Kinh tế ứng phó đại dịch và tình huống khẩn cấp

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Phần lớn cuốn sách này là về việc phân bổ một ngân sách có giới hạn qua các vấn đề sức khỏe lặp lại, được đo lường tốt: một chương trình tầm soát, một loại thuốc mới, một cuộc thiết kế lại dịch vụ. Phòng ngừa đại dịch và sự sẵn sàng ứng phó khẩn cấp phá vỡ khung đó. Các sự kiện đang bàn thì hiếm, nên nền bằng chứng mỏng; thảm khốc, nên tổn thất lan khắp xã hội thay vì gói trong một nhóm bệnh nhân; và tương quan, nên chúng đánh vào mọi phần của hệ thống cùng lúc thay vì trung bình hóa qua một danh mục. Một phương pháp hiệu chỉnh trên điều bình thường sẽ định giá sai điều phi thường, và định giá sai theo một hướng có thể dự đoán — xuống thấp.

Rủi ro không trừu tượng. Một đại dịch nặng đồng thời là một sự kiện tử vong, một sự kiện tài khóa và một sự kiện kinh tế: tử vong vượt mức, một hệ thống y tế bị áp đảo, một nền kinh tế co lại, và vay nợ công khẩn cấp làm lu mờ chi phí của sự chuẩn bị đã bị từ chối. Kinh nghiệm toàn cầu gần đây về COVID-19 (từ 2020) làm sự bất đối xứng hiện rõ — số tiền chi để ứng phó đợt khẩn cấp vượt, nhiều bậc độ lớn, số tiền đã bị từ chối cho chuẩn bị từ trước, dù bội số chính xác phụ thuộc vào chi phí nào được tính và qua chân trời nào. Hướng của bài học không còn nghi ngờ ngay cả khi các con số chính xác còn bị tranh cãi.

Với một giám đốc, ba rủi ro thực tế theo sau. Thứ nhất, thời điểm: sự chuẩn bị phải được mua trước sự kiện, khi mối đe dọa vô hình và hàng đợi các nhu cầu y tế hữu hình, tài trợ được còn dài. Thứ hai, thẩm định: phân tích hiệu quả về chi phí chuẩn, xây trên giá trị kỳ vọng và xác suất ổn định, chật vật định giá một quyền chọn chỉ sinh lời trong một trạng thái hiếm của thế giới. Thứ ba, chính trị: sự chú ý và tiền bạc dâng lên trong khủng hoảng và bốc hơi sau đó — chu kỳ "hoảng loạn rồi bỏ mặc" — nên bất kỳ cam kết chuẩn bị nào cũng phải được thiết kế để sống sót qua giai đoạn bỏ mặc, khi nó rẻ nhất để cắt và khó bảo vệ nhất.

Các khái niệm cốt lõi

Sự kiện xác suất thấp, hệ quả cao và rủi ro đuôi. Sự chuẩn bị liên quan đến đuôi của phân phối tổn thất: các kết quả riêng lẻ khó xảy ra trong bất kỳ năm nào nhưng mang hệ quả to lớn nếu xảy ra. Rủi ro đuôi là rủi ro của những sự kiện cực đoan, tần suất thấp này, và nó chính xác là nơi trực giác thông thường và thẩm định thông thường thất bại. Khi tổn thất có "đuôi dày" — các cực trị lớn hơn và ít hiếm hơn nhiều so với phân phối chuẩn gợi ý — kết quả trung bình là kim chỉ nam kém, vì một hiện thực hóa đơn lẻ trong đuôi có thể vượt tổng của mọi năm không có gì xảy ra.

Giá trị kỳ vọng và vì sao nó đếm thiếu thảm họa. Quy tắc quyết định chuẩn nhân mỗi kết quả với xác suất của nó và cộng lại: một phép tính giá trị kỳ vọng. Đó là con ngựa thồ của đánh giá kinh tế, nhưng nó có hai điểm yếu với thảm họa. Thứ nhất, xác suất của một đại dịch mới trong bất kỳ năm nào là nhỏ và được ước lượng kém, nên tổn thất kỳ vọng hằng năm trông khiêm tốn và sự chuẩn bị trông đắt trên mỗi đơn vị lợi ích kỳ vọng. Thứ hai, giá trị kỳ vọng trung lập với rủi ro: nó coi một tổn thất chắc chắn và một ván cược cùng giá trị trung bình là tương đương, trong khi xã hội ngại rủi ro khánh kiệt. Nơi tổn thất đe dọa chính hệ thống, lập luận mức dụng kỳ vọng — gán trọng số nặng hơn cho các trạng thái xấu — biện minh trả nhiều hơn khoản phí bảo hiểm "công bằng" theo tính toán bảo hiểm để tránh đuôi.

Giá trị quyền chọn và sự chuẩn bị như một quyền chọn thực. Phần lớn sự chuẩn bị mua không phải một dịch vụ mà là khả năng hành động nếu một đợt khẩn cấp xảy ra: năng lực sản xuất thường trực, một kho dự trữ, một lực lượng nhân sự ứng phó đã được đào tạo, một đường ống nghiên cứu. Đây là một quyền chọn thực — một tài sản có giá trị nằm ở sự linh hoạt để phản ứng, điều mà phép số học giá trị hiện tại ròng thông thường, so chi phí kỳ vọng với lợi ích kỳ vọng, có xu hướng bỏ sót. Giá trị quyền chọn liên quan trong phân tích chi phí–lợi ích nắm điều một người ra quyết định sẽ trả để giữ một hướng hành động tương lai mở dưới bất định. Về kinh tế, sự chuẩn bị là một danh mục các quyền chọn như vậy: mỗi kho dự trữ hay nền tảng là một quyền chọn mua cho một phản ứng nhanh, có giá trị chính vì tương lai bất định.

Năng lực ứng phó tăng vọt. Năng lực ứng phó tăng vọt là khả năng của một hệ thống y tế mở rộng nhanh vượt ngoài năng lực bình thường để đáp ứng một đợt tăng cầu đột ngột — giường, nhân viên, máy thở, thông lượng phòng xét nghiệm, và không gian cùng hậu cần để dùng chúng. Nó cố ý là dư địa: năng lực nằm không trong thời bình và chỉ xứng đáng chỗ đứng trong khẩn cấp. Sự nằm không đó là lý do các đợt thúc đẩy hiệu quả hằng năm bào mòn nó, và vì sao giá trị của nó phải được lập luận trên giá trị quyền chọn thay vì mức sử dụng.

Giá trị của việc ngăn thảm họa. Định giá sự chuẩn bị đòi hỏi đưa ra một con số cho tử vong và gián đoạn kinh tế được tránh. Giá trị của một sinh mạng thống kê — tỷ lệ thay thế cận biên giữa tiền và rủi ro tử vong, dùng trong thẩm định giao thông, môi trường và y tế — cho phép các nhà phân tích quy ra tiền các cái chết được tránh. Nhưng tổn thất của một đại dịch không chỉ là cái chết: chúng gồm sản lượng mất đi do phong tỏa, việc học mất đi do trường đóng cửa, và các tác hại bậc hai của một hệ thống y tế bị một bệnh tiêu thụ. Thẩm định chuẩn xử lý tốt các rủi ro độc lập, cận biên và xử lý kém những rủi ro tương quan, toàn xã hội, không cận biên.

Hàng hóa công và vấn đề cung ứng thiếu. Sự chuẩn bị có những đặc điểm hàng hóa công mạnh — giám sát, hệ gen mầm bệnh và năng lực ứng phó là không cạnh tranh và khó loại trừ — nên cả thị trường lẫn ngân sách quốc gia đều cung ứng thiếu; chiều xuyên biên giới của điều này được phát triển ở Chủ đề 4.2 — Y tế toàn cầu và thương mại. Trong nước, thất bại được làm trầm trọng thêm bởi chu kỳ ngân sách hằng năm: sự chuẩn bị cạnh tranh mỗi năm với các nhu cầu hữu hình và thua, vì lợi ích của nó là xác suất giảm của một sự kiện tương lai có thể không đến trong nhiệm kỳ của bất kỳ bộ trưởng nào.

Nguyên tắc phòng ngừa và ngưỡng thảm khốc. Nơi một mối đe dọa có thể không thể đảo ngược và thảm khốc, nguyên tắc phòng ngừa lập luận cho hành động bảo vệ ngay cả dưới bất định sâu về xác suất. Nó không phải giấy phép chi vô hạn; đúng hơn, nó dịch chuyển gánh nặng chứng minh khi mặt xấu là sự khánh kiệt. Sự chuẩn bị nằm cạnh các rủi ro thảm khốc toàn cầu khác — những sự kiện có thể gây thiệt hại ở quy mô hành tinh — mà cùng những khó khăn thẩm định áp dụng: xác suất bị tranh cãi, hệ quả to lớn, và chờ bằng chứng dứt khoát có thể nghĩa là chờ đến khi quá muộn.

Các thực hành tốt nhất

1. Thẩm định sự chuẩn bị như bảo hiểm và giá trị quyền chọn, không phải chi phí kỳ vọng trên mỗi QALY. Tỷ số con ngựa thồ về chi phí trên mỗi năm sống điều chỉnh theo chất lượng (QALY), được dùng khắp Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế, giả định xác suất ổn định và tác động cận biên, độc lập — không cái nào đúng với thảm họa. Hãy đặt câu hỏi: một xã hội ngại rủi ro sẽ trả phí bảo hiểm bao nhiêu để giảm xác suất và độ nặng của một tổn thất khánh kiệt, tương quan? Hãy báo cáo giá trị quyền chọn của việc giữ mở một năng lực ứng phó, không chỉ lợi ích kỳ vọng được chiết khấu, và tường minh rằng một tỷ số giá trị kỳ vọng thuận lợi không phải ngưỡng mà sự chuẩn bị phải vượt.

2. Mô hình hóa đuôi, không phải giá trị trung bình. Hãy xây phân phối tổn thất và chất vấn các cực trị của nó thay vì thu gọn mọi thứ về một con số tổn thất hằng năm kỳ vọng sẽ luôn trông nhỏ. Hãy dùng phân tích kịch bản qua các độ nặng hợp lý — một đại dịch vừa, nặng và thảm khốc — và cho người ra quyết định thấy trực tiếp các tổn thất đuôi, vì một hiện thực hóa đuôi đơn lẻ có thể vượt nhiều thập kỷ các năm không có gì xảy ra. Nơi phân phối có đuôi dày, hãy nói vậy, và cảnh báo rằng trung bình lịch sử đánh giá thấp cả xác suất lẫn quy mô của cực trị.

3. Mua một danh mục các năng lực thường trực, và định giá sự linh hoạt một cách tường minh. Kho dự trữ, lực lượng nhân sự ứng phó, mạng lưới phòng xét nghiệm, nền tảng vắc-xin và sản xuất thường trực, và một đường ống nghiên cứu và phát triển sống mỗi thứ là một quyền chọn thực cho một phản ứng nhanh. Sứ mệnh 100 Ngày — mục tiêu quốc tế rút ngắn thời gian từ nhận diện một mầm bệnh mới đến triển khai các biện pháp đối phó an toàn, hiệu quả — là một ví dụ cụ thể về trả tiền bây giờ để rút ngắn phản ứng sau. Hãy định giá sự linh hoạt, không chỉ việc sử dụng kỳ vọng, và đa dạng hóa: các mối đe dọa tương quan được đáp ứng tốt nhất bằng một dải quyền chọn thay vì đặt cược vào một kịch bản.

4. Thiết kế các cam kết để sống sót qua giai đoạn bỏ mặc. Chu kỳ hoảng loạn rồi bỏ mặc có thể dự đoán sẽ tước ngân sách chuẩn bị khi khủng hoảng phai đi, nên hãy bảo vệ cam kết bằng cấu trúc thay vì dựa vào trí nhớ. Tài trợ nhiều năm khoanh vùng, một cơ quan theo luật định thường trực, lịch bổ sung được viết vào luật, và các hợp đồng dự phòng thương lượng trước đều biến một dòng hằng năm mong manh thành một năng lực bền vững. Hãy giả định sự chú ý chính trị sẽ lơi, và xây thiết chế tiếp tục mua khoản phí bảo hiểm khi không ai sợ hãi.

5. Giữ kho dự trữ như một danh mục được quản lý, luân chuyển — không phải một nhà kho hết hạn. Một kho dự trữ chỉ là một quyền chọn nếu nội dung của nó dùng được khi được gọi. Hãy quản lý hạn sử dụng, luân chuyển hàng vào sử dụng thường lệ nơi có thể, giữ một hỗn hợp thành phẩm và năng lực sản xuất, và tính chi phí gánh nặng lưu giữ và thay thế liên tục một cách trung thực thay vì coi kho dự trữ là một khoản mua một lần. Một nhà kho vật tư hết hạn hoặc sai thông số là chi phí chìm khoác áo chuẩn bị.

6. Định giá năng lực ứng phó tăng vọt trên cơ sở quyền chọn, và bảo vệ nó trước các đợt thúc đẩy hiệu quả. Dư địa — giường trống, nhân viên đào tạo chéo có thể điều chuyển, thông lượng phòng xét nghiệm nằm không — theo cấu trúc bị sử dụng thấp trong thời bình, nên các chỉ số hiệu quả thông thường đánh dấu nó để cắt. Hãy đưa ra luận cứ giá trị quyền chọn một cách tường minh: năng lực xứng đáng chỗ đứng trong trạng thái hiếm của thế giới, và loại bỏ nó làm tăng tổn thất khi trạng thái đó đến. Nơi dư địa thường trực đầy đủ không chi trả nổi, hãy mua quyền chọn rẻ hơn qua cơ sở chuyển đổi được, hợp đồng dự trữ và danh sách nhân sự được đào tạo nhưng chưa triển khai.

7. Đầu tư tại nguồn và thượng nguồn, nơi lợi tức cao nhất. Kiềm chế một đợt bùng phát trước khi nó lan, và ngăn lan truyền ở giao diện người–động vật, thường rẻ hơn nhiều so với ứng phó một đại dịch toàn diện — lợi tức của phát hiện sớm và kiềm chế nhanh làm lu mờ lợi tức của phản ứng muộn. Hãy tài trợ giám sát, giải trình tự gen và các nhóm ứng phó nhanh như tuyến đầu, và coi phòng thủ biên giới trong nước là biện pháp cuối cùng thay vì chiến lược. Lô-gic kinh tế phản chiếu dự phòng ở nơi khác trong y tế: đồng bảng thượng nguồn mua được nhiều hơn đồng bảng hạ nguồn.

8. Dùng định hình thị trường để kéo về phía trước năng lực mà thị trường sẽ không tự cung cấp. Các doanh nghiệp tư nhân sẽ không giữ năng lực vắc-xin nằm không hay đầu tư vào biện pháp đối phó cho mầm bệnh có thể không bao giờ xuất hiện, vì lợi tức tư nhân là âm theo kỳ vọng. Các công cụ công — cam kết thị trường trước, thỏa thuận thường trực với Liên minh Đổi mới Chuẩn bị Dịch bệnh (CEPI), bảo đảm khối lượng, và trợ cấp nền sản xuất ấm — trả tiền để giữ năng lực sẵn sàng; cơ chế động cơ đổi mới được phát triển ở Chủ đề 5.1 — Kinh tế đổi mới sáng tạo trong y tế. Hãy cấu trúc những thứ này để công chúng trả cho sự sẵn sàng và tốc độ, không chỉ cho liều lượng được giao sau sự việc.

9. Viện dẫn nguyên tắc phòng ngừa có kỷ luật, không phải như tấm séc trắng. Với các mối đe dọa không thể đảo ngược, thảm khốc, hãy hành động dưới bất định thay vì chờ các xác suất bạn sẽ không bao giờ có kịp — nhưng giới hạn khoản chi. Hãy đặt một ngân sách chuẩn bị tương xứng được định cỡ theo tổn thất đuôi hợp lý và chi phí năng lực, ưu tiên các biện pháp không hối tiếc sinh lợi qua nhiều kịch bản (giám sát, sản xuất linh hoạt, nhân lực được đào tạo), và xem xét lại khi bằng chứng tích lũy. Phòng ngừa biện minh hành động sớm; nó không bào chữa hành động mà không có lô-gic danh mục.

10. Đếm toàn bộ tổn thất xã hội, và gọi tên điều thẩm định chuẩn bỏ sót. Chi phí của một đại dịch không chỉ là lâm sàng: đó là sản lượng mất, trường học đóng cửa, tác hại sức khỏe tâm thần, chăm sóc thường quy bị hoãn, và các cái chết và tàn tật mà chúng gây ra. Hãy dùng giá trị của một sinh mạng thống kê để quy ra tiền các ca tử vong được tránh, nhưng nêu thẳng rằng các tổn thất tương quan, toàn xã hội, không cận biên nằm ngoài tầm thoải mái của phân tích hiệu quả về chi phí, và trình bày chúng như kịch bản thay vì ép một ước lượng điểm duy nhất. Một thẩm định trung thực minh bạch về các tổn thất nó không thể định lượng đầy đủ.

11. Diễn tập, đo sự suy giảm, và coi hệ thống ứng phó như một tài sản dễ hỏng. Một kế hoạch không bao giờ được thực hành là một tài liệu, không phải một năng lực. Hãy chạy mô phỏng và diễn tập thực, đo tốc độ suy giảm của nhân viên được đào tạo, quan hệ nhà cung cấp và tri thức thể chế giữa các sự kiện, và tài trợ việc bảo trì giữ quyền chọn sống. Các Quy định Y tế Quốc tế đòi các quốc gia xây dựng và duy trì năng lực cốt lõi cho phát hiện và ứng phó; hãy coi những nghĩa vụ đó là mức sàn cần được thực hành, không phải một mẫu đơn cần nộp.

12. Cam kết trước các quy tắc phân bổ khó trước khủng hoảng, không phải trong khủng hoảng. Máy thở khan hiếm, giường hồi sức tích cực và liều vắc-xin đầu tiên sẽ phải được phân bổ hạn chế trong một sự kiện nặng, và quyết định quy tắc dưới áp lực mời gọi cả bất công lẫn tê liệt. Hãy thống nhất khung xác định ưu tiên từ trước, minh bạch và với công bằng thủ tục mà Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế phát triển, để đợt khẩn cấp thực thi một quy tắc đã cân nhắc thay vì ứng biến một quy tắc. Sự chuẩn bị bao gồm đạo đức và hậu cần của việc nói không ở quy mô lớn.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Chúng ta nên trả phí bảo hiểm bao nhiêu cho một thảm họa có thể không bao giờ xảy ra trong nhiệm kỳ của ta — và làm sao chúng ta bảo vệ con số đó khi số tiền có thể tài trợ chăm sóc hữu hình hôm nay? Đây là mâu thuẫn trung tâm của sự chuẩn bị: lợi ích là xác suất giảm của một sự kiện tương lai hiếm, trong khi chi phí cơ hội là cụ thể, hiện tại và dễ gọi tên. Một phép tính giá trị kỳ vọng hầu như luôn khiến sự chuẩn bị trông đắt trên mỗi đơn vị lợi ích kỳ vọng, vì xác suất trong bất kỳ năm đơn lẻ nào là nhỏ; chỉ dựa vào phép tính đó đảm bảo cung ứng thiếu. Các góc trung thực là đặt khung khoản chi như một khoản phí bảo hiểm chống một tổn thất đuôi dày, định cỡ nó theo đuôi hợp lý thay vì giá trị trung bình, và xác định các biện pháp không hối tiếc sinh lợi qua nhiều kịch bản để khoản phí không bị lãng phí ngay cả khi thảm họa không bao giờ đến. Bạn cũng nên thẳng thắn về sự ngại rủi ro: một xã hội trả hợp lý nhiều hơn khoản phí công bằng theo tính toán bảo hiểm để tránh khánh kiệt, và đó là một phán đoán giá trị cần đưa ra tường minh, không lén đưa vào. Một câu trả lời tốt nêu khoản phí, tổn thất đuôi nó bảo hiểm, và vì sao một công chúng ngại rủi ro sẽ chấp nhận đánh đổi — không phải một tuyên bố sai rằng sự chuẩn bị là "hiệu quả về chi phí" theo tỷ số thông thường.

2. Cái gì sẽ thực sự vẫn được tài trợ khi nỗi sợ phai đi — và làm sao chúng ta xây cho giai đoạn bỏ mặc ngay bây giờ? Sự chú ý và tiền bạc dâng lên trong một đợt khẩn cấp và sụp đổ sau đó, nên vấn đề thiết kế thực không phải mua gì ở đỉnh mà cái gì sống sót qua đáy. Mâu thuẫn là giai đoạn bỏ mặc chính xác là lúc sự chuẩn bị rẻ nhất để cắt và khó bảo vệ nhất, và khi những người đã sống qua khủng hoảng trước đã đi tiếp. Các góc cụ thể: những cam kết nào được bảo vệ bởi luật, khoanh vùng nhiều năm hay hợp đồng thường trực thay vì bởi một dòng ngân sách hằng năm cạnh tranh lại từ đầu mỗi năm? Lịch bổ sung và bảo trì là gì, và nó tự động hay tùy nghi? Ai sở hữu năng lực khi sự chú ý công chúng ở nơi khác? Một câu trả lời trung thực giả định ý chí chính trị sẽ lơi và chỉ ra các cấu trúc thể chế — một cơ quan thường trực, tài trợ được ban hành luật, năng lực dự phòng thương lượng trước — giữ khoản phí bảo hiểm được trả khi không ai sợ, thay vì tin rằng bài học sẽ được nhớ.

3. Khi chúng ta phải phân bổ hạn chế máy thở, giường, hay liều vắc-xin đầu tiên trong một sự kiện nặng, chúng ta đang thực thi quy tắc của ai — và chúng ta đã thống nhất nó trước khủng hoảng hay trong lúc đó? Một đợt khẩn cấp nặng buộc phân bổ hạn chế toàn xã hội dưới áp lực thời gian, và lựa chọn là việc phân bổ đó theo một quy tắc đã cân nhắc, minh bạch hay một quy tắc ứng biến đưa ra trong vội vã kiệt sức. Mâu thuẫn là giữa mong muốn giữ các lựa chọn mở và thực tế rằng hoãn quyết định có nghĩa là đưa ra nó tệ hơn, muộn hơn và kém công bằng hơn. Các góc cụ thể: có một khung phân bổ đã thống nhất trước không, nó có công bằng về thủ tục và bảo vệ được trước công chúng không, và nó đã được thử với các kịch bản thực tế chưa? Ai chịu trách nhiệm giải trình về nó, và nó xử lý công bằng thế nào để nguồn lực khan hiếm không đơn giản đi theo lợi thế sẵn có? Điều kiện kích hoạt nào chuyển hệ thống từ chuẩn chăm sóc bình thường sang chuẩn chăm sóc khủng hoảng? Một câu trả lời tốt coi đạo đức phân bổ là một phần của chuẩn bị — được quyết định, công bố và diễn tập từ trước — thay vì điều cần tính ra khi đơn vị hồi sức tích cực đã đầy.

4. Chúng ta đang chi tại nguồn, nơi một đợt bùng phát rẻ nhất để dập, hay tại biên giới, nơi nó hữu hình nhất nhưng kém hiệu quả nhất? Lô-gic kinh tế của sự chuẩn bị chỉ về thượng nguồn: giám sát, giải trình tự gen và kiềm chế nhanh tại điểm lan truyền ngăn đuôi thay vì chỉ đối phó với nó, và lợi tức của phát hiện sớm làm lu mờ lợi tức của phản ứng muộn, hạ nguồn. Mâu thuẫn là đầu tư cấp nguồn thì không hào nhoáng, thường ở nước ngoài hay ở giao diện người–động vật, và tạo ra lợi ích khó quy cho bất kỳ ngân sách nào, trong khi phòng thủ biên giới dễ đọc về chính trị và cảm thấy như kiểm soát. Các góc cụ thể: bao nhiêu phần ngân sách chuẩn bị tài trợ phát hiện và kiềm chế so với ứng phó và biện pháp biên giới, và chúng ta có bảo vệ được sự phân chia đó trên cơ sở lợi tức không? Chúng ta có coi mạng lưới giám sát và nhóm ứng phó nhanh là tuyến đầu, hay là thứ đầu tiên bị cắt khi tiền eo hẹp? Chúng ta tính các lợi ích xuyên biên giới mà sự giám sát của ta tạo ra thế nào, mà ngân sách của ta sẽ không bao giờ nắm hết? Một câu trả lời trung thực xếp các biện pháp rẻ, thượng nguồn, không hối tiếc trước các biện pháp hạ nguồn đắt đỏ, và thẳng thắn rằng các thành phần hiệu quả về chi phí nhất thường là những thành phần ít hữu hình nhất.

5. Chúng ta nên trả bao nhiêu cho các doanh nghiệp tư để giữ năng lực mà ta hy vọng không bao giờ dùng — và chính xác chúng ta đang mua gì: sự sẵn sàng, tốc độ hay liều lượng? Thị trường sẽ không giữ các dây chuyền vắc-xin nằm không hay đầu tư vào biện pháp đối phó cho mầm bệnh có thể không bao giờ xuất hiện, vì lợi tức tư nhân là âm theo kỳ vọng, nên tiền công phải kéo năng lực đó về phía trước qua cam kết thị trường trước, trợ cấp nền ấm và thỏa thuận thường trực. Mâu thuẫn là trả cho sự sẵn sàng nghĩa là trả cho thứ không tạo ra gì trong thời bình, và dễ cấu trúc hợp đồng sao cho công chúng gánh rủi ro trong khi doanh nghiệp nắm phần lợi. Các góc cụ thể: chúng ta đang trả cho sự sẵn sàng và tốc độ — thời gian rút ngắn từ mầm bệnh đến biện pháp đối phó — hay chỉ cho liều lượng được giao sau một đợt bùng phát, khi quyền chọn đã mất hạn? Chúng ta định giá năng lực dự phòng và dự trữ thế nào để nó là khoản phí bảo hiểm công bằng chứ không phải trợ cấp, và ai sở hữu năng lực giữa các sự kiện? Cái gì ngăn sắp xếp này suy thoái trong giai đoạn bỏ mặc, khi nền ấm trông như lãng phí? Một câu trả lời tốt gọi tên chính xác sự sẵn sàng nào đang được mua, gắn chi trả với tốc độ và sự sẵn có thay vì chỉ sản lượng, và cấu trúc động cơ để công chúng trả cho quyền chọn, không phải cho một cuộc giải cứu sau sự việc.

6. Chi phí của một đại dịch vượt xa lâm sàng — vậy chúng ta đang bỏ sót gì khỏi con số, và làm sao chúng ta trình bày điều không thể thu gọn trung thực thành một con số duy nhất? Tổn thất từ một đại dịch nặng gồm sản lượng mất, trường học đóng cửa và việc học bị bỏ lỡ, chăm sóc thường quy bị hoãn, tác hại sức khỏe tâm thần, và các cái chết và tàn tật do những tác động bậc hai đó gây ra — các tổn thất tương quan, toàn xã hội, không cận biên, chính xác nơi phân tích hiệu quả về chi phí ít thoải mái nhất. Mâu thuẫn là lực kéo tạo ra một con số chi phí trên mỗi QALY gọn gàng cho một ủy ban ngân sách, khi các tổn thất lớn nhất và quan trọng nhất nằm ngoài tầm mà bất kỳ tỷ số đơn lẻ nào có thể biểu đạt trung thực. Các góc cụ thể: chúng ta đang quy ra tiền những tổn thất nào — các ca tử vong được tránh qua giá trị của một sinh mạng thống kê — và nêu tên những tổn thất nào mà không thu gọn vào tỷ số? Chúng ta có trình bày các tổn thất toàn xã hội như kịch bản độ nặng thay vì ép một ước lượng điểm sai không? Làm sao chúng ta minh bạch về các tác hại ta không thể định lượng đầy đủ mà không để bất định đó trở thành cái cớ để định giá chúng bằng không? Một câu trả lời trung thực đếm toàn bộ tổn thất xã hội, nêu thẳng điều thẩm định chuẩn bỏ sót, và trình bày cái đuôi khó chịu, không thể định lượng như các kịch bản thay vì giấu nó trong một con số chính xác giả tạo.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Cộng hòa Lentara là một quốc gia thu nhập trung bình–cao hư cấu với 22 triệu dân và một hệ thống y tế hỗn hợp thuế và bảo hiểm xã hội. Năm năm sau đại dịch toàn cầu gần nhất, Kho bạc và Bộ Y tế của nó triệu tập một thẩm định chung về một Danh mục Chuẩn bị Quốc gia được đề xuất. Ký ức về đợt khẩn cấp trước đang phai đi, các nhu cầu y tế cạnh tranh ồn ào, và bản năng của bộ tài chính là đất nước "đã có kế hoạch trong hồ sơ". Bộ trưởng y tế yêu cầu đơn vị chuẩn bị mới thành lập một thẩm định sẽ đứng vững trước một ủy ban ngân sách nghĩ theo chi phí trên mỗi QALY.

Danh mục có bốn thành phần: một kho dự trữ luân chuyển gồm trang bị bảo hộ cá nhân và thuốc thiết yếu; một năng lực sản xuất vắc-xin chiết rót–đóng gói trong nước nền ấm, được hậu thuẫn bởi một thỏa thuận thường trực với một tổ chức quốc tế mô phỏng CEPI; một danh sách lực lượng ứng phó gồm các thầy thuốc đào tạo chéo và dự bị cùng không gian khoa chuyển đổi được; và một mạng lưới giám sát và giải trình tự gen nâng cấp cấp dữ liệu cho một nhóm ứng phó nhanh. Nước đi đầu tiên của đơn vị là từ chối cách đặt khung của ủy ban. Một phép tính giá trị kỳ vọng thông thường — xác suất đại dịch hằng năm nhân với tổn thất kỳ vọng, chiết khấu, chia cho chi phí danh mục — khiến danh mục trông kém, vì xác suất hằng năm nhỏ và tổn thất kỳ vọng hằng năm trông khiêm tốn. Đơn vị cố ý trình bày phép tính này, rồi giải thích vì sao nó là phép thử sai: tổn thất có đuôi dày và tương quan, và đất nước ngại rủi ro khánh kiệt.

Thay vào đó, đơn vị mô hình hóa đuôi. Nó xây ba kịch bản độ nặng — vừa, nặng và thảm khốc — và trình bày trực tiếp các tổn thất đuôi: chi phí tử vong, sản lượng và vay khẩn cấp gộp của kịch bản thảm khốc vượt chi phí trọn đời của danh mục nhiều lần, ngay cả sau khi áp dụng một xác suất nhỏ. Nó định giá từng thành phần danh mục như một quyền chọn thực: năng lực sản xuất nền ấm là một quyền chọn mua cho liều trong nước sớm hơn nhiều tháng so với hàng đợi nhập khẩu cho phép, và đơn vị ước lượng giá trị của những liều sớm hơn đó bằng các ca tử vong được tránh và số ngày phong tỏa được tránh, dùng giá trị của một sinh mạng thống kê cho tử vong và các dải kịch bản cho gián đoạn kinh tế. Năng lực ứng phó tăng vọt được bảo vệ trên cơ sở quyền chọn trước những người rà soát hiệu quả muốn cắt giường nằm không: dư địa bị sử dụng thấp theo thiết kế và chỉ xứng đáng chỗ đứng trong đuôi. Kho dự trữ được tính chi phí như một tài sản luân chuyển, được quản lý với lịch bổ sung tường minh, không phải một khoản mua một lần.

Hai phát hiện khó chịu. Thứ nhất, thành phần hiệu quả về chi phí nhất là thành phần rẻ nhất — giám sát và ứng phó nhanh tại nguồn — vì kiềm chế sớm ngăn đuôi thay vì chỉ đối phó với nó; nhà máy sản xuất hào nhoáng có giá trị nhưng xếp dưới mạng lưới phòng xét nghiệm không hào nhoáng. Thứ hai, thẩm định không thể trung thực tạo ra một con số chi phí trên mỗi QALY duy nhất cho cả danh mục, vì các tổn thất lớn nhất mang tính toàn xã hội và không cận biên; đơn vị trình bày chúng như kịch bản và minh bạch rằng tỷ số không phải quy tắc quyết định. Khuyến nghị cuối cùng nói về độ bền cũng nhiều như nội dung: tài trợ danh mục qua một thỏa thuận nhiều năm khoanh vùng và một cơ quan theo luật định thường trực với lịch bổ sung được ban hành luật, chính xác vì thẩm định dự đoán một dòng ngân sách hằng năm sẽ bị cắt trong giai đoạn bỏ mặc đang bắt đầu. Bài học khái quát — nguồn lực khan hiếm nhất trong chuẩn bị không phải bất kỳ kho dự trữ hay nhà máy đơn lẻ nào mà là ý chí thể chế để tiếp tục trả khoản phí bảo hiểm sau khi nỗi sợ đã qua.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một dự án nhỏ — một nhà phát triển chẩn đoán, một công ty phân tích giám sát, một công ty công nghệ sinh học vắc-xin nền tảng — không thể sống sót trên một thị trường chỉ tồn tại trong khẩn cấp. Kinh tế học của nó hoàn toàn phụ thuộc vào định hình thị trường công: cam kết mua trước, thỏa thuận thường trực với các tổ chức như CEPI, và trợ cấp nền ấm trả cho sự sẵn sàng giữa các sự kiện thay vì chỉ cho sản phẩm sau một đợt bùng phát. Lợi thế của công ty khởi nghiệp là tốc độ và một nền tảng mới; sự phơi bày của nó là giai đoạn bỏ mặc, khi tài trợ chuẩn bị cạn và đường ống nó xây không có người mua. Nó nên tìm đầu ra được cam kết nhiều năm và thiết kế công nghệ của mình như một nền tảng tái sử dụng — một quyền chọn có thể thực hiện trước nhiều mầm bệnh — thay vì một canh bạc vào một mầm bệnh.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp hay nhà cung ứng nhỏ đã thành lập — một phòng xét nghiệm đơn lẻ, một nhà phân phối trang bị bảo hộ cá nhân khu vực, một chuỗi hiệu thuốc cộng đồng, một phòng khám bác sĩ gia đình hợp danh — không đuổi theo một nền tảng mới mà điều hành một doanh nghiệp ổn định mà một đợt khẩn cấp công sẽ đột ngột dựa vào. Câu hỏi chuẩn bị của nó cụ thể và ngắn hạn: mang bao nhiêu hàng đệm, năng lực dự phòng và dự phòng nhà cung cấp khi mang chúng bào mòn biên lợi nhuận mỏng mỗi năm bình thường. Khác với công ty khởi nghiệp, nó không thể sống nhờ đầu ra công đầu cơ; nó cần sự chuẩn bị tự trả công qua hợp đồng dự phòng và dự trữ, luân chuyển hàng vào bán thường lệ, và một chỗ trong lịch bổ sung công biến hàng đệm nằm không thành một nghĩa vụ được tài trợ. Lợi thế của nó là gắn bó, được tin cậy và nhanh huy động tại địa phương; sự phơi bày của nó là một gián đoạn lớn đơn lẻ có thể phá vỡ nó, nên nó nên chính thức hóa vai trò trong các kế hoạch ứng phó địa phương và định giá dư địa mà nó được yêu cầu giữ thay vì lặng lẽ hấp thụ.

Doanh nghiệp lớn

Một doanh nghiệp lớn — một nhà sản xuất đa quốc gia, một tập đoàn bệnh viện hay một công ty bảo hiểm quốc gia — là người nắm năng lực ứng phó tăng vọt và là đối tác của các hợp đồng dự phòng. Quyết định của nó về việc có duy trì cơ sở chuyển đổi được, nhân lực dự bị và chuỗi cung ứng đa dạng hóa hay không làm thay đổi đáng kể khả năng chống chịu của một hệ thống, nhưng mỗi cái là năng lực nằm không mà các chỉ số hiệu quả thông thường phạt. Doanh nghiệp lớn phải dung hòa áp lực của cổ đông hay hội đồng về mức sử dụng với giá trị quyền chọn của dư địa, và nó có vị thế tốt nhất để quy dư địa đó ra tiền qua hợp đồng dự phòng và dự trữ có trả tiền biến sự chuẩn bị thành một dòng doanh thu thay vì một chi phí. Các doanh nghiệp lớn có quy mô cũng có thể đa dạng hóa nguồn cung theo địa lý, biến một chuỗi vừa-đúng-lúc mong manh thành một chuỗi chống chịu hơn, dự phòng có chủ ý.

Chính phủ

Chính phủ mang trách nhiệm giải trình mà những bên khác không có: nó là công ty bảo hiểm của phương sách cuối cùng, người tài trợ các năng lực hàng hóa công mà thị trường sẽ không cung cấp, và cơ quan phải phân bổ hạn chế một cách có đạo đức khi năng lực bị áp đảo. Nó tối ưu cho dân cư của mình, nhưng khoản đầu tư của nó vào giám sát và kiềm chế tạo ra các lợi ích xuyên biên giới — và sự bỏ mặc của nó, các tác hại xuyên biên giới — như Chủ đề 4.2 — Y tế toàn cầu và thương mại phát triển. Nhiệm vụ khó nhất của nó mang tính thời gian và chính trị: duy trì một thỏa thuận chuẩn bị qua chu kỳ hoảng loạn rồi bỏ mặc, bảo vệ năng lực nằm không trước các đợt thúc đẩy hiệu quả, và đáp ứng các nghĩa vụ thường trực như Quy định Y tế Quốc tế như một năng lực sống chứ không phải một mẫu đơn đã nộp. Chỉ chính phủ mới có thể cam kết trước một cách đáng tin các quy tắc phân bổ, ban hành luật các lịch bổ sung, và gộp tài chính làm cho sự chuẩn bị quốc gia thành một quyền chọn bền vững thay vì một ký ức phai đi.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Thẩm định sự chuẩn bị theo chi phí kỳ vọng trên mỗi QALY. Tỷ số thông thường luôn khiến một thảm họa hiếm, tương quan trông không chi trả nổi trên mỗi đơn vị lợi ích kỳ vọng. Cách khắc phục: đặt khung như bảo hiểm và giá trị quyền chọn, mô hình hóa đuôi, và nêu rằng tỷ số không phải quy tắc quyết định.
• Thu gọn tổn thất về giá trị trung bình. Một con số tổn thất hằng năm kỳ vọng duy nhất giấu cái đuôi dày vốn là toàn bộ điểm mấu chốt. Cách khắc phục: trình bày các kịch bản độ nặng và cho thấy trực tiếp các tổn thất đuôi.
• Coi kho dự trữ là khoản mua một lần. Nhà kho đầy vật tư hết hạn hoặc sai thông số và được tính là chuẩn bị trong khi vô dụng. Cách khắc phục: quản lý một danh mục luân chuyển với lịch hạn sử dụng và bổ sung tường minh.
• Để các đợt thúc đẩy hiệu quả ăn mất năng lực ứng phó tăng vọt. Giường trống và nhân viên đào tạo chéo bị sử dụng thấp theo thiết kế và là thứ đầu tiên bị cắt. Cách khắc phục: bảo vệ dư địa trên cơ sở giá trị quyền chọn, hoặc mua quyền chọn qua cơ sở chuyển đổi được và hợp đồng dự trữ.
• Xây cho giai đoạn hoảng loạn và bỏ qua giai đoạn bỏ mặc. Năng lực mua ở đỉnh bị cắt ở đáy. Cách khắc phục: bảo vệ nó bằng khoanh vùng nhiều năm, luật, hợp đồng thường trực và một cơ quan thường trực.
• Phòng thủ biên giới thay vì đầu tư tại nguồn. Phản ứng muộn, hạ nguồn tốn nhiều hơn nhiều so với kiềm chế sớm. Cách khắc phục: tài trợ giám sát, giải trình tự gen và nhóm ứng phó nhanh như tuyến đầu.
• Quyết định quy tắc phân bổ trong khủng hoảng. Phân bổ hạn chế ứng biến dưới áp lực thì bất công và chậm. Cách khắc phục: thống nhất trước, công bố và diễn tập một khung công bằng về thủ tục.
• Dùng nguyên tắc phòng ngừa như tấm séc trắng — hoặc phớt lờ hoàn toàn. Cả hai thái cực đều thất bại. Cách khắc phục: hành động sớm dưới bất định cho các mối đe dọa thảm khốc, nhưng giới hạn khoản chi và ưu tiên các biện pháp không hối tiếc.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Đặt khung sự chuẩn bị như bảo hiểm và giá trị quyền chọn, và nêu thẳng rằng chi phí kỳ vọng trên mỗi QALY không phải quy tắc quyết định.
• Mô hình hóa đuôi của phân phối tổn thất với các kịch bản vừa, nặng và thảm khốc; cho thấy trực tiếp các tổn thất đuôi thay vì một giá trị trung bình duy nhất.
• Định giá từng năng lực — kho dự trữ, ứng phó tăng vọt, nền tảng sản xuất, đường ống — như một quyền chọn thực, và định giá sự linh hoạt, không chỉ việc sử dụng kỳ vọng.
• Ưu tiên đầu tư thượng nguồn: giám sát, giải trình tự gen và kiềm chế nhanh tại nguồn trước phòng thủ biên giới.
• Quản lý kho dự trữ như một danh mục luân chuyển với hạn sử dụng, bổ sung và chi phí lưu giữ tường minh.
• Bảo vệ năng lực ứng phó tăng vọt trên cơ sở giá trị quyền chọn trước các đợt thúc đẩy hiệu quả; mua quyền chọn rẻ qua cơ sở chuyển đổi được và hợp đồng dự trữ nơi dư địa đầy đủ không chi trả nổi.
• Bảo vệ cam kết trước giai đoạn bỏ mặc bằng khoanh vùng nhiều năm, luật, hợp đồng thường trực và một cơ quan thường trực.
• Dùng các công cụ định hình thị trường (cam kết thị trường trước, thỏa thuận kiểu CEPI, trợ cấp nền ấm) để kéo về phía trước năng lực mà thị trường sẽ không cung cấp.
• Đếm toàn bộ tổn thất xã hội, quy ra tiền các ca tử vong được tránh bằng giá trị của một sinh mạng thống kê, và minh bạch về các tổn thất tương quan mà thẩm định không thể định lượng đầy đủ.
• Diễn tập ứng phó, đo sự suy giảm năng lực, và đáp ứng nghĩa vụ Quy định Y tế Quốc tế như một năng lực sống, được thực hành.
• Thống nhất trước, công bố và diễn tập một khung phân bổ công bằng về thủ tục cho nguồn lực khan hiếm trước bất kỳ khủng hoảng nào.
• Áp dụng nguyên tắc phòng ngừa với một ngân sách giới hạn và các biện pháp không hối tiếc, không phải như tấm séc trắng.

Nguồn chính

• Tổ chức Y tế Thế giới — Quy định Y tế Quốc tế (2005) và các yêu cầu năng lực cốt lõi; hướng dẫn chuẩn bị và ứng phó đại dịch.
• Liên minh Đổi mới Chuẩn bị Dịch bệnh (CEPI) — Sứ mệnh 100 Ngày cho phát triển biện pháp đối phó nhanh.
• Quỹ Đại dịch (Ngân hàng Thế giới và WHO) — tài chính cho phòng ngừa, chuẩn bị và ứng phó đại dịch ở các nước thu nhập thấp và trung bình.
• HM Treasury — Sách Xanh: thẩm định và đánh giá, gồm hướng dẫn về rủi ro, bất định và thiên lệch lạc quan, và giá trị của một sinh mạng thống kê trong thẩm định.
• Hội đồng Độc lập Cấp cao của G20 về tài chính cho hàng hóa chung toàn cầu để chuẩn bị và ứng phó đại dịch — luận cứ kinh tế cho tài chính chuẩn bị.
• Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD) — các phân tích về kinh tế học của sự chuẩn bị và khả năng chống chịu của hệ thống y tế.

Tài liệu tham khảo

1. Pandemic prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pandemic_prevention
2. Tail risk — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Tail_risk
3. Expected value — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Expected_value
4. Expected utility hypothesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Expected_utility_hypothesis
5. Real options valuation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Real_options_valuation
6. Option value (cost–benefit analysis) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Option_value_(cost%E2%80%93benefit_analysis)
7. Surge capacity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Surge_capacity
8. Value of life — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_life
9. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
10. Precautionary principle — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Precautionary_principle
11. Global catastrophic risk — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_catastrophic_risk
12. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coalition_for_Epidemic_Preparedness_Innovations
13. World Health Organization — International Health Regulations (2005) — https://www.who.int/health-topics/international-health-regulations
14. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — the 100 Days Mission — https://100days.cepi.net/
15. HM Treasury — The Green Book: appraisal and evaluation in central government — https://www.gov.uk/government/publications/the-green-book-appraisal-and-evaluation-in-central-government