精神健康经济学

为什么这对卫生经济学很重要

精神障碍在全球非致命性疾病负担中占据着巨大且不断上升的份额。它们通常在生命早期发病,持续数十年,并恰恰在人们工作、养育子女、积累一个社会所依赖的技能的那些年份打击最重。正是这种时间节点,使精神疾病不仅是一个临床问题,更是一个经济问题:它的成本同样落在雇主、家庭和更广泛的经济体身上,不亚于落在卫生预算上,而且其中很大一部分损失根本从未接触过诊所。一位仅仅把精神健康当作治疗预算中一行数字来考虑的管理者,所看到的或许只是全貌的三分之一。

这门学科在此面临一个特有的困难。卫生经济学的标准机制——质量调整生命年、通用的基于偏好的问卷、每挽救一个生命年的成本推理——是围绕那些能够延长存活或恢复身体功能的病症所构建的。精神疾病很少迅速致死,也很少表现为行动能力的丧失,因此这套机制系统性地低估了其严重程度,也低估了对其治疗的价值。当你的标尺无法测量某样东西时,那样东西就会在它参与的每一轮资助竞争中悄悄地、反复地败下阵来。

对任何配置资源的人而言,有三个事实使这一问题变得紧迫。第一,在几乎每一个曾对此进行测量的系统中,精神健康服务相对于其所承载的负担而言长期资金不足——需求与支出之间的差距,在这里比任何可比的疾病类别都更大。第二,大多数患有精神障碍的人根本得不到任何治疗,而在中低收入国家,未获治疗的多数人群比例更是压倒性的。第三,治疗精神疾病的大部分回报体现在卫生部门之外——表现为人们得以继续工作、远离司法和福利系统——这意味着买单的机构很少就是获益的机构。若精神健康的经济学处理不当,你不仅仅是为一项服务错误定价;你还固化了一种被忽视的分配格局。

核心概念

精神健康并不仅仅是没有疾病,而是一种能够应对正常压力、富有成效地工作、并为社区做出贡献的状态——这一点已经表明了它的经济学为何超出了诊所的范畴。精神障碍的范围,从诸如重性抑郁障碍和焦虑障碍这类影响人数众多、个体严重程度中等的常见病症,到诸如精神分裂症和双相情感障碍这类较为罕见、但极度致残且代价高昂的严重病症,不一而足。这两类病症的经济形态各不相同:常见病症因患病人数众多而主导了总体生产力损失,而严重病症则主导了人均服务成本。

第一个特有的问题是结果测量。诸如EQ-5D这类通用的基于偏好的测量工具,支撑着许多卫生技术评估系统中的质量调整生命年(QALY),主要通过身体维度——行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛——来描述健康,而对焦虑或抑郁只设有单一条目。对于一个残障完全属于心理层面的人来说,这种结构几乎没有空间来记录变化,研究反复发现,与针对特定病症的工具相比,这类测量工具对精神健康改善的敏感度更低。分析人员用专门针对精神健康的测量工具来应对这一问题——例如为此目的开发的ReQoL和"恢复生活质量"系列量表,或诸如PHQ-9抑郁量表之类的临床量表——有时还会使用更广泛的福祉或能力测量工具。能力和福祉测量是主题3.5《能力》的范畴(该主题涵盖ICECAP系列工具以及福利主义/超福利主义之争);本主题只是指出,精神健康是超越标准QALY进行思考的最有力理由之一,而QALY的一般机制属于主题2.1《经济评价》的内容。

第二个概念是间接成本的分量。精神疾病损害人力资本——一个人所积累的工作和赚取收入的能力——它通过两条临床试验很少测量的渠道来实现这一点。缺勤是人们因病重而无法上班所损失的时间。出勤主义是一种更隐蔽的损失,即人虽在场却状态受损——注意力不集中、工作效率低下、频繁出错——而在精神疾病中,出勤主义所造成的损失通常是两者中更大的一个,恰恰因为这类病症损害的是工作所依赖的认知和情绪功能,却让身体仍能出现在岗位上。由于这些成本落在雇主和更广泛的经济体身上,而非卫生系统身上,一项卫生系统视角的评价无法看见它们,因此一项精神健康治疗的社会视角评价,往往看起来比一项狭窄视角的评价要有利得多。

第三个概念是同等重视:即精神健康应当与身体健康受到同等重视、获得同等资源、得到同等对待这一原则。现实是相对于负担而言长期资源不足——在一些司法辖区以法律形式表现为精神健康同等待遇要求,在许多其他地方则表现为一种政策愿景。支撑这一原则的是疾病负担证据,通常以伤残调整生命年(DALY)来表示,该证据显示精神障碍所占的总体负担份额,远远超过其在大多数国家卫生支出中所占的份额。

第四个概念是治疗缺口:即患有某种障碍却得不到任何治疗、或得不到充分治疗的人群比例。这一缺口在世界各地都很庞大,在中低收入国家则极为巨大,全球精神健康这一领域正是为应对这一问题而兴起。世界卫生组织的精神健康差距行动计划(mhGAP)的应对方式,是使非专科的初级保健工作者具备提供精神健康照护的能力——这是一种任务分担形式,能够拓展稀缺的专科能力。与此形成对照的应对方式,包括英格兰的心理治疗可及性改善计划,即现在的NHS谈话疗法,该计划建立了一支规模庞大的经过培训的队伍,以大规模提供循证心理治疗,其部分理由建立在这样一种经济学论证之上:治疗抑郁症和焦虑症能够通过恢复就业而自我抵消成本。

最后一个概念是去机构化所留下的长远阴影——即二十世纪从收容机构转向社区精神健康服务的转变。凡是承诺的社区资金真正跟随患者转移之处,这一转变都取得了成效;凡是资金未能跟上之处,成本并未被节省,而是被转嫁给了家庭、无家可归者和监狱,这是关于成本转嫁的一个警示性教训,至今仍在影响着相关辩论。

最佳实践

1. 对精神健康采用社会视角,并明确说明间接成本。 与几乎任何其他领域相比,仅从卫生系统视角看待精神疾病都会遗漏大部分经济学故事,因为最大的成本是落在卫生预算之外的生产力损失和非正式照护。从社会视角开展分析,或者至少将卫生系统结果与社会结果并列呈现,使决策者看到,对支付方而言看似昂贵的治疗,对整个经济体而言可能是显著节约成本的。清楚说明你计算的是谁的成本,因为往往是视角、而非治疗本身,决定了答案。

2. 测量出勤主义,而不仅仅是缺勤。 如果你只统计缺勤天数,你捕捉到的只是生产力损失中较小的一半,而遗漏了那些在场却状态不佳的人所受的损害。使用一种经过验证的、能同时捕捉缺勤和出勤主义的工具,并对为时间赋值所用的方法保持透明,因为出勤主义的估算对你测量产出下降的方式很敏感。切勿假定坐在办公桌前的人就是全力工作的人。

3. 选择真正能够检测到精神健康变化的结果测量工具。 不要默认使用一种通用的基于偏好的测量工具,然后在该工具过于迟钝、无法记录变化时,得出某项服务"没有显示出获益"的结论。将通用测量工具与针对特定病症或专门针对精神健康的结果测量工具配对使用或加以替换,并且当一项服务的价值在于康复、自主性或社会参与而非症状减轻时,考虑使用能力或福祉测量工具(见主题3.5《能力》)。在选择工具之前,先根据这项服务试图改变什么来确定结果空间。

4. 在宣称有所节约之前,先绘制出全政府范围的成本。 未获治疗的精神疾病会在福利、住房、刑事司法、教育和儿童服务方面产生成本,而有效的治疗能够缓解这些成本。在可能的情况下,量化这些跨部门效应,因为它们往往大于医疗成本本身,也是投资论证中最有力的论据。但要诚实地说明哪个预算能够捕获这笔节约:一个为缓解司法系统成本而投资的卫生支付方,需要有一种获得偿付的机制,否则这份商业方案在财务总监那里根本站不住脚。

5. 将预防和早期干预视为一项有滞后效应的投资,并诚实地对这种滞后进行建模。 大多数精神障碍在青春期和成年早期出现,而早期干预——精神病早期干预服务、以学校为基础的项目,或围产期精神健康——能够改变一生的轨迹。但其回报要在支出多年之后才会显现,因此标准的短期投资回报工具会严重低估这些回报。使用足够长的时间跨度以捕捉下游收益,透明地应用贴现,并明确指出预防的论据是真实的,但回报是后置的。

6. 为治疗缺口而设计,而不仅仅为已接受治疗的人设计。 如果一项服务几乎触及不到任何人,那么每位受治疗患者的成本效果比就毫无意义。在专科人手严重短缺的环境中,与决策相关的问题是覆盖率:如何将充分的照护扩展到未获治疗的多数人群,通常通过任务分担来实现——让经过培训的非专科人员在督导下提供规程化的照护,正如世界卫生组织mhGAP方法所采用的那样。应评价服务模式及其覆盖范围,而不仅仅是理想条件下治疗的疗效。

7. 利用疾病负担证据来揭示资金分配失衡,并据此采取行动。 将你的系统在精神健康上的支出份额,与精神疾病在DALY负担中的份额进行比较;这种失衡通常十分显著,是同等重视论证的实证核心。将这种失衡明确地呈现给预算的制定者,并配以一份经过成本核算、可交付的计划来缩小这一差距——一个没有实施路径的负担统计数字,无法说服任何人挪动资金。

8. 警惕以节约为名的成本转嫁。 关闭床位、缩短住院时间,或将照护转移到社区,只有在被排挤的需求确实在别处得到满足时才能算作节约;否则,这种成本会以危机就诊、家庭压力、无家可归或监禁的形式重新出现。这是去机构化留给我们的持久教训。在计入因减少机构照护而带来的节约之前,应核实吸收这些需求所需的社区能力确实存在且资金充足,并追踪被排挤的患者实际去向何方。

9. 对非正式和家庭照护进行成本核算,因为它们承担了大量的工作。 为严重精神疾病患者提供的照护,有很大一部分是由家庭无偿提供的,忽视这一点会使那些将照护转嫁给亲属的服务显得比实际情况更便宜。使用一种明确说明、站得住脚的方法为照护者的时间赋值,并计入疾病和照护对照护者自身精神健康的影响,这本身就是一项重大且常常不可见的成本。

10. 将精神健康经济学与身体健康经济学加以整合,而非将其孤立分割。 精神疾病和身体疾病深度共病:抑郁症会恶化糖尿病和心脏病的结局并推高其成本,而慢性身体疾病也会提高抑郁症的风险。对同时治疗两者的协作照护模式进行评价,常常能揭示出仅从精神健康角度分析会遗漏的身体健康方面的节约。要寻找这种相互作用,并对因治疗精神疾病而避免的身体健康成本予以肯定。

11. 审慎而尊重地纳入自杀和危机的经济学内容。 自杀是年轻人的主要死因之一,并带来可测量的经济损失,而自杀预防干预措施可以具有成本效益。在为避免一例死亡赋值时,应采用你的系统在其他地方所使用的相同惯例,避免耸人听闻或投机性的数字;应对其效果进行定性描述,而不是编造一个你无法为之辩护的数字。应以这类证据所要求的严肃态度来处理它。

需要与团队讨论的问题

1. 我们是从谁的视角来判断精神健康照护是否值得资助的——我们是否诚实地承认,这个答案会随立场而改变? 精神健康是本书中最清楚的一个案例,说明视角决定结论:一项对卫生支付方而言看似边际效益的治疗,一旦计入误工、非正式照护和福利支出,对整个社会而言可能是显著节约成本的。这里的张力是体制性的——你的机构通常只对一个预算负责,而精神健康治疗带来的收益会渗漏到你无法掌控的其他预算之中,因此一个"社会"层面的论证,感觉起来像是在为他人的利益而花你自己的钱。讨论一下你目前的评价默认采用哪种视角,以及这种默认是否在悄悄地使你对精神健康产生偏见。一场诚实的讨论会指出,因采取狭隘视角而被忽视的具体成本有哪些,并追问一项与支付方视角并列呈现的社会视角分析,是否会改变你最近做出的任何决定。它还应正视一个更棘手的问题:一项跨部门的节约究竟能否被捕获,还是它始终是一项无人会为你买单的收益。

2. 我们的结果测量工具是否让精神健康服务能够展示其真正取得的成效,还是我们正在用一把坏掉的标尺给它们打分? 大多数评价工具箱是为那些会缩短生命或损害身体的病症而构建的,它们对精神健康服务所产生的改善——康复、功能、参与、希望——检测不足。如果你的参考病例强制要求使用一种通用的基于偏好的测量工具,你可能正在系统性地把有效的服务记录为无效,然后以"缺乏证据"为由撤销其资金。讨论一下这种情况在你自己的服务组合中曾在何处发生过,以及问题在于服务本身,还是在于测量工具。真正的张力在于,通用测量工具能够跨所有病症进行比较,并受到资助方的信任,而一种专门针对精神健康或福祉的测量工具虽然更契合,却处在参考病例之外。一个诚实的答案会指出你的哪些精神健康服务最有可能被低估,并决定是在下一轮资助之前、还是之后才委托开展一项更公平的测量。

3. 我们是否真的致力于缩小治疗缺口,还是只想改善那些已经身处系统之中的少数人的照护? 大多数患有精神障碍的人得不到充分的治疗,而你对专科服务所做的每一项边际改善,可能只惠及那已经拥有可及性的一小部分人。令人不安的问题在于,你的投资优先事项是由那看得见、有话语权、已获治疗的人群决定的,还是由那规模更大、更沉默、未获治疗的人群决定的——而这两者往往指向不同的支出方向。讨论一下加深对现有患者照护与通过初级保健任务分担、数字工具或社区工作者来扩大覆盖之间的权衡,后者可能每单位支出带来更多健康收益,但感觉不那么像"正规的"专科照护。这里的张力存在于质量与覆盖之间,也存在于你能看见的患者与你看不见的患者之间。一个诚实的答案会设定一个明确的覆盖目标,而不仅仅是质量目标,并坦诚说明目前有哪些人因地域、收入、语言和病症而被排除在外。

4. 我们测量的是精神疾病实际造成的生产力损失,还是仅仅是容易统计的那一部分? 缺勤天数很容易记录,但在精神疾病中,更大的损失是出勤主义——人虽在场却状态受损,注意力不集中、工作效率低下——如果你只统计缺勤,你捕捉到的只是较小的一半,从而低估了治疗的必要性。张力在于,出勤主义确实更难测量,其赋值也存在争议,因此便利的数字与诚实的数字之间存在分歧,而便利的数字会让忽视精神健康显得代价更低。讨论一下你的评价使用哪些工具,以及这些工具是否真正捕捉了状态受损的在场,还是悄悄假定坐在办公桌前的人就是全力工作的人。同时也要考虑到,治疗带来的生产力收益落在雇主和税基身上,而非你自己的预算之中,这可能会让整项工作感觉像是在为别人衡量收益。一个诚实的答案会采用一种经过验证的、能同时捕捉缺勤和出勤主义的工具,公开说明所用的赋值方法,并清楚说明这份商业方案对这一选择有多敏感。它还会追问,你的机构是否愿意根据一个能够测量却无法兑现的生产力论证采取行动。

5. 我们的评估方法是否公正地对待预防和早期干预,还是在惩罚回报到来前的漫长等待? 大多数精神障碍在青春期和成年早期出现,而早期干预——通过围产期照护、以学校为基础的项目,或精神病早期干预——能够扭转一生的轨迹,但其回报要在支出多年甚至数十年之后才会显现。标准的短期投资回报工具和高额贴现,会严重低估这种后置的收益,因此那些终身价值最大的干预措施,在一份三年期商业方案上可能显得最弱。这种张力是真实的,而非仅仅是技术性的:今天花在预防上的钱,要与当下看得见、迫切的治疗需求相竞争,而受益于预防的人往往还无法被识别出来。讨论一下你的评估时间跨度是否足够长,能够看见下游的收益,你的贴现率如何处理一代人之后才显现的收益,以及短暂的预算周期是否正在悄悄扼杀你最有力的长期投资。一个诚实的答案会有意延长时间跨度,透明地应用并展示贴现,而不是将其隐藏起来,并明确说明预防的论据是真实的,但需要耐心——然后决定该机构能否在一份回报会延续到超出当前领导层任期的时间里保持定力。

6. 我们在精神健康上的支出,是否与其所承载的负担存在诚实的对应关系——如果没有,我们究竟打算怎么做? 在几乎每一个曾对此进行测量的系统中,精神疾病在伤残调整生命年负担中所占的份额,都远远超过其在卫生预算中所占的份额,而"同等重视"这一原则在理论上很容易被认可,却在资源分配中被悄悄忽视。张力在于,缩小这一差距意味着要从某个本已捉襟见肘的地方挪出资金,而一个赤裸裸的同等重视统计数字,若没有配上一份经过成本核算、可交付的计划,无法说服任何人采取行动。讨论一下你自己系统的精神健康支出,相对于其负担份额处于什么水平,以及是否存在足够的社区和初级保健能力来吸收需求,而不仅仅是把成本转嫁给家庭、危机服务和监狱——这正是去机构化留下的持久教训。坦诚地说明,过去因关闭床位或缩短住院时间而宣称的"节约",究竟是真实的,还是仅仅转移到了你看不见的预算之中。一个诚实的答案会将负担与支出的比较,与一条具体的缩小差距的路径配对呈现,核实任何声称的节约确实是需求得到了满足、而非需求被转移,并用明确的语言说明这一权衡:你将在哪些方面减少支出以资助同等重视,谁会注意到这一点。

实践中的卫生经济学案例

雪兰莪乌达拉——马来西亚一个虚构的州卫生当局——正在决定如何使用其精神健康预算中一笔适度的扩增资金。抑郁症和焦虑症在该州普遍存在,但专科精神科医生集中在两座最大的城市,农村地区几乎没有;该当局自己的估算显示,绝大多数患有常见精神障碍的人得不到任何治疗。目前有两个方案摆在桌面上。第一个方案通过在城市医院增聘更多精神科医生和临床心理学家,来加深现有的专科服务。第二个方案培训所有辖区的初级保健护士和医务官员,让他们运用一套在专科督导下的结构化规程来筛查和管理抑郁症与焦虑症——这是一种秉承世界卫生组织精神健康差距行动计划精神的任务分担模式——并增设一条配有电话随访的阶梯式照护路径。

该当局的卫生经济学家将这一选择的框架建立在覆盖率与成本效果二者之上。深化专科服务的方案改善了那些已经能够抵达城市医院的人群的照护,但她的建模显示,这几乎不会推动治疗缺口:未获治疗的农村多数人群依然得不到治疗。任务分担方案每单位支出能触及远多得多的人,尽管每一次照护环节的强度较低,患者的个体结果也略逊于专科治疗。若仅以在诊所中治愈至康复的每患者成本来衡量,专科方案看起来颇具竞争力;若以全州人口范围内获得的无抑郁天数来衡量,任务分担方案则遥遥领先,因为它触及了多得多的人。

她抵制住了两种诱惑。她没有仅凭一种通用的基于偏好的测量工具来评价这一项目,因为该州自己的试点显示,这种工具低估了改善的程度;她使用一种经过验证的抑郁量表作为主要结果指标,并另行清楚标注地报告一个映射得出的生活质量估计值。她还同时采用了社会视角和卫生系统视角。当地一个雇主联合会分享了匿名数据,显示未获治疗的抑郁症造成了严重的生产力损失,其中出勤主义而非缺勤占主导。在纳入以一种明确说明、保守的方法所赋值的恢复生产力之后,任务分担方案从"可负担"转变为"在数年内基本能为经济体自我抵消成本",尽管这一回报的大部分归于雇主和税基,而非卫生当局自身的预算。

正是在这一分配问题上,决策变得诚实起来。财务总监正确地指出,雇主方面的节约并不能填补卫生预算,因此这一社会层面的论证无法被花掉。这位经济学家将两种视角并列呈现,而不将其混为一谈:卫生当局必须实际资助的卫生系统成本,以及能够为向州财政部提出申请提供正当理由的更广泛社会回报。她还指出了成本转嫁的风险——一个能够识别出需求、却无法随后加以治疗的筛查项目,只会把痛苦从不可见变为可见,而无法真正缓解它——因此她将该项目的推行与坚实的督导和供给保障捆绑在一起,而非仅仅依靠筛查本身。

该当局资助了任务分担模式,按辖区分阶段推进,以抑郁量表和覆盖率作为其核心指标,而非每QALY成本,并将这项社会分析提交给州财政部,作为申请跨政府部门出资的依据。专科服务获得了一笔较小幅度的增资,重点用于督导新的初级保健队伍,并处理该规程转诊上来的重症病例。经济学分析本身并未独自做出这项决定,但它把问题从"哪项服务的每患者成本效果更高"重新表述为"我们如何为一个大多数人目前一无所获的人群,购买到最多的精神健康,以及最广的覆盖"——而这种重新表述改变了答案。

四种部门视角

初创企业

一家数字精神健康初创企业——一款治疗应用、一个症状追踪工具、一个同伴支持平台——通常以覆盖范围和成本作为卖点:承诺以低廉的成本缩小治疗缺口,为每一位用户提供无需临床医生介入的支持。这确实是一项真正的优势,但证据门槛才是这些企业成败的关键所在,因为参与度往往在试验环境之外便迅速崩塌,而通用测量工具可能无法捕捉到真正的获益。一家可信的初创企业会用一种经过验证的、专门针对精神健康的工具来测量结果,诚实地报告真实世界中的留存率,而非试验条件下的疗效,并坦诚说明其对哪些严重程度的病症是安全的、对哪些是不安全的。它最有力的经济论证是生产力:一个雇主或保险公司买家对一个站得住脚的降低出勤主义论证的反应,会远胜于一个空泛的福祉主张(更广泛的证据标准图景见主题5.2《数字健康经济学》)。

小型企业

一家已站稳脚跟的小型服务提供者——一家团体心理学诊所、一家独立的社区咨询诊所、一家规模不大的员工帮助计划供应商——竞争的依据不是新颖性,而是稳定的声誉和一个它承受不起损害的转诊基础。它的经济问题既不是初创企业式的生存赌博,也不是大型企业式的孤立核算,而是在它无法自行设定的支付方条款下的现金流:诊疗次数上限、报销费率,以及沉重地压在一家没有分析团队的企业身上的报告要求。这样一家诊所无论如何都应该用一种经过验证的、专门针对精神健康的工具来测量结果,因为一份站得住脚的康复记录,是它在合同续签时最好的保护,也是当购买方质疑其价值时的答案。它对自己的治疗缺口了如指掌——那些因缺乏容量或支付能力而被它拒之门外的本地居民——它诚实的做法是明确说明自己能够安全接诊哪些严重程度的病症、必须转诊哪些病症,而不是为了填满日程而超出安全范围。它对雇主或保险公司买家最可信的卖点,是为一个界定明确的人群提供可靠的可及性和连续性,并以可持续的价格定价,而不是承诺一种它无法交付的规模。

大型企业

一个大型雇主、保险公司或整合型服务提供者从两个方面看待精神健康:作为治疗的支付方,也作为一个自身员工队伍因精神健康问题而遭受生产力损失的组织。这使得大型企业拥有一种不同寻常的动机去采取社会视角,因为卫生支付方外部化的那些"间接"成本,对雇主而言正是它自己的薪酬支出和自己的缺勤情况。大型企业的做法是将精神健康作为一项相互关联的投资来运作——职场预防、快速获得治疗的渠道,以及为患有共病身体疾病的员工提供协作照护——并以留存的生产力,而非仅仅以理赔成本,来衡量回报。障碍在于孤立的核算方式,即健康福利预算和生产力损失分处不同的账目,没有人对全局负责;成熟的大型企业会将二者结合起来,使商业方案能够被看见。

政府

一个部委或国家支付方直接掌握着同等重视的问题,因为它设定了精神健康相对于负担而资金不足的预算,并界定了决定精神健康结果如何被测量的参考病例。政府的任务是使支出更贴近DALY负担,资助能够使去机构化和任务分担真正发挥作用、而非仅仅转移成本的社区和初级保健能力,并建立起使一项卫生投资能够从其所带来的司法或福利节约中获得偿付的跨部门机制。它还肩负着任何单一服务提供者都无法承担的治疗缺口责任,为整个人群——包括距离照护最远的农村人口、贫困人口和边缘化人群——设定覆盖目标。诚实的政府立场是将精神健康视为对人力资本和社会参与的一项投资,相应地为其提供资金,并要求自己不仅达到质量目标,也达到覆盖目标。

常见失败模式

• 仅从卫生系统视角判断精神健康。 只计算治疗成本,忽视更大的生产力和非正式照护成本,使有效的治疗显得难以负担。对策: 采用社会视角,或将其与支付方视角并列呈现,并明确说明间接成本。
• 用迟钝的工具进行测量。 使用一种无法检测心理改善的通用基于偏好的测量工具,然后将一项有效的服务记录为无效。对策: 使用针对特定病症或专门针对精神健康的结果测量工具,并考虑使用能力或福祉测量工具(主题3.5《能力》)。
• 只统计缺勤,遗漏出勤主义。 只捕捉缺勤天数,从而低估生产力损失,而在精神疾病中,这种损失主要由状态受损的在场所主导。对策: 使用能同时测量两者的工具,并透明地为时间赋值。
• 将成本转嫁记为节约。 关闭床位或缩短住院时间,并将其记为节约,而需求却以危机照护、家庭负担或监禁的形式重新出现。对策: 在宣称有所节约之前,核实并资助能够吸收需求的社区能力;追踪患者的实际去向。
• 对预防采用短期评价。 将标准的投资回报工具应用于早期干预或预防项目,而这些项目的收益要在多年后才显现,从而低估其价值。对策: 延长时间跨度,透明地进行贴现,并标明其滞后性。
• 只为已获治疗的少数人优化。 改善已经身处系统之中的少数人的专科照护,而未获治疗的多数人依然得不到治疗。对策: 设定明确的覆盖目标,评价覆盖范围,而不仅仅是每患者成本效果。
• 忽视共病。 孤立地评价精神健康,遗漏了治疗它所能避免的身体健康成本。对策: 评价协作照护模式,并对所避免的身体健康成本予以肯定。

成熟度模型

检查清单

• 明确说明所采用的视角,并呈现社会视角,或将支付方视角与社会视角并列呈现。
• 同时测量缺勤和出勤主义,并按既定方法为时间赋值。
• 选择能够检测精神健康变化的结果测量工具;不要仅依赖一种迟钝的通用测量工具。
• 当康复和参与是目标时,考虑使用能力或福祉测量工具(主题3.5《能力》)。
• 绘制跨部门成本(福利、司法、住房、教育),并识别谁能捕获任何节约。
• 对预防和早期干预方案使用足够长的时间跨度;透明地进行贴现。
• 围绕覆盖率和治疗缺口来构建决策框架,而不仅仅是每患者成本效果。
• 在计入因减少机构照护而带来的任何节约之前,先核实并资助社区能力。
• 对非正式和家庭照护进行成本核算,包括其对照护者自身精神健康的影响。
• 将精神健康支出份额与其DALY负担份额进行比较,并为这一差距配上一份经过成本核算的计划。
• 关注共病情况,并对治疗精神疾病所避免的身体健康成本予以肯定。
• 审慎处理自杀和危机相关的证据;对其效果进行定性描述,而非编造数字。

主要来源

• 世界卫生组织精神健康差距行动计划(mhGAP) — 世界卫生组织关于通过非专科服务提供者扩大精神、神经和物质使用障碍照护规模的指导文件。
• 世界卫生组织 — 精神健康筹资、图集与负担数据 — 世界卫生组织《精神健康图集》及关于资金与负担不匹配和治疗缺口的疾病负担证据。
• NHS谈话疗法 / 心理治疗可及性改善计划(英格兰) — 一项部分建立在恢复就业经济学之上的大规模项目;相关评价及伦敦政治经济学院(莱亚德及其同事)所提出的经济学论证。
• 健康指标与评估研究所 — 全球疾病负担研究 — 用于同等重视论证的精神障碍DALY估算数据。
• OECD — 精神健康与工作;《Health at a Glance》 — 关于精神疾病生产力和就业成本的国际证据。
• Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

参考文献

1. Mental disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_disorder
2. Major depressive disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Major_depressive_disorder
3. Anxiety disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anxiety_disorder
4. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
5. Presenteeism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Presenteeism
6. Mental health parity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_health_parity
7. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
8. Global mental health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_mental_health
9. Improving Access to Psychological Therapies — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Improving_Access_to_Psychological_Therapies
10. Deinstitutionalisation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deinstitutionalisation
11. Early intervention in psychosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Early_intervention_in_psychosis
12. Suicide prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Suicide_prevention
13. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme — World Health Organization — https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action-programme
14. Mental Health Atlas — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240036703
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-19991312.html
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers