALY yn QALY: mae blwyddyn o iechyd a enillir yn cyfrif yr un fath waeth pwy sy'n ei derbyn — ifanc neu hen, cyfoethog neu dlawd, eisoes yn gyfforddus neu'n ddifrifol sâl. Mae pwysoli cyfartal yn swnio fel tegwch, ac mae'n safbwynt amddiffynadwy, ond nid yw'n un niwtral. Mae'n ddyfarniad gwerth dosbarthol sy'n ochri'n dawel ag iwtilitariaeth sy'n gwneud y mwyaf o iechyd yn erbyn y damcaniaethau cystadleuol — cydraddoliaethol, blaenoriaethyddol, ar sail angen — a fyddai'n rhoi pwys ychwanegol i'r lleiaf breintiedig. Y damcaniaethau cystadleuol hynny, a'r pwysiadau tegwch sy'n eu gweithredu, yw testun Pwnc 3.4 — Tegwch; y pwynt yma yw bod dewis y QALY plaen, heb ei bwysoli, ei hun yn ddewis ymhlith y rhain, nid dihangfa rhag dewis.

Ail ddyfarniad claddedig yw dewisiadau pwy ddylai benderfynu beth mae cyflwr iechyd yn ei werth. Fel arfer caiff pwysau ansawdd y QALY eu casglu o'r cyhoedd cyffredinol — pobl nad ydynt gan mwyaf erioed wedi byw yn y cyflwr a brisir — ar y ddadl y dylai'r dinasyddion sy'n ariannu'r system osod ei blaenoriaethau. Mae cleifion sydd â'r cyflwr mewn gwirionedd yn aml yn graddio'r un cyflwr yn llawer uwch, oherwydd bod pobl yn addasu: maent yn addasu eu disgwyliadau, yn ail-fframio'r hyn sy'n bwysig, ac yn adennill llawer o'u llesiant, patrwm sy'n gysylltiedig ag addasu hedonig ac a elwir yn y llenyddiaeth canlyniadau yn newid ymateb (response shift). Pa bynnag ffynhonnell a ffafriwch, mae'n ymgorffori moeseg ddadleuol. Gall gwerthoedd y cyhoedd adlewyrchu dychryn heb ei hysbysu o anabledd anghyfarwydd; gall gwerthoedd cleifion bobi'n dawel amgylchiadau anghyfiawn y mae pobl wedi gwneud heddwch â hwy'n syml. Nid oes golwg o unman sy'n hydoddi'r tyndra, dim ond dewis i'w wneud a'i amddiffyn.

Mae all-llesyddiaeth yn hogi hyn i gyd, oherwydd ei bod yn rhoi'n agored i'r dadansoddwr — nid yr unigolyn yn unig — yr awdurdod i benderfynu beth sy'n cyfrif fel canlyniad perthnasol a faint o bwys sydd ganddo. Mae hynny'n bŵer go iawn dros yr hyn y bydd system iechyd yn ei werthfawrogi a'r hyn na fydd, ac ni all ei gyfreithlondeb ddod o'r peirianwaith technegol, oherwydd mai'r peirianwaith yw'r hyn sy'n amgodio'r dewis dadleuol yn union. Rhaid i gyfreithlondeb ddod o'r broses: mae dyfarniadau gwerth a enwir, a ddadleuir yn agored ac y gellir eu hadolygu'n amddiffynadwy mewn ffordd nad yw'r un dyfarniadau a smyglir i mewn fel dull. Dyma pam mae profion cyfreithlondeb gweithdrefnol Pwnc 3.3 — Dogni — cyhoeddusrwydd, perthnasedd, adolygadwyedd a gorfodi, amodau "atebolrwydd am resymoldeb" — yr un mor gymwys i ddewis mesur canlyniad ag i unrhyw benderfyniad i ariannu neu wrthod triniaeth.

Arferion gorau

1. Penderfynwch ai iechyd yw'r gofod canlyniadau cywir cyn dewis offeryn. Ar gyfer cyffur canser newydd, ansawdd bywyd sy'n gysylltiedig ag iechyd yw'r stori gyfan yn ôl pob tebyg, a QALY yw'r arian cyfred cywir. Ar gyfer ailalluogi, gofal lliniarol neu ofal cymdeithasol, mae'r gwerth yn gorwedd yn sylweddol y tu allan i iechyd, a bydd mesur iechyd yn ei fethu yn ôl ei ddyluniad. Gofynnwch beth yw pwrpas y gwasanaeth hwn; os yw'r ateb gan mwyaf am ymreolaeth, ymlyniad neu ddiogelwch, mae mesur galluoedd yn perthyn yn eich gwerthusiad.

2. Enwch eich fframwaith normadol yn uchel. Nid manylyn technegol yw bod yn llesyddol, yn all-llesyddol ar sail iechyd, neu ar sail galluoedd — mae'n penderfynu beth sy'n cyfrif fel budd a barn pwy sy'n penderfynu. Datganwch ef yn y cynllun gwerthuso ochr yn ochr â'r persbectif a'r gorwel amser, oherwydd na all adolygydd ddehongli eich canlyniadau hebddo, ac oherwydd mai claddu'r dewis yw sut mae dyfarniadau gwerth dadleuol yn mynd heibio fel dull niwtral.

3. Estynnwch am ICECAP pan fo pwynt y gwasanaeth yn alluoedd, nid iachâd. Adeiladwyd ICECAP-O ac ICECAP-A yn union ar gyfer ymyriadau y mae eu gwerth yn ehangach nag iechyd, ac mae corff cynyddol o ddefnydd cymhwysol mewn gwasanaethau pobl hŷn, gofal diwedd oes, iechyd meddwl ac iechyd y cyhoedd. Mae eu defnyddio'n arwydd eich bod yn cymryd gwir amcanion y gwasanaeth o ddifrif, ac mae'n cynhyrchu rhif y gall cyllidwr ei gymharu ar draws rhaglenni â'r un nod.

4. Peidiwch â chyfnewid un mesur am un arall yn dawel rhwng cymharyddion. Os byddwch yn mesur ymyriad gofal cymdeithasol mewn galluoedd a'r defnydd amgen o'r arian mewn QALY, ni allwch eu rhoi ar yr un dudalen yn onest. Naill ai mesurwch y ddau yn yr un gofod, neu rhedwch y ddau ddadansoddiad ochr yn ochr a byddwch yn eglur bod y gymhariaeth ar eu traws yn ddyfarniad, nid mathemateg. Cymysgu arian cyfred ac yna eu hadio at ei gilydd yw un o'r ffyrdd cyflymaf o gamarwain pwyllgor.

5. Casglwch ddata galluoedd yn ddarpar, oherwydd na allwch ei ailadeiladu'n ddiweddarach. Yn wahanol i ddata cost, ni ellir tynnu galluoedd o system weinyddol ar ôl y ffaith; rhaid gofyn amdanynt i'r person tra bo'r astudiaeth yn rhedeg. Adeiladwch ICECAP neu gyfwerth i mewn i'r casglu data o'r cychwyn, ar y llinell sylfaen ac wrth ddilyn i fyny, neu cewch eich gadael yn dadlau'n ansoddol dros werth y gallech fod wedi'i fesur.

6. Pwyswch y mynegai â gwerthoedd poblogaeth, a dywedwch pwy yw'r rhain. Cryfder mesur wedi'i brisio megis ICECAP yw bod sgoriau'n adlewyrchu golwg poblogaeth gyffredinol ar faint mae pob priodoledd yn bwysig, nid dyfaliad y dadansoddwr. Defnyddiwch y tariff cyhoeddedig ar gyfer y boblogaeth sy'n debyg i'ch lleoliad lle mae un yn bodoli, byddwch yn eglur bod tariffau'n benodol i awdurdodaeth, a nodwch fel cyfyngiad pan fyddwch yn benthyca gwerthoedd o wlad arall.

7. Trinwch resymeg "galluedd digonol" fel opsiwn, nid dim ond un cynyddrannol. Mae meddwl am alluoedd yn gwahodd rheol penderfynu wahanol: yn hytrach na gwneud y mwyaf o'r mynegai bob amser, gall fod o bwys i chi a yw pobl yn cyrraedd trothwy digon o alluedd — digon o ddiogelwch, digon o ymlyniad — yn enwedig ger diwedd oes. Mae hyn yn ail-fframio rhai gwerthusiadau o "faint yn fwy" i "a gawsom bobl dros y llinell", a all fod o fwy o bwys i wasanaeth lliniarol nag enillion ymylol.

8. Defnyddiwch dystiolaeth galluoedd i amddiffyn gwasanaethau y mae'r QALY yn eu tanbrisio, nid i chwyddo pob achos busnes. Defnydd gonest o fesur galluoedd yw datgelu gwerth na all y pecyn cymorth safonol ei weld; defnydd anonest yw estyn am ba bynnag offeryn sy'n gwneud i'ch rhaglen edrych orau. Mabwysiadwch fesur am ei fod yn cyd-fynd â'r canlyniad y mae'r gwasanaeth yn ei gynhyrchu, wedi'i benderfynu cyn i chi weld y canlyniadau, nid am ei fod yn gwenieithu'r ateb y dymunwch.

9. Cadwch lesiant goddrychol ar wahân i alluoedd, a gwyddoch pa gwestiwn rydych yn ei ofyn. Mae sgôr boddhad yn dweud wrthych sut mae rhywun yn teimlo; mae sgôr galluoedd yn dweud wrthych beth y maent yn rhydd i'w wneud. Gall y rhain symud i gyfeiriadau croes — gall person wedi addasu, bodlon adrodd llesiant uchel ar ychydig o alluedd — sef yn union rybudd Sen am ddibynnu ar fodlonrwydd. Dewiswch yn fwriadol, ac os defnyddiwch y ddau, dehonglwch hwy fel atebion i gwestiynau gwahanol.

10. Triongluwch y rhif â'r hanes. Tyfodd mesur galluoedd yn rhannol o ymchwil ansoddol i'r hyn y mae pobl mewn gwirionedd yn ei werthfawrogi, a'r rhif sydd fwyaf perswadiol pan fydd yn eistedd wrth ymyl y rhesymau y tu ôl iddo. Pariwch fynegai ICECAP â llinyn ansoddol byr sy'n egluro pam y symudodd ymlyniad neu reolaeth, fel y gwêl y pwyllgor faint yr effaith a'i chynnwys dynol.

11. Byddwch yn onest am y rhannau anaeddfed. Mae mesur galluoedd yn real ac yn ddefnyddiadwy ond yn iau na methodoleg y QALY: nid oes un trothwy costeffeithiolrwydd y cytunwyd arno ar gyfer ennill galluedd, mae tariffau trawswladol yn anghyson, ac mae achosion cyfeirio yn y rhan fwyaf o gyrff HTA yn dal i ganoli ar y QALY. Cyflwynwch dystiolaeth galluoedd fel ategiad trylwyr sy'n llenwi bwlch hysbys, cydnabyddwch yr hyn nad yw wedi'i setlo eto, ac ymddiriedir ynoch yn fwy nag os byddwch yn ei orwerthu.

12. Gwnewch y dyfarniadau gwerth yn eich gwerthusiad yn benodol, ac arddelwch hwy. Mae pob gwerthusiad economaidd yn amgodio dewisiadau moesegol dadleuol — bod QALY yn cyfrif yn gyfartal waeth pwy sy'n ei dderbyn, bod gwerthoedd cyhoeddus yn hytrach na gwerthoedd cleifion yn gosod pwysau cyflwr iechyd, mai iechyd yn hytrach na galluoedd yw'r canlyniad sy'n bwysig o gwbl. Peidiwch â gadael i'r rhain basio fel dull niwtral. Datganwch pa ddyfarniadau a wnaethoch, gwerthoedd pwy a ddefnyddiwyd gennych a pham, a thrinwch bob un fel safbwynt y byddech yn ei amddiffyn yn agored, oherwydd bod ei gyfreithlondeb yn dibynnu ar y tryloywder hwnnw, nid ar y mathemateg sy'n dilyn.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Beth mae'r gwasanaeth hwn mewn gwirionedd yn ceisio ei newid ym mywyd person, ac a all ein mesur canlyniad ei weld? Dyma'r cwestiwn y mae meddwl am alluoedd yn bodoli i'w orfodi, ac nid yw'r rhan fwyaf o dimau erioed wedi'i ofyn yn benodol oherwydd bod y mesur canlyniad wedi'i etifeddu, nid ei ddewis. Cerddwch drwy'r hyn y mae'r gwasanaeth yn ei wneud i ddefnyddiwr go iawn — a yw'n ymestyn eu bywyd, yn lleddfu symptom, neu a yw'n gadael iddynt aros yn eu cartref eu hunain, parhau i weld eu teulu, teimlo'n dawel eu meddwl ynghylch marw? Os yw'r ateb gonest yn yr ail fath, a'ch mesur yw EQ-5D, rydych yn ddall yn systematig i'ch effaith eich hun. Y tyndra yw bod y mesur iechyd yn gymharol, yn gyfarwydd ac yn cael ei dderbyn gan eich cyllidwr, tra bo'r mesur galluoedd yn gywir ond yn llai sefydledig. Mae trafodaeth onest yn enwi'r dimensiynau gwerth penodol na all eich mesur presennol eu dal, ac yn penderfynu a yw'r dallineb hwnnw'n oddefadwy ar gyfer y gwasanaeth penodol hwn neu'n angheuol i'w werthuso'n deg.

2. A ydym ni'n barod i adael i werth nad yw'n iechyd gyfrif, a phwy sy'n penderfynu beth sy'n cyfrif? Mae all-llesyddiaeth a'r dull galluoedd ill dau'n derbyn canlyniadau y tu hwnt i iwtiliti unigol, ond maent yn rhoi i'r dadansoddwr — neu'r arolwg poblogaeth, neu'r pwyllgor — y pŵer i ddweud beth sy'n bwysig. Mae hynny'n drosglwyddiad gwirioneddol o awdurdod oddi wrth ddewisiadau'r claf ei hun, ac mae'n haeddu craffu yn hytrach na chodi ysgwyddau. Trafodwch ble mae eich sefydliad yn sefyll: a ydych yn wneuthurwr mwyaf iechyd caeth, oherwydd dyna beth mae eich mandad yn ei ariannu, neu a ydych yn derbyn bod ymreolaeth ac ymlyniad yn amcanion cyfreithlon gofal hyd yn oed pan nad ydynt yn ychwanegu QALY? Y gwir densiwn yw atebolrwydd — mae gwario arian cyhoeddus ar "lesiant" yn gwahodd y cyhuddiad eich bod yn ariannu nwyddau amwys heb ddisgyblaeth. Mae ateb gonest yn nodi pa ganlyniadau nad ydynt yn ymwneud ag iechyd y byddwch yn eu cyfrif, ar ba dystiolaeth, a sut y byddwch yn atal y categori rhag dod yn drwydded i ariannu unrhyw beth.

3. Ym mhle y gallem fod yn dadfuddsoddi'n dawel o ofal da oherwydd na all ein metrigau ei sgorio? Mae hyn yn troi'r pwynt haniaethol yn archwiliad cyllideb. Edrychwch ar draws eich portffolio am wasanaethau y mae pawb yn eu parchu'n glinigol ond sydd bob amser yn cael trafferth yn yr achos busnes — gofal lliniarol, cymorth i ofalwyr, gwasanaethau dydd, gwaith adferiad iechyd meddwl — a gofynnwch ai'r gwasanaeth sy'n wan neu'r pren mesur. Mae'r perygl yn anghymesur: mae rhaglen iachaol â stori QALY lân yn ennill rowndiau ariannu yn erbyn rhaglen llesiant y mae ei gwerth yn real ond heb ei fesur, flwyddyn ar ôl blwyddyn, nes bod yr ail wedi mynd. Mae enwi'r ymgeiswyr yn anghyfforddus oherwydd ei fod yn awgrymu y gallai eich blaenoriaethu yn y gorffennol fod wedi'i ragfarnu gan fesur, nid teilyngdod. Mae ateb gonest yn cynhyrchu rhestr fer o wasanaethau i'w hail-werthuso â lens galluoedd cyn y rownd nesaf, a chydnabyddiaeth nad yw "dim tystiolaeth o fudd" a "budd na all ein tystiolaeth ei ganfod" yr un canfyddiad.

4. Gwerthoedd pwy ddylai osod beth mae cyflwr iechyd neu allu yn ei werth — y cyhoedd neu'r cleifion? Mae pob mesur wedi'i brisio, QALY neu ICECAP, yn seiliedig ar farn rhywun ynghylch faint mae pob dimensiwn yn bwysig, ac nid yw'r dewis o farn pwy yn amlwg nac yn niwtral. Mae'r cyhoedd cyffredinol, sy'n ariannu'r system, gan mwyaf yn prisio cyflyrau nad ydynt erioed wedi byw ynddynt a gallant ofni anabledd anghyfarwydd allan o gyfrannedd; mae cleifion sy'n byw'r cyflwr mewn gwirionedd yn aml yn ei raddio'n llawer uwch oherwydd eu bod yn addasu, patrwm a elwir yn newid ymateb. Trafodwch pa ffynhonnell y mae eich sefydliad yn ei ffafrio a pham, oherwydd bod yr ateb yn amgodio moeseg yn dawel: mae gwerthoedd y cyhoedd mewn perygl o brisio ofn heb ei hysbysu i mewn, tra bo gwerthoedd cleifion mewn perygl o bobi amgylchiadau anghyfiawn y mae pobl wedi gwneud heddwch â hwy'n syml. Nid oes golwg o unman sy'n ei setlo, dim ond dewis i'w enwi a'i amddiffyn. Mae'r tyndra'n fwyaf miniog ar gyfer gwasanaethau i bobl ag anabledd hirdymor neu salwch terfynol, lle mae addasu ar ei fwyaf a'r bwlch rhwng y ddau brisiad ar ei ehangaf. Mae ateb gonest yn datgan pa werthoedd rydych yn eu defnyddio, yn cydnabod yr hyn y mae'r dewis hwnnw'n ei fygu, ac yn ei drin fel safbwynt y byddech yn dadlau drosto'n agored yn hytrach na rhagosodiad technegol.

5. A ydym ni'n ceisio gwneud y mwyaf o alluedd, neu gael pobl dros drothwy "digon"? Y reddf werthuso safonol yw gwneud y mwyaf — mwy o bwyntiau mynegai y bunt — ond mae meddwl am alluoedd yn gwahodd rheol penderfynu wahanol sy'n seiliedig ar ddigonolrwydd. I rai gwasanaethau, yn enwedig ger diwedd oes, yr hyn sy'n bwysig yw a yw person yn cyrraedd trothwy digon o ddiogelwch, digon o ymlyniad, digon o reolaeth, nid a yw'r rhif yn dringo mor uchel â phosibl. Trafodwch a yw rhesymeg "galluedd digonol" yn ffitio unrhyw un o'ch gwasanaethau, oherwydd ei bod yn ail-fframio'r cwestiwn o "faint yn fwy a gynhyrchwyd gennym?" i "a gawsom bobl dros y llinell?" — a gall y rheini restru rhaglenni'n wahanol iawn. Y tyndra yw bod digonolrwydd yn anoddach ei weithredu a'i amddiffyn gerbron pwyllgor cyllid na chymhareb uchafu lân, a bod dewis trothwy ei hun yn ddyfarniad gwerth. Mae ateb gonest yn nodi lle mae digonolrwydd yn y ffrâm gywir, yn datgan lle mae'r trothwy'n eistedd ac ar ba sail, ac yn derbyn mai dewis normadol yw hwn yn hytrach na dewis technegol.

6. Sut y byddwn yn cyflwyno tystiolaeth galluoedd yn onest ochr yn ochr â QALY, o gofio nad oes trothwy y cytunwyd arno ar ei chyfer? Dyma'r cwestiwn ymarferol sy'n penderfynu a yw mesur galluoedd yn helpu neu'n camarwain pwyllgor. Mae methodoleg galluoedd yn real ac yn ddefnyddiadwy ond yn iau na'r QALY: nid oes trothwy costeffeithiolrwydd wedi'i setlo ar gyfer ennill galluedd, mae tariffau'n benodol i awdurdodaeth ac yn anghyson, ac mae'r rhan fwyaf o achosion cyfeirio'n dal i ganoli ar y QALY. Y demtasiwn yw gorfodi enwadur cyffredin fel y gellir adio'r rhifau — a dyna'n union y ffordd gyflymaf o gamarwain. Trafodwch sut y byddwch yn dangos y ddau ochr yn ochr, pob un â'i ansicrwydd ei hun, a labelwch y groes-gymhariaeth yn ddyfarniad gwerth i'r pwyllgor yn hytrach na mathemateg y gallwch ei gwneud drostynt. Y tyndra yw bod penderfynwyr eisiau un ateb wedi'i restru, ac mae gonestrwydd yn ei wadu iddynt. Mae ateb gonest yn ymrwymo i adrodd cyfeiriad a maint ennill galluedd, yn enwi absenoldeb trothwy fel cyfyngiad, ac yn gosod galluoedd fel ategiad trylwyr yn hytrach na'i orwerthu fel arian cyfred wedi'i setlo.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae gan Ardal Waitematā, corff cynllunio iechyd a gofal henoed ffuglennol yn Seland Newydd, NZ$4 miliwn o gyllid cyfyngedig o ran amser a dau gynnig cystadleuol ar gyfer pobl hŷn eiddil sy'n byw gartref. Y cyntaf yw rhaglen atal codymau a chryfder-a-chydbwysedd â sylfaen dystiolaeth sefydledig dda: mae'n lleihau toriadau esgyrn, ac mae ei chost fesul QALY, wedi'i modelu ar ddata EQ-5D, yn dod yn gyfforddus o fewn yr ystod y mae'r ardal fel arfer yn ei hariannu. Yr ail yw gwasanaeth ailalluogi-a-chwmnïaeth — cymorth dwys tymor byr i helpu pobl i ailddysgu tasgau dyddiol ar ôl arhosiad yn yr ysbyty, wedi'i baru â chyswllt cymdeithasol rheolaidd — a hyrwyddir gan glinigwyr a theuluoedd ond â stori QALY denau. Ar y gwerthusiad safonol, mae'r rhaglen codymau'n ennill yn hawdd ac mae'r gwasanaeth ailalluogi wedi'i farcio'n "dystiolaeth annigonol o gosteffeithiolrwydd".

Mae economegydd iechyd yr ardal yn anesmwyth, oherwydd bod y gwasanaeth ailalluogi'n amlwg yn gwneud rhywbeth na all y gwerthusiad ei weld. Mae hi'n comisiynu astudiaeth ddarpar fach sy'n ychwanegu ICECAP-O ochr yn ochr ag EQ-5D ar y llinell sylfaen ac ar dri mis ar gyfer defnyddwyr y gwasanaeth ailalluogi, ac yn cyfweld is-set am yr hyn a newidiodd. Prin y mae'r EQ-5D yn symud — pobl ag eiddilwch hirdymor sefydlog yw'r rhain na fydd eu hiechyd yn gwella. Ond mae mynegai ICECAP-O yn codi'n ystyrlon ar dri phriodoledd: rheolaeth (mae pobl yn adennill annibyniaeth wrth wisgo, coginio a mynd allan), ymlyniad (mae'r llinyn cwmnïaeth yn lleihau unigedd), a diogelwch (mae defnyddwyr yn adrodd eu bod yn poeni llai am y dyfodol). Mae'r llinyn ansoddol yn rhoi cynnwys y tu ôl i'r rhifau: un thema yw bod pobl yn disgrifio "cael fy mywyd yn ôl", nid "gwella".

Nawr mae'r pwyllgor yn wynebu'r penderfyniad anoddach, mwy gonest. Ni all ychwanegu enillion galluoedd y gwasanaeth ailalluogi'n syml at QALY y rhaglen codymau — fe'u mesurir mewn arian cyfred gwahanol, ac mae'r economegydd yn gwrthod ffugio enwadur cyffredin. Yn hytrach mae hi'n cyflwyno'r ddau ochr yn ochr: y rhaglen codymau fel cost fesul QALY, y gwasanaeth ailalluogi fel cost fesul uned o ennill galluedd, pob un â'i ansicrwydd ei hun, a datganiad clir bod cymharu ar eu traws yn ddyfarniad gwerth i'r pwyllgor, nid cyfrifiad y gall hi ei wneud drostynt. Mae hi hefyd yn nodi'r hyn sydd heb ei setlo — nad oes gan Seland Newydd drothwy galluoedd swyddogol, felly mae canlyniad ICECAP yn dangos cyfeiriad a maint gwerth, nid pasio/methu yn erbyn llinell.

Mae'r pwyllgor yn penderfynu ariannu'r rhaglen codymau'n llawn a threial graddedig o'r gwasanaeth ailalluogi, gyda mesur ICECAP-O parhaus i adeiladu'r sylfaen dystiolaeth leol. Ni wnaeth y dadansoddiad galluoedd wyrdroi'r drefn flaenoriaeth, ac nid dyna oedd ei fwriad. Yr hyn a wnaeth oedd atal y gwasanaeth ailalluogi rhag cael ei gofnodi'n ddiwerth oherwydd bod yr ardal yn berchen ar bren mesur na allai ei fesur — a rhoddodd iddo rif teg, darllenadwy i gyllidwr i'w farnu arno y tro nesaf. Dyna gyfraniad realistig mesur galluoedd: nid chwyldro yn yr ateb, ond ehangu gonest ar yr hyn y caniateir i'r cwestiwn ei weld.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Mae gan egin fusnes iechyd digidol neu ofal cymdeithasol sy'n adeiladu, dyweder, gynnyrch lleihau unigrwydd neu annibyniaeth meddyginiaeth reswm cryf i estyn am fesur galluoedd yn gynnar: gall ei gynnig gwerth cyfan fod yn ymreolaeth a chysylltiad, y bydd mesur iechyd yn eu sgorio fel dim. Mae mabwysiadu ICECAP-A neu ICECAP-O mewn peilot yn gadael i fenter ifanc ddangos ei gwir effaith i gomisiynwyr a buddsoddwyr effaith yn hytrach na straenio i ddangos ennill iechyd na chafodd ei ddylunio i'w gynhyrchu. Y risg yw hygrededd — mae mesur newydd gan werthwr anhysbys yn gwahodd amheuaeth — felly dylai'r egin fusnes ddefnyddio'r offeryn cyhoeddedig, dilys yn union fel y'i dyluniwyd, nid holiadur llesiant pwrpasol ei hun, a bod yn onest bod tystiolaeth galluoedd yn ategu yn hytrach na disodli'r dystiolaeth iechyd y gall prynwr ei mynnu o hyd.

Busnes bach

Mae darparwr bach ond sefydledig — cartref gofal teuluol, un hosbis, practis ailalluogi cymunedol, cyflenwr arbenigol gwasanaethau cymorth cartref — eisoes yn gwybod o brofiad dyddiol fod ei werth yn gorwedd mewn ymreolaeth, ymlyniad a diogelwch, nid mewn ennill iechyd. Yn wahanol i egin fusnes, nid yw'n mynd ar ôl buddsoddwyr nac yn profi cynnyrch newydd; mae'n amddiffyn gwasanaeth cyson i'r comisiynwyr sy'n adnewyddu ei gontract, a gall ychwanegu mesur galluoedd dilys at adolygu arferol heb fentro'r busnes arno. Capasiti yw'r cyfyngiad ymarferol: anaml y mae gan weithredwr bach ddadansoddwr mewnol, felly dylai fabwysiadu ICECAP-O neu ICECAP-A yn union fel y'i cyhoeddwyd, ei gasglu wrth dderbyn ac adolygu, a dibynnu ar y tariff presennol yn hytrach na adeiladu unrhyw beth pwrpasol. Yr enillion yw rhif hygredadwy, darllenadwy i gyllidwr sy'n dangos yr hyn y mae ei wasanaeth hirsefydlog yn ei ddiogelu mewn gwirionedd, gan droi enw da ymhlyg yn dystiolaeth wrth adnewyddu contract. Y terfyn gonest yw bod sampl bach a dim grŵp rheoli'n golygu bod y data'n dangos cyfeiriad a chynnwys, nid effaith bendant, y dylai'r darparwr ei datgan yn blaen yn hytrach na'i gorwerthu.

Menter

Mae gan ddarparwr neu yswiriwr mawr — sefydliad gofal integredig, gweithredwr gofal henoed cenedlaethol, cynllun iechyd — y raddfa i ymgorffori mesur galluoedd ar draws llinell wasanaeth a chynhyrchu'r data cymharol, ailadroddus sy'n ei wneud yn ddefnyddiol i benderfyniadau. Y wobr yw golwg portffolio: gallu gweld pa rai o'r nifer o wasanaethau sy'n canolbwyntio ar lesiant sy'n ehangu galluoedd mewn gwirionedd a pha rai sy'n teimlo'n werth chweil yn unig. Y rhwystr yw'r sylfaen osodedig o adrodd sy'n canoli ar QALY a chontractau a ysgrifennwyd mewn termau cost fesul QALY; mae cyflwyno ail arian cyfred yn codi cwestiynau go iawn ynghylch sut i gysoni'r ddau ar lefel bwrdd. Symudiad y fenter yw rhedeg galluoedd ochr yn ochr â'r mesur presennol, nid yn ei le, a bod yn ddisgybledig ynghylch pa wasanaethau sy'n gwarantu'r offeryn ychwanegol mewn gwirionedd yn hytrach na'i folltio ar bopeth.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth, talwr cenedlaethol neu gorff HTA yn gosod yr achos cyfeirio sy'n penderfynu pa fesurau sy'n "cyfrif", ac felly mae ganddi'r pŵer mwyaf a'r cyfrifoldeb mwyaf yma. Mae rhai cyrff wedi dechrau cydnabod canlyniadau ehangach ar gyfer gofal cymdeithasol a chyd-destunau diwedd oes, ond mae'r QALY yn dal i fod yn angor y rhan fwyaf o achosion cyfeirio, am resymau da o gymharedd ac atebolrwydd. Tasg y llywodraeth yw penderfynu, yn dryloyw, ble mae tystiolaeth galluoedd yn dderbyniadwy a sut y caiff ei phwyso yn erbyn ennill iechyd — oherwydd bod gwario arian cyhoeddus ar ganlyniadau y tu hwnt i iechyd yn mynnu rheol glir, amddiffynadwy, nid disgresiwn achos-wrth-achos. Y safbwynt gonest yw cadw'r QALY fel asgwrn cefn ar gyfer gofal iachaol wrth agor llwybr trylwyr, wedi'i fanylu'n dda ar gyfer tystiolaeth galluoedd yn y gwasanaethau lle mae iechyd yn amlwg yn y gofod canlyniadau anghywir.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Mesur llesiant ag offeryn iechyd. Defnyddio EQ-5D i werthuso gwasanaeth sy'n anelu at ymreolaeth neu ymlyniad, yna dod i'r casgliad nad yw'r gwasanaeth "yn gweithio". Ateb: dewiswch y gofod canlyniadau o amcanion y gwasanaeth, ac ychwanegwch fesur galluoedd neu lesiant pan nad iechyd yw'r pwynt.
• Siopa am offeryn i gael yr ateb gwenieithus. Estyn am ICECAP pan fydd yn helpu eich achos busnes ac EQ-5D pan fydd hwnnw'n helpu, wedi'i ddewis ar ôl gweld canlyniadau. Ateb: rhagnodwch y mesur yn y cynllun gwerthuso ar sail ffit, cyn gweld unrhyw ddata.
• Adio rhifau anghymharol. Cyfuno QALY ac enillion galluoedd yn un cyfanswm fel pe baent yn rhannu enwadur. Ateb: mesurwch y ddau gymharydd yn yr un gofod, neu cyflwynwch y ddau ddadansoddiad ochr yn ochr a labelwch y groes-gymhariaeth yn ddyfarniad.
• Trin galluoedd fel trwydded i ariannu unrhyw beth. Gadael i "lesiant" ddod yn gyfiawnhad anwadadwy heb ddisgyblaeth. Ateb: mynnwch fesur dilys, wedi'i brisio gan y boblogaeth a diffiniad budd a ddatganwyd ymlaen llaw, fel bod y categori'n parhau'n atebol.
• Drysu boddhad â galluoedd. Darllen sgôr llesiant goddrychol uchel fel tystiolaeth o ryddid estynedig, gan anwybyddu addasu. Ateb: cadwch y ddau adeiladwaith yn wahanol a dehonglwch bob un fel yr ateb i'w gwestiwn ei hun.
• Gorwerthu aeddfedrwydd. Cyflwyno canlyniad galluoedd fel pe bai trothwy costeffeithiolrwydd wedi'i setlo'n bodoli. Ateb: adroddwch gyfeiriad a maint, enwch absenoldeb trothwy y cytunwyd arno, a gosodwch y dystiolaeth fel ategiad trylwyr.
• Pasio dyfarniadau gwerth fel dull niwtral. Cyflwyno pwysoli cyfartal QALY, neu ddewis gwerthoedd cyhoeddus dros werthoedd cleifion, fel rhagosodiad technegol yn hytrach na'r safbwynt moesegol ydyw. Ateb: enwch bob dyfarniad gwerth ymgorfforedig, dywedwch gwerthoedd pwy a ddefnyddiwyd gennych, ac amddiffynnwch y dewis yn agored yn hytrach na gadael i'r dull ei benderfynu'n dawel.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Gofynnwch beth yw pwrpas y gwasanaeth a dewiswch y gofod canlyniadau cyn dewis offeryn.
• Datganwch y fframwaith normadol (llesyddol / all-llesyddol ar sail iechyd / galluoedd) yn y cynllun gwerthuso.
• Defnyddiwch fesur galluoedd dilys (ICECAP-A neu ICECAP-O) pan fo gwerth y tu hwnt i iechyd.
• Rhagnodwch y mesur ar sail ffit, cyn gweld unrhyw ganlyniadau.
• Casglwch ddata galluoedd yn ddarpar ar y llinell sylfaen ac wrth ddilyn i fyny, nid yn ôl-weithredol.
• Cymhwyswch dariffau wedi'u prisio gan y boblogaeth ac enwch ba boblogaeth y maent yn ei chynrychioli.
• Cadwch QALY ac enillion galluoedd mewn colofnau ar wahân; peidiwch byth ag adio ar draws arian cyfred.
• Gwahaniaethwch rhwng llesiant goddrychol (sut mae pobl yn teimlo) a galluoedd (beth y gallant ei wneud).
• Pariwch y mynegai â hanes ansoddol byr o pam y symudodd.
• Datganwch yn blaen nad oes trothwy galluoedd wedi'i setlo'n bodoli; adroddwch gyfeiriad a maint.
• Croesgyfeiriwch y dulliau canlyniadau iechyd (Pwnc 2.1) a thegwch dosbarthiad (Pwnc 3.4).

Ffynonellau allweddol

• Dull galluoedd Sen — Amartya Sen, Development as Freedom (1999); estyniad galluoedd canolog Martha Nussbaum.
• Llesyddiaeth yn erbyn all-llesyddiaeth — Brouwer, Culyer, van Exel & Rutten, "Welfarism vs. extra-welfarism", Journal of Health Economics (2008); Coast, Smith & Lorgelly, "Welfarism, extra-welfarism and capability", Social Science & Medicine (2008).
• Mesurau ICECAP — Joanna Coast a chydweithwyr, Prifysgol Birmingham / Prifysgol Bryste: ICECAP-O (pobl hŷn) ac ICECAP-A (oedolion); dogfennaeth mesur ac astudiaethau prisio.
• Dyfarniadau gwerth yn y QALY — Erik Nord, Cost-Value Analysis in Health Care (1999), ar gynnwys moesegol pwysoli cyfartal QALY a'r ddadl hirsefydlog "QALY yn QALY yn QALY".
• Gwerthoedd pwy — cyhoeddus neu gleifion — Ubel, Loewenstein & Jepson, "Whose quality of life?", Quality of Life Research (2003); Sprangers & Schwartz ar newid ymateb, Social Science & Medicine (1999).
• Economics Network — Health Economics (modiwl galluoedd) — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• Llesiant ac ansawdd bywyd sy'n gysylltiedig ag iechyd — dogfennaeth EQ-5D Grŵp EuroQol; y llenyddiaeth ehangach ar fesur llesiant goddrychol fel traddodiad cyferbyniol.

Cyfeiriadau

1. Capability approach — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capability_approach
2. Amartya Sen — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Amartya_Sen
3. Martha Nussbaum — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Martha_Nussbaum
4. Development as Freedom — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Development_as_Freedom
5. Human Development Index — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_Development_Index
6. Welfare economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Welfare_economics
7. Utilitarianism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilitarianism
8. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
9. EQ-5D — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D
10. Well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Well-being
11. Subjective well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Subjective_well-being
12. Brouwer, W.B.F., Culyer, A.J., van Exel, N.J.A. & Rutten, F.F.H. — "Welfarism vs. extra-welfarism" — Journal of Health Economics, 27(2), 325–338 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2007.07.003
13. Coast, J., Smith, R.D. & Lorgelly, P. — "Welfarism, extra-welfarism and capability: the spread of ideas in health economics" — Social Science & Medicine, 67(7), 1190–1198 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.06.027
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Hedonic treadmill — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hedonic_treadmill
16. Nord, E. — Cost-Value Analysis in Health Care: Making Sense out of QALYs — Cambridge University Press (1999)
17. Ubel, P.A., Loewenstein, G. & Jepson, C. — "Whose quality of life? A commentary exploring discrepancies between health state evaluations of patients and the general public" — Quality of Life Research, 12(6), 599–607 (2003) — https://doi.org/10.1023/A:1025119931010
18. Sprangers, M.A.G. & Schwartz, C.E. — "Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model" — Social Science & Medicine, 48(11), 1507–1515 (1999) — https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00045-3