Провалы рынка

Почему это важно для экономики здравоохранения

Предполагается, что конкурентный рынок, предоставленный сам себе, распределяет ресурсы эффективно: цены несут информацию, покупатели и продавцы знают, чем они торгуют, и никто вне сделки не терпит вреда и не получает выгоды. Здравоохранение систематически, а не изредка, нарушает каждое из этих предположений. Болезнь неопределённа и часто катастрофична; пациенты не могут судить о покупаемой помощи; тот, кто советует лечение, часто получает от него прибыль; вакцинация одного человека защищает соседа; и значительную часть счёта оплачивает третья сторона. Результат — не слегка неэффективный рынок, а рынок, который без вмешательства оставил бы больных незастрахованными, бедных — без лечения, а цены — оторванными от ценности.

Это интеллектуальный фундамент, на котором построена вся остальная экономика здравоохранения. Когда Кеннет Эрроу опубликовал в 1963 году свой анализ медицинской помощи, он не приводил политический аргумент за или против государственного предоставления услуг; он показывал, что конкретные способы, которыми здравоохранение отклоняется от конкурентного идеала, предсказуемы и что институты, окружающие медицину, — профессиональное лицензирование, некоммерческие больницы, страхование, этика, основанная на доверии, — можно рассматривать как ответы на эти отклонения. Для руководителя это важно, потому что переосмысляет вмешательство. Регулирование, субсидии и государственное предоставление услуг — не идеологическое навязывание иначе саморегулирующемуся рынку; это попытки исправить провалы, которые рынок не может исправить сам.

Правильный диагноз — вот что экономит деньги и жизни. Плательщик, который относится к избыточному предоставлению помощи как к проблеме ценообразования, тогда как на самом деле это проблема агентских отношений, будет продолжать снижать тарифы, пока объёмы растут. Правительство, вводящее обязательное страхование без решения проблемы неблагоприятного отбора, увидит, как рушится его добровольный пул. Провалы взаимодействуют, и неверное средство от одного может углубить другой. Эта тема каталогизирует провалы и их механизмы; политические и регуляторные ответы на них — предмет темы 3.2 «Политика здравоохранения», а то, как системы финансируются, чтобы их сдерживать, — предмет темы 3.1 «Системы здравоохранения».

Основные понятия

Провал рынка — это любая ситуация, в которой рынок, предоставленный сам себе, распределяет ресурсы неэффективно — производя слишком много одного, слишком мало другого или исключая тех, кого следовало бы обслужить. Здравоохранение — учебниковый случай, а статья Эрроу — основополагающий диагноз; из неё выросла дисциплина экономики здравоохранения (более широкая карта приведена в теме 1.1 «Введение в экономику здравоохранения»).

Первый источник провала — неопределённость. Спрос на помощь нерегулярен и непредсказуем — нельзя запланировать год, когда вам понадобится операция, — и неопределённы как заболеваемость, так и эффективность лечения. Именно эта неопределённость порождает спрос на страхование (сторона спроса рассмотрена в теме 1.2 «Спрос на здоровье и медицинскую помощь»), а страхование, в свою очередь, вносит новый набор провалов, которым владеет эта тема.

Второй — информационная асимметрия: две стороны сделки в здравоохранении редко знают одно и то же. Пациент не может легко судить, необходимо ли рекомендованное сканирование, прошла ли операция хорошо или был ли препарат лучшим вариантом. Клиницист знает намного больше. Этот разрыв превращает клинические отношения в проблему принципала-агента: пациент (принципал) передоверяет решения клиницисту (агенту), доверяя, что агент будет действовать в интересах пациента, а не в собственных. Когда агентские отношения несовершенны, а агент к тому же является продавцом, открывается дверь для спроса, индуцированного поставщиком, — помощи, порождённой интересом поставщика, а не потребностью пациента.

Страхование, естественный ответ на неопределённость, порождает два собственных провала. Неблагоприятный отбор возникает потому, что люди знают о собственном риске для здоровья больше, чем страховщик; те, кто ожидает обратиться за выплатой, наиболее заинтересованы в покупке полиса, что повышает премии, что вытесняет здоровых, что снова повышает премии, — «спираль смерти», способная полностью развалить добровольный рынок. Моральный риск — это изменение поведения после страхования: поскольку кто-то другой платит в момент использования, пациенты и поставщики потребляют и предлагают больше помощи, чем при полной цене. Эксперимент RAND по медицинскому страхованию — крупное рандомизированное исследование, проведённое в США в 1970-х и 1980-х годах, — остаётся знаковым доказательством того, что соплатёж снижает используемое количество помощи, в основном без измеримого вреда для среднего здоровья, хотя и с некоторым вредом для беднейших и наиболее больных.

Третье семейство провалов касается побочных эффектов. Внешний эффект — это издержка или выгода, которая ложится на кого-то вне сделки. Вакцинация — классический положительный внешний эффект: иммунизация защищает других, снижая передачу, поэтому люди, действующие исходя только из личной выгоды, будут недостаточно вакцинироваться относительно общественного оптимума. Некоторые блага здравоохранения являются общественными благами в строгом экономическом смысле — несоперничающими и неисключаемыми, — таковы эпиднадзор, регулирование чистоты воздуха и знания, произведённые исследованиями. А некоторые ресурсы — это общее достояние, которое рынки истощают: устойчивость к антимикробным препаратам — это медленная трагедия общин, в которой рациональное использование каждым назначающим врачом подтачивает общий ресурс — сохраняющуюся эффективность антибиотиков — для всех.

Наконец, рынки здравоохранения склонны к концентрации и ценовому давлению. Больницы часто ведут себя как местные монополии; специализированные услуги могут быть естественными монополиями, где один поставщик эффективен, но не ограничен конкуренцией. А эффект Баумоля — «болезнь издержек» — объясняет, почему трудоёмкие услуги, такие как здравоохранение и образование, структурно дорожают со временем: зарплаты должны идти в ногу с остальной экономикой даже там, где рост производительности труднодостижим, поэтому относительная цена помощи растёт, даже когда никто не делает ничего неправильно.

Лучшие практики

1. Диагностируйте конкретный провал, прежде чем тянуться за средством. «Рынок не работает» — это не анализ. Спросите, с каким провалом вы столкнулись — асимметрией информации, неблагоприятным отбором, моральным риском, внешним эффектом или монополией, — потому что у каждого своё решение, а неверное средство может углубить проблему. Плательщик, снижающий тарифы для контроля расходов, неверно прочитал спрос, индуцированный поставщиком, как проблему цены; объёмы просто вырастут, чтобы защитить доход.

2. Относитесь к агентским отношениям как к центральным и проектируйте их защиту. Поскольку пациенты передоверяют решения клиницистам, целостность этих агентских отношений определяет, служит ли помощь потребности или доходу. Разделяйте, где можете, того, кто рекомендует помощь, и того, кто получает прибыль от её оказания; используйте вторые мнения, руководства по направлениям и поддержку клинических решений как структурные гарантии, а не как призывы вести себя хорошо.

3. Следите за тем, как оплата формирует стимул агента. Оплата за услугу вознаграждает объём и приглашает индуцированный спрос; подушевая оплата вознаграждает сдержанность и приглашает недостаточное предоставление помощи. Нейтрального способа оплаты не существует — каждый куда-то подталкивает агента, — поэтому выбирайте искажение, которое можете лучше всего отслеживать, и уравновешивайте его измерением качества. Смешанная оплата существует именно потому, что ни один единственный механизм не решает проблему агентских отношений верно (проектирование оплаты рассматривается в теме 3.1 «Системы здравоохранения»).

4. Предполагайте неблагоприятный отбор в любом добровольном страховом пуле и назначайте цену или формируйте пул против него. Если участие необязательно, а покупатели знают собственный риск, здоровые уйдут, а пул станет более больным и дорогим. Единый тариф для сообщества, гарантированный выпуск полисов, выравнивание риска между страховщиками и — наиболее мощно — широкое обязательное или автоматическое участие — вот рычаги, удерживающие пул жизнеспособным; принятие одного без остальных часто терпит неудачу.

5. Ожидайте моральный риск, но различайте два его вида, прежде чем его облагать. Часть индуцированного использования подлинно расточительна; часть — ценная помощь, от которой люди отказались бы, если бы платили полную цену. Соплатёж сдерживает оба вида, и данные RAND показывают, что пациенты сокращают как эффективную, так и неэффективную помощь, причём беднейшие и наиболее больные сокращают больше всего. Проектируйте соплатёж так, чтобы он бил по малоценной помощи и освобождал хронически больных и бедных, а не применяйте плоскую франшизу, отпугивающую не тех людей.

6. Корректируйте внешние эффекты на границе, где поведение действительно меняется. Для положительных внешних эффектов, таких как вакцинация, субсидия, бесплатное предоставление, настройки по умолчанию и мандаты повышают охват до общественного оптимума; предоставление этого частному выбору гарантирует недостаточное обеспечение. Для отрицательных внешних эффектов и проблем общего достояния рычаг состоит в том, чтобы сделать общую издержку видимой для принимающего решение, — правила рационального использования, обратная связь по назначениям и ценообразование, отражающее нанесённый ущерб.

7. Относитесь к устойчивости к антимикробным препаратам как к общему достоянию, которое обычные рынки истощат. Ни один отдельный врач, пациент или производитель не несёт полной издержки резистентности, поэтому все недоинвестируют в сохранение эффективности и чрезмерно используют существующие препараты. Программы рационального использования нормируют текущее потребление; более трудный провал в том, что рынок не будет финансировать новые антибиотики, чья ценность заключается в том, чтобы храниться в резерве, поэтому испытываются стимулы типа «pull», оплачивающие доступность, а не объём (проектирование политики относится к теме 3.2 «Политика здравоохранения»).

8. Называйте монополию и регулируйте цену, которую конкуренция снизить не может. Там, где одна больница обслуживает регион или один производитель владеет патентом, нет конкурента, дисциплинирующего цену или качество, а вход часто заблокирован масштабом, лицензированием или интеллектуальной собственностью. Проверка слияний, тарифное регулирование, референтное ценообразование и оценка медицинских технологий заменяют отсутствующую конкуренцию; притворяться, что концентрированный рынок конкурентен, — повторяющаяся политическая ошибка.

9. Читайте растущие издержки через призму Баумоля, прежде чем обвинять неэффективность. Когда относительная цена помощи растёт десятилетие за десятилетием, часть причины структурна: помощь трудоёмка, а зарплаты следуют за целой экономикой, чья производительность растёт быстрее, чем может расти производительность здравоохранения. Это значит, что часть роста издержек — ни расточительность, ни бесхозяйственность, и целевые показатели контроля издержек, предполагающие иное, деморализуют хорошие услуги и всё равно не достигаются.

10. Используйте информационные средства до более тяжёлого вмешательства, но не переоценивайте их. Отчётность о качестве, прозрачность цен, аккредитация и независимые рекомендации снижают асимметрию и могут менять поведение. Но информация помогает только там, где пользователи могут на неё опираться; напуганный пациент в момент оказания помощи не может «делать покупки», поэтому прозрачность дополняет регулирование, а не заменяет его.

11. Соотносите издержки средства с размером провала. У каждого вмешательства есть собственный провал — регуляторный захват, административное бремя, притупленные стимулы, непреднамеренное манипулирование правилами. Средство, стоящее дороже, чем провал, который оно исправляет, — чистая потеря, поэтому взвешивайте провал государства против провала рынка, а не предполагайте, что вмешательство бесплатно (этот компромисс — сердце темы 3.2 «Политика здравоохранения»).

12. Ожидайте, что провалы будут взаимодействовать, и выстраивайте свои решения по порядку. Введение обязательного страхования без выравнивания риска или прозрачности без возможности сменить поставщика может усугубить именно ту проблему, которую вы хотели решить. Отобразите провалы вместе, сначала исправьте тот, что открывает путь к остальным, и следите за новым искажением, которое вносит каждое средство.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Где в нашей системе тот, кто рекомендует помощь, также получает прибыль от её оказания, и что там защищает пациента? Этот вопрос выявляет спрос, индуцированный поставщиком, — наименее исследуемый провал в большинстве организаций, потому что он затрагивает уважаемых клиницистов, а не очевидных злодеев. Ищите места, где направление, диагностика и оказание помощи находятся в одном и том же потоке дохода, — кабинет визуализации, долей в котором владеет направляющий врач, хирургическая цель, привязанная к премии, услуга, оплачиваемая за процедуру. Честный ответ не в том, что коллеги коррумпированы; он в том, что защищать пациентов должна структура, а не добродетель, и что полагаться только на профессионализм — это проектное решение с предсказуемой частотой отказов. Отличайте спрос, который вы можете обосновать клинически, от спроса, который слишком точно следует за доходом поставщика, чтобы быть совпадением. Хорошее обсуждение заканчивается двумя-тремя конкретными местами, где вы отделили бы совет от продажи или добавили независимую проверку, и честным признанием того, где ваши текущие данные не могут отличить потребность от побуждения.

2. Если бы участие в нашем покрытии завтра стало добровольным, кто ушёл бы первым и через сколько времени пул бы рухнул? Неблагоприятный отбор легче всего увидеть как мысленный эксперимент о том, кто уходит. Люди, покидающие добровольный пул, — это здоровые, молодые и уверенные, потому что они субсидируют всех остальных и знают это; остаются те, кто ожидает обратиться за выплатой. Проследите эту динамику по собственным цифрам: какие сегменты кого перекрёстно субсидируют и насколько тонка граница, прежде чем растущие премии запустят следующую волну ухода. Проблема в том, что всё, что защищает пул, — мандаты, автоматическое участие, единый тариф для сообщества, выравнивание риска — ограничивает индивидуальный выбор или перераспределяет издержки, поэтому кто-то всегда возражает. Честный ответ называет конкретные механизмы, удерживающие ваш пул сегодня, и насколько каждый из них хрупок, вместо того чтобы предполагать, что солидарность самоподдерживается.

3. Какие из наших растущих издержек — подлинная неэффективность, а какие — структурная болезнь издержек, которую нельзя устранить управлением? Этот вопрос вынуждает к неудобному разделению, которое бюджетные разговоры обычно размывают. Часть роста издержек — расточительность (дублирующиеся анализы, предотвратимые госпитализации, цены, которые никто не согласовывал) и честная мишень для программ эффективности. Но эффект Баумоля означает, что часть роста издержек здравоохранения структурна: трудоёмкая услуга в экономике, чьи зарплаты продолжают расти, будет относительно дорожать, даже когда она хорошо управляется. Смешение этих двух вещей дорого обходится в обоих направлениях — вы либо гонитесь за несуществующей экономией и выматываете персонал, либо оправдываете расточительность как неизбежную. Честный ответ пытается явно разделить их, признаёт, что часть роста — не провал, который нужно исправить, а факт, который нужно профинансировать, и соответственно меняет то, что вы обещаете своему финансовому директору.

4. Где наш соплатёж отпугивает помощь, которую мы хотим, чтобы люди использовали, а где он лишь сдерживает расточительность? Моральный риск — причина, по которой существует соплатёж, но данные RAND неудобны: пациенты сокращают как эффективную, так и неэффективную помощь, причём беднейшие и наиболее больные сокращают больше всего. Поэтому реальный вопрос не в том, взимать ли плату в момент использования, а в том, куда она попадает. Проследите свои соплатежи и франшизы через конкретных затронутых пациентов — падает ли плоский сбор на диабетика, получающего поддерживающий рецепт, так же тяжело, как на того, кто запрашивает дискреционное сканирование? Проблема в том, что сбор, достаточно точный, чтобы бить только по малоценной помощи, административно сложнее плоской франшизы, одинаково относящейся ко всему использованию. Честный ответ определяет хотя бы одно место, где ваш текущий соплатёж отпугивает не тех людей, и признаёт, что освобождение хронически больных и бедных стоит дохода, на который вы рассчитывали.

5. Кто несёт издержку, на которую он никогда не подписывался, применительно к внешним эффектам и общим ресурсам, которых касаются наши решения? Внешние эффекты и проблемы общего достояния — провалы, которые организации замечают последними, потому что вред ложится вне сделки и вне баланса. Спросите, где ваши услуги порождают выгоды или издержки для людей, не являющихся пациентом, — программа вакцинации, защищающая целое сообщество, или паттерн назначения антибиотиков, подтачивающий общую эффективность препарата для всех. Неудобная правда в том, что индивидуально рациональные решения — ещё один антибиотик на всякий случай, пропуск прививки, которая в основном защищает других, — складываются в худший результат, которого не хотел ни один отдельный участник. Отличайте положительные внешние эффекты, которые вам следует субсидировать или делать выбором по умолчанию, от общего достояния, которое вам следует нормировать и о котором заботиться. Честный ответ называет один внешний эффект, который вы сейчас оставляете частному выбору, и спрашивает, сдвинет ли субсидия, настройка по умолчанию или правило рационального использования поведение к тому, что реально нужно сообществу.

6. Где мы единственная игра в городе, и что-нибудь дисциплинирует нашу цену и качество там, где не может конкуренция? Концентрацию легко упустить изнутри, потому что доминирующий поставщик редко ощущает себя доминирующим для собственного персонала. Честно спросите, где у пациентов нет реалистичной альтернативы, — единственная больница региона, единственный поставщик специализированной услуги, держатель патента без замены, — потому что именно там отсутствует рыночная дисциплина и цена с качеством дрейфуют бесконтрольно. Проблема в том, что масштаб часто приносит подлинную эффективность, поэтому цель не в том, чтобы разрушить всякую концентрацию, а в том, чтобы заменить отсутствующую конкуренцию продуманной проверкой. Честный ответ называет, где вы обладаете рыночной властью, сопротивляется удобной фикции, что вы просто хорошо конкурируете, и определяет, что на самом деле сегодня вас ограничивает — регулирование, прозрачность, внешний эталон или зубастый закупщик.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Министерство здравоохранения вымышленной страны со средним доходом, Республики Маравия, хочет расширить охват здравоохранением. Половина населения охвачена схемой, финансируемой из фонда оплаты труда для работников формального сектора; другая половина — неформальные торговцы, фермеры, самозанятые — не имеет покрытия. Команда реформы предлагает добровольный страховой продукт: неформальные работники могут присоединиться за плоскую годовую премию с щедрым пакетом льгот, соответствующим формальной схеме. Министерству финансов это нравится, потому что участие необязательно, а бюджетные издержки выглядят сдержанными. Экономист в команде просит подумать о том, кто на самом деле присоединится.

Ответ — учебниковая спираль смерти. При плоской премии люди, для которых покупка явно оправдана, — это уже больные или ожидающие болезни: диабетик-торговец, беременная фермер, семья с хроническим состоянием. Здоровые молодые работники, столкнувшись с премией, превышающей их ожидаемые выплаты, остаются в стороне. Охваченный пул поэтому более болен, чем население, выплаты превышают премии, и актуарии рекомендуют повышение премии. Повышение вытесняет следующий по здоровью слой, и цикл повторяется. Команда моделирует три волны присоединения и обнаруживает, что премия удваивается за четыре года, а охват падает, — добровольный продукт пожирает сам себя через неблагоприятный отбор.

Команда также отмечает второй провал, скрытый в дизайне льгот. Схема платит участвующим клиникам за услугу без привратника-направления, а клиники в пилотном районе находятся в частной собственности врачей, которые в них работают. В сопоставимом пилоте в другом месте объёмы визуализации и мелких процедур значительно превышали клиническую потребность — спрос, индуцированный поставщиком, агентские отношения, склонившиеся к доходу поставщика. Добровольная схема с больным пулом риска и оплатой, вознаграждающей объём, объединила бы худшее из неблагоприятного отбора и индуцированного спроса: высокие выплаты на участника и высокое число услуг на выплату.

Новый дизайн атакует оба провала одновременно. Участие переходит от добровольного к автоматическому для любого, регистрирующего торговую лицензию или сельскохозяйственную субсидию, с премиями, субсидируемыми по скользящей шкале из общих налогов, так что здоровые не могут самоисключиться, а бедные не оказываются вытесненными ценой, — расширение пула является единственным долговечным ответом на неблагоприятный отбор. Оплата переходит на смешанную модель: подушевая база для устранения стимула объёма, небольшой компонент, привязанный к качеству, и руководства по направлениям с независимой визуализацией для защиты агентских отношений. Команда откровенна в отношении остатка: подушевая оплата теперь создаёт риск недостаточного предоставления помощи, поэтому они добавляют мониторинг недостаточных направлений. Урок, который извлекает министерство, принадлежит Эрроу: провалы структурны, они взаимодействуют, и дизайн должен отвечать на них вместе, а не по одному. Регуляторный и законодательный механизм для этого — предмет темы 3.2 «Политика здравоохранения».

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения обычно сталкивается с провалом рынка как с асимметрией информации, которую он обещает уменьшить, — приложение для проверки симптомов, инструмент сравнения цен, панель качества. Возможность реальна, но узка: информация помогает только там, где пользователи могут на неё опираться, а пациент в разгар кризиса не может «делать покупки». Основатели также должны заметить, на какой провал тихо опирается их бизнес-модель; телемедицинская услуга, оплачиваемая за консультацию, сталкивается с тем же соблазном индуцированного спроса, что и любой поставщик с оплатой за услугу, и инвесторы с регуляторами в конце концов спросят об этом. Убедительное предложение исправляет провал, не создавая нового.

Малый бизнес

Небольшой устоявшийся поставщик — врачебное партнёрство общей практики, отдельная клиника, аптека сообщества, дом престарелых — ежедневно живёт на невыгодной стороне агентских отношений, и целостность практики — её главный актив. В отличие от стартапа, гонящегося за ростом, такой бизнес принимает цену, установленную плательщиками, устанавливающими тарифы и правила, которые он не может переписать, поэтому его пространство для манёвра — в том, как он себя ведёт, а не в том, что он может построить. Постоянный соблазн — индуцированный спрос: поток дохода от оплаты за услугу тихо вознаграждает дополнительный анализ или повторный визит, и небольшой владелец-оператор ощущает это притяжение напрямую в ежемесячных счетах. Долговечный ответ — сделать надёжность видимой: прозрачное направление, честная рекомендация, сдержанность, которую видят пациенты и заказчики, — потому что на местном рынке репутация — единственная форма сигнала о качестве, которой небольшой поставщик действительно может владеть.

Предприятие

Крупный страховщик или больничная группа живёт внутри этих провалов как своей основной операционной реальности. Страховщик управляет неблагоприятным отбором через объединение рисков, правила андеррайтинга и выравнивание риска, а моральным риском — через соплатёж и предварительное согласование, — и у каждого рычага своя обратная реакция. Больничная система, выросшая до регионального доминирования, является монополией независимо от того, использует ли она это слово, и соответственно столкнётся с проверкой слияний и ценовым регулированием. В масштабе предприятия вопрос не столько в том, существуют ли провалы, сколько в том, эксплуатирует ли их организация или управляет ими, потому что регуляторы и общество всё чаще видят разницу.

Государство

Государство — субъект последней инстанции для провалов, которые ни один участник рынка не может исправить, — внешних эффектов, общественных благ, общего достояния и развала добровольных пулов. Его инструментарий самый широкий: мандаты и субсидии для вакцинации, рациональное использование и стимулы типа «pull» для антимикробных препаратов, конкурентное право и тарифное регулирование для монополии, обязательное объединение для страхования. Его дисциплина тоже должна быть самой широкой, потому что каждое вмешательство рискует собственным провалом — захватом, манипулированием правилами, безвозвратными издержками, — а средство дороже болезни всё равно остаётся потерей. Проектирование этих вмешательств — предмет темы 3.2 «Политика здравоохранения»; здесь же суть в том, что именно провалы делают роль государства в здравоохранении неизбежной в каждой системе на Земле.

Типичные ошибки

• Неверная диагностика провала. Отношение к избыточному предоставлению помощи как к проблеме ценообразования, тогда как это проблема агентских отношений, или отношение к разваливающемуся пулу как к маркетинговой проблеме, тогда как это неблагоприятный отбор. Решение: назовите конкретный провал, прежде чем выбирать средство, используя каталог из этой темы.

• Предположение, что солидарность самоподдерживается. Построение добровольного пула с ожиданием, что здоровые останутся в нём из доброй воли. Решение: формируйте пул широко через мандаты или автоматическое участие и выравнивайте риск между страховщиками.

• Применение огульного соплатежа. Плоская франшиза, отпугивающая бедных и хронически больных так же, как расточительность. Решение: нацеливайте соплатёж на малоценную помощь и освобождайте тех, кому, по данным RAND, он вредит.

• Оставление внешних эффектов частному выбору. Ожидание оптимальной вакцинации или рационального использования антибиотиков от людей, несущих только собственные частные издержки и выгоды. Решение: субсидируйте, устанавливайте по умолчанию или обязывайте положительный внешний эффект; делайте общую издержку отрицательного видимой для принимающего решение.

• Притворство, что монополия конкурентна. Применение рыночной риторики к региону с одной больницей или лекарству с одним держателем патента. Решение: регулируйте цену и качество и тщательно проверяйте слияния там, где конкуренция невозможна.

• Обвинение персонала в росте издержек по Баумолю. Установление целевых показателей эффективности, трактующих структурную болезнь издержек как бесхозяйственность. Решение: отделяйте подлинную расточительность от структурного роста и честно финансируйте последний.

• Игнорирование эффектов взаимодействия. Исправление одного провала с усугублением другого — введение обязательного покрытия без выравнивания риска или прозрачности без возможности сменить поставщика. Решение: отобразите провалы вместе и выстройте средства по порядку, отслеживая каждое новое искажение.

Модель зрелости

Контрольный список

• Для стоящей перед вами проблемы назван конкретный провал рынка — асимметрия информации, неблагоприятный отбор, моральный риск, внешний эффект, общее достояние или монополия — до выбора средства.
• Определено, где рекомендующий помощь также получает от неё прибыль, и указано, что структурно защищает там пациента.
• Каждый добровольный страховой пул проверен на неблагоприятный отбор: кто ушёл бы первым и что удерживает пул вместе.
• Подтверждено, что соплатёж бьёт по малоценной помощи и освобождает бедных и хронически больных.
• Для каждого крупного положительного внешнего эффекта (например, вакцинации) подтверждено, что субсидия, настройка по умолчанию или мандат подталкивают охват к общественному оптимуму.
• Устойчивость к антимикробным препаратам рассматривается как общее достояние: проверено, что решены и рациональное использование текущих препаратов, и стимулы для резервных препаратов.
• Любая монополия явно названа, и подтверждено, что цена и качество регулируются там, где конкуренция невозможна.
• Структурный (по Баумолю) рост издержек отделён от подлинной неэффективности в ваших планах по издержкам.
• Собственный риск провала каждого вмешательства взвешен против провала рынка, который оно исправляет.
• Отображено, как провалы взаимодействуют, и средства выстроены по порядку так, чтобы исправление одного не усугубляло другой.

Ключевые источники

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — основополагающий диагноз провала рынка здравоохранения.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — провал рынка и аргументы в пользу вмешательства в финансирование здравоохранения.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — современные данные о моральном риске и отборе.
• RAND Health Insurance Experiment — знаковые рандомизированные данные о соплатеже и моральном риске.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — модуль о провалах рынка — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• Публикации Всемирной организации здравоохранения по финансированию здравоохранения — объединение рисков, предоплата и дизайн покрытия против отбора и провала прямых платежей из кармана.

Список литературы

1. Market failure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_failure
2. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
4. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics