保险与风险保护

为什么这对卫生经济学很重要

保险是将疾病这种难以承受的抽签,转化为一种可管理、可共担成本的机制。没有它,一个严重的诊断结果既是医疗上的灾难,也是财务上的灾难,家庭只能根据当天口袋里能凑出多少钱来配给自己的照护。有了它,患病者的成本被分摊到健康人群以及一个人自己更健康的年份之中,使得使用照护不再取决于是否能在最糟糕的时刻负担得起。无论载体是税收资助的权益、社会保险基金,还是私人保单,世界上每一个系统都在从事保障健康风险这项事业——而这种保险设计的质量,决定了谁受到保护、这笔钱花得有多好。

对管理者而言,保障方案的设计,正是抽象的筹资选择变得具体而重要的地方。福利清单决定了什么被覆盖、患者需要自付什么。费用分摊结构决定了谁会被劝退而不去就医,以及这种劝退作用落在浪费之处还是需求之处。管理式医疗规则决定了保险方是将照护引向价值,还是仅仅引向拒付。这些都不是精算细节;它们是决定保障能否兑现其承诺,还是辜负其本应保护之人的杠杆,而且它们是由某个人——经过深思熟虑或凭默认——所选择的。

本主题将保险的种种失灵视为既定前提。保险市场受到逆向选择和道德风险的困扰——这正是自愿性统筹会瓦解、以及被保险人及其服务提供者会比不投保时使用更多照护的原因——这些失灵已在主题1.3《市场失灵》中加以诊断,本主题不再重新推导。本主题也不会重新讲授贝弗里奇模式与俾斯麦模式的筹资类型,那属于主题3.1《卫生系统》的内容,也不会论证全民覆盖作为一项公平目标的理由,那属于主题3.4《公平》与主题4.2《全球卫生与贸易》的内容。本主题的唯一问题更为狭窄,也更为实际:既然保险既是必要的又是不完美的,应如何将其设计得好?

核心概念

健康保险是一种合约,它将疾病的财务风险在一个群体内统筹起来,使个人支付一笔可预测的、定期的金额——保费或缴费——以换取在患病时其部分或全部照护成本得到承担。支撑这一切的引擎是风险共担池:一个足够庞大且构成多元的群体,使得在任何时期内占多数的健康人群能够覆盖占少数的患病人群,而该群体在精算上可预测的总成本能够由可预测的缴费来筹措。一个过小、或偏向患病者的资金池,无法完成这一戏法——这正是为什么资金池的设计,是本主题其他一切决策的基础。

福利清单界定了保险实际覆盖什么:哪些服务、药品和服务提供者被纳入其中,在何种条件下、有何种限制。这是保险方或计划所制定的、影响最为深远的单一设计文件,因为它划定了资金池支付的部分与个人独自承担的部分之间的界线。慷慨的福利清单能提供更多保护,但成本也更高,必须有相应的筹资;狭窄的福利清单成本较低,却使人们暴露于保险本应覆盖的那些成本之下。妥善定义它,是一项明确的优先排序工作,需借鉴主题2.1《经济评价》的评价方法与主题3.3《配给》的配给纪律。

费用分摊是被保险人为其所使用的照护支付部分成本的一系列机制的统称,它有不同的形式,各自的作用方式也不相同。共付额是每次服务的固定金额——每张处方或每次就诊的固定费用。免赔额是被保险人每年必须先全额自行支付、之后保险方才开始支付的金额。共同保险是被保险人为每一笔账单支付的一个百分比,因此其风险暴露会随着照护成本的上升而上升。由于这些费用可能累积成毁灭性的数额,一项设计良好的计划会用自付上限来对其加以封顶——超过这一上限后保险方支付全部费用——从而使那些使用最多照护的最病重患者,不至于成为暴露最严重的人。如果没有这样的上限,费用分摊就会悄悄地把保险重新转变为它本应取代的自付费用——而恰恰是对那些最需要保护的人如此。

管理式医疗是保险方用以主动影响其成员所获照护的一系列技术手段,而非被动地为送来的每一张账单买单。它最显著地兴起于美国,形式包括健康维护组织(HMO)——将保险与服务提供合二为一,并将成员引导至一个界定好的服务提供者网络——以及优选医疗机构(PPO)——以更高成本提供更广泛的选择。它的工具包括服务提供者网络、通过初级保健实现的守门、利用管理——审查所申请的照护是否恰当——以及事先授权,即要求在提供某些昂贵服务之前先获得批准。管理式医疗是对道德风险和供方诱导需求的直接设计回应,其核心张力在于:那些能够遏制低价值照护的工具,一旦推得过头,同样也可能变成患者真正需要的照护的障碍。

保费如何设定,本身就是一项具有重大分配后果的设计选择。社区费率向资金池中的每个人收取相同的保费,不论其个人健康风险如何,从而由健康者补贴患病者,使最有可能需要保障的人也能负担得起保障。经验费率根据个人或群体自身的理赔历史和风险状况来设定保费,使患病者支付更多——这在精算上是精确的,但恰恰破坏了保险本应庇护的那些人的保护性目的。大多数追求全民覆盖的系统都会限制或禁止经验费率,转而依赖社区费率,然后再用下一种工具来解决社区费率所产生的问题——即保险方现在有动机去回避患病的投保申请人。

这种工具就是风险均等化,也称为风险调整:一种在保险方或基金之间转移资金的机制,使那些承保了病情更重、成本更高成员的机构获得补偿,而那些承保了健康成员的机构则做出贡献。作为一种设计工具来使用时——这正是本主题所关注的意义——风险均等化正是使社区费率与竞争能够并存的关键。它消除了挑选优质风险所带来的利润,使保险方在效率和服务质量上展开竞争,而非在回避患病者上展开竞争。荷兰和德国那种竞争性疾病基金体系正依赖于此,而其精细化程度——不仅按年龄和性别调整,还按已确诊的慢性病和既往成本调整——在很大程度上决定了它所促成的竞争究竟是健康的还是腐蚀性的。一项相关的改进是基于价值的保险设计,它根据每项服务的临床价值而非其价格来调整费用分摊,降低或取消对高价值照护(例如慢性病维持用药)的收费,同时对低价值照护保留收费。

最佳实践

1. 明确地将福利清单设计为优先排序,而非精算的剩余物。 覆盖内容清单是一系列关于资金池将为哪些照护买单的价值判断,理应通过经济评价和透明的程序公开做出,而不是任其通过历史偶然和游说逐渐累积而成。依据临床有效性和成本效果来决定清单包含什么,说明所用标准,并随证据变化而重新审视(见主题2.1《经济评价》与主题3.3《配给》)。一份没有明确标准而拼凑出来的清单,会覆盖那些代表性充分的群体,而遗漏那些没有话语权的人,而且没有人能说清原因。

2. 在设定任何其他费用分摊参数之前,先设定自付风险敞口的上限。 保险的首要目的是防范灾难性成本,因此自付上限是保证这一产品仍然具备保险功能的设计要素。将年度上限设在你所服务人群中的家庭确实能够承受的水平,然后再决定共付额、免赔额和共同保险如何填充其下的空间。没有牢固上限的费用分摊,会使病情最重、每一道门槛都会突破的成员重新暴露于该计划本应防止的那种毁灭性后果之中。

3. 将费用分摊瞄准低价值照护,并为贫困者和慢性病患者提供庇护。 兰德健康保险实验(见主题1.3《市场失灵》)的证据表明,统一的费用分摊会同等地减少有效和无效的照护,而最贫穷、病情最重的人削减得最多,受害也最深。因此,统一的免赔额是一种钝器,劝退的是错误的人群;基于价值的保险设计是更精准的替代方案,它降低或取消对已知高价值照护——维持性用药、产前检查、慢性病管理——的收费,同时对真正可自由裁量的使用保留收费。应明确地豁免低收入群体和慢性病群体,而不是依赖单一门槛来对其加以区分。

4. 选择社区费率,并用风险均等化使其可行,而非一厢情愿。 如果你希望保障对最有可能需要它的人群保持可负担,就应禁止或严格限制经验费率,使患病者不会被排挤出局。但单靠社区费率会给任何相互竞争的保险方带来回避患病投保申请人的强烈动机,因此应将其与补偿保险方所承担风险的风险均等化机制配套使用。只采用其中一项而不采用另一项,注定会失败:没有风险调整的社区费率会招致隐蔽的选择行为,而没有社区费率的风险调整,则是在解决一个你原本可以选择不制造的问题。

5. 投资于风险调整公式的精细化程度,因为粗糙的公式比诚实面对问题更糟。 只按年龄和性别调整的风险均等化,会留下大量可预测的成本差异未被解释,这意味着保险方仍可以通过在每个年龄段内挑选健康者而获利。一个纳入已确诊慢性病、既往利用情况和用药史的公式,能够消除大部分这一差距,并将竞争引向效率。荷兰和德国之所以历经多年不断完善其公式,正是因为早期粗糙的版本给选择行为留下了过多空间;应将这一公式视为一种需要接受审计和更新的活的工具,而非一个固定不变的常数。

6. 按其所保护的价值成比例地使用管理式医疗工具,并测量其摩擦成本。 服务提供者网络、守门、利用管理和事先授权,都是对道德风险和诱导需求的合理回应,但每一项都会带来成本——行政负担、延误,以及拒绝适当照护的风险。应将事先授权这类较重的工具保留给那些有证据表明存在过度使用或高成本的服务,并追踪其下游后果:先拒绝后被推翻的比例、必要治疗被延误的情况,以及服务提供者所承担的行政成本。一套阻挡好照护与坏照护同样多的事先授权制度,并非在管理照护,而是在用麻烦来配给照护。

7. 使服务提供者付款方式与你所要提供的保障保持一致。 保险设计与服务提供者付款是同一激励系统的两个部分,二者不匹配会使双方都失效。若对网络内的服务提供者按服务项目付费,同时又要求他们抑制服务量,就会使你的付款方式与保障目标相互对立;按人头付费或问责制照护组织安排——给予一组服务提供者一笔预算和对结果的利益关切——能使二者保持一致,但也会引入其自身的供给不足风险。应将付款机制的选择(在主题3.1《卫生系统》中展开论述)作为保障设计的一部分来决定,而非分开决定,并对你所选择的任何一种扭曲加以制衡。

8. 保持资金池的广泛性与稳定性,因为以上每一项设计选择都以此为前提。 费用分摊、社区费率和风险均等化都预设了一个足够庞大且构成多元、能够分散风险的资金池;一个分裂或偏向患病者的资金池,会削弱其他每一个杠杆的效力。广泛或自动的参保、单一的全国性资金池或经过良好均等化的相互竞争的资金池,以及对撇脂产品的限制,都能维持资金池的健康。在风险高度集中的地方——一个面临少数几个极高成本成员的小规模计划——再保险(该计划借此为自己投保、以应对个别极端理赔)能够在不缩小保障范围的情况下稳定财务状况。

9. 用成员能够据以行动的语言撰写规则,并使申诉真正发挥作用。 成员无法理解的保障,就是他们无法使用的保障;不透明的福利明细、意外的除外条款,以及晦涩难懂的事先授权流程,会把名义上的保护变成实际上的风险暴露。清楚说明覆盖什么、患者需要支付什么,以及理赔被拒时该怎么办,并为申诉流程配备资源,使其真正能够纠正错误的决定。一份保单背后的核保与精算机制是保险方的事务;其在照护发生时的后果却是成员的事务,而设计必须服务于成员。

10. 将整个设计建立在精算现实之上,并按周期加以重新审视。 每一项选择——清单的广度、费用分摊的水平、自付上限、风险调整公式——都有一个可由精算科学估算的代价,而忽视这些数字的设计,要么会使资金池破产,要么会使其成员保护不足。在做出承诺之前,针对缴费基数为清单成本建模,针对人口老龄化或病情加重进行压力测试,并设立一个常设审查机制,随成本和证据的变化调整参数。保险设计从来不会一劳永逸;它是一个需要被持续引导的系统。

需要与团队讨论的问题

1. 当我们的一位成员罹患一场漫长而昂贵的疾病时,他一年之内究竟可能自付多少钱——这个数字是本地一个家庭能够承受的吗? 这个问题检验的是你的保障是否真正起到了保险的作用,因为保险的承诺恰恰是在使用最多照护的人身上被打破的。追踪一个现实的高成本患者——一例癌症诊断、一次早产、一种需要终身用药的慢性病——经历你的计划所applies的每一笔共付额、免赔额和共同保险费用,在任何自付上限生效之前算出总额。张力在于,更低的上限意味着资金池要承担更多成本,必须由所有人更高的缴费来筹措,因此保护少数人是有代价的,由多数人来支付。一个诚实的答案会得出一个具体的最坏情况数字,将其与本地人群家庭实际能够承受的水平相比较,并明确说明这一差距是否可以接受、由谁来弥合。如果团队中没有人能够给出这个数字,这本身就是一项发现。

2. 在我们的费用分摊中,有哪些地方正在劝阻人们使用我们本希望他们使用的照护? 费用分摊本意在于抑制低价值照护,但统一的收费同样有效地抑制了高价值照护,而削减最多的正是贫困者和慢性病患者。审视你的共付额和免赔额落在哪些有充分获益证据的服务上——维持性用药、产前照护、重大事件后的随访——并追问这项收费是否正在以日后可避免的疾病为代价,来节省当下的开支。这里的张力是真实的:取消对高价值照护的收费会提高近期支出,并可能增加使用量,而避免并发症所带来的节约却是延迟且不确定的。一个诚实的答案会识别出两到三项具体服务,在这些服务上采用基于价值的保险设计将降低或取消收费,承认这在前期需要花钱,并承诺测量下游的危害是否真的减少了。

3. 如果我们系统内一家相互竞争的保险方想要通过吸引健康者、回避患病者来获利,在我们目前的规则下,它能有多容易做到这一点? 这个问题揭示了社区费率和风险均等化是否真正在发挥作用,还是留下了让选择行为得逞的空间。梳理一家追求利润的保险方可能采取的具体手段:设计一份吸引年轻健康人群的福利清单、把服务设在远离贫困社区的地方、有选择性地进行营销,或者利用一个过于粗糙、无法捕捉慢性病真实成本的风险调整公式。张力在于,用以堵住这些漏洞的工具——更丰富的风险调整公式、标准化的清单、参保规则——会增加行政成本,并限制这些工具原本旨在使之公平的那种竞争。一个诚实的答案会指出你目前的规则留下了哪些具体的选择机会,估算利用这些机会能获得多少利润,并决定哪些漏洞值得付出成本去堵住。

4. 对于我们福利清单中的每一项重大内容,我们能否有据可查地说明它为何被纳入或排除——这种理由是否经得起公开发表? 这个问题检验你的保障究竟是明确优先排序的产物,还是历史偶然和游说的产物。选取三四项有重大影响的纳入和排除项——一种高成本的抗癌药物、一项生育治疗、一类精神健康支持、一个处于美容边界的病例——尝试说明是什么标准决定了它们各自的地位。张力在于,明确的标准会使该计划面临每一个利益受损群体的质疑,而一份仅仅逐渐堆积而成的清单,恰恰因为没有人能指出具体的决策而不会招致这种审视。一个诚实的答案会承认清单中目前没有人能证明其正当性的部分,承诺将纳入与排除建立在经济评价和透明程序之上(见主题2.1《经济评价》与主题3.3《配给》),并接受可辩护的决定就是可被质疑的决定。如果这种理由一旦公开会让你感到难堪,这本身就是一项发现。

5. 对于我们运行的每一项管理式医疗管控措施,我们是否知道它在阻挡坏照护的同时,阻挡了多少好照护? 事先授权、利用审查、守门和狭窄网络,都是对道德风险的合理回应,但每一项都会带来延误、行政负担,以及拒绝适当照护的风险。选取你最严格的一项管控措施,寻找能揭示其真实影响的数字:先拒绝后被推翻的比例、患者等待决定的时间、耗费的服务提供者工时,以及任何必要治疗被放弃的证据。张力在于,放松一项管控以减少这种摩擦,可预见地会让一些低价值和浪费性的照护重新通过,因此节约和危害是同步变化的。一个诚实的答案会区分那些针对已有证据的过度使用而设的管控措施,与那些仅仅不加区分地压制支出的管控措施,并淘汰或重新定位任何阻挡好照护与坏照护同样多的管控措施。一项你从未测量过其摩擦成本的管控措施,实质上就是用麻烦来配给照护。

6. 我们的资金池在多大程度上面临分裂或偏向患病者的风险,一旦发生,这个计划的财务状况会怎样? 本主题中其他每一项设计选择——费用分摊、社区费率、风险均等化——都以一个足够广泛且构成多元、能够分散风险的资金池为前提,因此资金池的稳定性,是其余一切赖以立足的基础。审视谁可以退出、谁可能被竞争对手更精简的产品撇走,以及少数几起灾难性理赔会对你这种规模的计划产生什么影响。张力在于,那些维持资金池健康的措施——广泛或自动的参保、对撇脂产品的限制、单一或经过良好均等化的资金池——会限制选择和竞争,而针对极端理赔的再保险需要支付一笔保费,这会侵蚀用于照护的资金。一个诚实的答案会指出对你资金池广度的具体威胁,针对人口老龄化或病情加重的成员构成对财务状况建模,并说明再保险和参保规则是在压力到来之前就已到位,还是事后才补上。一个仅仅因为尚未经受考验而看起来稳定的资金池,并不是真正稳定的。

实践中的卫生经济学案例

索尔拉亚是一个虚构的中等收入国家,正在建立一项全国健康保险计划,以取代此前那种由正规部门工人享有雇主保障、其他所有人在诊所门口现金支付的拼凑局面。该计划将由工资缴费和一般税收混合筹资,设立一个单一的全国性资金池,并将同时与公立和私立服务提供者签约。设计团队必须做出三项将决定该计划未来一代人命运的决策:福利清单覆盖什么、费用分摊如何构建,以及如何向服务提供者付款并加以引导。财政部希望该计划可负担;卫生部希望它真正能保护人们;这两个目标在设计中相遇。

团队从福利清单入手,将其视为明确的优先排序,而非一份愿望清单。团队与该国尚处于起步阶段的卫生技术评估能力合作,围绕具有成本效益的基本服务——初级保健、妇幼健康、主要慢性病的管理,以及一组界定明确的医院服务——制定了这份清单,并公布了服务被纳入或排除的标准,以便这些决定能够被辩护和修订。他们抵制住了承诺覆盖一切的压力,深知一份没有资金支持的清单是一个虚假的承诺,最终会通过排队和缺药的方式被暗中配给。清单未覆盖的内容被公开说明,并附有随缴费基数增长而增加服务的路径。

费用分摊是团队投入心力最多的地方,因为索尔拉亚的人口中,有许多家庭连一笔适度的收费都构成真正的障碍。他们否决了统一免赔额:依据兰德证据的逻辑进行的建模显示,这将劝退贫困人群远离有效的照护。相反,他们为可自由裁量的门诊就诊设定了较低的固定共付额,完全豁免最贫困的家庭和慢性病患者,并对高价值服务——例如产前保健以及糖尿病和高血压的维持用药——完全取消收费,这是一个微缩版的基于价值的保险设计。至关重要的是,他们将年度自付总额上限设定为典型家庭收入的一小部分,从而确保没有一个投保家庭会因灾难性疾病而破产。财政部对这一上限的成本感到犹豫;团队展示了如果没有这一上限,该计划将在其最需要触达的人群身上,恰恰无法实现其核心目的,而针对少数极端理赔的再保险,能够以可管理的价格维持资金池财务状况的稳定。

由于索尔拉亚将同时与私立和公立服务提供者签约,团队一并处理了选择行为与付款方式的问题。保费实行社区费率——每个人按能力而非健康风险缴费——为了阻止签约的保险方或服务提供者团体悄悄回避患病者,他们构建了一项风险均等化转移机制,依据年龄、性别和一组初始的已确诊慢性病进行调整,并明确计划随着数据积累不断丰富这一公式。服务提供者的付款采用混合方式:对注册的初级保健人群按人头付费,以奖励连续性和预防;对住院采用按病例付费,以奖励效率;并辅以适度的质量组成部分。团队对两个部委都坦诚说明了尚存的张力。按人头付费存在转诊不足的风险,他们将对此加以监测;风险调整公式在启动时较为粗糙,在其成熟之前会留下一定的选择激励;而随着收入增长,清单需要有纪律、透明地扩展,而非在政治压力下临时增补。这一设计并不完美,团队也如实说明——它的优点在于,每一处不完美都被指明、被测量、被负责,而不是日后作为丑闻被人发现。

四种部门视角

初创企业

一家健康保险初创企业或"保险科技"公司,通常以一款狭窄、界定明确的产品切入市场——一份补充保单、面向非正规部门工人的微型保险计划,或是一个比现有机构更简洁地管理理赔和事先授权的数字前端。它的机会在于设计上的灵活性:它可以从零开始构建基于价值的费用分摊或流畅的申诉流程,不受历史遗留规则的束缚。它的危险在于资金池单薄:一个规模小或自我选择而成的成员群体,极易受到逆向选择和少数几起灾难性理赔的冲击,因此再保险和可信的参保策略是攸关生死的,而非可有可无的。创始人应当诚实地面对自己的模式悄悄依赖的是哪一种失灵——一款看起来便宜、只因为吸引到了健康者的产品,并不是一项创新,而是一个等待瓦解的资金池。

小型企业

一家规模较小但已站稳脚跟的保险中介机构——一家为本地雇主安排团体保障的经纪机构、一个拥有稳定成员的互助基金或社区基金,或是一家为其患者运营适度预付计划的诊所——是与既有的设计选择共处,而非自行发明它们,它的优势在于对已有成员的了解。它无法在数百万人之间分散风险,因此其稳定性依赖于针对极端理赔的再保险,以及拒绝那些会让其最健康的成员流向更精简的竞争对手的产品。它的实际工作是对一份大多并非由自己设计的保障进行有纪律的管理:保持福利明细清晰、豁免那些确实无力承担收费的成员,并为其能够点名的人群提供真正有效的申诉渠道。与初创企业不同,它追求的不是增长或新颖的模式,而是保护一项持续经营的业务,因此它面临的风险是侵蚀和自满,而非瓦解——即资金池因年轻健康者转投更便宜的选择而悄悄变薄。

大型企业

一家大型保险公司或整合型支付-服务提供者,生活在这些设计选择之中,将其作为核心运营现实和竞争战场。它运营着真正的风险共担池,大规模地设定福利清单和费用分摊,并运行着管理式医疗机制——网络、利用管理、事先授权——这些机制的校准决定了它的成本和声誉。在这一规模下,该组织庞大到足以让其设计选择塑造整个市场的服务提供者和成员行为,而监管者会关注它究竟是在效率和质量上竞争,还是在悄悄地进行风险选择。战略性的问题在于,它的管理式医疗工具究竟是在保护价值,还是仅仅在拒付照护以维护利润率,因为成员、服务提供者和监管者越来越能分辨其中的区别,而一旦判断失误,付出的代价就是信任。

政府

政府设计了任何单一参与者都无法设定的保障架构:资金池是全国统一的还是分散的,费率是否基于社区,风险均等化是否存在及其成效如何,以及强制性的最低福利清单必须包含什么。它的相对优势在于覆盖范围——它可以强制推行广泛参保、禁止经验费率、标准化清单以限制选择行为,并在整个人口范围内为自付风险敞口设定上限——而它的纪律必须与这种覆盖范围相匹配,因为它设定的每一条规则都有其特有的失效方式,只有靠治理才能察觉。它还肩负着长远的博弈:在结构性成本增长面前维持福利清单的可负担性,维护风险调整公式的诚实性,并保护资金池的广度,使其不被那些旨在使其分裂的产品所侵蚀。将全民覆盖和财务保护作为公平事项的更广泛目标,属于主题3.4《公平》与主题4.2《全球卫生与贸易》的内容;这里要说明的是,实现这些目标的机制,是一项由政府所拥有的设计。

常见失败模式

• 没有自付上限的费用分摊。 累积起来却没有上限的共付额、免赔额和共同保险,会使病情最重的成员重新暴露于灾难性成本之中。对策: 首先设定家庭能够承受水平的自付上限,再在其下设计其他一切。

• 同等劝退需求与浪费的统一费用分摊。 单一的免赔额或统一的共付额,会同等地抑制高价值和低价值照护,并对贫困者和慢性病患者打击最重。对策: 采用基于价值的保险设计,豁免低收入群体和慢性病群体,并将收费瞄准真正可自由裁量的使用。

• 没有风险均等化的社区费率。 要求统一保费却又允许保险方相互竞争,会给它们带来回避患病者的强烈动机。对策: 建立风险调整转移机制,并持续丰富其公式,使选择行为无利可图。

• 偶然拼凑而成的福利清单。 通过历史累积和游说而非明确标准形成的保障,会覆盖代表性充分的群体,而遗漏没有话语权的人。对策: 界定并公布以经济评价为基础的纳入标准,并按周期重新审视。

• 用麻烦配给照护的管理式医疗。 校准为普遍阻挡照护、而非专门针对低价值照护的事先授权和利用审查,会拒绝好的治疗并加重服务提供者的负担。对策: 将严格的工具保留给有真实过度使用证据的服务,并测量先拒绝后被推翻的比例和延误情况。

• 规模过小或过于失衡而无法运作的资金池。 分裂或自我选择而成的资金池无法分散风险,并会被少数几起大额理赔所动摇。对策: 扩大或自动化参保、在全国范围内统筹或在各资金池之间均等化,并使用再保险应对极端理赔。

• 保险与付款在各自的房间里被分别设计。 一边为服务提供者的更多服务付费,一边又要求保障抑制使用,会使激励系统的两个部分相互对立。对策: 将服务提供者付款与保障一并设计,并对各自引入的扭曲加以制衡。

成熟度模型

检查清单

• 说明你的福利清单纳入和排除服务所依据的标准,并确认这些标准以经济评价为基础并已公布。
• 首先设定自付上限,水平应为本地人群中的家庭能够承受,并在其下设计所有其他费用分摊。
• 确认费用分摊瞄准低价值照护,豁免贫困者和慢性病患者,并对界定明确的高价值服务取消收费。
• 确认保费实行社区费率(或说明为何使用经验费率),并确认风险均等化使社区费率可行。
• 检查你的风险调整公式是否纳入了慢性病,而不仅仅是年龄和性别,并确认其接受审计和更新。
• 对每一项在用的管理式医疗工具,确认它针对的是有证据的过度使用,并测量其摩擦和错误拒付率。
• 确认服务提供者付款方式与保障一并设计,并说明各自引入的扭曲以及如何加以制衡。
• 确认资金池广泛而稳定,并配有针对极端个人理赔的再保险。
• 确认成员能够理解覆盖什么、他们需要支付什么,以及如何对拒付提出申诉,并确认申诉能够真正纠正错误的决定。
• 针对缴费基数为整个设计建模,针对人口老龄化或病情加重进行压力测试,并设立常设审查机制。

主要来源

• World Health Organization — 关于统筹、预付、战略性购买以及全民健康覆盖福利清单设计的卫生筹资出版物。
• OECD — Health at a Glance — 各国覆盖范围、费用分摊和自付负担的比较指标。
• 兰德健康保险实验 — 关于费用分摊如何影响使用和健康的里程碑式随机对照证据,是费用分摊设计的基础。
• ISPOR — 与福利清单和基于价值的保险设计相关的价值评估良好实践指南。
• Ellis, van de Ven 及其同事 — 支撑荷兰和德国相互竞争保险方体系的风险调整与风险均等化文献。
• Fendrick & Chernew — 基于价值的保险设计框架。

参考文献

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2. Risk pool — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_pool
3. Copayment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Copayment
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5. Coinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coinsurance
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7. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
8. Health maintenance organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization
9. Preferred provider organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Preferred_provider_organization
10. Utilization management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilization_management
11. Prior authorization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Prior_authorization
12. Community rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Community_rating
13. Experience rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Experience_rating
14. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
15. Value-based insurance design — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_insurance_design
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17. Reinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Reinsurance
18. Underwriting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Underwriting
19. Actuarial science — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Actuarial_science
20. World Health Organization — Health financing for universal coverage — https://www.who.int/health-topics/health-financing
21. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/