Iechyd Byd-eang a Masnach

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae pob fframwaith yn y llyfr hwn — cost cyfle, trothwyon costeffeithiolrwydd, gosod blaenoriaethau — yn tybio cyllideb ffiniedig a phoblogaeth ffiniedig. Mae iechyd byd-eang yn torri'r rhagdybiaeth honno. Mae pathogen sy'n dod i'r amlwg mewn un wlad yn dod yn sioc gyllidol a marwolaethau ym mhob gwlad; mae patent a negodir yn Genefa yn newid yr hyn y gall gweinyddiaeth iechyd yn Nairobi neu Manila ei fforddio; gall nyrs a hyfforddwyd ar gost gyhoeddus ym Malawi dreulio ei gyrfa ym Manceinion. Nid un system yw'r uned ddadansoddi bellach ond y traffig rhwng systemau.

I gyfarwyddwr, mae tri mater ymarferol yn y fantol. Yn gyntaf, arian: mae cyfran fawr o wariant iechyd yn y gwledydd tlotaf yn allanol, wedi'i sianelu drwy gyrff megis y Gronfa Fyd-eang, Gavi, a Banc y Byd, ac mae sut y caiff yr arian hwnnw ei brisio, ei gronni a'i ddirwyn i ben yn llunio'r hyn y gall rhaglen genedlaethol ei gynllunio. Yn ail, rheolau: mae cytundebau masnach, yn bennaf oll y Cytundeb TRIPS ar eiddo deallusol, yn gosod pris y meddyginiaethau y mae'n rhaid i gyllideb eu prynu. Yn drydydd, allanolderau: mae pandemigau, ymwrthedd gwrthficrobaidd a mudo gweithwyr iechyd yn orlifiadau trawsffiniol na fydd optimeiddio unrhyw un wlad yn eu cael yn iawn, oherwydd nad yw'r wlad sy'n optimeiddio'n dwyn yr holl gostau nac yn medi'r holl fuddion.

Mae'r polion tegwch yn llym. Mesurir y bwlch mewn disgwyliad oes rhwng y gwledydd cyfoethocaf a thlotaf mewn degawdau, ac mae llawer ohono'n briodoladwy i gyflyrau sy'n rhad i'w hatal. Mae economeg iechyd yn ennill ei lle yma drwy wneud y cyfaddawdau'n benodol — rhwng ariannu rhaglen clefyd fertigol ac adeiladu system iechyd, rhwng diogelu cymhellion arloesi ac ehangu mynediad, rhwng hawl gwlad gyfoethog i recriwtio a hawl gwlad dlawd i gadw ei gweithlu. Nid oes gan yr un o'r rhain atebion di-gost, a honni fel arall yw'r methiant y mae'r pwnc hwn yn bodoli i'w atal.

Cysyniadau craidd

Nwyddau cyhoeddus byd-eang ar gyfer iechyd. Mae nwydd cyhoeddus byd-eang yn anghystadleuol ac yn anesgusodol ar draws ffiniau cenedlaethol: data gwyliadwriaeth clefydau, dilyniant genomig pathogen newydd, y wybodaeth bod brechlyn yn gweithio. Gan na ellir eithrio unrhyw wlad o'r budd ac nad yw defnydd un wlad yn lleihau defnydd un arall, mae gan bob un gymhelliad i farchogaeth am ddim a thanfuddsoddi, felly mae'r nwyddau hyn yn cael eu tan-gyflenwi'n gronig heb gyllido ar y cyd. Dyma estyniad rhyngwladol y problemau nwydd cyhoeddus ac allanoldeb y mae Pwnc 1.3 — Methiant Marchnad yn eu datblygu ar y lefel genedlaethol; yma'r sefydliad coll yw llywodraeth fyd, felly mae darpariaeth yn dibynnu ar gytuniadau, cronfeydd cronedig a chydweithrediad gwirfoddol.

Pandemigau fel allanolderau byd-eang. Mae achos yn gosod costau — marwolaethau, cloeon, siociau cadwyn gyflenwi — ymhell y tu hwnt i'r wlad tarddiad, felly mae'r adenillion cenedlaethol preifat ar barodrwydd yn tanddatgan yr adenillion byd-eang. Felly mae pandemig yn allanoldeb negyddol gwerslyfr â rhwymedi allanoldeb cadarnhaol: mae gwyliadwriaeth, cynnwys a brechu mewn un wlad yn amddiffyn pob un arall. Ymdrechion i fewnoli'r allanoldeb hwn drwy ddyletswyddau hysbysu rhwymol yw'r Rheoliadau Iechyd Rhyngwladol a'r mecanwaith ar gyfer datgan argyfwng iechyd cyhoeddus o bryder rhyngwladol.

Pensaernïaeth ariannu byd-eang. Mae cymorth datblygu ar gyfer iechyd yn llifo drwy sawl sianel: banciau amlochrog megis Banc y Byd a'i Gyfleuster Ariannu Byd-eang; cronfeydd fertigol penodol i glefyd megis y Gronfa Fyd-eang; cyrff sy'n canolbwyntio ar gynnyrch megis Gavi, sy'n cymhorthdalu brechlynnau ac yn llunio marchnadoedd ag offer megis ymrwymiad marchnad ymlaen llaw; a chymorth dwyochrog. Mae gan bob un ddamcaniaeth newid — cronni risg, cywiro methiant marchnad, prynu ar raddfa — ac mae pob un yn gosod costau trafodion, beichiau adrodd, a'r risg o ystumio blaenoriaethau cenedlaethol tuag at glefyd o ddiddordeb y rhoddwr.

Darpariaeth iechyd gyffredinol a gosod blaenoriaethau mewn gwledydd incwm isel a chanolig. Darpariaeth iechyd gyffredinol (UHC) — bod pob person yn cael y gwasanaethau sydd eu hangen arno heb galedi ariannol — yw nod trefniadol polisi iechyd byd-eang. Mewn gwledydd incwm isel a chanolig (LMICs), mae'r broblem gosod blaenoriaethau (Pwnc 3.3 — Dogni) yn fwy miniog: mae cyllidebau fesul person yn fach, mae taliad o boced yn uchel, mae data'n denau, ac mae cost cyfle dewis anghywir yn cael ei mesur mewn marwolaethau atalladwy. Mynegir canlyniadau'n aml mewn blynyddoedd bywyd wedi'u haddasu yn ôl anabledd (DALYs) a osgoir, ac mae meincnodau costeffeithiolrwydd yn aml wedi'u hangori i incwm y pen gwlad yn hytrach nag i drothwy sefydlog arddull NICE.

Masnach a gofod polisi iechyd. Mae cytundebau masnach yn cyfyngu ar yr ysgogiadau y gall gweinyddiaeth iechyd eu tynnu. Mae TRIPS yn gorfodi aelodau Sefydliad Masnach y Byd i roi patentau fferyllol, sy'n codi prisiau uwchlaw'r gost ymylol gynhyrchu; cadarnhaodd Datganiad Doha 2001 na ddylai TRIPS atal gwledydd rhag diogelu iechyd y cyhoedd, a chadwodd hyblygrwydd megis trwyddedu gorfodol a mewnforio cyfochrog. Mae mynediad at feddyginiaethau mewn LMICs yn troi ar a ddefnyddir yr hyblygrwydd hyn a sut. Mae mecaneg prisio cyffuriau eu hunain yn perthyn i Bwnc 2.4 — Fferylleconomeg; cwestiwn TRIPS-a-mynediad yw eiddo'r pwnc hwn.

Twristiaeth feddygol. Masnach mewn gwasanaethau iechyd yw twristiaeth feddygol — cleifion yn teithio ar draws ffiniau am driniaeth, boed am bris, cyflymder, neu weithdrefnau nad ydynt ar gael gartref. Mae'n dod ag arian tramor a gall groes-gymhorthdalu gofal domestig, ond gall hefyd dynnu clinigwyr prin tuag at haen breifat, sy'n wynebu allforio, a chreu system dau drac y tu mewn i un wlad.

Mudo gweithwyr iechyd. Mae symud clinigwyr yn rhyngwladol, a elwir yn aml yn "ddraen ymennydd" meddygol neu, yn fwy niwtral, llif gweithlu iechyd, yn drosglwyddiad o gyfalaf dynol a ariennir yn gyhoeddus o systemau tlotach i rai cyfoethocach. Mae'n un ffurf ar ddianc cyfalaf dynol. Gall mudo godi lles y mudwr a chynhyrchu taliadau gartref, ond gadael y wlad ffynhonnell yn brin o'r gweithwyr y talodd i'w hyfforddi.

Arferion gorau

1. Triniwch fygythiadau iechyd trawsffiniol fel allanolderau a'u prisio'n unol â hynny. Mae pandemig, ymwrthedd i gyffuriau, neu boblogaeth heb ei brechu drws nesaf yn gosod costau na fydd eich cyfrifon eich hun yn eu dangos nes ei bod yn rhy hwyr. Adeiladwch yr orlifiad byd-eang i'r achos busnes dros barodrwydd a thros ariannu parodrwydd eraill — fel arfer mae'r adenillion ar gynnwys achos wrth y ffynhonnell yn llawer mwy na'r adenillion ar amddiffyn eich ffin eich hun wedyn. Gwariant na allwch ei gyfiawnhau ar bersbectif cenedlaethol pur yw hwn, sef yn union pam ei fod yn cael ei dan-ariannu'n gronig.

2. Enwch y persbectif, a dywedwch arian pwy a marwolaethau pwy sy'n cael eu cyfrif. Fel mewn unrhyw werthusiad economaidd (Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd), mae'r casgliad yn dibynnu ar y safbwynt — ond mewn iechyd byd-eang y safbwyntiau yw gwledydd â chyllidebau hynod wahanol. Gall brechlyn nad yw'n gosteffeithiol ar drothwy gwlad gyfoethog osgoi baich enfawr am gost gwlad dlawd. Datganwch a ydych yn optimeiddio ar gyfer y rhoddwr, y llywodraeth dderbyn, y claf, neu'r byd, a pheidiwch â gadael i un persbectif heb ei ddatgan smyglo dyfarniad gwerth i mewn.

3. Angorwch osod blaenoriaethau LMIC mewn cost cyfle leol, nid trothwy a fewnforiwyd. Gall ffigur cost-fesul-DALY a fenthycwyd o asiantaeth incwm uchel gamraddio ymyriadau'n ddifrifol lle mae'r gwir gyfyngiad cyllideb yn ffracsiwn o hynny. Lle mae gwlad wedi dechrau amcangyfrif ei chost cyfle system iechyd ei hun, defnyddiwch hi; lle nad yw, byddwch yn eglur mai dalfannau yw rheolau bawd ar sail incwm, a blaenoriaethwch ymyriadau â thystiolaeth leol gref o ddichonoldeb, nid dim ond cymarebau ffafriol.

4. Defnyddiwch gronfeydd penodol i glefyd ("fertigol") heb wagio'r system ("lorweddol"). Mae cronfeydd fertigol megis y Gronfa Fyd-eang a Gavi yn symud arian yn gyflym yn erbyn lladdwyr diffiniedig, ond gallant ystumio system fregus tuag at y clefyd a ariennir ac oddi wrth ofal sylfaenol, gweithlu a systemau gwybodaeth. Negodwch ar gyfer y cydrannau cryfhau systemau iechyd y mae'r cronfeydd hyn yn eu cynnig fwyfwy, ac olrheiniwch a yw arian allanol yn disodli ymdrech ddomestig yn hytrach na'i hychwanegu ati.

5. Cynlluniwch ar gyfer trawsnewid a chyd-ariannu o'r diwrnod cyntaf. Nid yw ariannu allanol yn barhaol; wrth i incwm cenedlaethol godi, mae gwledydd yn croesi trothwyon cymhwysedd ac mae rhoddwyr yn tynnu'n ôl. Modelwch y clogwyn cyllidol yn gynnar — mae Gavi a'r Gronfa Fyd-eang ill dau'n mynnu cyd-ariannu domestig cynyddol a graddio yn y pen draw — fel nad yw rhaglen a adeiladwyd ar arian allanol yn cael ei gadael yn sownd pan fydd yn llwyddo digon i golli cyllid.

6. Gwyliwch am fyngadwyedd ac ychwanegedd. Gall cymorth wedi'i glustnodi ryddhau llywodraeth dderbyn i wario ei harian ei hun mewn mannau eraill, felly mae "effaith" enwol y rhoddwr yn gorddatgan effaith go iawn. Mynnwch ddadansoddiad gwrthffeithiol gonest: a fyddai'r canlyniad wedi digwydd beth bynnag? Dyluniwch fecanweithiau cyd-ariannu a seiliedig ar ganlyniadau sy'n gwneud gwariant domestig yn ychwanegol yn hytrach na'i amnewid, ac adroddwch yn erbyn y gwrthffeithiol hwnnw, nid yn erbyn talu crynswth.

7. Defnyddiwch hyblygrwydd TRIPS yn fwriadol, a chostiwch y risg dial masnach. Mae trwyddedu gorfodol, mewnforio cyfochrog a'r eithriad ymchwil "Bolar" yn offer cyfreithlon i ehangu mynediad at feddyginiaethau patent, wedi'u cadarnhau gan Ddatganiad Doha. Nid ydynt yn rhad ac am ddim: maent yn cario risgiau diplomyddol a dial masnach a gallant oeri buddsoddiad yn y dyfodol. Pwyswch y budd iechyd yn erbyn y costau hynny'n agored, a chydlynwch â gwledydd eraill a mecanweithiau prynu cronedig i gynyddu pŵer bargeinio a lleihau amlygiad gweithredu ar eich pen eich hun.

8. Gwahanwch y cwestiwn arloesi oddi wrth y cwestiwn mynediad — yna datryswch y ddau. Prisiau uchel a ddiogelir gan batent yw'r mecanwaith y cyllidir ymchwil a datblygu drwyddo (Pwnc 5.1 — Economeg Arloesi Iechyd); byddai eu diddymu'n syml yn gwanhau'r cymhelliad i ddyfeisio. Gwell paru cymhellion cryf ar gyfer arloesi ag offerynnau mynediad bwriadol — prisio haenedig, trwyddedu gwirfoddol i weithgynhyrchwyr generig, cronfeydd patent, ac ymrwymiadau marchnad ymlaen llaw — fel nad oes rhaid i'r wobr am ddyfeisio gael ei thalu gan y cleifion tlotaf ar y pwynt angen.

9. Llywodraethwch fudo gweithwyr iechyd yn foesegol, a buddsoddwch mewn cadw. Dylai gwledydd cyrchfan gymhwyso egwyddorion recriwtio moesegol ac osgoi draenio'n weithredol wledydd ffynhonnell na allant fforddio'r golled leiaf; dylai gwledydd ffynhonnell drin cadw — cyflog, amodau, llwybrau gyrfa — fel buddsoddiad economaidd, nid apêl foesol. Gall taliadau gartref a mudo dychwel wrthbwyso rhywfaint o golled, ond anaml y maent yn ad-dalu cost gyhoeddus hyfforddi clinigwr nad yw byth yn ymarfer gartref. Mae cytundebau dwyochrog sy'n rhannu costau hyfforddi ac yn rheoli llifoedd yn fwy gonest na smalio y bydd y farchnad yn hunan-gywiro.

10. Darllenwch y cytundeb masnach cyn ysgrifennu'r polisi iechyd. Gall darpariaethau ar eiddo deallusol, rhyddfrydoli gwasanaethau, diogelu buddsoddiad a thariffau ar nwyddau meddygol bob un gyfyngu neu alluogi polisi iechyd. Cynhwyswch economegwyr iechyd mewn trafodaethau masnach, nid dim ond swyddogion masnach, fel bod "gofod polisi" — yr ystafell i drethu, rheoleiddio neu drwyddedu er budd y cyhoedd — yn cael ei amddiffyn cyn iddo gael ei lofnodi i ffwrdd.

11. Adeiladwch nwyddau cyhoeddus byd-eang drwy ariannu cronedig, oherwydd na fydd yr un wlad yn eu hariannu ar ei phen ei hun. Mae rhwydweithiau gwyliadwriaeth, genomeg pathogenau, data treialon clinigol agored, a gallu ymateb i achosion sy'n gweithio'n anesgusodol a bydd cyllidebau cenedlaethol yn eu tan-ddarparu. Cefnogwch yr offerynnau amlochrog sy'n cronni'r ariannu hwn, a fframiwch gyfraniadau domestig atynt fel premiymau yswiriant yn erbyn risgiau cynffon trychinebus, nid fel elusen.

12. Rheolwch dwristiaeth feddygol fel ei bod yn cryfhau yn hytrach na chanibaleiddio'r system ddomestig. Gall llifoedd cleifion trawsffiniol ddod â refeniw a sgiliau, ond gallant hefyd ddargyfeirio clinigwyr i haen allforio breifat a gadael y system gyhoeddus yn brin. Lle mae gwlad yn dilyn twristiaeth feddygol fel polisi diwydiannol, neilltuwch rwymedigaethau gwasanaeth cyhoeddus, trethwch yr haen breifat i groes-gymhorthdalu gofal cyhoeddus, a monitrwch y ddraen ymennydd fewnol o gyhoeddus i breifat y mae galw allforio'n ei chreu.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Pan fydd rhoddwyr allanol yn ariannu clefyd penodol, sut ydym ni'n amddiffyn y blaenoriaethau y byddai ein poblogaeth ein hunain wedi'u dewis? Mae cronfeydd fertigol yn cyrraedd â'u targedau, amserlenni ac adrodd eu hunain, ac mae'n rhesymegol i weinyddiaeth iechyd ddilyn yr arian — ond nid y clefyd y mae rhoddwr yn poeni amdano bob amser yw'r baich lleol mwyaf, a gall rhaglen a optimeiddiwyd ar gyfer yr ariannwr lwgu gofal sylfaenol a'r gweithlu. Y tyndra gonest yw rhwng cymryd arian sy'n achub bywydau nawr a chadw'r ymreolaeth i adeiladu system gytbwys. Onglau concrit: a yw'r grant yn cynnwys cydrannau cryfhau systemau iechyd, ac ydym ni'n eu defnyddio? Ydym ni'n olrhain a yw arian allanol yn ychwanegol at ymdrech ddomestig neu'n ei disodli'n unig? Beth sy'n digwydd i gleifion y rhaglen clefyd pan fydd y grant yn dod i ben? Mae ateb da'n enwi'r ystumiadau penodol y mae'r ariannu'n eu creu, y lliniaru a negodwyd i'r grant, a chynllun trawsnewid — yn hytrach na naill ai gwrthod arian defnyddiol neu ei dderbyn yn anfeirniadol.

2. Os yw meddyginiaeth sy'n achub bywydau wedi'i phrisio allan o gyrraedd, dan ba amodau fyddem ni'n defnyddio trwydded orfodol — a beth fyddai'n ei gostio i ni y tu hwnt i'r cyffur? Mae trwyddedu gorfodol yn gyfreithlon ac wedi'i gadarnhau gan Doha, ac ar gyfer angen iechyd cyhoeddus gwirioneddol gall dorri prisiau'n ddramatig, ond mae'n weithred ddifrifol â chanlyniadau y tu hwnt i'r cwpwrdd meddyginiaethau. Y tyndra yw rhwng yr ennill iechyd uniongyrchol, mesuradwy a'r costau gwasgaredig, gohiriedig: ffrithiant masnach, risg enw da gyda buddsoddwyr, a'r ddadl bod gwanhau patentau heddiw'n lleihau'r meddyginiaethau a ddyfeisir yfory. Onglau concrit: a yw'r bwlch pris yn ddigon mawr a'r angen yn ddigon acíwt i'w gyfiawnhau? A ydym ni wedi disbyddu trwyddedu gwirfoddol, prisio haenedig a phrynu cronedig yn gyntaf? A allwn ni weithredu gyda chlymblaid o wledydd yn hytrach nag ar ein pen ein hunain? Mae ateb gonest yn gosod trothwy ymlaen llaw ar gyfer pryd mae'r offeryn yn briodol, yn meintioli'r risgiau dial a signal buddsoddiad yn hytrach na'u chwifio i ffwrdd, ac yn trin y drwydded fel un offeryn mewn dilyniant, nid dewis cyntaf.

3. Rydym yn colli clinigwyr a hyfforddwyd gennym i wledydd cyfoethocach — ai colled i'w rheoli yw hynny, neu lif i weithio ag ef? Mae fframio'n penderfynu polisi. Triniwch fudo'n bur fel lladrad cyfalaf dynol ac rydych yn estyn am gyfyngiadau a drwgdeimlad; triniwch ef yn bur fel dewis marchnad lafur rhydd ac rydych yn anwybyddu cost gyhoeddus go iawn hyfforddi gweithlu sy'n gadael. Y tyndra yw bod gan y ddau fframio beth gwirionedd: mae mudo'n codi lles unigol a gall anfon taliadau a sgiliau yn ôl, ond gall adael ardal wledig heb un meddyg. Onglau concrit: beth mae'n ei gostio i ni mewn gwirionedd i hyfforddi clinigwr, a pha ffracsiwn sy'n gadael? A yw gwledydd cyrchfan yn recriwtio'n foesegol, neu'n ein draenio'n weithredol? A fyddai buddsoddi mewn cyflog, amodau a llwybrau gyrfa'n cadw mwy o bobl nag y gallai unrhyw gyfyngiad? Mae ateb da'n symud heibio'r fframio moesol at yr economeg — cost hyfforddi, elastigedd cadw cyflog ac amodau, a thelerau unrhyw gytundeb dwyochrog — ac yn penderfynu ble mae arian prin yn prynu'r mwyaf o flynyddoedd clinigwr a gadwyd.

4. Faint ddylem ni ei wario'n amddiffyn yn erbyn bygythiad sy'n cyrraedd o'r tu hwnt i'n ffiniau, pan fo'r adenillion ar y gwariant hwnnw'n cronni i eraill gan mwyaf? Mae parodrwydd pandemig, cynnwys ymwrthedd i gyffuriau, a chymorth i wyliadwriaeth cymydog yn allanolderau trawsffiniol clasurol: nid yw'r wlad sy'n talu'n dal yr holl fudd, felly mae pob cyllideb genedlaethol yn tanfuddsoddi ac mae'r nwydd cyhoeddus byd-eang yn cael ei dan-gyflenwi'n gronig. Y tyndra yw rhwng amharodrwydd rhesymegol gweinyddiaeth gyllid i ariannu'r hyn na all ei hawlio'n llawn, a'r risg cynffon drychinebus na all unrhyw ffin ei chadw allan. Onglau concrit: beth yw'r gost ddisgwyliedig i ni o achos na wnaethom helpu i'w gynnwys wrth y ffynhonnell, a sut mae'n cymharu â chost cyfrannu at gynnwys yno? Ydym ni'n trin cyfraniadau i wyliadwriaeth gronedig a gallu ymateb i achosion fel elusen, neu fel premiwm yswiriant yn erbyn sioc a fyddai'n llawer mwy na hynny? A fyddem ni'n well ein byd yn ariannu parodrwydd cymydog na chaledu ein ffin ein hunain ar ôl y ffaith? Mae ateb gonest yn prisio'r orlifiad yn benodol yn hytrach na rhagosod i bersbectif cenedlaethol pur, yn maintoli'r risg cynffon, ac yn penderfynu ein cyfraniad i offerynnau amlochrog fel rheoli risg, nid haelioni.

5. Os byddwn yn dilyn twristiaeth feddygol am yr arian tramor y mae'n ei ddod, sut ydym ni'n ei atal rhag canibaleiddio'r system gyhoeddus y bwriedir iddo ei helpu? Gall llifoedd cleifion trawsffiniol ennill arian caled, cadw sgiliau, a chroes-gymhorthdalu gofal domestig, ond gall yr un haen allforio dynnu clinigwyr prin allan o'r wardiau cyhoeddus yn dawel a hirhau ciwiau'r dinasyddion na allant dalu. Y tyndra yw rhwng twristiaeth feddygol fel polisi diwydiannol — swyddi, refeniw, bri — a'r ddraen ymennydd fewnol y mae'n ei rhyddhau o gyhoeddus i breifat. Onglau concrit: faint o arbenigwyr y byddai cyfleuster allforio yn eu hamsugno, a beth mae hynny'n ei wneud i restrau aros cyhoeddus? Ydym ni'n rhwymo rhwymedigaethau gwasanaeth cyhoeddus ac ardoll ar yr haen breifat i'r fargen, neu'n gobeithio y bydd y refeniw'n diferu'n ôl? Pwy sy'n dal yr arian tramor mewn gwirionedd, ac a yw unrhyw ran ohono'n cyrraedd y system gyhoeddus? Mae ateb da'n modelu'r symudiad gweithlu mewnol yn hytrach na dim ond yr ennill mantolen daliadau, yn neilltuo capasiti cyhoeddus a chroes-gymhorthdal ymlaen llaw, ac yn trin y risg dau drac fel y pris i'w reoli, nid ei anwybyddu.

6. Pan fydd ein llwyddiant yn ein codi ar draws trothwy incwm rhoddwr ac mae'r arian allanol yn dechrau teneuo, sut ydym ni'n osgoi adeiladu system sy'n cwympo'r funud y mae'n gweithio? Dros dro yw ariannu consesiynol wrth ddylunio: wrth i incwm cenedlaethol godi, mae gwledydd yn croesi llinellau cymhwysedd, mae rhwymedigaethau cyd-ariannu'n codi, ac mae rhoddwyr yn eu graddio allan yn y pen draw. Y tyndra yw rhwng y tyniad i ehangu rhaglenni tra bo'r arian allanol yn llifo a'r clogwyn cyllidol sy'n aros ychydig flynyddoedd allan, pan fo'n rhaid i refeniw domestig godi'n gyflymach nag y gall yn rhesymol. Onglau concrit: ydym ni wedi modelu'r ramp cyd-ariannu a'r dyddiad graddio mewn gwirionedd, neu ydym ni'n cynllunio fel pe bai'r arian yn barhaol? Beth sy'n digwydd i gleifion rhaglen pan fydd y grant yn dod i ben? Ydym ni'n bancio arbedion heddiw yn erbyn y clogwyn hwnnw, neu'n eu gwario ar ymrwymiadau na allwn eu cynnal? Mae ateb gonest yn trin mathemateg trawsnewid fel cyfyngiad dylunio blaenaf, yn modelu'r ramp a'r clogwyn o'r diwrnod cyntaf, ac yn ffafrio rhaglenni gwydn, y gellir eu hariannu'n ddomestig dros rai sydd ond yn cydbwyso tra bo'r rhoddwyr yn gwylio.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Gwlad ffuglennol incwm canolig is o 40 miliwn o bobl yw Gweriniaeth Serawi. Mae ei Gweinyddiaeth Iechyd yn rhedeg ar gyllideb fach y pen; mae tua thraean o'r gwariant iechyd o boced a chyfran sylweddol o arian rhaglenni'n allanol. Mae Serawi newydd groesi'r trothwy incwm Banc y Byd lle mae'n dechrau "trawsnewid" allan o'r cymorth Gavi a'r Gronfa Fyd-eang mwyaf consesiynol, sy'n golygu cyd-ariannu domestig cynyddol ac, o fewn degawd, graddio. Mae'r gweinidog cyllid eisiau cynllun nad yw'n cwympo pan fydd yr arian allanol yn teneuo.

Mae tri phenderfyniad yn glanio ar ddesg uned Asesu Technoleg Iechyd newydd ei ffurfio Serawi ar yr un pryd. Yn gyntaf, mae gweithgynhyrchydd wedi cynnig gwrthfeirol gweithredu uniongyrchol hepatitis C newydd am bris patent na all y rhaglen ei fforddio ar raddfa; mae fersiwn generig yn bodoli ond mae patent cenedlaethol yn ei rwystro. Yn ail, mae grŵp ysbytai o'r Gwlff yn cynnig "dinas feddygol" cyhoeddus-preifat i ddenu twristiaid meddygol rhanbarthol, gan addo arian tramor a swyddi ond gan ofyn am secondiad arbenigwyr o'r ysbyty addysgu cyhoeddus. Yn drydydd, mae rhoddwr yn cynnig grant mawr, penodol i glefyd ar gyfer un cyflwr nad yw ymhlith tri phrif achos DALYs Serawi.

Mae'r uned yn gwrthod trin y rhain fel tri ffeil ar wahân. Ar y gwrthfeirol, mae'n amcangyfrif cost cyfle leol cyllideb y rhaglen yn hytrach na mewnforio trothwy gwlad gyfoethog, ac yn canfod y byddai'r pris patent yn dadleoli llawer mwy o iechyd mewn mannau eraill nag y mae'n ei brynu. Mae'n dilyniannu ei hopsiynau: yn gyntaf ceisio trwydded wirfoddol a phris haenedig, yna ymuno â grŵp prynu cronedig rhanbarthol i gryfhau pŵer bargeinio, a dim ond os bydd y rheini'n methu paratoi trwydded orfodol dan hyblygrwydd Doha — gan gostio, yn benodol, y risgiau ffrithiant masnach a signal buddsoddiad a'u gosod yn erbyn y DALYs y byddai'r generig yn eu hosgoi. Ar y ddinas feddygol, mae'r uned yn modelu'r ddraen ymennydd fewnol: byddai secondio arbenigwyr i haen allforio'n hirhau rhestrau aros cyhoeddus, felly mae'n argymell cymeradwyo dim ond â rhwymedigaeth gwasanaeth cyhoeddus wedi'i neilltuo ac ardoll ar yr haen breifat i groes-gymhorthdalu gofal cyhoeddus. Ar grant y rhoddwr, mae'n cymhwyso'r prawf cyfnewidioldeb — a fyddai ei dderbyn yn gadael i'r llywodraeth symud ei harian ei hun oddi wrth y clefyd a ariennir yn unig? — ac yn negodi ar gyfer cydrannau cryfhau systemau iechyd ac amserlen drawsnewid cyn derbyn.

Y rhan anghyfforddus yw mathemateg y trawsnewid. Mae modelu'r ramp cyd-ariannu'n dangos clogwyn cyllidol bedair blynedd i ffwrdd: wrth i arian allanol dynnu'n ôl, rhaid i wariant domestig godi'n gyflymach na refeniw a ragamcenir. Mae argymhelliad yr uned yn ddi-glamor — bancio'r arbedion o'r gwrthfeirol generig ac ardoll yr haen breifat yn erbyn y clogwyn hwnnw, yn hytrach nag ehangu rhaglenni na ellir eu cynnal unwaith y bydd y rhoddwyr yn gadael. Mae'r wers yn cyffredinoli: mewn LMIC sy'n wynebu trawsnewid, nid unrhyw feddyginiaeth nac arbenigwr unigol yw'r adnodd prinnaf ond yr ystafell gyllidol i gadw system i redeg ar ôl i sylw'r byd, a'i arian, symud ymlaen.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Mae menter iechyd byd-eang fach — egin fusnes diagnosteg, peilot telefeddygaeth, menter gymdeithasol sy'n gwerthu meddyginiaethau cymhorthdaledig — yn byw neu'n marw ar offerynnau llunio marchnad nad yw'n eu rheoli. Mae ei heconomeg yn troi ar a fydd prynwr cronedig neu ymrwymiad marchnad ymlaen llaw yn gwarantu cyfaint, a yw cronfa patent yn rhoi trwydded iddi, ac a yw cyd-ariannu rhoddwyr yn goroesi trawsnewid y derbynnydd. Mantais yr egin fusnes yw cyflymder a ffocws; ei hamlygiad yw y gall newid cyfeiriad un rhoddwr, neu ddiwedd cylch grant, ddileu ei marchnad dros nos. Dylai ddylunio ar gyfer y clogwyn trawsnewid o'r cychwyn ac osgoi modelau busnes sy'n tybio ariannu consesiynol parhaol.

Busnes bach

Mae darparwr neu gyflenwr bach ond sefydledig — clinig preifat sy'n gwasanaethu cleifion trawsffiniol, dosbarthwr fferyllol teuluol, cyfanwerthwr generig rhanbarthol — yn cystadlu ar weithrediadau cyson yn hytrach nag ar un peilot a ariennir. Mae ei amlygiad i rymoedd byd-eang yn goncrit ac yn gylchol: pris patent-yn-erbyn-generig y meddyginiaethau y mae'n eu stocio, y rheolau tariff a chofrestru sy'n llywodraethu'r hyn y gall ei fewnforio, a'r contractau prynu cronedig y gallai fod yn rhy fach i'w hennill ar ei ben ei hun. Yn wahanol i egin fusnes sy'n mynd ar ôl marchnad i'w llunio, mae ganddo lyfr cwsmeriaid a llif arian i'w amddiffyn eisoes, felly ei risgiau yw cywasgu elw o siociau pris a cholli staff medrus i haen allforio sy'n talu'n well neu recriwtiwr tramor. Dylai ymuno â phrynu cronedig a chyrff proffesiynol i ennill y raddfa bargeinio sy'n brin iddo ar ei ben ei hun, a gwylio newidiadau masnach a thrwyddedu sy'n symud ei gostau mewnbwn. Ei fantais yw gwybodaeth leol a pherthnasoedd parhaol na all menter dros dro eu cyfateb.

Menter

Mae menter fawr — gweithgynhyrchydd amlwladol, sefydliad anllywodraethol rhyngwladol, neu grŵp ysbytai sy'n rhedeg cyfleusterau twristiaeth feddygol — yn osodwr prisiau ac yn llunydd gofod polisi. Mae ei phenderfyniadau ar brisio haenedig, trwyddedu gwirfoddol a recriwtio moesegol yn newid mynediad a llifoedd gweithlu ar draws rhanbarthau cyfan yn sylweddol, a hi yw'r gwrthbarti pan fydd llywodraeth yn pwyso trwydded orfodol. Yn enw da ac yn fasnachol rhaid iddi gysoni'r ddadl gwobr arloesi â'r ddadl mynediad, oherwydd bod cael ei gweld yn prisio'r tlotaf allan o gynnyrch sy'n achub bywydau yn risg strategol yn ogystal ag un foesegol. Gall mentrau â graddfa i segmentu marchnadoedd yn aml ehangu mynediad ac amddiffyn refeniw ar yr un pryd — os dewisant wneud hynny.

Llywodraeth

Mae'r llywodraeth yn cario'r atebolrwydd nad yw'r ddau arall: mae'n amddiffyn gofod polisi mewn trafodaethau masnach, yn penderfynu a ddylid defnyddio hyblygrwydd TRIPS, yn gosod strategaeth cyd-ariannu a thrawsnewid, ac yn llywodraethu mudo a thwristiaeth feddygol. Mae'n optimeiddio ar gyfer ei phoblogaeth ei hun, ac eto mae ei dewisiadau'n cynhyrchu allanolderau trawsffiniol — achos heb ei adrodd, trwydded a roddwyd, gweithlu a recriwtiwyd — y mae'r byd yn eu teimlo. Mae gweinyddiaethau cenedlaethol hefyd yn cyfrannu at y nwyddau cyhoeddus byd-eang, o wyliadwriaeth i gronfeydd cronedig, na fydd yr un wlad yn eu hariannu ar ei phen ei hun. Tasg anoddaf y llywodraeth yw amserol: cynnal system drwy glogwyn cyllidol trawsnewid rhoddwyr wrth amddiffyn, mewn ystafelloedd llawn swyddogion masnach, yr ystafell i weithredu er budd iechyd o gwbl.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Mewnforio trothwy costeffeithiolrwydd gwlad gyfoethog i wlad dlawd. Gall cymhareb sy'n edrych yn ffafriol ar feincnod incwm uchel fod yn ddinistriol yn erbyn cyllideb leol fach. Ateb: angorwch i gost cyfle leol, neu datganwch yn glir mai dalfannau yw rheolau bawd ar sail incwm.
• Cyfrif talu rhoddwyr fel effaith. Nid iechyd a gynhyrchir yw arian crynswth a symudwyd, yn enwedig pan fo cymorth yn cyfnewidiol. Ateb: adroddwch yn erbyn gwrthffeithiol gonest a dyluniwch ar gyfer ychwanegedd.
• Gadael i gronfeydd fertigol wagio'r system. Gall mynd ar ôl arian clefyd wedi'i glustnodi lwgu gofal sylfaenol, gweithlu a systemau data. Ateb: negodwch gydrannau cryfhau systemau iechyd a monitrwch ddadleoli domestig.
• Anwybyddu'r clogwyn trawsnewid. Mae rhaglenni a adeiladwyd ar ariannu consesiynol yn cwympo pan fydd gwledydd yn graddio. Ateb: modelwch ramp cyd-ariannu a graddio o'r diwrnod cyntaf a bancio arbedion yn eu herbyn.
• Trin trwydded orfodol fel tabŵ neu fel dewis cyntaf. Mae'r ddau eithaf yn anghywir — mae gwrthod ei ystyried yn colli trosoledd, ac mae estyn amdani'n gyntaf yn colli diplomyddiaeth. Ateb: gosodwch drothwy ymlaen llaw a dilyniannwch drwyddedu gwirfoddol a phrynu cronedig o'i blaen.
• Dilyn twristiaeth feddygol heb neilltuo gofal cyhoeddus. Gall haen allforio ddraenio clinigwyr o'r system gyhoeddus yn dawel yr oedd i fod i'w chymhorthdalu. Ateb: rhwymwch rwymedigaethau gwasanaeth cyhoeddus a chroes-gymhorthdal i'r fargen, a monitrwch y ddraen ymennydd fewnol.
• Moesoli mudo gweithwyr iechyd yn hytrach na'i gostio. Mae'r ddau fframio "lladrad" a "dewis rhydd" yn osgoi'r mathemateg. Ateb: mesurwch gost hyfforddi ac elastigedd cadw, a phrynwch flynyddoedd clinigwr a gadwyd lle maent rataf.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Datganwch y persbectif — rhoddwr, llywodraeth dderbyn, claf, neu'r byd — cyn unrhyw achos busnes iechyd byd-eang.
• Angorwch osod blaenoriaethau LMIC mewn cost cyfle leol, nid trothwy a fewnforiwyd; nodwch lle mae trothwy'n ddalfan.
• Modelwch gyfran yr arian allanol, y ramp cyd-ariannu a'r clogwyn graddio ar gyfer pob rhaglen a ariennir yn allanol.
• Cymhwyswch y prawf cyfnewidioldeb ac ychwanegedd i ariannu rhoddwyr cyn hawlio effaith.
• Ar gyfer meddyginiaeth patent anfforddiadwy, dilyniannwch drwyddedu gwirfoddol, prisio haenedig a phrynu cronedig cyn trwydded orfodol — a gosodwch drothwy trwydded ymlaen llaw.
• Costiwch risgiau dial masnach a signal buddsoddi defnyddio hyblygrwydd TRIPS, nid dim ond yr ennill iechyd.
• Mesurwch gost gyhoeddus hyfforddi clinigwyr ac effaith cadw cyflog ac amodau cyn dewis ymateb i fudo.
• Neilltuwch rwymedigaethau gwasanaeth cyhoeddus a chroes-gymhorthdal mewn unrhyw drefniant twristiaeth feddygol.
• Triniwch bandemigau ac ymwrthedd i gyffuriau fel allanolderau; adeiladwch yr orlifiad byd-eang i achosion busnes parodrwydd.
• Cynhwyswch economegwyr iechyd mewn trafodaethau masnach i amddiffyn gofod polisi cyn iddo gael ei lofnodi i ffwrdd.

Ffynonellau allweddol

• Sefydliad Iechyd y Byd — ariannu iechyd, darpariaeth iechyd gyffredinol, a Chod Ymarfer Byd-eang WHO ar Recriwtio Rhyngwladol Personél Iechyd.
• Banc y Byd — ariannu iechyd a'r Cyfleuster Ariannu Byd-eang; dosbarthiadau incwm sy'n llywodraethu trawsnewid rhoddwyr.
• Y Gronfa Fyd-eang i Ymladd AIDS, Twbercwlosis a Malaria — polisïau cyd-ariannu a thrawsnewid.
• Gavi, y Gynghrair Brechlynnau — ymrwymiadau marchnad ymlaen llaw a pholisïau cyd-ariannu a graddio gwledydd.
• Sefydliad Masnach y Byd — Cytundeb TRIPS a Datganiad Doha 2001 ar Gytundeb TRIPS ac Iechyd y Cyhoedd.
• Smith, Beaglehole, Woodward & Drager (golygyddion), Global Public Goods for Health (Oxford University Press); Smith, "Global public goods and health" (Bulletin of the World Health Organization, 2003).
• Bettcher, Yach & Guindon, "Global trade and health: key linkages and future challenges" (Bulletin of the World Health Organization, 2000).

Cyfeiriadau

1. Global health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_health
2. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/The_Global_Fund_to_Fight_AIDS,_Tuberculosis_and_Malaria
3. Gavi — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Gavi
4. World Bank — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/World_Bank
5. TRIPS Agreement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/TRIPS_Agreement
6. Global public good — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_public_good
7. Universal health coverage — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_coverage
8. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
9. Doha Declaration — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Doha_Declaration
10. Compulsory license — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Compulsory_license
11. Medical tourism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_tourism
12. Human capital flight — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital_flight
13. World Trade Organization — Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health (Doha, 2001) — https://www.wto.org/english/thewto_e/minist_e/min01_e/mindecl_trips_e.htm
14. World Health Organization — WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel — https://www.who.int/publications/i/item/wha68.32
15. Smith R, Beaglehole R, Woodward D, Drager N (eds.) — Global Public Goods for Health — Oxford University Press — https://global.oup.com/academic/product/global-public-goods-for-health-9780198527985